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Dra. Altina Castelo Branco
NASCER - Medicina Reprodutiva
   Tempo de infertilidade
   Idade avançada (>39 anos)    Pacella et al., 2012
   Aderências pélvicas          Keay et al., 1998
   Antecedente de cirurgia ovariana e/ou
    endometriose                 Somigliana et al., 2012

   Tabagismo                    Goldstein et al, 2012
   IMC elevado                   Loh et al., 2002
Presença de endometrioma e
                                      resultados de FIV

                                   com endometrioma   com endometriose e   fator tubário
                                                       sem endometrioma




Takahiro S et al Fertil Steril 2005;83:908

                                                                                 Dr Artur
                                                                                  Dzik
Endometrioma e FIV: remover
                      antes do estímulo ovariano ?




Garcia-Velasco et al Fertil Steril 2004;81:1194

                                                     Dr Artur
                                                      Dzik
Consequências da diminuição da
                               reserva folicular em FIV

                        Relatório SART 2004 / FIV à fresco
                      taxa de nascidos por ciclo X diagnóstico

         N
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         %
                  TUBÁRIO   OVULAT   “POOR”   ENDOM   UTERINO   MASC   OUTROS   ISCA   M.FEM
                 MASC+FEM
                                              Diagnóstico
http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm

                                                                                               Dr Artur
                                                                                                Dzik
 Quantas videolaparoscopias
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   Femininos:
     1. Dosagem hormonal no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)
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     2.    USG no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)
     3.    HSG do 8° ao 13° dia do ciclo
     4.    Histeroscopia e laparoscopia (?)
     5.   Ressonancia Magnetica ?
   Masculinos:
      SPG, SPC, CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA
> 25     mUI/ml    (Scott et al., Fertil. Steril. 1989)
 FSH           > 25     UI/l      (Pearlstone et al., Fertil. Steril. 1992)
               > 11.4   mUI/ml   (Esposito et al., Hum. Reprod. 2002)
               > 10     UI/l     (Lok et al., Fertil. Steril. 2004)
ou/e
               > 80 pg/ml (Smotrich et al., Fertil. Steril. 1995)
 E2            > 60 pg/ml (Licciardi et al., Fertil. Steril. 1995)
               > 60 pg/ml (Evers et al., Fertil. Steril. 1998)
ou/e
                < 45 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1997)
 Inibina B      < 90 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1999)
ou/e
             < 1,3 ng/ml     (Van Rooiji et al., Hum. Reprod. 2002)
 HAM         < 1,0 ng/ml     (Fanchin et al., Fertil. Steril. 2002)
 ≤ 10 folículos antrais (Chang et al., Fertil. Steril. 1998)




 A CFA é o melhor valor preditivo de baixa resposta
   ovariana e taxa de gravidez na FIV. Uma metanálise e
   comparação com o FSH e volume ovariano. (Hendriks et
   al., Fertil. Steril. 2005 e 2007)
 A CFA em 3D e o HAM tiveram acurácia semelhante em
   prever a baixa resposta ovariana (Jayaprakasan et al.,Fertil.
   Steril. 2008) e inibina B em 2010
Histerossalpingografia
 Numeração: >15 milhões
 Motilidade: A+B> 32%
 Morfologia: >4% OMS
1.   Coito programado (15%)
  2.   IIU (inseminação intra-uterina) 20-25%
  3.   FIV/ ICSI (40-50%)
  4.   PGD (diagnóstico pré-implantação)
As 2 primeiras opções exigem:
• Pelo menos 1 trompa pérvea (HSG)
• Pelo menos 5.000.000 de espermatozóides
  injetados, do tipo A ou B após uma capacitação
  espermática
                               Ransom et al.,1996
Baixa          Normo          Hiper
respondedora   respondedora   respondedora
 Vale a pena investir em coito
programado ou inseminação intra
uterina em pacientes com trompas
alteradas ou parceiros com sêmen
ruim? E em pacientes baixas
respondedoras?
 Se a intensidade da resposta
ovariana aos medicamentos é
variável, também não seria o dia
em que a paciente estaria fértil?
 Como fazer o coito
programado no consultório?
Coito Programado/IIU:
                                                           Gjonnaes et
   Metformin 1,5g/dia                                     al.,1984
   Drilling
   Citrato de clomifene (1 - 2 cp/dia por 5 a 7 dias,
    iniciados entre 2˚- 4˚ dia)
   Inibidor da aromatase
   FSHr (50/75UI diários, iniciados entre 2˚- 4˚ dia, com
    aumentos de 37,5UI a cada 5 dias se não houver
    recrutamento folicular) Van Der Meer et al.,1994
    Hedon et al., 1997
   OBS: sendo os 3 últimos seguido de ultrassom seriada para
    detectar dia fértil e combater efeitos colaterais
Coito Programado/IIU:
  1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -
     Confirme)
  2) Citrato de clomifene 2cp (2˚- 6˚ dia)
  3) 75/150 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do
     ciclo menstrual
  4) Citrato de clomifene 2cp p/ 5 dias seguido no 8˚
     dia por FSHr
Coito Programado/IIU:
1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -
    Confirme)
2) 150/225 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia
    do ciclo menstrual
3) GnRha (2˚ dia) + FSHr (4˚ dia)

                 Protocolo
GnRHa            curto
Gonadotrofinas
                         D2   Dose diária do GnRHa na fase folicular
   Procurar ser o mais conservador possível
    ao intervir sobre os ovários, visando não
    afetar a reserva ovariana da paciente
    O sucesso do tratamento deve-se, a
    correta indicação de qual tratamento
    prescrever, somado a uma criteriosa
    avaliação do status ovariano.
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Como conduzir o casal infertil

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Como conduzir o casal infertil

  • 1. Dra. Altina Castelo Branco NASCER - Medicina Reprodutiva
  • 2. Tempo de infertilidade  Idade avançada (>39 anos) Pacella et al., 2012  Aderências pélvicas Keay et al., 1998  Antecedente de cirurgia ovariana e/ou endometriose Somigliana et al., 2012  Tabagismo Goldstein et al, 2012  IMC elevado Loh et al., 2002
  • 3.
  • 4. Presença de endometrioma e resultados de FIV com endometrioma com endometriose e fator tubário sem endometrioma Takahiro S et al Fertil Steril 2005;83:908 Dr Artur Dzik
  • 5. Endometrioma e FIV: remover antes do estímulo ovariano ? Garcia-Velasco et al Fertil Steril 2004;81:1194 Dr Artur Dzik
  • 6. Consequências da diminuição da reserva folicular em FIV Relatório SART 2004 / FIV à fresco taxa de nascidos por ciclo X diagnóstico N A S C I D O S P O R C I C L O % TUBÁRIO OVULAT “POOR” ENDOM UTERINO MASC OUTROS ISCA M.FEM MASC+FEM Diagnóstico http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm Dr Artur Dzik
  • 7.  Quantas videolaparoscopias devemos fazer em pacientes com endometriose e endometrioma que desejam engravidar?
  • 8.
  • 9. Femininos: 1. Dosagem hormonal no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia) (FSH, LH, Estrógeno, PRL, T4, TSH) 2. USG no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia) 3. HSG do 8° ao 13° dia do ciclo 4. Histeroscopia e laparoscopia (?) 5. Ressonancia Magnetica ?  Masculinos:  SPG, SPC, CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA
  • 10. > 25 mUI/ml (Scott et al., Fertil. Steril. 1989) FSH > 25 UI/l (Pearlstone et al., Fertil. Steril. 1992) > 11.4 mUI/ml (Esposito et al., Hum. Reprod. 2002) > 10 UI/l (Lok et al., Fertil. Steril. 2004) ou/e > 80 pg/ml (Smotrich et al., Fertil. Steril. 1995) E2 > 60 pg/ml (Licciardi et al., Fertil. Steril. 1995) > 60 pg/ml (Evers et al., Fertil. Steril. 1998) ou/e < 45 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1997) Inibina B < 90 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1999) ou/e < 1,3 ng/ml (Van Rooiji et al., Hum. Reprod. 2002) HAM < 1,0 ng/ml (Fanchin et al., Fertil. Steril. 2002)
  • 11.  ≤ 10 folículos antrais (Chang et al., Fertil. Steril. 1998) A CFA é o melhor valor preditivo de baixa resposta ovariana e taxa de gravidez na FIV. Uma metanálise e comparação com o FSH e volume ovariano. (Hendriks et al., Fertil. Steril. 2005 e 2007) A CFA em 3D e o HAM tiveram acurácia semelhante em prever a baixa resposta ovariana (Jayaprakasan et al.,Fertil. Steril. 2008) e inibina B em 2010
  • 12.
  • 14.  Numeração: >15 milhões  Motilidade: A+B> 32%  Morfologia: >4% OMS
  • 15. 1. Coito programado (15%) 2. IIU (inseminação intra-uterina) 20-25% 3. FIV/ ICSI (40-50%) 4. PGD (diagnóstico pré-implantação) As 2 primeiras opções exigem: • Pelo menos 1 trompa pérvea (HSG) • Pelo menos 5.000.000 de espermatozóides injetados, do tipo A ou B após uma capacitação espermática Ransom et al.,1996
  • 16. Baixa Normo Hiper respondedora respondedora respondedora
  • 17.  Vale a pena investir em coito programado ou inseminação intra uterina em pacientes com trompas alteradas ou parceiros com sêmen ruim? E em pacientes baixas respondedoras?
  • 18.  Se a intensidade da resposta ovariana aos medicamentos é variável, também não seria o dia em que a paciente estaria fértil?  Como fazer o coito programado no consultório?
  • 19. Coito Programado/IIU: Gjonnaes et  Metformin 1,5g/dia al.,1984  Drilling  Citrato de clomifene (1 - 2 cp/dia por 5 a 7 dias, iniciados entre 2˚- 4˚ dia)  Inibidor da aromatase  FSHr (50/75UI diários, iniciados entre 2˚- 4˚ dia, com aumentos de 37,5UI a cada 5 dias se não houver recrutamento folicular) Van Der Meer et al.,1994 Hedon et al., 1997  OBS: sendo os 3 últimos seguido de ultrassom seriada para detectar dia fértil e combater efeitos colaterais
  • 20.
  • 21. Coito Programado/IIU: 1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH - Confirme) 2) Citrato de clomifene 2cp (2˚- 6˚ dia) 3) 75/150 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual 4) Citrato de clomifene 2cp p/ 5 dias seguido no 8˚ dia por FSHr
  • 22. Coito Programado/IIU: 1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH - Confirme) 2) 150/225 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual 3) GnRha (2˚ dia) + FSHr (4˚ dia) Protocolo GnRHa curto Gonadotrofinas D2 Dose diária do GnRHa na fase folicular
  • 23. Procurar ser o mais conservador possível ao intervir sobre os ovários, visando não afetar a reserva ovariana da paciente  O sucesso do tratamento deve-se, a correta indicação de qual tratamento prescrever, somado a uma criteriosa avaliação do status ovariano.  Coito programado com estímulo ovariano deve, preferencialmente, ser feito com USG seriada