1) O documento discute fatores que afetam a reserva ovariana e sucesso de fertilização in vitro. 2) É recomendado usar estímulos ovarianos conservadores como clomifeno ou baixas doses de FSH para coito programado ou inseminação intra-uterina. 3) A ultrassonografia seriada é essencial para monitorar a resposta ovariana ao estímulo e identificar o melhor momento para a relação sexual.

1. Dra. Altina Castelo Branco
NASCER - Medicina Reprodutiva

2.  Tempo de infertilidade
 Idade avançada (>39 anos) Pacella et al., 2012
 Aderências pélvicas Keay et al., 1998
 Antecedente de cirurgia ovariana e/ou
endometriose Somigliana et al., 2012
 Tabagismo Goldstein et al, 2012
 IMC elevado Loh et al., 2002

4. Presença de endometrioma e
resultados de FIV
com endometrioma com endometriose e fator tubário
sem endometrioma
Takahiro S et al Fertil Steril 2005;83:908
Dr Artur
Dzik

5. Endometrioma e FIV: remover
antes do estímulo ovariano ?
Garcia-Velasco et al Fertil Steril 2004;81:1194
Dr Artur
Dzik

6. Consequências da diminuição da
reserva folicular em FIV
Relatório SART 2004 / FIV à fresco
taxa de nascidos por ciclo X diagnóstico
N
A
S
C
I
D
O
S
P
O
R
C
I
C
L
O
%
TUBÁRIO OVULAT “POOR” ENDOM UTERINO MASC OUTROS ISCA M.FEM
MASC+FEM
Diagnóstico
http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm
Dr Artur
Dzik

7.  Quantas videolaparoscopias
devemos fazer em pacientes com
endometriose e endometrioma que
desejam engravidar?

9.  Femininos:
1. Dosagem hormonal no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)
(FSH, LH, Estrógeno, PRL, T4, TSH)
2. USG no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)
3. HSG do 8° ao 13° dia do ciclo
4. Histeroscopia e laparoscopia (?)
5. Ressonancia Magnetica ?
 Masculinos:
 SPG, SPC, CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA

10. > 25 mUI/ml (Scott et al., Fertil. Steril. 1989)
FSH > 25 UI/l (Pearlstone et al., Fertil. Steril. 1992)
> 11.4 mUI/ml (Esposito et al., Hum. Reprod. 2002)
> 10 UI/l (Lok et al., Fertil. Steril. 2004)
ou/e
> 80 pg/ml (Smotrich et al., Fertil. Steril. 1995)
E2 > 60 pg/ml (Licciardi et al., Fertil. Steril. 1995)
> 60 pg/ml (Evers et al., Fertil. Steril. 1998)
ou/e
< 45 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1997)
Inibina B < 90 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1999)
ou/e
< 1,3 ng/ml (Van Rooiji et al., Hum. Reprod. 2002)
HAM < 1,0 ng/ml (Fanchin et al., Fertil. Steril. 2002)

11.  ≤ 10 folículos antrais (Chang et al., Fertil. Steril. 1998)
A CFA é o melhor valor preditivo de baixa resposta
ovariana e taxa de gravidez na FIV. Uma metanálise e
comparação com o FSH e volume ovariano. (Hendriks et
al., Fertil. Steril. 2005 e 2007)
A CFA em 3D e o HAM tiveram acurácia semelhante em
prever a baixa resposta ovariana (Jayaprakasan et al.,Fertil.
Steril. 2008) e inibina B em 2010

13. Histerossalpingografia

14.  Numeração: >15 milhões
 Motilidade: A+B> 32%
 Morfologia: >4% OMS

15. 1. Coito programado (15%)
2. IIU (inseminação intra-uterina) 20-25%
3. FIV/ ICSI (40-50%)
4. PGD (diagnóstico pré-implantação)
As 2 primeiras opções exigem:
• Pelo menos 1 trompa pérvea (HSG)
• Pelo menos 5.000.000 de espermatozóides
injetados, do tipo A ou B após uma capacitação
espermática
Ransom et al.,1996

16. Baixa Normo Hiper
respondedora respondedora respondedora

17.  Vale a pena investir em coito
programado ou inseminação intra
uterina em pacientes com trompas
alteradas ou parceiros com sêmen
ruim? E em pacientes baixas
respondedoras?

18.  Se a intensidade da resposta
ovariana aos medicamentos é
variável, também não seria o dia
em que a paciente estaria fértil?
 Como fazer o coito
programado no consultório?

19. Coito Programado/IIU:
Gjonnaes et
 Metformin 1,5g/dia al.,1984
 Drilling
 Citrato de clomifene (1 - 2 cp/dia por 5 a 7 dias,
iniciados entre 2˚- 4˚ dia)
 Inibidor da aromatase
 FSHr (50/75UI diários, iniciados entre 2˚- 4˚ dia, com
aumentos de 37,5UI a cada 5 dias se não houver
recrutamento folicular) Van Der Meer et al.,1994
Hedon et al., 1997
 OBS: sendo os 3 últimos seguido de ultrassom seriada para
detectar dia fértil e combater efeitos colaterais

21. Coito Programado/IIU:
1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -
Confirme)
2) Citrato de clomifene 2cp (2˚- 6˚ dia)
3) 75/150 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do
ciclo menstrual
4) Citrato de clomifene 2cp p/ 5 dias seguido no 8˚
dia por FSHr

22. Coito Programado/IIU:
1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -
Confirme)
2) 150/225 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia
do ciclo menstrual
3) GnRha (2˚ dia) + FSHr (4˚ dia)
Protocolo
GnRHa curto
Gonadotrofinas
D2 Dose diária do GnRHa na fase folicular

23.  Procurar ser o mais conservador possível
ao intervir sobre os ovários, visando não
afetar a reserva ovariana da paciente
 O sucesso do tratamento deve-se, a
correta indicação de qual tratamento
prescrever, somado a uma criteriosa
avaliação do status ovariano.
 Coito programado com estímulo ovariano
deve, preferencialmente, ser feito com USG
seriada