lupus

1. Lupus eritematoso
sistêmico
Escola de Medicina
UCPel

2. Lupus eritematoso sistêmico
 Características :
 Doença inflamatória crônica
 Presença de autoanticorpos (ANA e outros)
 Acomete mais mulheres que homens
 Idade mais freqüente do início: 15-45 anos
 Predisposição genética
 15-50 casos: 100.000

3. LES - etiopatogenia
 Fatores genéticos
 Fatores ambientais
 Medicamentos
 Radiação ultravioleta
 Outros: brotos de alfafa, hidrazina.
 Virus Ebstein Barr.

4. Lupus Eritematoso -
classificação
1-Idiopático
 Discóide (cutâneo crônico)
 Cutâneo subagudo
 Sistêmico
 Sistêmico de início tardio
 Neonatal
2- Sistêmico induzido por
medicamento

5. Lupus discóide
(cutâneo crônico )
 > 90 % dos casos permanece limitado a pele
 ANA positivo

6. Lesões discóides

7. LE – cutâneo subagudo
 10 % dos pacientes
 ANA negativo
 Acentuada fotossensibilidade
 Lesões podem ser semelhantes às da
psoríase / eritema polimorfo
 Raro acometimento renal e SN

8. LES – rash cutâneo
Lupus subagudo

9. Lupus subagudo
Lesões anulares

10. LES de início tardio
 Início após 50 anos
 15 % dos casos
 Raro acometimento renal e SN

11. LE induzido por
medicamento
 Raramente duram mais de 6 meses com a
suspensão do medicamento.
 Raro acometimento renal e SN
 ANA positivo
 Drogas implicadas: hidralazina, procai-
namida, clorpromazina, isoniazida,
penicilamina, fenitoína, metildopa,
infliximab...

14. LES - Critérios diagnósticos
1. Erupção malar Poupa sulcos nasolabiais
2. Erupção discóide Pode ocorrer atrofia
cicatricial em lesões mais
antigas
3. Fotossensibilidade Erupção cutânea em
conseqüência da exposição
a luz solar de modo
incomum

15. LES - Critérios diagnósticos
4. Úlceras orais Geralmente indolores.
Mais comuns no pálato
5. Artrite Não erosiva, comprometendo 2
ou mais articulações. <5%
causa deformidade (Jaccoud)
6. Serosite Pleurite ( derrame pleural
inflamatório ou atrito pleural)
Pericardite ( ECG, atrito ou
derrame pericárdico)

16. LES - Critérios diagnósticos
7. Distúrbio renal Proteinúria > 500 mg /24 h
Cilindros celulares
(hemáticos, granulosos...)
8. Distúrbio
neurológico
Convulsões ou Psicose sem
outra explicação

17. LES - Critérios diagnósticos
9. Distúrbio
hematológico
Anemia hemolítica
ou
Leucopenia (< 4000 em pelo
menos duas ocasiões)
ou
linfocitopenia (< 1500 em pelo
menos duas ocasiões)
ou
trombocitopenia (< 100.000 ,
na ausência de medicamentos
agressores )

18. LES - Critérios diagnósticos
10. Distúrbio
imunológico
Células LE ou Anti DNA ou Anti
Sm ou falso positivo para sífilis
por pelo menos 6 meses
11. Anticorpo
antinuclear
Na ausência de medicamentos
que possam positivá-lo.
Grande sensibilidade

19. Considera-se que a pessoa tenha
lupus eritematoso sistêmico quando
4 ou mais critérios estão presentes ,
de modo simultâneo ou em série.

27. Livedo reticuladofixo

28. LES - Manifestações clínicas não
incluidas nos critérios diagnósicos
OCULARES Conjuntivite, episclerite,
síndr. seca
GASTROINTESTINAIS Dor abdominal (serosite/
arterite/pancreatite);
hepatomegalia

29. LES - Manifestações clínicas não
incluidas nos critérios diagnósicos
LINFORRETICULARES Linfadenopatia,
esplenomegalia
RESPIRATÓRIAS Pneumonite, hipertensão
pulmonar

31. LES - Manifestações
clínicas
SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL
Distúrbios de perso-
nalidade, AVE ou sinais do
trato espinotalâmico,
enxaqueca
CARDÍO-
VASCULARES
Miocardites, sopros e
doença valvular (Mi e Ao ) ,
coronariopatia, HAS,
trombose

32. LES - Manifestações
clínicas
HEMATOLÓGICAS Anemia de doença
inflamatória crônica;
antioagulante circulante ,
trombose arterial e venosa
NEUROPATIA
PERIFÉRICA
Polineuropatia,
mononeurite múltipla,
mononeuropatias

33. Lupus eritematoso sistêmico
 Exames laboratoriais

34. LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 - Anemia de doença crônica (normocítica ou
microcítica);
 Anemia hemolítica Coombs positiva;
Leucopenia;
 Linfocitopenia;
 Trombocitopenia;
 - VSG elevada; PCR costuma ser normal na
ausência de infecções

35. LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 - Anticoagulante lúpico (TP e/ou KTTP
alterado);
 - Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos
pacientes
 - Alterações no Ex Qualitativo de Urina:
proteinúria, cilindrúria, hematúria...

36. LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 - ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos
anti DNA ds e anti Sm são menos
sensíveis mas muito mais específicos;
 Aumento policlonal da gama globulina
 - Diminuição dos níveis de complemento
sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a
atividade da doença. CH 50 baixo
constantemente sugere deficiência de C2.

37. ANTICORPOS
ANTINUCLEARES
Imagens por
imunofluorescência
Anticorpo associado
- Homogênea Antidesoxirribonucleo-
proteina (1)
- Periférica Anti-DNA nativo (2)
- Moteada ( salpicada,
pontilhada)
Anti-ENA: RNPn, Sm(2),
SS-A, SS-B(3)
- Nucleolar ARN-nucleolar
(1) responsável pela formação de células LE
(2) especificidade muito grande para LES
(3) relacionado à síndr. de Sjögren

38. Periférico Difuso
Salpicado Nucleolar
Anticorpos Antinucleares

39. ANA- anticentrômero

40. ANA - Antinucleolar

41. Células LE

42. Rosetas

43. LES - outros autoanticorpos
 CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR:
 Hemácias: podem determinar ou não hemólise.
Teste de Coombs direto positivo
 Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T
 Plaquetas: comuns. Com ou sem
trombocitopenia
 Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) :
associados a graves episódios hemorrágicos
 Neuronal: na doença ativa do SNC

44. LES - outros autoanticorpos
 CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA:
na doença ativa do SNC
 ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS
 Reação para Sífilis falso-positiva
• (VDRL positivo e FTA-ABS negativo)
 Anticoagulante lúpico
• Determina anticoagulação in-vitro, não
corrigida por adição de plasma normal
 Anticardiolipina

45. Auto-anticorpos no LES

46. Síndrome antifosfolipídica

47. Síndrome antifosfolipídica
 Decorrentes da presença de anticorpos
anticardiolipina / anticoagulante lúpico.
 Pode ser primária ou secundária,
geralmente ao LES (mais raramente AR,
síndrome de Behçet).

48. Síndrome antifosfolipídica
Manifestações clínicas
 Abortos de repetição
 RN de baixo peso
 Pré eclâmpsia
 Tromboses venosas e arteriais (AVE,
coronariopatia, AVE isquêmico transitório,
enxaqueca, gangrena de extremidades,
hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca
pós parto...)
 Convulsões

52.  LES e GESTAÇÃO

53. LES e GESTAÇÃO
 Uso de estrogênios: implicado na exacerbação
do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas
pacientes portadoras de anticorpos AFL.
 Gestação:
 quadro sem sinais de atividade geralmente tem
boa evolução
 LES em atividade, especialmente se há lesão
renal: maior risco de exacerbação.
 risco aumentado de aborto, parto prematuro,
natimorto especialmente se estiverem pre-sentes
anticorpos anticardiolipina.

54.  LE neonatal

55. LE neonatal
 Transmissão de anticorpos via
placentária.
 A transmissão de anticorpos anti- Ro
é a mais importante.
 Manifestações clínicas:
 Eritema cutâneo transitório
 Bloqueio AV.
 Trombocitopenia

56. Lupus Neonatal

57. LES
Tratamento

58. LES - tratamento
 AINES
 Glicocorticóides
 Antimaláricos
 Quimioterápicos (Citostáticos)
 Outras medidas

59. Tratamento do LES – AINES
 Indicados principalmente para:
a) manifestações articulares
b) serosites leves
c) manifestações sistêmicas leves
Qualquer AINE pode ser utilizado

60. Tratamento do LES –
antimaláricos
 Manifestações cutâneas
 Manifestações articulares
 Serosites leves

61. Tratamento do LES –
antimaláricos
 Evidências recentes mostraram que a
hidroxicloroquina não melhora apenas o
lúpus cutâneo, mas também
hiperlipidemias, artrites e sintomas
constitucionais, é considerada segura na
grávida, tem ação antiplaquetária e pode
atuar melhorando na síndrome de
Sjögren.

62. Tratamento do LES –
antimaláricos
 CONSENSO BRASILEIRO 2004
 Independente do órgão ou sistema afetado, o
uso contínuo de antimaláricos (difosfato de
cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de
hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado
com a finalidade de reduzir a atividade da
doença e tentar poupar corticóide em todos
os pacientes com LES.

63. Tratamento do LES –
glicocorticóides
 a) Manifestações articulares,
serosites ou sistêmicas severas ou
que não responderam aos AINES
 b) Comprometimento de
órgãos/tecidos importantes: rins,
SNC, pericárdio, miocardio...
 c) Vasculites

64. Tratamento da Síndrome
antifosfolipídica
Antiagregantes plaquetários (AAS)
Anticoagulantes (heparina, antivi-
taminas K)
Pentoxifilina
Nos casos secundários ou existindo
plaquetopenia severa:
corticosteróides (prednisona ou
pulsoterapia com metil-prednisolona)

65. LES
 Prognóstico

66. LES - prognóstico
 Remissão completa em até 20 %
 Mortes: ocorrem principalmente
por infecções, insuficiência renal,
comprometimento do SNC
 Sobrevida em 5 anos: 95 %
 Sobrevida em 10 anos: 90 %

67. Lupus eritematoso
sistêmico
Apêndice: outras drogas utilizadas
no tratamento do LES

68. Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
1) Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEA
Desenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico
para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em
mulheres lúpicas.
2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNA
La Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que
bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico
ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite.
3) BLyS, supressão de linfócitos B
O estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a
célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa,
que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.

69. As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos B
Desenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata
os linfócitos B.
5) CD154, contra os linfócitos T
A atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com
esta terapia que ataca células T ativas.
6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídica
A droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para
minimizar a ação das células B.
7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactina
Estudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica.
Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico
hiperativo.

70. As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
8) Micofenolato de mofetila– CellCept, no acometimento renal
Indicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept,
produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de
doenças reumáticas e nefrite lúpica.
9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpica
É uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade
lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e
Neoral são produzidos pela Novertis.
10) Eculizumab, como agente antiinflamatório
É um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion
Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma
atividade antiinflamatória longa é desejada.

71. As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
11) Leflunomida (Arava), como agente antireumático
A droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do
sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e
dor da artrite reumatóide.
12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para
lesões cutâneas
Essas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a
redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela
Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.