A reunião científica desta vez foi apresentada pela Dra. Mariane Maeda, que falou sobre as estratégias de suporte de fase lútea após trigger com agonista do GnRH, comparando as condutas da ASRM e ESHRE. Falamos também sobre o impacto da cirurgia para retirada de endometrioma recidivante.

1. Reunião científica
Mariane Maeda, M.D.
05 de março de 2015

2. Artigo de Revisão

3. 3
Agonistas GnRH – menor pico de LH
– Fase lútea: 4 dias X 13 dias (HCG)
– Luteólise precoce queda níveis séricos de E2 e P, com pior
receptividade endometrial
– Regulação de fatores de crescimento e citocinas importantes na
implantação embrionária
– Falha de implantação e abortamento precoce
Uso de Agonista GnRH para maturação oócitos é efetiva na prevenção
de SHEO – qual o melhor protocolo para suplementação fase lútea?
Introdução

4. Protocolo Americano x Europeu:
aGnRH em pacientes com alto risco para SHEO

5. 5
 Suporte intensivo na fase lútea (E2 + P)
 Doses e vias de administração não estão bem estabelecidas
 Não deve ser descontinuado precocemente!
Engmann et al., 2008
– 50mg-75 IM P/d após a captação até a 10ª semana de gestação
– Estradot 100-400 mcg/2 dias após captação
– Dosagem E2 e P: transfer, 1 semana após captação, e após, semanal
– E2>200 pg/mL; P> 20 ng/ml
– 53% gestação clínica
Protocolo Americano

6. 6
Sucesso após trigger com aGnRH
– LH e E2 no dia do trigger
– E2 ≥ 4000 pg/ml – suplementação intensiva na fase lútea é
suficiente
HCG adjuvante (baixa dose)
E2 ≥ 4000 pg/ml: aGnRH + E2/P
E2< 4000 pg/ml – duplo trigger
(aGnRH + HCG 1000UI)
Kumer N, Fertil Esteril. 2011

7. 7
 LH- HCG : 80% aminoácidos e a subunidade β; mesmo receptor
 HCG: maior vida longa do que LH (dias x horas)
 Protocolo Europeu: aGnRH + HCG
– suporte da fase lútea inicial
– dose mínima para evitar SHEO
 Quando realizar o HCG?
– 12h x 35h : menor taxa de gestação clínica
Protocolo Europeu
HCG: 35h após trigger (imediatamente após captação)

8. 8
 2 estudos prospectivos randomizados
 390 pacientes
 Janeiro 2009 a dezembro 2011

9. 9
 Primário: avaliar se o trigger de aGnRH + HCG 1500 UI (D0) reduz
a taxa de SHEO em pacientes de alto risco (15-25 folículos ≥11
mm)
 Secundário: se a administração de +1500 UI HCG na fase lútea
inicial (D5) é segura em pacientes de baixo risco para SHEO (<14
folículos >11mm)
Objetivos
Papanikolau et al., 2006

10. 10
 Puregon 150 ou 200UI (dose ajustada após D4)
 D5: orgalutran 0,25 mg/d
 Trigger: 2 folículos de 17 mm
 Fase lútea: Crinone 90mg/d + E2 4mg VO até 7 sem
FIV
≤ 14 folículos ≥ 11 mm > 14 folículos ≥ 11 mm
Baixo risco SHEO Alto risco SHEO
*>25 folículos - excluídas

11. 11
 Idade 25-40 anos
 Ciclos menstruais regulares 25-34 dias ou
 Oligomenorréia/ amenorreia ou
 SOP
 IMC 18-34,9 kg/m²
 Ausência de anomalias uterinas
 Excluídas pacientes com disfunções hipotalâmicas, diabetes, epilepsia,
doenças hepáticas, renais ou cardíacas, doenças metabólicas.
Critérios de inclusão e exclusão

12. 12
Alto risco SHEO
– Grupo A: trigger 0,5 mg buserelina + 1500 UI HCG
– Grupo B: 5000 UI HCG
Baixo Risco SHEO
– Grupo C: trigger 0,5 mg buserelina + 1500 UI HCG (DO+D5)
– Grupo D: 5000 UI HCG
Materiais e Métodos - Randomização

13. 13
SHEO (Navot et al., 1992)
- Moderada: distensão abdominal e desconforto, náusea, ascite,
ovário 8-12 cm, hematócrito <45% e ganho de peso< 2kg
- Grave: aumento ovário, ascite com ou sem hidrotórax,
Ht>45%, ganho de peso > 2kg, leucocitose, oligúria,
creatinina>1,0-1,5, ClCR>50 m/ min, disfunção hepática,
anasarca
Classificação - SHEO

14. 14
Resultados

15. 15
 FIV, duração estimulação, FIV/ ICSI e população sem diferença
entre os grupos
 Alto risco de SHEO: A x B
– Grupo A: nenhum caso de SHEO
– Grupo B: 2 casos de SHEO tardia moderada (3,4% - P=0,24)
– Sem diferença número de oócitos, taxa de implantação, gestação
clínica, abortamento
– HCG> taxa de transferência (P=0,02)
Resultados

16. 16
Baixo risco de SHEO: C x D
– Grupo C: 2 casos de SHEO (1,6%; P=0,22)
– Grupo D: nenhum caso
– Sem diferença entre o número de oócitos ou embriões, taxa de
implantação, gestação clínica ou abortamento
Resultados

17. 17
Resultados

18. 18
Apesar da presença de complicações (SHEO) – 2 casos Grupo B (alto
risco + HCG)e 2 casos Grupo C (baixo risco + HCG D0 e D5), diferença
não foi estatisticamente significativa
No entanto ....
– Não atingiu o n calculado – término antes do previsto
– Complicação potencialmente grave – deve ser valorizado!
Limitações do estudo

19. 19
Taxas reprodutivas semelhantes entre HCG x aGnRH
Conclusão
Folículos ≥ 11 mm 1ª opção 2ª opção
> 25 Freeze all Suporte fase lútea
15-25 aGnRH + HCG 35h
(E2<4000)
HCG
< 15 HCG ?

20. 20
 “Individualized luteal support”
 Determinar a menor dose de HCG sem aumentar o risco de
SHEO
 Fase lútea sem progesterona exógena
 LHr na fase lútea
Futuro

22. 22
 Excisão cirúrgica do endometrioma: piora reserva ovariana ( ↓ AMH)
 Tratamento de endometriomas bilaterais – risco de FOP
 Pior em:
– Cistos > 4cm
– Bilaterais
– Idade
– Experiência do cirurgião
 Independente do método utilizado
Introdução

23. 23
Recorrência do endometrioma: elevada!
– 19,1% em 2 anos
– 20-50% em 5 anos
Variável de acordo com:
– Estágio da doença
– Idade na primeira cirurgia
– Técnica cirúrgica
– Tratamento pós operatório
– Experiência do cirurgião
Introdução

24. 24
Avaliar a reserva ovariana após excisão laparoscópica
de endometriomas unilaterais recorrentes
Objetivos

25. 25
 Estudo caso-controle
 Dados coletados prospectivamente; análise retrospectiva
 Casos (18) x Controles (18)
 Critérios de inclusão
– Menacme
– Endometrioma unilateral único ≥ 4,0 cm
– Dx histológico confirmado
– Seguimento na instituição
 Critérios de exclusão
– Idade ≥ 40 anos
– SO no ovário contralateral
– Ooforectomia, Salpingectomia ou HTA
– Endometrioma persistente na 1ª SO
– Tratamentos hormonais adjuvantes
Materiais e Métodos

26. 26
 3 meses antes SO, 3 meses após SO e anual
 AMH e FSH – 2º dia do ciclo
 AFC: 3º e 4º dias
Avaliação da reserva ovariana

27. 27
Resultados

28. 28
Resultados

29. 29
** A taxa de gestação foi similar entre os grupos (28,6% x 38,5%, P=0,695)
Resultados

30. 30
 Endometrioma altera a reserva ovariana
– Altera a foliculogênese
– Justifica a excisão cirúrgica
 2ª cirurgia pode ser mais difícil – maior lesão ovariana
 Altera a reserva ovariana (FSH, AMH e AFC)
 Viés: pode estar associado a comportamento biológico diferente do
endometrioma
Discussão

31. 31
Pacientes com idade mais avançada que tenha
diagnóstico de endometriose já abordada
cirurgicamente e que mantém desejo reprodutivo,
sugere-se FIV / manejo não-cirúrgico.
Conclusão