Preservação da fertilidade feminina: exames e técnicas
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Preservação da Fertilidade em Síndrome de Turner. Aula ministrada na Endocrinologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) Resumimos as opções para preservar a fertilidade de meninas com Turner, de forma objetiva.
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- 1. Preservação da FertilidadePotencial reprodutivo, preservação da fertilidade feminina e Sd. Turner Renato Bussadori Tomioka, M.D.
- 2. Conceito Reserva ovariana Qualidade oocitária Por que medir? Baixa reserva ovariana Quando medir? Como medir? Potencial reprodutivo Histologia FSH + Estradiol CFA HAM Inibina B Teste do clomifeno Volume ovariano Combinados Exames Timeline
- 3. Criopreservação de oócitos maduros Criopreservação de tecido ovariano Aspiração de oócitos imaturos + IVM Uso de agonista GnRH Transposição ovariana Preservação da fertilidade feminina Fertilidade Gestação Sd. Turner
- 4. Resumo
- 9. Potencial reprodutivo Quantidade Qualidade Reserva ovariana Practice Committee of the ASRM, 2015.
- 10. Em que fase da vida a mulher perde mais folículos?
- 13. 5 a 7.000.000 16-20 SEMANAS 1 a 2.000.000 NASCIMENTO ~ 300.000 PUBERDADE ~ 25.000 40 ANOS Número de folículos < 1.000 MENOPAUSA Baker TG. Proc Roy Soc Lond 158:417, 1963 Vaskivuo TE. J Clin Endocrinol Metab 86:3421, 2001 Markstrom E. Reproduction 123:23, 2002.
- 14. 5 a 7.000.000 16-20 SEMANAS ~ 300.000 PUBERDADE ~ 25.000 40 ANOS Número de folículos < 1.000 MENOPAUSA Baker TG. Proc Roy Soc Lond 158:417, 1963 Vaskivuo TE. J Clin Endocrinol Metab 86:3421, 2001 Markstrom E. Reproduction 123:23, 2002. 1 a 2.000.000 NASCIMENTO 400 OVULAÇÕES
- 15. Lobo RA. NEJM 2005
- 20. qualidade
- 21. qualidade
- 22. Por quê? medir a reserva ovariana
- 24. Pool normal + Atresia Pool + Atresia normal Baixa reserva ovariana
- 25. Fatores de risco Idade materna > 35 anos História familiar de menopausa precoce Alterações genéticas: 45X, mosaicismos ACOG. Committee opinion 2015 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 Mutação FMR1 (X frágil) Cirurgia ovariana prévia: endometriomas, ooforectomia Tratamento oncológico: QT, RT Tabagismo
- 26. Exames
- 27. Como? medir a reserva ovariana
- 28. teste ideal Alta especificidade Alto VPP Alto VPN
- 29. método direto
- 31. Histologia ovariana Alta variabilidade Baixa aplicabilidade Lambalk CB, Human Reprod 2004;19:1055.
- 34. 80-100% 10-30% Sensibilidade Especificidade FSH > 10 UI/L Broekmans FJ. Hum Reprod Update, 2006.
- 35. Scott RT Jr. Fertil Steril, 2008
- 36. Scott RT Jr. Fertil Steril, 2008
- 37. FSH Alta variabilidade intra e interciclo Baixa predição de resposta ovariana e sucesso na FIV Valor preditivo positivo aceitável = altos valores de corte Roberts JE. Fertil Steril, 2005 Scott. Fertil Steril 1990 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 38. FSH > 10 UI/L + E2 < 60-80 pg/mL M2 ao M4 Sempre com estradiol FSH FSH > 18 UI/L: prognóstico muito ruim
- 39. Estradiol
- 40. Estradiol Alta variabilidade intra e interciclo Baixa predição de resposta ovariana e sucesso na FIV Sincronia do ciclo menstrual Evers JL. Fertil Steril 1998 Smotrich DB. Fertil Steril 1995 Licciardi FL. Fertil Steril 1995 Buyalos RP. Fertil Steril 1997 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 41. Inibina B
- 42. Inibina B Alta variabilidade intra e interciclo Baixa predição de resposta ovariana e sucesso na FIV Baixa disponibilidade McIlveen M. Hum Reprod 2007 Muttukrishna S. Br J Obstet Gynaecol 2005 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 43. CFA Contagem de folículos antrais
- 44. Gougeon A. Endocr Rev 1996 Pache TD. Fertil Steril 1990 Ruess ML. Am J Obstet Gynecol 1996 Hendriks DJ. Fertil Steril 2005 Hirshfi eld NA. Biol Reprod 1989
- 45. Scheffer GJ. Fertil Steril 1999.
- 46. CFA Pouca variabilidade intra e interciclo Operador dependente Boa reprodutibilidade inter e intraobservador Scheffer GJ. Ultrasoun Obstet Gynecol 2002 Frattarelli JL. Fertil Steril 2003 Bancsi LF. Fertil Steril 2004 Klinkert ER. Human Reprod 2005 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 47. CFA < 6 M2 ao M3 Melhor: transvaginal CFA
- 49. HAM Células da granulosa: folículos primários, secundários e antrais iniciais Kits diferentes Pouca variabilidade intra e interciclo The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 Disponibilidade
- 50. Immunotech Beckman Coulter Gen II Diagnostic Systems Laboratories DSL AnshLabs Ultrasensitive Kits IOT picoAMH AnshLabs Su HI. Fertil Steril 2014 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 51. Kits Rustamov O. Human Reprod 2012 AMH Gen II: ~20% menor que DSL
- 52. Variabilidade no ciclo Kissel KA. Human Reprod 2014 Coleta em qualquer fase do ciclo
- 53. Variabilidade Kissel KA. Human Reprod 2014
- 54. Qual é o corte? 1 ng/mL ?
- 56. Kallio S. Fertil Steril 2013 ACO: 3,88 vs. 1,5 ng/mL Adesivo: 3,86 vs. 1,3 ng/mL Anel: 4,27 vs. 2,25 ng/mL
- 57. Kallio S. Fertil Steril 2013
- 58. HAM < 1,0 ng/mL Qualquer fase do ciclo Suspender contraceptivos hormonais por pelo menos 2 meses HAM Não usar como preditor de gestação
- 60. Teste do clomifeno Citrato de clomifeno 100 mg/d: M5-M9 FSH no M3 e M10 Alta variabilidade interciclo Hofmann GE. Fertil Steril 1998 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 Pouco confiável
- 61. Vol. ovariano C x P x L x 0,52
- 62. Volume ovariano Alta variabilidade inter e intraexaminador Variabilidade interciclo Problemas: cistos, endometriomas The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 Pouco confiável
- 63. 80-90% 11-80% Sensibilidade Especificidade Volume < 3 mL 17-53% VPP Broekmans FJ. Hum Reprod Update 2006 McIlveen M. Hum Reprod 2007 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 baixa resposta ovariana
- 64. Combinados FSH + CFA + AMH
- 65. HAM FSH CFA ?? ??? Combinados ? McIlveen M. Hum Reprod 2007 Balasch J. Am J Obstet Gynecol 1996 Bancsi LF. Fertil Steril 2002 The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 66. Verhagen TE. Hum Reprod Update 2008 Combinação de testes não é melhor que testes individualmente (ex.: CFA)
- 68. Quando? Investigação da infertilidade História familiar de menopausa precoce Cirurgia ovariana prévia Scott RT Jr. Obstet Gynecol 1993 Scott RT. Hum Reprod 1995 Leach RE. Fertil Steril 1997 Hofmann GE. Fertil Steril 1996 Quimioterapia e Radioterapia pélvica Tabagistas Baixa resposta ovariana
- 69. Caso clínico C.P.S., 40 anos Infertilidade há 1 ano. Filho de 8 anos de outro relacionamento. TH desde 2012 por sintomas vasomotores FSH 146 UI/L, LH 94,9 UI/L, E 28,9 pg/mL, HAM < 0,16 ng/mL, CFA 2 FIV: cancelada por ausência de resposta
- 71. Caso clínico Indicada ovodoação compartilhada TH: Estradot + Utrogestan cíclico Após alguns meses...
- 73. Resumo exames
- 74. The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 75. Resumo FSH < 10 UI/L + E2 < 60-80 pg/mL (2º ou 3º dia do ciclo) The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 CFA > 8-10 (2º ou 3º dia do ciclo) AMH > 1,0 ng/mL
- 76. Preservação da Fertilidade Feminina
- 77. Por quê? Preservar a fertilidade
- 79. Indicações Pacientes oncológicas: QT e RT Cirurgias ovarianas: endometrioma Social Baixa reserva ovariana Doenças autoimunes graves (LES, AR), transplante de medula óssea
- 80. Técnicas preservação da fertilidade feminina
- 81. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 82. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 83. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 84. Sobracil 2008
- 85. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 86. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 94. ASRM committee opinion 2013
- 95. Vitrificação Método de escolha em mulheres Vitrificação = evitar cristais de gelo 1. Troca da água por crioprotetor (alta viscosidade) 2. Alta velocidade de congelamento (40.000oC/min) Taxa de sobrevivência pós-descongelamento: 90%
- 96. Fert Stert 2013
- 97. Fert Stert 2013
- 98. Fert Stert 2013
- 100. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 101. Tecido ovariano Objetivo: preservar reserva de folículos primordiais Pacientes selecionadas Não retarda o tratamento oncológico Única opção em crianças pre-púberes The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015 Risco de transmissão de células neoplásicas Necessidade de retirada de parte ou todo ovário
- 102. Tecido ovariano Remoção de parte do ovário ou todo o ovário: córtex Fragmentos: 8,0 x 5,0 x 1,5 mm Congelamento lento ou vitrificação Transplante ortotópico ou heterotópico The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2015
- 105. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 106. Donnez J. Fert Stert 2013,
- 107. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 109. Sd Turner: fertilidade Puberdade espontânea: 15 a 30% Menarca: 2 a 5% com chance de gravidez Folículos até quando? J Clin Endocrinol Metab 94: 74 – 80, 2009 Vale a pena preservar a fertilidade? Quando?
- 112. Artigo Objetivo: quais meninas se beneficiam da criopreservação de tec. ovariano? 57 pacientes com Turner: 8 a 19 anos Laparoscopia: biópsia de ovários em 47 pacientes Avaliação: presença de folículos x idade / desenv. puberal / cariótipo / FSH, LH / AMH J Clin Endocrinol Metab 94: 74 – 80, 2009
- 114. Quem pode se beneficiar? Mosaico Turner Meninas com desenv. puberal espontâneo (45X ou mosaico) Meninas FSH e/ou AMH normais, com ou sem desenv. puberal J Clin Endocrinol Metab 94: 74 – 80, 2009
- 115. Status puberal Maturidade psicológica Acesso Recursos Função ovariana AMH CFA: USG abdominal FSH: pós puberal Preservação fertilidade Sd. Turner
- 117. J Clin Endocrinol Metab, 2010
- 118. J Clin Endocrinol Metab, 2010
- 121. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 122. Criopreservação de oócitos MII Pós menarca Idade: 13 anos Protocolo antagonista GnRH, altas doses, com ou sem letrozol Fert Stert 2016
- 123. Nature Reviews Endocrinology 2013,
- 124. Criopreservação de tecido ovariano Pré puberal: única opção Ovários pequenos: ooforectomia 2015: 1º caso de nascido-vivo após transplante de tec. ovariano congelado antes da menarca (13 anos e 11 meses) Fert Stert 2016 Nenhum caso de Sd. Turner relatado
- 126. Aspectos éticos Promover bem-estar psicossocial e autonomia: oferecer a melhor opção para ter filhos biológicos Porém... Técnicas atuais ainda são experimentais e com baixa taxa de sucesso Expectativa x Realidade Tratamento na infância e adolescência? Imaturidade psicológica e capacidade de decisão Virgens: USG TV para aspiração folicular? Importância da discussão sobre virgindade Fertil Steril 2016
- 127. Sd. Turner gestação
- 128. Riscos ao concepto Maior risco de aborto Maior risco de anormalidades fetais Maior risco de CIUR Maior risco de prematuridade Maior risco de baixo peso ao nascimento Fertil Steril 2016
- 129. Riscos maternos Alto risco cardiovascular: dissecção de aorta, insuf. cardíaca, morte súbita - mortalidade: 1 a 2% (100 a 200x maior que a pop. geral) Disfunções tireoidianas Obesidade HAS e DHEG Nefropatia Fertil Steril 2016
- 131. Outras opções Ovodoação: menor taxa de gestação e nascido-vivo, maior taxa de aborto Gestação de substituição e Adoção: sempre devem ser explicados Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine 2012
- 132. Renato Bussadori Tomioka CRM-SP 130.201 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico colaborador da Disciplina de Ginecologia da FMUSP Centro de Reprodução Humana Mário Covas do Hospital das Clínicas FMUSP Diretor da Clínica VidaBemVinda renato.tomioka@vidabemvinda.com.br
Notas do Editor
- Explicar o conceito de reserva ovariana. O termo se refere a três resultados diferentes mas relacionados um ao outro: quantidade de óvulos, qualidade dos óvulos e potencial reprodutivo. Uma mulher com reserva ovariana reduzida é aquela que pode ter uma resposta reduzida durante estimulação ovariana ou que a fertilidade está abaixo do esperado para a idade. Capacidade reprodutiva ou Potencial Reprodutivo seria o parâmetro ideal para medirmos, mas nenhum teste hoje é capaz de avaliar diretamente.
- Trabalho de Baker de 1963: 60 ovários analisados, sendo cerca de 40 antes do nascimento. 16 a 20 semanas: células germinativas se proliferam rapidamente por mitose, chegando a 5 a 7 milhões de oogônias. A partir daí, a população de células germinativas começa a cair pelo mecanismo de apoptose, que é regulado geneticamente. Ao nascimento, a recém-nascida tem cerca de 1 a 2 milhões de oócitos e na puberdade esse número é por volta de 300 a 500 mil. Com 40 anos: cerca de 25 mil e na quando ocorre a menopausa: menos de 1000
- Então, durante o menacme, a mulher ovula cerca de 400 vezes. Os trabalhos histológicos mostram que a reserva ovariana começa a cair significativamente a partir dos 32 anos e, principalmente a partir dos 37 e 40 anos, quando a perda é mais acelerada.
- Mulheres com mesma idade podem ter diferentes respostas ovarianas e diferentes potenciais reprodutivos. Quantidade e qualidade dos óvulos reduzem com a idade. Mas... A fertilidade varia entre mulheres com a mesma idade. Vários testes bioquímicos e de imagem foram propostos para avaliar a reserva ovariana e potencial reprodutivo. Em mulheres eumenorreicas: testes de reserva não predizer se a queda na fertilidade é a esperada ou acelerada. Quando a gente avalia um casal infértil, a gente usa como base a idade da mulher e fatores de infertilidade para aconselhar os pacientes qual é o melhor plano de tratamento. A medida da reserva ovariana é mais uma ferramenta que nos dá mais informações sobre o prognóstico daquele casal, facilitando a escolha pelo melhor tratamento, seja ele uma inseminação intrauterina, um congelamento de óvulos para preservar a fertilidade antes de uma ooforoplastia por endometrioma ou uma FIV.
- Todo teste de rastreamento tem o objetivo de identificar pacientes com risco para uma determinada doença, no caso baixa reserva ovariana. Portanto, os testes identificam as mulheres com maior risco de terem uma baixa resposta ovariana com o uso de gonadotrofinas e menor chance de gestação com o tratamento.
- Baixa reserva ovariana: resultado de atresia acelerada de um pool normal de folículos OU atresia normal de um pool reduzido? Fatores associados a baixa reserva ovariana que estão relacionados à essas duas hipóteses: QT, RT pélvica, alterações genéticas (45X, mosaicismos, mutação no FMR1), tabagismo
- CLICAR: Uma característica do FSH é a alta variabilidade intra e interciclo menstrual Os níveis de FSH podem variar bastante, é muito comum repetir o teste. Testes repetidos com níveis altos estão associados a prognóstico ruim. CLICAR: Mas um único resultado acima de 10 UI/L não tem alta especificidade para predizer baixa resposta ovariana e sucesso na FIV. CLICAR: o FSH tem um VPP aceitável mas isso acontece com altos valores de corte Interessante: a ideia de selecionar o ciclo ideal para fazer tratamento de acordo com os níveis de FSH não aumenta a taxa de gestação. EXEMPLIFICAR;
- Teste ideal para reserva ovariana: alta especificidade para baixa reserva ovariana, para reduzir o número de falso-positivos (incorretamente dizer que uma paciente com reserva normal tem baixa reserva ovariana), evitando tratamentos mais agressivos ou inapropriados como ovodoação ou adoção e evitar desencorajar pacientes com prognóstico bom. Mas aumentar a especificidade do teste diminui a sensibilidade, e algumas pacientes com baixa reserva tem o exame normal. Característica mais importante de um teste de rastreamento: VPP e VPN, que variam de acordo com a prevalência da doença (baixa reserva ovariana) na população estudada. GANCHO: a gente pode dividir os testes em métodos diretos e indiretos
- O método direto é a histologia ovariana. GANCHO: Trabalho publicado na Human Reproduction em 2004: autor biopsiou 5 ovários de pacientes submetidas a ooforectomia por diversos motivos (cancer de mama, mudança de gênero, abdomen agudo). Avaliou apenas 3 ovários pq ele percebeu uma variação muito grande entre as amostras biopsiadas no mesmo ovário. Concentração follicular various de 0.007 a 166 folículos/mm3
- Trabalho publicado na Human Reproduction em 2004: autor biopsiou 5 ovários de pacientes submetidas a ooforectomia por diversos motivos (cancer de mama, mudança de gênero, abdomen agudo). Avaliou apenas 3 ovários pois perceberam uma variação muito grande entre as amostras biopsiadas no mesmo ovário. Concentração follicular various de 0.007 a 166 folículos/mm3 Conclusão: biopsiar o ovário não é um método confiável para estimar o número de folículos pq o ideal é fazer um estudo de todo o ovário e não apenas uma área representative.
- Mais simples e mais utilizado para medir reserva ovariana. Concentração sérica de FSH varia bastante durante o ciclo menstrual, por isso a mais usada é a coleta na fase folicular inicial (2o ao 4o dia)
- Níveis de FSH acima de 10 UI/L tem alta especificidade para baixa resposta ovariana à estimulação com gonadotrofinas, mas a sensibilidade para detectar essas pacientes é baixa e diminui com o aumento do limiar.
- Famoso trabalho de 2008 do Richard Scott: avaliou os níveis basais de FSH de 8.000 mulheres, sendo o objetivo primário a taxa de nascido-vivo por ciclo iniciado de FIV.
- FSH > 18 UI/L teve 100% especificidade para falha em ter um nascido-vivo, mesmo em pacientes jovens.
- CLICAR: Uma característica do FSH é a alta variabilidade intra e interciclo menstrual Os níveis de FSH podem variar bastante, é muito comum repetir o teste. Testes repetidos com níveis altos estão associados a prognóstico ruim. CLICAR: Mas um único resultado acima de 10 UI/L não tem alta especificidade para predizer baixa resposta ovariana e sucesso na FIV. CLICAR: o FSH tem um VPP aceitável mas isso acontece com altos valores de corte Interessante: a ideia de selecionar o ciclo ideal para fazer tratamento de acordo com os níveis de FSH não aumenta a taxa de gestação. EXEMPLIFICAR;
- Resumo - Colher do segundo ao quarto dia do ciclo menstrual Sempre pedir Estradiol junto Níveis acima de 10 UI/L com Estradiol baixo podem sugerir uma baixa reserva ovariana FSH acima de 18 está relacionado a baixíssima taxa de nascido-vivo com FIV
- A concentração basal de estradiol, dosada isoladamente, tem pouco valor como medida de reserve ovariana, mas pode dar informações adicionais que ajudam na interpretação dos níveis de FSH basal. Elevação precoce do estradiol: desenvolvimento follicular avançado e seleção precoce do folículo dominante, que é visto em pacientes com idade reprodutiva avançada. O estradiol elevado suprime os níveis de FSH, mascarando uma baixa reserva ovariana. Se o FSH está normal mas com estradiol acima de 60-80 pg/mL, a chance de baixa resposta ovariana aumenta e a taxa de gravidez reduz.
- Inibina B Secretada durante fase follicular pelas células da granulosa dos folículos antrais Mas… varia muito durante e entre os ciclos menstruais provavelmente por ser produzido também por folículos maiores, não sendo um exame confiável para medida de reserva ovariana
- Mesmo limiares bem baixos como 40-45 pg/mL tem uma baixa sensibilidade e especificidade que varia muito nos estudos. Na população em geral: VPP baixo (19-22%)
- Mulheres em idade reprodutiva: 20 a 150 folículos em crescimento ao mesmo tempo, mas apenas alguns têm tamanho suficiente para serem vistos no USG (2 mm)
- Os folículos antrais são sensíveis ao FSH, que vai estimular e suportar os estágios mais avançados de desenvolvimento follicular. Interessante: vários folículos antrais visíveis ao USG, às vezes mais da metade, estão em processo de atresia, mas não tem nenhum método para diferenciar, além da estimulação com gonadotrofinas. Mas a CFA tem associação com o número de oócitos coletados na FIV, o que mostra que o estímulo com gonadotrofinas pode resgatar alguns folículos que estão em processo inicial de atresia.
- Estudos histológicos mostraram que existe uma relação direta entre o número de folículos antrais e o número de folículos primordiais que ainda existem nos ovários.
- CFA: Pequena variabilidade É operador dependente: medico treinado! Clínicas de RH: é comum vários medicos fazerem o USG da mesma paciente, com pequena variação da CFA
- Resumo - Fazer USG no segundo ou terceiro dia do ciclo, principalmente em pacientes com risco de baixa reserva ovariana Melhor via sempre transvaginal, exceto para pacientes que nunca tiveram penetração vaginal, que pode ser mais frequente em homoafetivas CFA menor que 6 está associada a baixa resposta ovariana e podemos usar como parâmetro para baixa reserva CFA entre 6 e 10 podem ser consideradas como reserva ovariana limítrofe e vale a pena orientar o casal, mesmo que esse diagnóstico não seja estabelecido atualmente
- HAM: glicoproteína dimérica da superfamília do TGF-beta Produzido nas células da granulosa de folículos primários, secundários e antrais iniciais, geralmente até 6 mm. CLICAR: Por isso, é um exame com minima variação interciclo. Surgiu como um exame para medida da reserve ovariana há pouco mais de 10 anos e vem continuamente ganhando campo na Reprodução Humana. CLICAR: Atualmente existem vários kits para dosage do HAM, mas ainda no Brasil é um exame caro e pouco disponível, não sendo coberto pelos planos de saúde.
- No total, foram 5 kits para dosagem do HAM. Sendo os kits da Immunotech e da DSL os mais antigos e mais usados nos trabalhos que a gente vai comentar aqui. Atualmente os mais utilizados são o Gen II da Beckman Coulter e os da AnshLabs.
- No ano seguinte, em 2012, foi publicado um estudo retrospective na Human Reproduction que avaliou 5.000 mulheres nas quais foram dosados os níveis séricos de HAM, Com o kit DSL e Gen II. Ao contrário do que o fabricante dizia, os níveis com o Gen II foram 20% menores do que os com o kit DSL, o que mostra que a conversão entre os kits ainda não é clara.
- Os estudos mostram que a variabilidade inter e intraciclo do HAM é muito pequena, sendo um exame que pode ser colhido em qualquer fase do ciclo menstrual, com mínimas variações.
- Foram avaliadas 259 mulheres eumenorreicas, sendo colhidas amostras em 8 momentos, desde a fase follicular inicial até a fase lútea final, por até 2 ciclos. Houve diferença entre os valores medidos nas diferentes fases, sendo maiores na fase follicular media, com queda na fase ovulatória e voltando a subir na fase lútea. Porém a diferença não é tão grande a ponto de mudar a nossa conduta atual que é de dosar o HAM em qualquer fase do ciclo.
- Até hoje a gente não sabe qual é o corte mais adequado, sendo que os valores de referência de cada kit variam bastante e, muitas vezes, aqui no Brasil a gente não sabe qual é o kit que o laboratório está utilizando. Classicamente a gente usa o corte de 1,0 ng/mL e níveis abaixo disso podem indicar uma baixa reserva ovariana.
- A gente sabe que os contraceptivos hormonais podem reduzir os níveis de HAM. Esse trabalho publicado na Fertility em 2013 mostrou o efeito da pilula combinada, adesivo e anel vaginal nos níveis de HAM. Foram colhidas amostras antes, após 5 e 9 semanas do uso do contraceptive em 42 mulheres. Nos 3 grupos os níveis de HAM foram cerca de 50% menores após 9 semanas de uso de contraceptive hormonal. Agora, por que isso acontece?
- Como o HAM é produzido também pelas céls da granulosa dos folículos antrais pequenos, que são resposíveis ao FSH. CLICAR: Quando se utiliza algum contraceptive hormonal, o FSH é suprimido, o que inibe o crescimento de folículos principalmente os antrais, reduzindo a massa de células da granulosa e, consequentemente, os níveis de HAM.
- Resumo - HAM é um teste promissor para rastreamento de baixa reserva ovariana, sendo mais útil em pacientes com alto risco ou na população com indicação de FIV, do que nas pacientes com baixo risco. Portanto, pacientes que você viu no USG que tem boa CFA talvez não tenha muita vantagem em ficar pedindo HAM. Ovários difíceis: ferramenta útil para avaliar reservas duvidosas Baixos valores de corte são muito específicos para baixa resposta ovariana na FIV, mas não para gravidez!!!
- Mais simples e mais utilizado para medir reserva ovariana. Concentração sérica de FSH varia bastante durante o ciclo menstrual, por isso a mais usada é a coleta na fase folicular inicial (2o ao 4o dia)
- Mulheres com idade mais avançada: menor coorte de folículos, menos inibina B e estradiol, resultando em menor feedback negative, levando a um aumento exagerado dos níveis de FSH. Níveis acima de 10-22 UI/L estariam associados a baixa reserve ovariana, mas o teste não se mostrou melhor que a dosage isolada de FSH na fase follicular inicial, tendo uma sensibildade maior, mas especificidade menor que o FSH no terceiro Dia. Por isso é um teste com mais valor histórico do que prático atualmente.
- Comprimento x Profundidade x Largura x 052 = volume
- O volume ovariano reduz conforme reduz a quantidade de folículos, mas é um exame que varia muito de acordo com o examinador, além de ter uma alta variabilidade interciclo. Fora isso, a maioria dos estudos excluiu pacientes com cistos, endometriomas e ovários de padrão policísticos, o que limita a aplicabilidade do teste.
- Um baixo volume ovariano, menos que 3 mL, tem alta especificidade para predição de baixa resposta ovariana, mas a sensibilidade varia muito. O VPP varia bastante também: em pacientes com baixo risco, chega a 17%. Em pacientes com alto risco: 53%
- Comprimento x Profundidade x Largura x 052 = volume
- Como nenhum teste tem 100% de sensibilidade e especificidade, vários estudos foram feitos para determinar se a combinação dos exames como FSH, HAM e CFA aumentaria a acurácia. Mas as análises são difíceis por vários motivos. Primeiro por que os valores de corte variam muito. Segundo porque os testes são altamente correlacionados e usar mais que um teste não necessariamente aumentaria a performance. As fórmulas geradas podem ser complicadas e com pouca aplicação na prática diária.
- Uma metanálise de 2008 revisou modelos multivariados para predição de reserva ovariana e gestação com FIV, comparando as curvas ROC desses modelos com a da CFA, utilizada como o teste isolado padrão.
- Finalmente, quando devemos então pedir os exams para medir a reserve ovariana?
- Historicamente, os testes de reserve ovariana eram usados para rastrear pacientes antes de iniciar um ciclo de FIV. Mas os estudos que avaliam a performance dos testes usam populações heterogêneas de pacientes (como pacientes com indicação de FIV, mulheres com idade avançada) e diferentes objetivos primários, como baixa resposta ovariana, taxa de cancelamento de ciclo, gestação clínica, taxa de nascido-vivo, o que complica a interpretação. As principais situações são: Na investigação da infertilidade: FSH e CFA, pela facilidade e disponibilidade. Hoje praticamente todos que trabalham com RH tem USG na sala e podem fazer isso logo na 1a consulta. O FSH pode ser colhido em qualquer laboratório, juntamente com os outros exams de sangue da investigação geral Casais com infertilidade sem causa aparente podem ter a causa desvendada quando se usa um teste mais acurado como o HAM História familiar de menopausa precoce Cirurgia ovariana prévia: ooforoplastia, drilling, ooforrectomia unilateral Quimioterapia e Radioterapia pélvica Tabagistas Baixa resposta ovariana
- Resumo: HAM tem boa especificidade para baixa resposta, mas não prediz que a paciente não vai engravidar CFA menor que 6 também tem boa especififidade para BRO, mas não prediz que a paciente não vai engravidar Inibina B, Volume ovariano, Teste do Clomifeno são pouco utilizados para medida da RO por causa da alta variabilidade Combinação de testes não parece ser melhor que a CFA isoladamente, por exemplo
- Doenças autoimunes como LES e AR que necessitam de ciclofosfamida
- GnRH agonista: restituir os níveis hormonais da fase pré puberal, quando o risco de falência ovariana após QT é menor. Reduziria a liberação de FSH, diminuindo o recrutamento follicular e depleção oocitáriaMecanismos de ação Mantém as células ovarianas em estado quiescente Redução da vascularização ovariana Ação via esfingosina-1-fosfato (anti-apoptose) Críticas: Atresia folicular uniforme desde a vida intra-uterina e no Menacme: 90% dos folículos quiescentes
- GnRH agonista: restituir os níveis hormonais da fase pré puberal, quando o risco de falência ovariana após QT é menor. Reduziria a liberação de FSH, diminuindo o recrutamento follicular e depleção oocitária
- Resumo: HAM tem boa especificidade para baixa resposta, mas não prediz que a paciente não vai engravidar CFA menor que 6 também tem boa especififidade para BRO, mas não prediz que a paciente não vai engravidar Inibina B, Volume ovariano, Teste do Clomifeno são pouco utilizados para medida da RO por causa da alta variabilidade Combinação de testes não parece ser melhor que a CFA isoladamente, por exemplo
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- Oocitos maduros: única técnica reconhecida
- Oocitos maduros: única técnica reconhecida
- IVM: ainda experimental
- Oocitos maduros: única técnica reconhecida
- IVM: ainda experimental
- Quantos óvulos congelar?
- Quantos óvulos congelar?
- Quantos óvulos congelar?
- Quantos óvulos congelar?
- IVM: ainda experimental
- 02:15
- 02:15
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- FSH após transplante ortotópico
- FSH após transplante ortotópico
- FSH após transplante ortotópico
- Alterações estruturais: deleções braço curto ou longo, isocromossomos, fragmentos de Y Mosaicos: 45X, 46XX, 47XXX
- Resumo: HAM tem boa especificidade para baixa resposta, mas não prediz que a paciente não vai engravidar CFA menor que 6 também tem boa especififidade para BRO, mas não prediz que a paciente não vai engravidar Inibina B, Volume ovariano, Teste do Clomifeno são pouco utilizados para medida da RO por causa da alta variabilidade Combinação de testes não parece ser melhor que a CFA isoladamente, por exemplo
- AMH na infância/adolescência e em meninas com Turner: 45X, mosaic variável e 45X,46XX
- AMH na infância/adolescência e em meninas com Turner: 45X, mosaic variável e 45X,46XX
- AMH na infância/adolescência e em meninas com Turner: 45X, mosaic variável e 45X,46XX 1 pmol/L = 0,445 ng/mL 8 pmoL/L = 3,5 ng/mL
- Não há consenso em relação à preservação da fertilidade em meninas com Turner Turner: 1/2500 meninas Insuficiência ovariana geralemente ocorre antes da puberdade Mecanismo: apoptose acelerada Presença de tecido ovariano functional depende des céls germinativas 46XX no ovário Cariótipo de sangue periférico 45X não exclui a presença de cels 46XX no ovário!!!
- Adultas com TS já perderam toda a reserve ovariana: foco na infância e adolescência! Importância da Pediatria Ou seja, quando chega a hora de pensarem em formar uma família, não há mais tratamento com óvulos próprios.
- IVM: ainda experimental
- IVM: ainda experimental
- 1o caso no mundo de nascimento após transplante de tec ovariano congelado na infância: Bélgica Nenhuma menina com Sd Turner retornou para transplantar o tec congelado até agora
- Imaturidade psicológica e capacidade de decisão: necessidade de consentimento informado Discutir virgindade com psicóloga e médico, para tomarem a decisão, quando se pensa em coleta de oócitos
- Maior risco de aneuploidia Pior receptividade uterina: hipoestrogenismo prolongado e útero hipoplásico Indicação de rastreamento pré natal nas que ovulam PGS para FIV
- Atenção ao risco cardiovascular: ECO, ECG e acompanhamento cardiológico!!!
- Mesmo com ovodoação, as chances são 2x piores que a pop infértil, risco de aborto 44% (útero hipoplásico e pouco receptive) Taxa de nascido vivo: 18%