Este documento discute tumores neuroendócrinos (TNEs), incluindo sua classificação, sintomas, exames de diagnóstico e opções de tratamento. Os TNEs podem ocorrer em vários órgãos do trato gastrointestinal e são classificados de acordo com sua localização e potencial de malignidade. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para tumores localizados, enquanto tumores avançados podem requerer tratamentos adicionais.

1. Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia Abdominal MED B47
Thais Marques
Vanessa Lys Boeira
Virginia Moraes
FMB-UFBa 2008.2

2.  Lubarsch, 1988: primeira descrição
 Oberndofer : “karzinoide tumoren”
 Tumor semlhante ao adenocarcinoma, porem de
comportamento menos agressivo
 Incidência de ~0,7 casos por 100.000
 Aumento da incidência
 1994: 0,75% 2004: 1,25%
 Sexo feminino (52%): pulmão, estômago, apêndice ou
ceco
 Sexo masculino (48%): timo, duodeno, pâncreas,
jejuno/ileo e reto.

3.  Neoplasias do sistema celular neuroendócrino
difuso.
 Etiologia
descontrole do distorção do
Deleção do gen
crescimento de processo de NEOPLASIA
supressor PLCβ3
céls NE apoptose

4.  Faixa etária ~50 anos
 TGI 73,7%
 Aparelho respiratório 25,1%
 Principais órgãos do TGI:
 Intestino delgado, apêndice cecal e reto
 Aumento da incidência relacionado ao
aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico

5.  Aspecto Macroscópico do Tumor:
 Ocorrerem na parede gástrica ou intestinal
 Nódulos branco, amarelo ou cinza
 Massas intramurais ou pode se projetar para o
lúmen como
nódulos polipóides
 A mucosa sobrejacente gástrica Ou intestinal pode estar
intacta Ou ter ulceração focal

7.  São classificados de acordo com sua formação embriológica
originários do intestino anterior, médio ou posterior.
 Intestino anterior:
 trato respiratório e o timo.
 Intestino médio
 jejuno, íleo e cólon direito e sendo os
 maiores produtores de serotonina.
 Mais freqüentes
 Intestino posterior
 cólon esquerdo e o reto,
 Raramente originam síndrome carcinóide: produzem pouca serotonina
 Outros sites de origem: vesícula biliar, rins, fígado, pâncreas,
ovário e testículo

8.  De acordo com o potencial
a. Tumor endócrino bem diferenciado; proliferação <2%
b. Carcinoma endócrino bem diferenciado; proliferação
>2% e < 15%
c. Carcinoma endócrino pobremente diferenciado;
proliferação >15%
d. Tumores endócrinos-mistos
e. Lesões tumor-like
 Índices de proliferação baseados no Ki-67 (marcador
de proliferação celular e atividade mitótica)

9.  Diferentes perfis de produção hormonal de acordo com o
sítio de origem
 Podem produzir:
 Serotonina : ondas de calor
 ACTH: rubor facial
 Calicreína: diarréia
 Histamina
 Catecolaminas
 Prostaglandinas
 Gastrina
 Insulina
 Diversas reações orgânicas e diferentes quadros clínicos
 Baixa velocidade de crescimento e metastatização

10.  É uma constelação de sintomas mediados por
fatores humorais diversos produzidos por
tumores carcinóides

11.  Flushing cutâneo
 85% dos pacientes
 Intestino delgado
 Pele violácea com sensação de queimação

12.  Outras manifestações:
 Telangectasias
 Diarréia
 Broncoespasmo
 Lesão cardíaca valvar

14.  É bastante raro
 0,04% dos casos de TNE
 Devido a raridade não há relatos de
sintomatologia específica assim como
protocolos para diagnóstico tratamento

15.  5,4%
 Diagnóstico acidental através de endoscopia
 Incidência
 Sintomatologia inespecífica
 Pode ocorrer dispepsia

16.  Tipo I
 Associado a gastrite atrófica crônica
 70-80%; maior incidência em mulheres
 pH neutro secreção de gastrina hipergastrinemia
estimula céls ECL
 Pequenos, benignos, raramente sintomáticos
 Múltiplos pólipos <1cm no fundo gástrico
 Pode apresentar qualquer sintoma hormonal
 Bom prognóstico, sobrevida 5 anos em 96%
 Raramente metastatizam
 Metástases ocorrem em tumores > 2cm e com infiltração
da parede do estômago

17.  Tipo II
 Associados a MEN-1 e Síndrome de Zollinger-
Ellison (ZES)
 Origem relacionada as céls ECL secretoras de
histamina
 Relacionadas a hipergastrinemia
 Mutação do gene MEN1
 Comportamento maligno de baixo grau
 Metástase em 30% dos casos

18.  Tipo III
 Esporádicos, 15 -25% dos casos
 Não se relacionam com GAC e MEN1
 Sexo masculino
 Solitários e sem localização preferencial
 Em 30% dos casos são >2cm ao diagnóstico
 Invasão profunda, angioinvasão e metástase
 São bem diferenciados e formados por céls ECL

19.  45% dos TNE do TGI
 Sítio mais comum do tumor carcinóide
 Surgimento das células endócrino epiteliais e disseminação
no intestino
 Mais freqüentes no íleo distal a 60 cm da válvula ileocecal
 60-70 anos
 Sintomas relacionados a obstrução intestinal
Infiltração reação Isquemia Obstrução
mesentérica fibrótica intestinal intestinal

20.  Sintomas
 Icterícia: tumor em região periampolar
 Dor abdominal
 Diarréia
 Náuseas
 Vômito
 Hemorragia de úlceras pépticas múltiplas e
recorrentes
 Refluxo gastroesofágico relacionado ao excesso de
ácido

21.  Múltiplos: multicentricidade em 30% dos
casos
 39% metástase para linfonodos
 31% metástase para fígado
 Síndrome carcinóide em apenas 7% dos casos
 Pior prognóstico
 Sobrevida de 5 anos
 64,1%
 40% se metástase hepática

22.  4,7% de todos TNE
 Pequenos, descobertos acidentalmente em cirurgia
 É o que possui melhor prognóstico
 Curso benigno relacionado ao sítio anatômico e ao
diagnóstico precoce
 Sobrevida em 5 anos
 Localizada (94%); localmente avançada (84%); metástase a distância
(26%)
Tumores >2cm, Alto risco de extensão
invasão vascular, metasática
invasão mesoapendiceal,
presença de elementos não
neuroendócrinos (mucina)
Hemicolectomia
alta atividade mitótica

23.  8,8% de todos os TNE, 53% no ceco
 60-70 anos
 Anorexia, dor abdominal, alteração do hábito
intestinal, sangramento
 Prognóstico ruim
 Sobrevida em 5 anos
 52% cecal
 38% cólon ascendente
 33% cólon transverso
 48% cólon descendente

24.  16,3% de todos os TNE
 50% são assintomáticos, descobertos em
investigação de sangramento
 Geralmente não metastatizam
 Diagnóstico no início da doença por
procedimento endoscópico
 Sobrevida de 5 anos em 85,4% dos casos

25.  Raros
 A sintomatologia é variável
 Diagnóstico pode ser feito com métodos de
imagem (USG abdominal, TC e RM),
cintilografia com análogos de somatostatina
ecoendoscopia
 Tratamento com excisão cirúrgica
 A evolução é lenta

26.  Tumores neuroendócrinos comumente
metastatizam para o fígado
 Pacientes com metástases restritas ao fígado
é possível a realização de ressecções
hepáticas curativas

27.  A sintomatologia é diversas vezes inespecífica,
variando de acordo com o perfil de produção
endócrina e com a localização.
 A característica síndrome carcinóide, com fogachos,
rubor facial e diarréia, é de rara ocorrência,
incidindo em 3% a 5% dos pacientes, geralmente já
possuidores de neoplasias em estágio avançado de
desenvolvimento e de disseminação.

28. Marcadores Bioquímicos
• Vários marcadores séricos e urinários podem ser
usados para diagnóstico e seguimento.
• A elevação urinária do ácido 5-
hidroxiindolacético (5-HIAA). Especificidade
Sensibilidade
• Medição no plasma de cromogranina A (CgA)
sensibilidade
especificidade

29. Imagem
• Radiografia de abdome
• Ultra-sonografia abdominal (US)
• Tomografia computadorizada (CT)
• Ressonância nuclear magnética (RNM)
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET-
TC)

30. US
• A US tem acesso limitado na avaliação do
tumor primário
• Visualização prejudicada.
• Ultra-sonografia endoscópica:
– Método sensível para a detecção
de carcinóides gástricos e duodenais
– Detecção de tumores pequenos (2 mm-3 mm) que são
localizados no lúmen intestinal
– Precisão de 90% para a localização e estadiamento de
carcinóides colorretal.

31.  Cápsula endoscópica (CE):
 Útil na detecção de carcinóides do intestino delgado.
 Consiste na ingestão de uma cápsula composta por
uma microcâmera capaz de tirar 2 fotos por segundo,
que passará naturalmente pelo tubo digestivo.
 Essas imagens são enviadas através de sensores
acoplados ao abdome do paciente para um receptor,
dessa forma é registrado um filme com as imagens
captadas pela microcâmera de aproximadamente 6-12h
(cerca de 120.000 imagens).

33. TC
• A TC é o exame de escolha para diagnóstico e
acompanhamento.
• Para apreciar a característica hipervascular é
necessário realizar o estudo dinâmico, que
consiste em se obter de rotina as fases
arterial, portal e tardia, com aquisição
realizada segundos após a administração de
contraste venoso

34. RNM
• É um método diagnóstico de alta resolução .
• Porém de custo elevado e com acesso mais restrito
em comparação a TC.
• Como a RM apresenta excelente resolução espacial
e resultados superiores à TC e à US na avaliação da
pelve, ela tem seu uso indicado na avaliação do
GIST localizado nessa região (principalmente em
reto e canal anal).
• RM também tem grande contribuição na avaliação
e no esclarecimento de lesões focais hepáticas
duvidosas.

35. PET-TC
 Permite o mapeamento de diferenetes subst
químicas no organismo.
 Hipercaptação.
 A diferença é que tem capacidade de medir o
metabolismo das lesões.
 Permite o diagnóstico precoce: antes até de
uma alteração anatômica.

36. PET-TC
 Indicações:
 Detecção precoce
 Estadiamento tumoral- real extensão do tumor.
 Monitoramento da terapia- medir o
metabolismo dos tumores.
 Avaliação de recorrência- diferença entre
recorrência e alterações pós-terapia.
 Grande utilidade no planejamento da
radioterapia

37.  Avaliação da localização e possibilidade de
metástases.
 Ressecção do tumor na ausência de
metástase.
 Controle dos sintomas carcinóides (se
presentes)
▪ 90% apresentam metástases
▪ Exceção: ovariano e bronquial.
 Tratamento Debulking quando irresecáveis

38.  Tumores Localizados
 Tratamento de escolha: ressecção cirúrgica.
 Avaliar tamanho e localização do tumor primário
para definir a extensão da ressecção.

39.  TNE de Esôfago
▪ 0,04% dos casos de tumor carcinóide.
▪ Diretrizes gerais para neoplasias malignas nesse órgão.

40.  TNEs gástricos tipos I e II
tumores < 1 cm =
Acompanhamento.
 Ressecção endoscópica
em lesões > 1 cm(até 6
pólipos).
 Gastrectomia +
linfadenectomia regional
 Tipo III.

41.  TNE de Intestino Delgado
 Mais frequentes no íleo terminal.
 Tem maior potencial pra metastizar menos
relacionado ao tamanho.
 São removidos por ressecção segmentar e excisão
de linfonodos mesentéricos.
 Deve ser avaliada toda extensão intestinal
durante a cirurgia devido ao maior risco de
multicentricidade. (US intra-operatória)

42.  TNE Apendicular
 Grande parte é diagnosticada após excisão
cirúrgica.
 Prognóstico diretamente relacionado a extensão
do tumor:
 Tumores menores que 2cm: apendicectomia.
 Maiores que 2cm: hemicolectomia direita devido
alto risco de recidiva.

43.  TNE de Cólon
 > encontrados no cólon
direito.
 até 2cm: Polipectomia
Colonoscópica.
 > 2cm: ressecção do
segmento +
linfadenectomia
regional

44.  TNE Retal
 Muitas vezes interpretadas como Pólipo de
natureza benigna.
 Excisão radical esta recomendada para os
tumores entre 1 e 2cm que envolvem a camada
muscular própria e para os maiores que 2cm.
[Amputação abdominoperineal]
 Excisão local (endoscópica) nos menores que 1cm.

45.  TNE Hepático
 Contexto de neoplasias secundárias.
 A exérese de metástases hepáticas ↑ índice de
sobrevida em 5 anos de 29-73%

46.  Utilizado em casos de doença disseminada,
múltiplas metástases em diversos sítios do
organismo ou a remissão de sintomas que
comprometam a qualidade de vida do paciente.
 Diversos Modelos terapêuticos: QT, Radioterápicos,
Interferon-a = Relativa melhora sintomatológica.
 Análogos da Somatostatina : Tratamento da S.
Carcinóide + Regressão tumoral

47.  Octreotide = 0,05 a 0,5 mg SC 3xdia
 Lanreotide = 1 - 5 mg SC 3xdia
 Metástases hepáticas irressecáveis: Desarterialização;
embolização arterial; crioablação.

48.  Tumores Neuroendócrinos(Carcinóides): Aspéctos Gerais, Dr Riad
Youne e Dra Cristina Brada, 2009
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TUMORES CARCINÓIDES DO
TRATO DIGESTIVO LUIS CÉSAR FERNANDES*, LUIZ PUCCA, DELCIO
MATOS, UNIFESP-EPM, 2oo2
 Clinical features of the carcinoid syndrome, UpToDate
 http://www.capview.com.br/home