Reunião científica em que apresentamos as principais aulas e apresentações do Congresso anual da Sociedade Europeia de Reprodução Humana (ESHRE) de 2014, em Munique - Alemanha.

1. ESHRE 2014: highlights
Renato Tomioka, M.D.
São Paulo, 10 de julho de 2014

2. Interpreting follicular phase progesterone
Ernesto Bosch

3. 3
O que sabemos:
 Elevação da P4: menores taxas de sucesso
 Elevação da P4: associada a altas doses de FSH na estimulação ovariana
O que não sabemos:
 Relação causa-efeito?
 Mecanismos envolvidos
 Elevação da P4: redução da taxa de sucesso em todos pacientes?
Manejo clínico:
 Conseguimos prevenir a elevação da P4?
 O que fazer se P4 elevar?
Introdução

4. 4
Bosch E, Human Reprod 2010
 Ciclos de antagonista e agonista: P4 > 1,5 ng/mL
 Taxa de gestação reduz pela metade
Venetis CA, Human Update 2013
 63 estudos: 55.199 ciclos frescos FIV
 P4 > 0,8 ng/mL: taxa de gestação reduz
Elevação da P4 no dia do hCG: menores taxas de gestação

5. 5
Filicori M, Human Reprod 2002
Altas doses de FSH: aumento da P4

6. 6
Fleming R, Reprod Biomed Online 2010
Altas doses de FSH: aumento da P4

7. 7
Adonakis GL, Fertil Steril 1998
 FSH alto + LH baixo + > 5 folículos: P4 passa 1,5 ng/mL 3 a 4 dias antes do hCG
 FSH alto + LH baixo: P4 passa 1,5 ng/mL 3 dias antes do hCG
 FSH alto + LH normal: P4 passa 1,5 ng/mL 1 a 2 dias antes do hCG
 FSH normal + LH baixo: P4 se mantém baixa, mas acima de 1,0 ng/mL
 FSH normal + LH normal: P4 se mantém baixa
Timing da elevação da P4 associado ao número de folículos, dose
de FSH e níveis de LH

8. 8
Timing da elevação da P4 associado ao número de folículos, dose
de FSH e níveis de LH

9. 9
Melo MA, Human Reprod 2006
 GnRH agonist egg donation cycles
Elevação precoce da P4: sem efeito sobre qualidade oocitária

10. 10
Andersen NA, Human Reprod 2006
 Agonista longo
 hMG x rFSH (225 UI)
 Número de oócitos: 10,0 x 11,8
 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,82 x 1,1
Bosch E, Human Reprod 2008
 Antagonista
 hMG x rFSH (225 UI)
 Número de oócitos: 11,3 x 14,4
 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,73 x 0,99
Devroey P, Fertil Steril 2012
 Antagonista
 hMG x rFSH (150 UI)
 Número de oócitos: 9,1 x 10,7
 P4 no dia do hCG (ng/mL): 0,97 x 0,97
Altos níveis de P4: altas doses de rFSH

11. 11
Atividade LH reduz a subida da P4 induzida pelo FSH

12. 12
Atividade LH reduz a subida da P4 induzida pelo FSH

13. 13
Lee VC, Fertil Steril 2014
 Ciclos naturais de FET
 Taxa de gestação clínica e ongoing de acordo com dias de elevação de P4 antes do pico de LH
 Taxa menor quando elevação da P4 (>1,44 ng/mL = 5 nmol/L) ocorre 2 dias antes do pico de LH
P4 deve ser monitorizada mesmo em FET

14. 14
 Elevação da P4 reduz taxa de gestação devido ao comprometimento da receptividade
endometrial
 Todos pacientes podem ser afetados, apesar de existirem diferentes níveis de acordo com
resposta ovariana e tipo de gonadotrofina
 Elevação da P4 pode ser reduzida: menores doses de rFSH e adicionar atividade LH (hCG ou rLH)
 Freeze all embryos: solução quando ocorre elevação prematura da P4
 Cuidados: kits de P4 diferentes
 Para pensar:
1) Dosar P4 em todas as FET
2) Adicionar LH e usar menos rFSH em todas com risco de alta resposta (CFA > 20).
3) Adotar apenas um laboratório de análise durante ciclo
Conclusão

15. AMH to guide ovarian stimulation
Scott Nelson

16. 16
 DSL x Gen II assay: níveis de AMH diferentes
 Classificaram muitas mulheres como “baixa reserva”
 Problema: complemento interfere no ELISA. Liga-se ao receptor e altera os níveis de AMH
 Opções atuais: AnshLabs picoAMH, AnshLabs Ultrasensitive, Immunotech AMH (Beckman
Coulter), Gen II ELISA AMH (Beckman Coulter)
 Ansh Labs Ultrasensitive x Gen II: 57,7 pmol/L = 40 pmol/L (1,7 + 1,4x)
 Futuro breve: ensaio automatizado da Roche -> Elecsys/cobas (20% menor que GenII, 30% menor
que AnshLabs). 18 min!
Problemas com os kits

17. 17
Dewailly, Human Reprod 2011
 Evolução do USG: frequência de 6 a 12 Hz -> melhora da CFA
CFA
2001 2009

18. 18
Deb, Ultrasound Obstet Gynecol 2009
 Variabilidade intra e interobservador em 2 contagens
Variabilidade da CFA
Variação intraobservador Variação interobservador

19. 19
Arce JC, Fertil Steril 2013
 Predição da resposta ovariana em ciclos de antagonista
 Apenas AMH prediz o número de oócitos coletados
CFA e AMH são equivalentes?

20. 20
CFA e AMH são equivalentes?

21. 21
Sunkara SK, Human Reprod 2011
 Número de oócitos ideal: 8 a 14
 Platô: 15 a 20
 Redução: acima de 20
Individualização da estimulação com AMH

22. 22
Sunkara SK, Human Reprod 2011
 Número de oócitos ideal: 8 a 14
 Platô: 15 a 20
 Redução: acima de 20
Individualização da estimulação com AMH

24. 24
Kissell, Human Reprod 2014
AMH no ciclo menstrual

25. 25

26. 26

27. 27
 Atividade LH induzida pelo hCG pode reduzir a elevação da P4 na fase folicular decorrente dos
altos níveis de FSH agindo sobre os vários folículos
 AMH pode guiar a escolha da melhor estimulação
Pensar:
 AMH para pacientes com CFA difícil
 Dosar sempre na fase folicular. Evitar primeiros dias pós ovulação
Conclusões

28. Measurement of endogenous LH surge after
GnRH agonist trigger in GnRH antagonist cycles
to predict trigger failure
Jean Paul Rouleau

29. 29
ESHRE 2013
 Falha de trigger com GnRH agonist: 1,4% (11/766)
 Não existem guidelines
Objetivos
 Determinar fatores de risco para falha
 Características do pico de LH após agonist trigger
 % falha
Materiais e métodos
 Dosagem de LH e P4 10h após aplicação do agonista
 Subgrupo de 94 doadoras, dosagens em 5 pontos: antes, 1, 10, 11 e 35h após aplicação
Introdução

30. 30
Desenho
 Prospectivo observacional
 70 pacientes
 198 doadoras
 Centro único
 01/11/11 a 01/01/14
 Ciclos de antagonista com trigger de 2 bolus de leuprorrelina 2mg, 36 e 26h antes da aspiração
folicular
 Teste: VIDAS, Biomérieux
Estudo

31. 31
População

32. 32
Curva de LH
 Semelhante ao ciclo natural

33. 33
Curva de P4

34. 34
Resultados
 Falha: 1,5% (4/268)
 SHO: zero
 Pacientes com falha: aspirou todos folículos de 1 ovário + hCG + aspiração após 35h

35. 35
Falhas

36. 36
Falhas hCG 5.000 UI após aspirar 1
ovário completo

37. 37
Falhas

38. 38
Níveis mais baixos que geraram oócitos coletados

39. 39
Níveis mais altos associados a falha

40. 40
Curva ROC: LH melhor preditor que P4

41. 41
Cutpoint após 10h
LH > 6,4 UI/L
 Especificidade 100%. Sensibilidade 99,62%
 Não houve falhas com LH > 6,4 UI/L
 1 coleta bem sucedida com LH = 4,9 UI/L

42. 42
Número de oócitos e maturidade x níveis de LH

43. 43
Resultados

44. 44
Conclusões
 Trigger com agonista é seguro
 LH menor que 6,4 UI/L 10h após aplicação: alerta para falha
 LH é melhor que P4 para predizer falha de trigger
Pensar:
 Dosar LH 10h após aplicação do Gonapeptyl
 Melhor: LH > 12 UI/L
 Se LH < 6,4 UI/L: avaliar risco de SHO.
 Alto risco: aspirar 1 ovário e, se não houver oócitos, aplicar hCG 5.000 UI + captação
35 h após.
 Baixo risco: Ovidrel
 Maior risco de falha: pacientes obesas. Atenção com IMC.

45. Antral follicle priming prior to ICSI in confirmed
low responders: a RCT (FOLLPRIM)
A. Marzal

46. 46
Preparo de folículos antrais
Androgênios
 Testosterona (Massin 2006, Fábregues 2009, Kim 2011)
 DHEA (Barad 2009, Wiser 2010)
 Letrozol (Goswami 2004, Garcia-Velasco 2005)
Estrogênios
 17 beta estradiol (Fanchin 2003, 2005, Frattarelli 2008, Hills 2009)
ACO com ou sem estrogênios
 ACO (Kim 2009, Duvan 2008)
 ACO + E2 (Teramoto 2007)

47. 47
Objetivos
 Determinar qual estratégia é melhor para Poor responders:
1) Testosterona
2) Estrogênio
3) ACO + estrogênio
 Investigar os mecanismos intrafoliculares induzidos pelos esteroides

48. 48
Desenho
 Único centro, Randomizado, Paralelo, Controlado em 2 fases
 Fase 1: 1º ciclo ICSI (identificação da poor responder)
Critérios de inclusão:
 > 38 anos
 FSH > 10 UI/L
 AMH < 5 pmol/L
 CFA < 6
 Fase 2: Randomização (T, E, EOCP)
Critérios de inclusão
 < 4 folículos > 16 mm
 E2 < 500 pg/mL
 < 4 oócitos MII

49. 49
Fase 1
 Ciclo antagonista
 Dose fixa: 300 UI rFSH
 Antagonista: folículo 14 mm
 Trigger com agonista: folículo 17 mm
 Aspiração folicular: 36h

50. 50
Fase 2: Braço 1 Testosterona
 Testosterona transdérmica: 20 mcg/kg/dia
 Início: fase lútea

51. 51
Fase 2: Braço 2 Estrogênio
 17 beta estradiol patch transdérmico: 200 mcg/4 dias
 Início: fase lútea

52. 52
Fase 2: Braço 3 ACO + Estrogênio

53. 53

54. 54
Resultados: Preparo x Não preparo

55. 55
Estradiol

56. 56
ACO + Estrogênio

57. 57
Taxa de gestação clínica

58. 58
Taxa de nascido vivo

59. 59
Taxa de nascido vivo

60. 60
Conclusões
 Não houve resultado melhor com um ou outro
 Estradiol na fase lútea teve mais oócito MII se comparado com ciclos não preparados