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GRACIANA ARAÚJO CUSTÓDIO
MÁRCIO HENRIQUE XAVIER
REABILITAÇÃO DE SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO
ATRAVÉS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL
BATATAIS
2006
GRACIANA ARAÚJO CUSTÓDIO
MÁRCIO HENRIQUE XAVIER
REABILITAÇÃO DE SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO
ATRAVÉS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL
Monografia apresentada ao Centro
Universitário Claretiano para obtenção
do título de graduado em Fisioterapia.
Orientador(a): Profº Ms. Edson Barros
Alves Junior.
BATATAIS
2006
GRACIANA ARAÚJO CUSTÓDIO
MÁRCIO HENRIQUE XAVIER
Monografia apresentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de
graduado em Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Edson Barros Alves Junior.
REABILITAÇÃO DE SÍNDROME DO TUNEL CARPO
ATRAVÉS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL
Orientador: Ms. Edson Barros Alves Junior
Examinadora: Ms. Maria Beatriz F. Gurian
Examinador: Dr. César Zanella
Batatais, ______ de ___________________________ de 2006.
Dedico este trabalho aos meus pais Olair e Maria
Aparecida pelo amor, carinho, dedicação, apoio e
estimulo nesta fase de minha vida. As minhas irmãs
Tassiana e Cassiana pela amizade e carinho. A minha avó
Ana que sonhou em me ver formada, mas que infelizmente
faleceu antes. Aos meus familiares e amigos que me
incentivaram e apoiaram. Ao meu namorado Fabio por
estar do meu lado me apoiando nos momentos de
desespero e insegurança. E todos que aturaram meu mau
humor nestes últimos dias.
Graciana Araújo Custódio
Dedico este trabalho aos meus Pais Joaquim e Maria
Terezinha pelo amor, carinho, apoio, e estimulo que tanto
me dedicaram durante estes anos de estudo, pelas
palavras de apoio e incentivo nas horas difíceis pelas
quais passei em minha vida, por terem sido a base e os
alicerces de minha vida pessoal e formação acadêmica,
dedico também este trabalho a minha irmã Isabel pela
amizade e carinho que também me dedicou nos momentos
difíceis pelos quais passei, ao meu cunhado Fabio pelo
apoio e amizade que sempre me foi prestado, ao meu tio
Francisco que mesmo com sua partida, deve estar
orgulhoso de me ver conquistar este sonho em minha vida.
Aos meus familiares e amigos que me incentivaram e
apoiaram durante estes anos. E todos aqueles que de
alguma forma tentaram me ver mal e que acabaram
servindo de estimulo para a conquista dessa vitória.
Márcio Henrique Xavier
RESUMO
A Síndrome do túnel do carpo é a mais comum das neuropatias compressiva do membro
superior, é resultado da compressão direta do nervo mediano. Acomete mais as mulheres da
quarta a sétima década, caracterizando-se pela queixa de dormência dolorosa noturna. A
mobilização neural constitui um conjunto de técnicas que visam colocar o nervo em tensão e
alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. O nervo mediano, inicialmente pode ser
mobilizado mantendo-se o punho neutro, cotovelo com leve flexão; e com a progressão do
paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados em uma parede
realizando ainda a rotação externa de ombro. Esta manobra é considerada ponto de partida
para outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização.
Neste estudo foram atendidos quatro pacientes com diagnóstico clínico de Síndrome do Túnel
do Carpo, do sexo feminino, com idades de 45 a 80 anos, sendo três dos casos,
operados.Todas foram tratadas com a mobilização neural em um período de seis semanas, três
vezes por semana em dias alternados, totalizando 18 sessões. Para duas foi utilizado o
turbilhão gelado, exercícios de deslizamento de tendão, e técnica de mobilização neural para o
nervo mediano, para outras duas foi utilizado apenas a mobilização neural.
Palavra chave: Síndrome do túnel do carpo; Mobilização neural; Nervo mediano.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................... 1
1 – SINDROME DO TUNEL DO CARPO....................................... 3
1.1 – Definição............................................................................................ 3
1.2 – Etiologia............................................................................................. 4
1.3 – Incidência ......................................................................................... 6
1.4 – Quadro clínico.................................................................................. 7
1.5 – Diagnóstico eletromiografico........................................................... 10
1.6 – Tratamento........................................................................................ 11
1.6.1 – Tratamento clínico conservador.......................................................... 11
1.6.2 – Tratamento fisioterapêutico................................................................. 12
1.6.3 – Tratamento cirúrgico............................................................................ 13
2 – MOBILIZAÇÃO NEURAL.......................................................... 17
2.1 – Definição............................................................................................ 17
2.2 – História.............................................................................................. 17
2.3 – Teste de tensão neural...................................................................... 19
2.4 – Pontos gerais de tratamento............................................................ 20
2.5 – Princípios básicos da mobilização................................................... 21
3 – MOBILIZAÇÃO NEURAL NA SINDROME DO TUNEL
DO CARPO..........................................................................................
22
4 – MATERIAL E MÉTODOS.......................................................... 23
4.1 – Local e período................................................................................. 23
4.2 – Casuística.......................................................................................... 23
4.3 – Avaliação........................................................................................... 24
4.3.1 – HMA....................................................................................................... 25
4.3.2 – Relato de dor......................................................................................... 25
4.3.3 – Inspeção................................................................................................. 25
4.3.4 – ADM....................................................................................................... 26
4.3.5 – Força muscular...................................................................................... 27
4.3.6 – Sensibilidade.......................................................................................... 28
4.3.7 – Testes especiais. .................................................................................... 29
4.3.8 – Teste de tensão neural.......................................................................... 31
4.4 – Tratamento........................................................................................ 32
5 – RESULTADOS.............................................................................. 35
5.1 – Dor..................................................................................................... 35
5.2 – Inspeção visual e palpação............................................................... 36
5.3 – Perimétria.......................................................................................... 36
5.4 – ADM.................................................................................................. 37
5.5 – Força muscular................................................................................. 39
5.5.1 – Flexão de punho.................................................................................... 39
5.5.2 – Extensão de punho................................................................................ 39
5.5.3 – Abdutor curto do polegar..................................................................... 40
5.5.4 – Oponente do polegar............................................................................. 40
5.6 – Testes especiais............................................................................................... 41
5.6.1 – Sinal de Tinel......................................................................................... 41
5.6.2 – teste de Phalen....................................................................................... 41
5.6.3 – Teste de Compressão Carpal............................................................... 42
5.7 – Teste de tensão neural...................................................................... 42
6 – DISCUSSÃO.................................................................................. 43
7 – CONCLUSÃO................................................................................ 45
8 – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................ 46
ANEXOS............................................................................................... 48
1
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum
da extremidade superior. A mesma é resultado de uma compressão do nervo mediano ao
cruzar o punho. Os sintomas da STC variam de moderados a graves (MASER et al MAXEY e
MAGNUSSON, 2003).
É resultado de uma compressão direta sobre o nervo mediano, ocorrendo um
bloqueio temporário na condução dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas, causando
dormência e desconforto na mão. Persistindo a compressão, esta pode originar alterações
isquêmicas, levando à morte axonal, atrofia muscular e dor (GRIZ et al TATAGIBA e
colaboradores, 2003).
Acomete mais as mulheres da quarta a sétima década, caracterizando-se pela
queixa de dormência dolorosa noturna, em mais de 95% dos casos, chegando a despertar a
paciente durante a madrugada (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
A mobilização neural constitui um conjunto de técnicas que visam colocar o
neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. Estas técnicas de
tratamento são uma evolução dos testes diagnósticos propostos por Elvey para verificar a
presença de tensão neural adversa (BUTLER, 2003).
O nervo mediano, inicialmente pode ser mobilizado mantendo-se o punho
neutro, cotovelo com leve flexão; e com a progressão do paciente faz-se a extensão de
cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados em uma parede realizando ainda a rotação
2
externa de ombro. Esta manobra é considerada ponto de partida para outras possíveis
variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização.
O objetivo deste trabalho foi analisar a eficácia da mobilização neural, para o
nervo mediano, em pacientes portadores de Síndrome do Túnel do Carpo.
Foram atendidos quatro pacientes com diagnostico clinico de Síndrome do
Túnel do Carpo, do sexo feminino, com idades de 45 a 80 anos, sendo três dos casos, pós
cirúrgicos.
Todas foram tratadas com a mobilização neural em um período de seis
semanas, tratadas três vezes por semana em dias alternados, totalizando 18 sessões de
fisioterapia.
Para duas foi utilizado o turbilhão gelado, exercícios de deslizamento de
tendão, e técnica de mobilização neural para o nervo mediano, para outras duas foi utilizado
apenas a mobilização neural.
Das quatro pacientes, uma abandonou o tratamento (grupo de mobilização
neural), e das três que permaneceram, as pacientes tratadas com o turbilhão e exercícios
obtiveram melhores resultados.
Os resultados demonstraram que nos casos atendidos, apenas a mobilização
neural não foi suficiente para melhora dos sintomas da STC.
3
1 - SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
1.1- Definição
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum
da extremidade superior. A mesma é resultado de uma compressão do nervo mediano ao
cruzar o punho e seus sintomas variam de moderados a graves (Figura 1) (MASER et al
MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
Figura 1. Anatomia do túnel do carpo.
Fonte. FAGGION e ZILMER in LECH, 2005, Membro Superior,
p. 221, Capítulo 20.
Foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget, em 1854, como sendo uma
neuropatia do nervo mediano detectada ao nível do túnel do carpo, causando sensações de
4
queimação, dor, formigamento, agulhadas, hiperestesias, hipoestesias e em alguns casos até
mesmo anestesia (SEVERO, 2003).
O “Bureau of Labor Statistics” (Laboratório de estatística dos Estados Unidos)
em 1994, constatou que 40.8% de 92.576 lesões por movimento repetitivo foram casos de
STC, classificando-a como uma lesão por esforço repetitivo (LER) (MASER et al MAXEY e
MAGNUSSON, 2003).
“A síndrome do túnel do carpo é mais comum em mulheres (3 por
1000 pacientes por ano) que em homens (1 por 1000 pacientes por
ano) e é mais comum em mulheres de meia-idade. (FORBES e
JACKON, 1998. p. 512)”.
1.2 - Etiologia
A STC pode ser desenvolvida por qualquer pessoa, sendo mais comum em:
mulheres, trabalhadores industriais e indivíduos com trabalhos ou atividades de lazer que
utilizam movimentos repetitivos da mão e do punho ou usam ferramentas de vibração.
Embora estudos sistemáticos sugiram que a síndrome seja uma doença do trabalho, não se
estabeleceu ainda uma relação direta entre a quantidade e/ou severidade da atividade e a
incidência ou gravidade da síndrome. Estuda-se uma predisposição genética, sendo resultado
de uma herança autossômica dominante (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores (2003) relatam que são múltiplas as
causas da STC, pois qualquer massa no interior do túnel do carpo pode levar a compressão do
nervo, embora muitos sintomas sejam idiopáticos e a proliferação sinovial inespecífica dentro
do túnel do carpo seja considerada a causa mais comum.
5
As causas da STC também podem estar relacionadas com os seguintes fatores:
• Anatomia pode ocorrer à diminuição do tamanho do túnel do carpal
(anormalidades dos ossos do carpo, hipertrofia do ligamento transverso do carpo,
acromegalia); Aumento de volume no carpo (neuroma, linfoma, mieloma, hipertrofia
do ventre muscular, artéria mediana persistente “trombosada ou acessível”, sinóvia
hipertrófica, calo ósseo na região distal do rádio, osteófitos pós-traumáticos,
hematoma “hemofilia, terapia de anticoagulação”, síndrome de Limburg).
• Na fisiologia ocorrem: condições neuropáticas (diabetes, alcoolismo,
lesão proximal do nervo mediano “síndrome de dupla compressão” amiloidose);
condições inflamatórias (Tenossinovites, artrite reumatóide, infecção, gota,
dermatosinovite, polimialgia reumática, esclerodermia); alterações no equilíbrio
hídrico (gravidez, contraceptivos orais, eclampsia, mixedema, hemodiálise por
períodos prolongados, doença de Raynaud, obesidade, posição horizontal e
relaxamento muscular “durante o sono”).
• Posição do punho ocorre por: flexão e extensão repetitivas (trabalho
manual); preensão forçada repetitiva e liberação da ferramenta ou torção forçada
da ferramenta de forma repetitiva; movimentos dos dedos repetitivos com o punho
em extensão (digitação, tocar instrumentos manuais); apoio da mão com punho
estendido (paraplegia, andar longas distancias de bicicletas); imobilização de punho
fletido e desviado ulnarmente (gesso após fratura de Colles); posição inadequada
durante o sono (ELUI et al FREITAS, 2005).
Segundo SEVERO (2001) em um estudo realizado no período de maio de 1995
a dezembro de 1999, com 105 pacientes, dentre as causas mais comuns de STC encontradas
destacaram-se fratura-luxação, causas endocrinológica (diabetes, menopausa, gravidez),
6
tumoral (cisto, schwannoma, etc.), causas ocupacional (indústria, digitador, etc), causas
sistêmica (artrite reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, etc.) e STC idiopática.
1.3 - Incidência
Segundo GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores (2003), a STC acomete mais
as mulheres da quarta a sétima década.
Nos Estados Unidos uma pesquisa indicou predominância da STC, auto-
relatada, em aproximadamente 1,6% da população adulta produtiva ou não, que afeta as
pessoas em seus anos de maior produtividade, tendo pico nas idades de 35 e 44 anos em
ambos os sexos, sendo o feminino mais afetado que o masculino (MASER e colaboradores in
MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
Um estudo de 105 casos demonstrou que a faixa etária variou entre 20 e 78
anos, com média de 43 anos, o sexo dominante foi feminino 94 (89%) (SEVERO, 2001).
Podemos observar pela literatura que:
• As mulheres são mais acometidas
• Com prevalência na quarta década
7
1.4 - Quadro clínico
Na STC o comprometimento unilateral é mais freqüente, sendo a mão
dominante a mais afetada, correspondendo a 51% dos casos. A mão não-dominante equivale a
15%, e 35% afetam ambas as mãos (PIRES e ANDRADE et al PARDINI, 1990).
Caracteriza-se pela queixa de dormência dolorosa noturna, em mais de 95%
dos casos, chegando a despertar o paciente durante a madrugada (GRIZ et al TATAGIBA e
colaboradores, 2003).
Os sintomas mais freqüentes são dor e parestesia referida na face palmar do
punho e da mão, principalmente nos dedos médio e indicador, podendo a dor ser referida para
a região superior do antebraço e/ou ombro. Parestesia, sensação anormal como formigamento
ou queimação não causada por estímulos externos, hipoestesia e às vezes disestesias,
perturbações na sensibilidade tátil, são geralmente referidas no dermatômo do nervo mediano
(Figura 2). Os sintomas são de caráter tipicamente noturno e são aliviados ao balançar as
mãos. Muitos pacientes referem sensação de mão “gorda” ou “inchada” associada à sensação
de fraqueza, já que eles deixam os objetos cair com certa freqüência (ELUI et al FREITAS,
2005).
8
Figura 2. Trajeto do nervo mediano.
Fonte. GRIZ in TATAGIBA E COLABORADORES; Nervos periféricos. p. 77
Capítulo 14.
Segundo SEVERO (2001) destacam-se dentre os sintomas, dor noturna (alívio
obtido com massagens), dor contínua, formigamento, anestesia, sensação de dedos e
articulações rígidos e engrossados, dor irradiada desde a mão até a região cervical, perda de
força de preenção e atrofia ou hipotrofia da região tênar (Figura 3). SEVERO e colaboradores
(2001) realizou um estudo onde foram operados 105 pacientes totalizando 146 punhos, dos
quais 41 eram bilaterais, 42 no membro direito e 22 no membro esquerdo, a faixa etária
variou entre 20 e 78 anos, com média de 43 anos, o sexo dominante foi feminino 94 (89%).
9
Figura 3. Hipotrofia tenar.
Fonte. GRIZ in TATAGIBA E COLABORADORES; Nervos periféricos. p. 78
Capítulo 14.
A distribuição da dor e da parestesia na STC, manifesta-se na região inervada
pelo nervo mediano. Esta variável foi verificada através de um estudo feito com questionário,
cujos resultados foram: que 21% dos pacientes relataram dor e parestesia no antebraço;
13,8%, dor no cotovelo; 7,5%, dor no braço; 6,3%, dor no ombro; e 0,6% dor na região
cervical (KAROLCZARK, 2005).
Por estes motivos, alguns autores classificam a STC em três grupos, de acordo
com os sintomas.
• Grupo I, pacientes que apresentam sintomas leves e intermitentes.
• Grupo II, os pacientes possuem sintomas persistentes aliada perda de
destreza e dificuldade em “pinça”; a dor é intensa em queimação, exacerbando-
se à noite, ao realizar o exame observa-se atrofia tênar e déficit motor no
polegar.
• Grupo III, as queixas dos pacientes são muito antigas e progressivas,
com a presença de: acentuada atrofia da eminência tênar, perda da habilidade
da mão, perda da discriminação de dois pontos e déficit motor acentuado no
polegar; o prognóstico é pobre, mesmo com tratamento cirúrgico (GRIZ et al
TATAGIBA e colaboradores, 2003).
10
1.5 - Diagnóstico eletromiografico
A eletromiografia de agulha é o melhor exame para confirmar o diagnóstico de
síndrome do túnel do carpo e para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Não é um
exame ideal para controle pós-operatório, pois apesar das latências sensitivas e motoras
obtenham melhora após a cirurgia, raramente voltam ao normal (GRIZ et al TATAGIBA e
colaboradores, 2003).
As principais fibras envolvidas na STC são as fibras motoras e as grandes
fibras sensitivas, raramente pode estar envolvida apenas um tipo de fibra. O estudo deve se
estender a outros nervos do membro superior, para afastar a possibilidade de polineuropatia
periférica. Ambos os membros devem ser estudados, não só para comparação, mas pela alta
incidência de bilateralidade. O resultado do eletrodiagnóstico nem sempre corresponde à
severidade dos sintomas (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
O estudo da condução nervosa acessa apenas fibras nervosas sensitivas e as
grandes fibras motoras mielinizadas; portanto, se o desconforto deve-se à lesão das pequenas
fibras mielinizadas ou fibras amielinizadas pode ocorre um falso negativo (GRIZ et al
TATAGIBA e colaboradores, 2003).
“Segundo Lister, 2/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de
síndrome do túnel do carpo apresentam alterações no estudo da
velocidade de condução motora e 85 a 90% apresentam alteração no
estudo da velocidade sensitiva antidrômica. (PIRES e ANDRADE in
PARDINI, 1990)”.
11
1.6 - TRATAMENTO
1.6.1 - TRATAMENTO CLÍNICO CONSERVADOR
“O tratamento conservador preconizado é o repouso relativo das
atividades; o uso de imobilização para punho, mantendo-o em posição
neutra ou em ligeira extensão; e o uso de antiinflamatórios sistêmicos.
(PIRES e ANDRADE et al PARDINI, 1990)”.
No tratamento clínico em pacientes com sintomas leves, obtêm-se resultados
favoráveis apenas com correção da postura das mãos. Sintomas noturnos melhoram com a
imobilização do punho com tala palmar, em posição neutra ou suave extensão.
Antiinflamatórios não hormonais podem trazer alívio temporário. Infiltração com corticóide
no punho pode trazer alívio da dor em 60% a 70% dos casos, por semanas ou raramente anos.
O procedimento consiste na injeção de anestésico local e corticóide abaixo do ligamento
transverso, no lado ulnar do punho, cerca de 1cm proximal à prega distal, medial ao tendão
longo palmar, a 1 a 2 cm de profundidade. A infiltração deve ser feita apenas uma vez (GRIZ
et al TATAGIBA e colaboradores, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005).
Em algumas ocasiões, pode estar indicado o uso de uma órtese com bloqueio
da flexão das articulações metacarpofalangeanas em aproximadamente 20 a 40°, cujo objetivo
é obter alívio dos sintomas dolorosos decorrentes do aumento do conteúdo pela presença dos
músculos lumbricais no interior do túnel do carpo quando os dedos estão flexionados (ELUI
et al FREITAS, 2005).
12
Com a melhora da dor, após 4 a 6 semanas, o paciente é orientado a usar a
órtese durante a realização das atividades que posicionam a mão inadequadamente e no
período noturno (ELUI et al FREITAS, 2005).
1.6.2 - Tratamento fisioterapêutico
São partes integrantes do programa de reabilitação, a orientação e o
treinamento da postura e posicionamento durante a realização das atividades. O paciente é
orientado a evitar os movimento que provocam a flexão forçada do punho, movimentos
repetitivos de flexão dos dedos com a flexão do punho e posições que mantenham a preensão
com o punho e dedos flexionados por um período prolongado. Em casos especiais, pode-se
considerar também a possibilidade da utilização de ferramentas ergonomicamente apropriadas
(ex. suporte de punho e cadeira ajustável para computador, cabos de ferramentas engrossados,
luvas antivibratorias, etc) (ELUI et al FREITAS, 2005).
Para controle da dor, os autores sugerem antes do exercício, uso calor úmido,
estimulação elétrica transcutânea (TENS) ou corrente interferêncial. Na redução do edema
local e diminuição da dor é utilizado, fonoforese, iontoforese e estimulação galvânica de alta
intensidade, a fonoforese usando um transdutor de 3 MHz sobre as eminências tênar e
hipotênar, a intensidade do ultra-som é de 0,3 a 0,5 w/cm² por 5 minutos. A crioterapia
administrada depois do exercício durante 10 minutos pode ser útil para tratar o edema e a dor
(MASER e colaboradores in MAXEY e MAGNUSSON, 2003).
Para mobilizar o nervo mediano pode ser utilizada a técnica de auto
mobilização, executada da seguinte forma: punho em neutro, cotovelo com leve flexão; com
13
progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados
na parede e realiza a rotação externa de ombro, e esta é considerada ponto de partida para
outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização
(BUTLER, 2003).
1.6.3 – TRATAMENTO CIRURGICO
A opção pelo tratamento cirúrgico vem após a falha do tratamento
conservador, atrofia tênar e fraqueza muscular. O objetivo é a descompressão, utilizando-se
principalmente secção completa do ligamento transverso do carpo (Figuras 4, 5, 6 e 7 ).
Quando a síndrome é bilateral deve-se evitar operar ambos os punhos em um único tempo
cirúrgico, é preferível tratar o lado mais acometido, e após de três meses o lado contra lateral.
A anestesia consiste em bloqueio axilar, sedação leve e se necessário, complementar com
anestésico local. Não é aconselhável garrotear o membro, uma vez que pode ocorrer isquemia
um nervo já cronicamente isquemiado (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
14
Figura 4. (A) incisão: descompressão da Síndrome do Túnel Carpo aberta, (B)
o nervo mediano após retirada do garrote, (C) compressão grave do nervo mediano.
Fonte. Elui e colaboradores in Freitas, 2005; Reabilitação de Mão, p.281,
capitulo 18.
15
Figura 5. (A) incisão da liberação limitada; (B) instrumental Penne; (C)
realizando procedimento de liberação.
Fonte. Elui e colaboradores in Freitas; Reabilitação de Mão, p.281, Capitulo 18.
Figura 6. Liberação Via Artroscópica.
Fonte. Elui e colaboradores in Freitas; Reabilitação de Mão, p.281, Capitulo 18.
16
Figura 7. Desenho esquemático de cirurgia endoscópica.
Fonte. Griz in Tatagiba e colaboradores 2003; Nervos Periféricos, p.82, Capitulo
14.
17
2 - MOBILIZAÇÃO NEURAL
2.1 - Definição
A mobilização neural constitui em um conjunto de técnicas que visam colocar
o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. Estas técnicas de
tratamento são uma evolução dos testes diagnósticos propostos por Elvey para verificar a
presença de tensão neural adversa (BUTLER, 2003).
2.2 - História
O conceito e as técnicas de mobilização neural não são atuais. Uma forma de
tratamento cirúrgico conhecida como “estiramento nervoso” esteve em moda na França e
Inglaterra. Esta era aplicada ao nervo ciático e ao plexo braquial, utilizada em várias
patologias sendo desde problemas com o ciático até ataxia locomotora. Em casos como o
estiramento do ciático, os cirurgiões faziam uma incisão na prega glútea ou mais abaixo,
prendiam um gancho sob o nervo e então firmemente puxariam o nervo. Um grande problema
de debate era a força aplicada a tração, assim como a direção do puxão. Existem relatos no
18
Jornal Médico Britânico em que “o nervo exposto foi duas vezes levantado seis polegadas
acima do nível da pele e então violentamente estendido em seu eixo longo” ou “todo o peso
do membro era suportado pelo nervo” (BUTLER, 2003).
Devido à popularidade do alongamento neural foram realizadas pesquisas em
cadáveres para saber qual a quantidade de tensão aplicada ao nervo seria necessária para seu
rompimento. Dando como exemplo alguns dos estudos realizados com cadáveres, no corpo de
um homem cirrótico de 37 anos o qual sustentava 50 kg em seu nervo ciático esquerdo sem
que ele se rompesse, no entanto o seu direito rompeu com 45kg; outro exemplo é o de uma
garota de 17 anos com um corpo pequeno, cujo nervo ciático suportou apenas 42 kg antes de
se romper. A partir destes estudos, e sem dúvida, de achados clínicos, deduziu-se que a
dosagem terapêutica para mobilizar o nervo deveria ficar entre 15 kg e a metade do peso
corporal do indivíduo (BUTLER, 2003).
A não ser para fornecer alguma indicação sobre a resistência tênsil do nervo
periférico, tais relatos têm somente interesse histórico, eles nada acresceram em relação
considerável habilidade necessária para a prática segura e eficaz da mobilização ativa ou
passiva do sistema nervoso. É interessante se pensar que o alongamento neural era aceito há
100 anos atrás, ainda que a síndrome do túnel do carpo tenha sido entendida somente a pouco
mais de 30 anos, e o conhecimento de vias específicas para a dor ocorreu a pouco mais de 20
anos. O presente estágio de progressão em direção a uma total compreensão das desordens
neuro-ortopédicas permanece uma incógnita (BUTLER, 2003).
19
2.3 – Teste de tensão neural
Os testes de tensão neural propostos para os membros superiores (Teste de
Tensão para Membros superiores - ULTT) foram recentemente desenvolvidos em relação aos
membros inferiores e tronco, são usados exclusivamente por fisioterapeutas. Será necessário
mais tempo e estudos para serem aceitos no exame neuro-ortopédico por outros profissionais.
Os quatro testes de tensão básicos para o membro superior são ULTT1 (nervo mediano
dominante utilizando abdução de ombro) (Figura 8), ULTT2a (nervo mediano dominante
utilizando depressão de cintura escapular e rotação externa de ombro), ULTT2b (nervo ulnar
dominante utilizando depressão de cintura escapular + rotação interna de ombro) e ULTT3
(nervo ulnar dominante utilizando abdução de ombro e flexão do cotovelo) (BUTLER, 2003).
Figura 8. ULTT1.
Fonte. ROBINSON e HALL, 1998; Método de mobilização neural. p.
18. Capitulo 1.
20
2.4 – Pontos gerais do tratamento
O sistema nervoso não pode deixar de ser mobilizado quando alguma força é
aplicada gerando um movimento relacionado a alguma forma de tratamento. Atualmente a
maioria dos fisioterapeutas mobiliza o sistema nervoso inadvertidamente; ao alongar um
músculo ao mesmo tempo é movimentado e tensionado o nervo, seus ramos e parte de seu
neuroeixo meninges.
Maitland (1986) apud Butler (2003) enfatizou que a avaliação analítica é pedra
fundamental para a mobilização do sistema nervoso. Ao executar uma técnica é necessário
que haja destreza manual, comunicação com o paciente, conhecimento de biomecânica e
capacidade de reavaliação (BUTLER, 2003).
O tratamento através de mobilização neural não é uma habilidade rapidamente
adquirida, nem é uma habilidade fácil de ser aprendida (BUTLER, 2003).
Após exame do paciente, o terapeuta escolhe o componente tensorial
relacionado a desordem do paciente, então, existem três movimentos: mobilização direta do
sistema nervoso; tratamento através de interfaces e tecidos relacionados; incorporação através
de tratamento indireto tal como orientações posturais e “design” ergonômico (BUTLER,
2003).
21
2.5 - Princípios básicos da mobilização
Uma vez decidido mobilizar o sistema nervoso, o tratamento escolhido baseia-
se em duas principais considerações: O conceito de Maitland, isto é, o tratamento dos sinais e
sintomas baseados na gravidade, irritabilidade e patologia. A consideração destes fatores é um
principio básico do conceito de Maitland. A este respeito, o tratamento via mobilização do
sistema nervoso não é diferente do método exposto por Maitland para a articulação
(BUTLER, 2003).
Para a execução da técnica é necessário que o terapeuta tenha conhecimento da
patologia e das estruturas acometidas por ela, bem como o local da mecânica do sistema
nervoso alterada, os tecidos do sistema nervoso envolvidos e as possíveis estruturas ao redor e
ao longo do sistema nervoso que podem interferir em sua mecânica normal (BUTLER, 2003).
22
3 – MOBILIZAÇÃO DO NERVO MEDIANO
Ao mobilizar o membro superior através da técnica de automobilização, deve
se tomar grande cuidado devido a complexidade da neuroanatomia, as técnicas para atingir as
desordens do tecido neural, precisam de um maior refinamento em relação ao membro
inferior (BUTLER, 2003).
Técnicas usando a parede como apoio podem imitar posições ULTT1. A
posição mais utilizada para mobilizar o nervo mediano é com o punho em neutro, cotovelo
com leve flexão; com progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de
punho e dedos apoiados na parede e realiza a rotação externa de ombro, e esta é
considerada ponto de partida para outras possíveis variações de posições e de componentes
utilizados para a mobilização.
Estes podem ser listados como se segue:
• Rotações laterais e mediais de ombro podem ser facilmente
adicionadas; a amplitude de abdução de ombro e a flexão horizontal podem ser alteradas; o
antebraço deve ser supinado ou pronado a mobilização pode então vir do pescoço, corpo ou
cotovelo (BUTTLER 2003).
O problema com a auto-mobilização utilizando os ULTT é que a depressão do
ombro é difícil de ser mantida, o paciente pode ter que manter o componente de depressão
utilizando o outro braço (BUTTLER 2003).
23
4 - MATERIAL E MÉTODOS
4.1 – Local e período
Este estudo foi realizado na clínica de fisioterapia do Centro Universitário
Claretiano de Batatais “CEUCLAR”, no período de 18 de setembro a 03 de novembro de
2006.
4.2 – Casuística
Foram tratados quatro pacientes com diagnóstico clínico de Síndrome do Túnel
do Carpo, com sintomas bilaterais, do sexo feminino, com idades de 45, 51, 56 e 80 anos; três
pacientes passaram por cirurgia em um dos membros.
Paciente A, B.L.P., sexo feminino, 45 anos, destra, executiva de vendas,
sintoma bilateral, há aproximadamente cinco anos com sensação de choque, formigamento,
cirurgia no lado direito quatro meses antes da avaliação.
Paciente B, M.A.G.B., sexo feminino, 51 anos, destra, faxineira, sintoma
unilateral a direita, à aproximadamente um ano com sensação de formigamento no dedo
24
indicador, dor em queimação irradiada para o braço, estava com indicação cirúrgica após
diagnóstico eletromiográfico.
Paciente C, M.A.D.B., do sexo feminino, 80 anos, destra, enfermeira
aposentada, sintoma bilateral, há aproximadamente quatro anos com sensação de queimação,
formigamento e dormência, fez cirurgia há três anos no membro direito.
Paciente D, N.M.C.S., do sexo feminino, 56 anos, destra, representante de
vendas, sintoma bilateral, iniciado à aproximadamente oito meses com sensação de
formigamento noturno.
4.3 - Avaliação
Para realização deste trabalho, foi elaborada uma ficha de avaliação que
continha os seguintes itens: identificação, história da moléstia atual (HMA), relato subjetivo
da dor, inspeção, perimetria, sensibilidade, força muscular, testes especiais, amplitude de
movimento (ADM), avaliação para mobilização neural (MASER e colaboradores in MAXEY
e MAGNUSSON, 2003; GRIZ in TATAGIBA e colaboradores, 2003; BUTLER 2003, ELUI
e colaboradores in FREITAS, 2005 e MAGEE 2005) (Anexo I).
25
4.3.1 – HMA
Foi colhido na historia do paciente, além dos dados convencionais, dados que
buscavam prováveis fatores etiológicos, predominância da mão, em caso de cirurgia tipo e
data, profissão atual, o início e a descrição dos sintomas e relato sobre a uni o bilateralidade
dos sintomas.
4.3.2 - Relato da dor
O relato subjetivo da dor foi graduado numa escala de zero a dez, sendo que a
nota dez é dada a maior dor que o paciente obteve desde o inicio dos sintomas e a nota zero
sem nenhuma dor (BORG, 2000).
4.3.3 – Inspeção
Na inspeção foram observadas, a eminência tênar, hipotênar, presença de
hipotrofia tênar uni ou bilateral, edema, hiperemia. Nos casos onde a paciente apresentava
edema ou hipotrofia era realizado perimétria dando por ponto de origem o punho, dois e
quatro centímetros abaixo e acima.
26
4.3.4 – ADM
Foi realizada avaliação qualitativa dos movimentos de flexão e extensão de
punho, oponência do polegar, flexão e extensão dos dedos, e quando observado alterações,
utilizada a goniometria (Foto 1 e 2).
Foto 1. Goniometria de flexão de extensão de punho.
Fonte. Acervo pessoal.
Foto 2. Goniometria de flexão de metacarpofalageana.
Fonte. Acervo pessoal.
27
4.3.5 – Força muscular
Foi testada a força dos músculos flexores e extensores de punho, abdutor breve
do polegar e oponente do polegar (Foto 3 e 4). A força foi graduada do grau 0 ao grau 5
segundo o grau de eficiência da força (Quadro 1).
Graduação Muscular Descrição
5 – Normal Movimentação completa contra gravidade e
com resistência total
4 – Bom Movimentação completa contra gravidade e
com alguma resistência
3 – Mediano Movimentação completa contra gravidade
2 – Sofrível Movimentação completa eliminada a gravidade
1 – Dificultado Evidencia de pouca contratilidade, não havendo
mobilidade articular
0 – Zero Não há evidência de contratilidade
Quadro 1. Graduação de força muscular.
Fonte. HOPPENFELD, 2005; Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. p. 26. Capitulo 1.
Foto 3. Teste de força do músculo oponente do polegar.
Fonte. Acervo pessoal.
28
Foto 4. Teste de força do músculo abdutor curto do polegar.
Fonte. Acervo pessoal.
4.3.6 – Sensibilidade
A sensibilidade tátil, dolorosa e térmica foi testada com pincel, agulha e gelo
na face dorsal dos 2, 3, 4º quirodáctilos, face ventral, metade lateral da palma da mão e 1, 2,
3º e metade longitudinal do 4º quirodáctilo (Figuras 5, 6 e 7).
Foto 5. Teste de sensibilidade tátil com pincel.
Fonte. Acervo pessoal.
29
Foto 6. Teste de sensibilidade com agulha.
Fonte. Acervo pessoal.
Foto 7. Teste de sensibilidade térmica com gelo.
Fonte. Acervo pessoal.
4.3.7 – Testes especiais
Os testes especiais utilizados foram Sinal de Tinel, Teste de compressão
carpal, Teste de Phalen.
Sinal de Tinel; percute-se com a extremidade do indicador do examinador, a
face anterior do punho do paciente em caso positivo, o paciente refere “choque” na região da
palma da mão (Foto 8).
30
Foto 8. Sinal de Tinel.
Fonte. Acervo pessoal.
Teste de compressão carpal; o examinador comprime firmemente, com a
extremidade de seu polegar, a face anterior do punho do paciente, por cerca de 30 segundos
(Foto 9).
Figura 17. Teste de compressão carpal.
Fonte. Arquivo pessoal.
Teste de Phalen (Foto 10). ; cotovelos flexionados, flexão máxima dos punhos
durante 60 segundos; quando positivo, provoca sensação de dormência e parestesia (ELUI e
colaboradores in FREITAS, 2005).
31
Foto 10. Teste de Phalen.
Fonte. Acervo pessoal.
4.3.8 – Teste de tensão neural
Foi realizado testes de tensão neural enfocando o nervo mediano. Utilizou-se o
teste de movimentação ativa (abdução do ombro com extensão de punho e dedos mais
extensão de cotovelo); testes provocativos do tecido neural para o nervo mediano de proximal
para distal (flexão lateral de cervical com braço posicionado em abdução lateral mais rotação
externa de ombro, extensão de cotovelo com pequena extensão de punho, extensão de dedos e
depressão da cintura escapular) e de distal para proximal (amplitude de extensão de cotovelo
com os movimentos de abdução de ombro e rotação externa, extensão de dedos e punho,
flexão lateral contralateral de cervical, depressão de cintura escapular); palpação de nervo
mediano (C5 – T1), palpado a partir da axila para o cotovelo, medial ao tendão do bíceps,
medial a artéria braquial (ROBINSON e HALL, 1998).
32
4.4 – Tratamento
Para as pacientes A e B foi utilizado o turbilhão gelado por 20 minutos com
temperatura aproximada de 10°C visando analgesia e diminuir o edema (Foto 11).
Foto 11. Turbilhão gelado.
Fonte. Acervo pessoal.
Após era realizado exercícios de deslizamento de tendão (os exercícios são
iniciados com extensão total dos dedos, o paciente então completa dez repetições com os
dedos em gancho, mão fechada, mão totalmente fechada, para maximizar o deslizamento
diferencial do tendão para excursão total dos tendões ao longo do túnel do carpo) (Foto 12).
33
Foto 12. Exercícios de Deslizamento de Tendão.
Fonte. Acervo pessoal.
Para finalizar a sessão era realizada a técnica de mobilização neural para o
nervo mediano, que era executada da seguinte forma:
Punho em neutro, cotovelo com leve flexão; com progressão do paciente faz-
se a extensão de cotovelo, se sentir dor ou formigamento deve-se aumentar o grau de flexão
do cotovelo; extensão de punho e dedos apoiados na parede solicita-se ao paciente que ele
realize uma rotação externa de ombro (Foto 13, 14 e 15).
Foto 13. Técnica de Mobilização neural.
Fonte. Acervo pessoal.
34
Foto 14. Técnica de Mobilização neural.
Fonte. Acervo pessoal.
Foto 15. Técnica de Mobilização neural.
Fonte. Acervo pessoal.
Nas pacientes C e D não foi utilizado turbilhão gelado, foram só realizadas as
técnicas de deslizamento de tendão e mobilização do nervo mediano, a fim de comparar os
resultados.
35
5 – RESULTADOS
Foi realizado um total de 18 sessões, após as quais, as pacientes foram
reavaliadas, e os dados comparados com os da avaliação inicial. Das quatro pacientes, apenas
três realizaram o tratamento no período proposto, sendo que uma (paciente D) abandonou na
terceira sessão conforme orientação médica. Portanto os resultados a seguir referem-se às
pacientes que se mantiveram em tratamento (A, B, e C).
5.1 – Dor
As pacientes A e B obtiveram melhora significativa da dor; a paciente C não
obteve melhora (Tabela 1).
Tabela 1: Relato de dor antes e após tratamento
ANTES DEPOIS
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Cirurgia à direita 8 6 3 0
Paciente B Não realizou cirurgia 9 9 6 2
Paciente C Cirurgia à direita 8 8 8 8
36
5.2 - Inspeção visual e palpação
Na inspeção e palpação, a paciente B apresentava hiperemia e calor nas mãos,
desaparecendo estes sinais na reavaliação.
5.3 Perimetria
Na avaliação, o edema esteve presente nas paciente A, B desaparecendo na
reavaliação; sendo que a paciente A obteve diminuição de 2,5 cm e a paciente B 2,0 cm.
(Tabela 2 e 3).
Tabela 2:Resultado da perimetria da paciente A.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Acima 4 20,5 cm 22 cm 20,5 cm 22 cm 0 cm 0 cm
Acima 2 20,5 cm 20 cm 20,5 cm 20 cm 0 cm 0 cm
Punho 0 20 cm 19 cm 19 cm 19 cm -1 cm 0 cm
Abaixo 2 22,5 cm 23 cm 20 cm 20,5 cm - 2,5 cm - 2,5 cm
Abaixo 4 26 cm 23,5 cm 25 cm 23 cm -1 cm - 0,5 cm
Tabela 3:Resultado da perimetria da paciente B.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Acima 4 15,5 cm 15,5 cm 17 cm 16 cm + 1,5 cm + 0,5 cm
Acima 2 15 cm 15,5 cm 16 cm 16 cm +1 cm + 0,5 cm
Punho 0 16 cm 16 cm 15 cm 15 cm - 1 cm - 1,0cm
Abaixo 2 20 cm 21 cm 18 cm 19,5 cm - 2,0 cm -1,5 cm
Abaixo 4 22 cm 21 cm 21 cm 21 cm -1 cm 0 cm
37
Dentre as pacientes avaliadas apenas a paciente C apresentou hipotrofia tênar
em ambas as mãos, obtendo melhora com ganho de 0,5 cm após o tratamento (Tabela 4).
Tabela 4: Resultado da perimetria da paciente C.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Acima 4 19 cm 17,5 cm 18,5 cm 17,5 cm - 0,5 cm 0 cm
Acima 2 18,5 cm 17 cm 18 cm 17,5 cm + 0,5 cm + 0,5 cm
Punho 0 18 cm 17 cm 18 cm 17,5 cm 0 cm + 0,5 cm
Abaixo 2 19,5 cm 19,5 cm 20 cm 20 cm 0,5 cm 0,5 cm
Abaixo 4 21,5 cm 22,0 cm 22 cm 22,5 cm 0,5 cm 0,5 cm
5.4 – ADM
Todas as pacientes apresentaram diminuição de amplitude de movimento, com
melhora no final do tratamento. Para o movimento de flexão do punho a paciente A obteve
ganho de 5° à direita (D) e 6° à esquerda (E); paciente B 5° a D; paciente C 5° a E (tabela 5).
Tabela 5: Resultado da goniometria de extensão de punho.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo
Paciente A 55° 54° 60º 60° 5° 6°
Paciente B 70° 70° 75° 70° 5° 0°
Paciente C 55° 55° 55° 60° 0° 5°
Na extensão de punho houve melhora nas pacientes A 5° a D e E; B 3° a D e
5° a E; C 2° a D e 3° a E (tabela 6).
38
Tabela 6: Resultado da goniometria de extensão de punho.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo
Paciente A 55° 60° 60° 65° 5° 5°
Paciente B 57° 75° 60° 80° 3° 5°
Paciente C 63° 67° 65° 70° 2° 3°
Para a flexão de metacarpofalageanas obteve-se a seguinte melhora, paciente A
5° a D; paciente B 5° a D e 10° a E, paciente C 2° a E (Tabela 7).
Tabela 7: Resultado da goniometria de flexão de metacarpofalangeanas.
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo
Paciente A 70° 50° 75° 50° 5° 0°
Paciente B 80° 80° 85° 90° 5° 10°
Paciente C 60° 65° 60° 67° 2° 2°
O ganho de ADM na extensão metacarpofalangeanas para as pacientes foram,
paciente A 5° a D, paciente B 10° a D e 5° a E, paciente C 3° a D e 3° a E (Tabela 8).
Tabela 8: Resultado da goniometria de extensão de metacarpofalangeanas
ANTES DEPOIS DIFERENÇA
Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo
Paciente A 25° 35° 30° 35° 5° 0°
Paciente B 20° 25° 30° 30° 10° 5°
Paciente C 15° 20° 18° 23° 3° 3°
.
39
5.5 - Força muscular
5.5.1 – Flexão de punho
Apenas a paciente A obteve aumento de FM para flexão de punho, (Tabela 9).
Tabela 9: Resultado do teste de Força Muscular flexores de punho
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente B Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5
Paciente C Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 4
5.5.2 – Extensão de punho
Na extensão de punho todas as pacientes obtiveram ganho da FM nos dois
membros (Tabela 10).
Tabela 10: Resultado do teste de Força Muscular extensores de punho
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Grau 3 Grau 3 Grau 5 Grau 5
Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente C Grau 3 Grau 3 Grau 4 Grau 4
40
5.5.3 – Abdutor curto do polegar
As pacientes A e B obtiveram ganho em ambos os membros, a paciente C
obteve ganho apenas no membro D (Tabela 11).
Tabela 11: Resultado do teste de Força Muscular abdutor breve do polegar.
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente C Grau 3 Grau 4 Grau 4 Grau 4
5.5.4 – OPONENTE DO POLEGAR
As pacientes A e B obtiveram ganho em ambos os membros, a paciente C
obteve ganho no membro D (Tabela 12).
Tabela 12: Resultado do teste de força muscular oponente do polegar
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5
Paciente C Grau 3 Grau 4 Grau 4 Grau 4
.
41
5.6 – Testes especiais
5.6.1 – Sinal de Tinel
O Sinal de Tinel tornou-se negativo na pacientes A e B mantendo-se na
paciente C (Tabela 13).
Tabela 13: Resultado do Sinal de Tinel.
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo
Paciente B Positivo Positivo Negativo Negativo
Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo
5.6.2 – Teste de Phalen
O teste se tornou negativo nas pacientes A e B (Tabela 14).
Tabela 14: Resultado do teste de Phalen.
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo
Paciente B Positivo Positivo Negativo Negativo
Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo
42
5.6.3 – Teste de compressão Carpal
O resultado do teste de compressão carpal tornou-se negativo para as pacientes
A em ambos lados, na B no lado D, (Tabela 15).
Tabela 15: Resultado do teste de compressão carpal.
ANTES DEPOIS
Direto Esquerdo Direito Esquerdo
Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo
Paciente B Positivo Positivo Positivo Negativo
Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo
5.7 – Teste de Tensão neural
Nos testes de tensão neural e na palpação a paciente A obteve melhora em
ambos os lados, a paciente B obteve melhora no lado E.
.
43
6 – DISCUSSÃO
A STC é resultado da compressão do nervo mediano, causando bloqueio
temporário da condução nervosa, dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas. É a
neuropatia compressiva mais comum na extremidade superior. A persistência da compressão
pode levar a alterações isquêmicas gerando, a morte axonal, atrofia muscular e dor (MASER
et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003; GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
A literatura é unânime em citar esta síndrome como sendo mais incidente em
mulheres afetando a partir da quarta década de vida segundo, sendo este dado confirmado
neste estudo onde todas as pacientes eram do sexo feminino com idades de 45, 51, 56 e 80
anos com media de 58 anos.
Neste estudo a etiologia predominante foi por movimentos repetitivos, sendo
que as pacientes realizavam trabalhos que exigiam muito tempo de preensão forçada, três das
quatro pacientes (A, B e D), como relata ELUI et al FREITAS (2005) que cita como uma das
causas da STC a posição do punho em flexão e extensão forçada, preensão forçada repetitiva,
movimento dos dedos repetitivos com o punho em extensão.
As pacientes relataram que a dor, formigamento e sensação de peso nas mãos,
as faziam despertar durante a noite; sendo esta maior causa de desconforto. Dados da
literatura relatam este desconforto como o mais importante (MICHLOVITZ, 2004; SEVERO ,
2001; GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003; MASER et al MAXEY e
MAGNUSSON, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005).
44
Neste estudo, utilizamos o turbilhão de água fria durante 20 minutos com a
temperatura de aproximadamente 10°C, com o objetivo de diminuir o edema e minimizar a
dor, proporcionando efeito sedativo e analgésico sobre os nervos sensoriais (STARKE, 2001).
Os exercícios de deslizamento de tendão são utilizados com objetivo de diminuir aderência
dos tendões e nervos ao longo do túnel do carpo, e também de reduzir edema (MASER et al
MAXEY e MAGNUSSON, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005; MICHLOVITZ, 2004).
O edema apresentado pelas pacientes que foram tratadas com o turbilhão foi
reabsorvido, confirmando estes efeitos fisiológico (ELUI et al FREITAS, 2005);
MICHLOVITZ, 2004; LEE e LASTAYO, (2004).
A mobilização neural utilizada neste estudo, mesmo sendo com uma amostra
pequena de pacientes, não proporcionou resultados satisfatórios quando utilizada
isoladamente, mas quando associada aos outros recursos os resultados foram satisfatórios.
Importante ressaltar que as pacientes A e B que obtiveram melhora, tinham os
sintomas a menos tempo do que a paciente C (quatro anos), e a paciente A havia operado um
dos lados à apenas 4 meses, a paciente C era a de maior idade (80 anos), o que dificulta a
regeneração nervosa, com história de cirurgia há 4 anos. Nossa escolha por fazer apenas a
mobilização neural nesta paciente, se fez justamente para verificar em um caso mais difícil a
eficácia isolada desta técnica.
A técnica de mobilização neural deve ainda ser estudada pelos profissionais da
fisioterapia, pois segundo a literatura sua utilização é muito útil para casos específicos.
45
7 - CONCLUSÃO
Concluímos que a técnica de mobilização neural, quando utilizada
isoladamente não foi eficaz para melhora dos sintomas da STC na paciente atendida.
46
8 – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. BUTLER, David; Mobilização do sistema nervoso. 1ª ed. SÃO PAULO: Manole,
2003.
2. BORG, Gunnar; Escala de Borg para a dor e o esforço percebido. 1ª ed SÃO
PAULO: Manole, 2003.
3. FORBES, Charles D.; JACKON, William F. Atlas colorido de clínica médica. 2ª ed.
SÂO PAULO: Manole, 2004.
4. FREITA, Paula P.; Reabilitação da mão. 1ª ed. SÃO PAULO: Atheneu, 2005.
5. ROBIMSON, Kim; HALL, Toby; Mobilização neural. 1ª ed. : Valéria Figueiredo
cursos internacionais.
6. HOPPENFELD, Stanley; Propedêutica: Coluna e extremidades. SÃO PAULO:
Atheneu, 2005.
7. KAROLCZARK, A. P. B.; Síndrome do túnel do carpo. Revista brasileira de
fisioterapia, Vol. 9, Nº 2, p.117 – 122, 2005.
8. LECH, Osvandre; Membro Superior: Abordagem fisioterapêutica das patologias
ortopédicas mais comuns. RIO DE JANEIRO, Revinter, 2005.
9. LEE, Michael J.; LASTAYO, Paul C. Pronator syndrome and other nerver
compressions that mimic carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopedic & Sports
Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.602 - 609, outubro de 2004.
10. MACDERMID, Joy C.; DOHERTY, Tim; Clinical and Electrodiagnostic Testing of
Carpal Tunnel Syndrome: A Narrative Review. Journal of Orthopedic & Sports
Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.565 - 588, outubro de 2004.
11. MAGEE, David J.; Avaliação Musculoesqueletica. 4ª ed. SÃO PAULO: Manole,
2005.
12. MAXEY, Lisa; MAGNUSSON, Jim; Reabilitação pós-cirurgica para o paciente
ortopédico. 1ªed. RIO DE JANEIRO: Guanabara Koogan, 2003.
47
13. MICHLOVITZ, Susan L.; Conservative Interventions for carpal tunnel syndrome.
Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.589 – 600,
outubro de 2004.
14. O’SULLIVAN, Susan B.; Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4ª ed. SÃO
PAULO: Manole, 2004.
15. PARDINI, Arlindo G.; Cirurgias da mão: lesões não traumáticas. 1ª ed. RIO DE
JANEIRO: Medsi, 1990.
16. SEVERO, Antonio; AYZEMBERG, Henrique; PITAGORAS, Tatiana; NICOLODI,
Daniel; MENTZ, Liege; LECH Osvandre; Síndrome do túnel do carpal: análise de
146 casos operados pela miniincisão. Revista brasileira de ortopedia, Vol. 36, Nº 9,
p. 330 a 335, setembro de 2001.
17. SILVA, Jefferson B.; NETO, Paulo F.; FOUCHER, Guy; FRIDMAN, Monik; Estudo
prospectivo randomizado da força pós-operatória após diferentes técnicas de
liberação do túnel do carpo. Revista brasileira de ortopedia, Vol. 34, Nº 4, p. 355 a
357, setembro de 2001.
18. STARKEY, Chard; Recursos Terapêuticos em Fisioterapia. 1ª ed. SÃO PAULO:
Manole 2001.
19. TATAGIBA, Marcos; MAZZER, Nilton; AGUIAR, Paulo H. P.; PEREIRA, Carlos
U.; Nervos periféricos. 1ª ed. RIO DE JANEIRO: Revinter, 2003.
48
ANEXOS
49
ANEXO I – Ficha de Avaliação
FICHA DE AVALIAÇÃO
1 – Identificação
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone: _________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_________ Idade:__________________
2 – HMA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
3 – Relato da dor
Mão Direita (_____) Mão Esquerda (_____)
4 – Inspeção
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5 – ADM
MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO
FLEXÃO DE PUNHO
EXTENSÃO DE PUNHO
OPONENCIA DO POLEGAR
FLEXAO METACARPOFALANGEANA
EXTENSÃO METACARPOFALANGEANA
50
6 – Goniometria
MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO
FLEXÃO DE PUNHO
EXTENSÃO DE PUNHO
OPONENCIA DO POLEGAR
FLEXAO METACARPOFALANGEANA
EXTENSÃO METACARPOFALANGEANA
7 – Força muscular
MUSCULO DIREITO ESQUERDO
FLEXORES DE PUNHO
EXTENSORES DE PUNHO
OPONENCIA DO POLEGAR
ABDTOR BREVE DO POLEGAR
8 – Testes especiais
Sinal de Tinel ( ) positivo ( ) negativo
Teste de Phalen ( ) positivo ( ) negativo
Teste de compressão carpal ( ) positivo ( ) negativo
9 – Destreza dos dedos
Mão Direita (_______________) Mão Esquerda (________________)
10 – Avaliação de mobilização neural
10.1 - Teste de movimentação ativa (Abdução do ombro com extensão do punho).
Dor ( ) não ( ) sim
10.2 - Teste provocativos do tecido neural para o nervo mediano
• Proximal para distal (flexão lateral de cervical com o braço posicionado em abdução lateral
mais rotação interna de ombro, extensão de cotovelo com pequena extenso de punho,
extensão de dedos e depressão da cintura escapular).
Dor ( ) não ( ) sim
• Distal para proximal (extensão de cotovelo com os movimentos de abdução de ombro e
rotação externa, extensão de dedos e punho, flexão lateral contralateral de cervical, depressão
de cintura escapular).
Dor ( ) não ( ) sim
10.3 – Palpação do Nervo Mediano
Dor ( ) não ( ) sim

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  • 3. GRACIANA ARAÚJO CUSTÓDIO MÁRCIO HENRIQUE XAVIER Monografia apresentada ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Edson Barros Alves Junior. REABILITAÇÃO DE SÍNDROME DO TUNEL CARPO ATRAVÉS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Orientador: Ms. Edson Barros Alves Junior Examinadora: Ms. Maria Beatriz F. Gurian Examinador: Dr. César Zanella Batatais, ______ de ___________________________ de 2006.
  • 4. Dedico este trabalho aos meus pais Olair e Maria Aparecida pelo amor, carinho, dedicação, apoio e estimulo nesta fase de minha vida. As minhas irmãs Tassiana e Cassiana pela amizade e carinho. A minha avó Ana que sonhou em me ver formada, mas que infelizmente faleceu antes. Aos meus familiares e amigos que me incentivaram e apoiaram. Ao meu namorado Fabio por estar do meu lado me apoiando nos momentos de desespero e insegurança. E todos que aturaram meu mau humor nestes últimos dias. Graciana Araújo Custódio
  • 5. Dedico este trabalho aos meus Pais Joaquim e Maria Terezinha pelo amor, carinho, apoio, e estimulo que tanto me dedicaram durante estes anos de estudo, pelas palavras de apoio e incentivo nas horas difíceis pelas quais passei em minha vida, por terem sido a base e os alicerces de minha vida pessoal e formação acadêmica, dedico também este trabalho a minha irmã Isabel pela amizade e carinho que também me dedicou nos momentos difíceis pelos quais passei, ao meu cunhado Fabio pelo apoio e amizade que sempre me foi prestado, ao meu tio Francisco que mesmo com sua partida, deve estar orgulhoso de me ver conquistar este sonho em minha vida. Aos meus familiares e amigos que me incentivaram e apoiaram durante estes anos. E todos aqueles que de alguma forma tentaram me ver mal e que acabaram servindo de estimulo para a conquista dessa vitória. Márcio Henrique Xavier
  • 6. RESUMO A Síndrome do túnel do carpo é a mais comum das neuropatias compressiva do membro superior, é resultado da compressão direta do nervo mediano. Acomete mais as mulheres da quarta a sétima década, caracterizando-se pela queixa de dormência dolorosa noturna. A mobilização neural constitui um conjunto de técnicas que visam colocar o nervo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. O nervo mediano, inicialmente pode ser mobilizado mantendo-se o punho neutro, cotovelo com leve flexão; e com a progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados em uma parede realizando ainda a rotação externa de ombro. Esta manobra é considerada ponto de partida para outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização. Neste estudo foram atendidos quatro pacientes com diagnóstico clínico de Síndrome do Túnel do Carpo, do sexo feminino, com idades de 45 a 80 anos, sendo três dos casos, operados.Todas foram tratadas com a mobilização neural em um período de seis semanas, três vezes por semana em dias alternados, totalizando 18 sessões. Para duas foi utilizado o turbilhão gelado, exercícios de deslizamento de tendão, e técnica de mobilização neural para o nervo mediano, para outras duas foi utilizado apenas a mobilização neural. Palavra chave: Síndrome do túnel do carpo; Mobilização neural; Nervo mediano.
  • 7. SUMÁRIO INTRODUÇÃO.................................................................................... 1 1 – SINDROME DO TUNEL DO CARPO....................................... 3 1.1 – Definição............................................................................................ 3 1.2 – Etiologia............................................................................................. 4 1.3 – Incidência ......................................................................................... 6 1.4 – Quadro clínico.................................................................................. 7 1.5 – Diagnóstico eletromiografico........................................................... 10 1.6 – Tratamento........................................................................................ 11 1.6.1 – Tratamento clínico conservador.......................................................... 11 1.6.2 – Tratamento fisioterapêutico................................................................. 12 1.6.3 – Tratamento cirúrgico............................................................................ 13 2 – MOBILIZAÇÃO NEURAL.......................................................... 17 2.1 – Definição............................................................................................ 17 2.2 – História.............................................................................................. 17 2.3 – Teste de tensão neural...................................................................... 19 2.4 – Pontos gerais de tratamento............................................................ 20 2.5 – Princípios básicos da mobilização................................................... 21 3 – MOBILIZAÇÃO NEURAL NA SINDROME DO TUNEL DO CARPO.......................................................................................... 22 4 – MATERIAL E MÉTODOS.......................................................... 23 4.1 – Local e período................................................................................. 23 4.2 – Casuística.......................................................................................... 23 4.3 – Avaliação........................................................................................... 24 4.3.1 – HMA....................................................................................................... 25 4.3.2 – Relato de dor......................................................................................... 25 4.3.3 – Inspeção................................................................................................. 25 4.3.4 – ADM....................................................................................................... 26 4.3.5 – Força muscular...................................................................................... 27 4.3.6 – Sensibilidade.......................................................................................... 28 4.3.7 – Testes especiais. .................................................................................... 29 4.3.8 – Teste de tensão neural.......................................................................... 31 4.4 – Tratamento........................................................................................ 32 5 – RESULTADOS.............................................................................. 35
  • 8. 5.1 – Dor..................................................................................................... 35 5.2 – Inspeção visual e palpação............................................................... 36 5.3 – Perimétria.......................................................................................... 36 5.4 – ADM.................................................................................................. 37 5.5 – Força muscular................................................................................. 39 5.5.1 – Flexão de punho.................................................................................... 39 5.5.2 – Extensão de punho................................................................................ 39 5.5.3 – Abdutor curto do polegar..................................................................... 40 5.5.4 – Oponente do polegar............................................................................. 40 5.6 – Testes especiais............................................................................................... 41 5.6.1 – Sinal de Tinel......................................................................................... 41 5.6.2 – teste de Phalen....................................................................................... 41 5.6.3 – Teste de Compressão Carpal............................................................... 42 5.7 – Teste de tensão neural...................................................................... 42 6 – DISCUSSÃO.................................................................................. 43 7 – CONCLUSÃO................................................................................ 45 8 – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................ 46 ANEXOS............................................................................................... 48
  • 9. 1 INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum da extremidade superior. A mesma é resultado de uma compressão do nervo mediano ao cruzar o punho. Os sintomas da STC variam de moderados a graves (MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003). É resultado de uma compressão direta sobre o nervo mediano, ocorrendo um bloqueio temporário na condução dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas, causando dormência e desconforto na mão. Persistindo a compressão, esta pode originar alterações isquêmicas, levando à morte axonal, atrofia muscular e dor (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). Acomete mais as mulheres da quarta a sétima década, caracterizando-se pela queixa de dormência dolorosa noturna, em mais de 95% dos casos, chegando a despertar a paciente durante a madrugada (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). A mobilização neural constitui um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. Estas técnicas de tratamento são uma evolução dos testes diagnósticos propostos por Elvey para verificar a presença de tensão neural adversa (BUTLER, 2003). O nervo mediano, inicialmente pode ser mobilizado mantendo-se o punho neutro, cotovelo com leve flexão; e com a progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados em uma parede realizando ainda a rotação
  • 10. 2 externa de ombro. Esta manobra é considerada ponto de partida para outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização. O objetivo deste trabalho foi analisar a eficácia da mobilização neural, para o nervo mediano, em pacientes portadores de Síndrome do Túnel do Carpo. Foram atendidos quatro pacientes com diagnostico clinico de Síndrome do Túnel do Carpo, do sexo feminino, com idades de 45 a 80 anos, sendo três dos casos, pós cirúrgicos. Todas foram tratadas com a mobilização neural em um período de seis semanas, tratadas três vezes por semana em dias alternados, totalizando 18 sessões de fisioterapia. Para duas foi utilizado o turbilhão gelado, exercícios de deslizamento de tendão, e técnica de mobilização neural para o nervo mediano, para outras duas foi utilizado apenas a mobilização neural. Das quatro pacientes, uma abandonou o tratamento (grupo de mobilização neural), e das três que permaneceram, as pacientes tratadas com o turbilhão e exercícios obtiveram melhores resultados. Os resultados demonstraram que nos casos atendidos, apenas a mobilização neural não foi suficiente para melhora dos sintomas da STC.
  • 11. 3 1 - SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 1.1- Definição A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum da extremidade superior. A mesma é resultado de uma compressão do nervo mediano ao cruzar o punho e seus sintomas variam de moderados a graves (Figura 1) (MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003). Figura 1. Anatomia do túnel do carpo. Fonte. FAGGION e ZILMER in LECH, 2005, Membro Superior, p. 221, Capítulo 20. Foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget, em 1854, como sendo uma neuropatia do nervo mediano detectada ao nível do túnel do carpo, causando sensações de
  • 12. 4 queimação, dor, formigamento, agulhadas, hiperestesias, hipoestesias e em alguns casos até mesmo anestesia (SEVERO, 2003). O “Bureau of Labor Statistics” (Laboratório de estatística dos Estados Unidos) em 1994, constatou que 40.8% de 92.576 lesões por movimento repetitivo foram casos de STC, classificando-a como uma lesão por esforço repetitivo (LER) (MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003). “A síndrome do túnel do carpo é mais comum em mulheres (3 por 1000 pacientes por ano) que em homens (1 por 1000 pacientes por ano) e é mais comum em mulheres de meia-idade. (FORBES e JACKON, 1998. p. 512)”. 1.2 - Etiologia A STC pode ser desenvolvida por qualquer pessoa, sendo mais comum em: mulheres, trabalhadores industriais e indivíduos com trabalhos ou atividades de lazer que utilizam movimentos repetitivos da mão e do punho ou usam ferramentas de vibração. Embora estudos sistemáticos sugiram que a síndrome seja uma doença do trabalho, não se estabeleceu ainda uma relação direta entre a quantidade e/ou severidade da atividade e a incidência ou gravidade da síndrome. Estuda-se uma predisposição genética, sendo resultado de uma herança autossômica dominante (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores (2003) relatam que são múltiplas as causas da STC, pois qualquer massa no interior do túnel do carpo pode levar a compressão do nervo, embora muitos sintomas sejam idiopáticos e a proliferação sinovial inespecífica dentro do túnel do carpo seja considerada a causa mais comum.
  • 13. 5 As causas da STC também podem estar relacionadas com os seguintes fatores: • Anatomia pode ocorrer à diminuição do tamanho do túnel do carpal (anormalidades dos ossos do carpo, hipertrofia do ligamento transverso do carpo, acromegalia); Aumento de volume no carpo (neuroma, linfoma, mieloma, hipertrofia do ventre muscular, artéria mediana persistente “trombosada ou acessível”, sinóvia hipertrófica, calo ósseo na região distal do rádio, osteófitos pós-traumáticos, hematoma “hemofilia, terapia de anticoagulação”, síndrome de Limburg). • Na fisiologia ocorrem: condições neuropáticas (diabetes, alcoolismo, lesão proximal do nervo mediano “síndrome de dupla compressão” amiloidose); condições inflamatórias (Tenossinovites, artrite reumatóide, infecção, gota, dermatosinovite, polimialgia reumática, esclerodermia); alterações no equilíbrio hídrico (gravidez, contraceptivos orais, eclampsia, mixedema, hemodiálise por períodos prolongados, doença de Raynaud, obesidade, posição horizontal e relaxamento muscular “durante o sono”). • Posição do punho ocorre por: flexão e extensão repetitivas (trabalho manual); preensão forçada repetitiva e liberação da ferramenta ou torção forçada da ferramenta de forma repetitiva; movimentos dos dedos repetitivos com o punho em extensão (digitação, tocar instrumentos manuais); apoio da mão com punho estendido (paraplegia, andar longas distancias de bicicletas); imobilização de punho fletido e desviado ulnarmente (gesso após fratura de Colles); posição inadequada durante o sono (ELUI et al FREITAS, 2005). Segundo SEVERO (2001) em um estudo realizado no período de maio de 1995 a dezembro de 1999, com 105 pacientes, dentre as causas mais comuns de STC encontradas destacaram-se fratura-luxação, causas endocrinológica (diabetes, menopausa, gravidez),
  • 14. 6 tumoral (cisto, schwannoma, etc.), causas ocupacional (indústria, digitador, etc), causas sistêmica (artrite reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, etc.) e STC idiopática. 1.3 - Incidência Segundo GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores (2003), a STC acomete mais as mulheres da quarta a sétima década. Nos Estados Unidos uma pesquisa indicou predominância da STC, auto- relatada, em aproximadamente 1,6% da população adulta produtiva ou não, que afeta as pessoas em seus anos de maior produtividade, tendo pico nas idades de 35 e 44 anos em ambos os sexos, sendo o feminino mais afetado que o masculino (MASER e colaboradores in MAXEY e MAGNUSSON, 2003). Um estudo de 105 casos demonstrou que a faixa etária variou entre 20 e 78 anos, com média de 43 anos, o sexo dominante foi feminino 94 (89%) (SEVERO, 2001). Podemos observar pela literatura que: • As mulheres são mais acometidas • Com prevalência na quarta década
  • 15. 7 1.4 - Quadro clínico Na STC o comprometimento unilateral é mais freqüente, sendo a mão dominante a mais afetada, correspondendo a 51% dos casos. A mão não-dominante equivale a 15%, e 35% afetam ambas as mãos (PIRES e ANDRADE et al PARDINI, 1990). Caracteriza-se pela queixa de dormência dolorosa noturna, em mais de 95% dos casos, chegando a despertar o paciente durante a madrugada (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). Os sintomas mais freqüentes são dor e parestesia referida na face palmar do punho e da mão, principalmente nos dedos médio e indicador, podendo a dor ser referida para a região superior do antebraço e/ou ombro. Parestesia, sensação anormal como formigamento ou queimação não causada por estímulos externos, hipoestesia e às vezes disestesias, perturbações na sensibilidade tátil, são geralmente referidas no dermatômo do nervo mediano (Figura 2). Os sintomas são de caráter tipicamente noturno e são aliviados ao balançar as mãos. Muitos pacientes referem sensação de mão “gorda” ou “inchada” associada à sensação de fraqueza, já que eles deixam os objetos cair com certa freqüência (ELUI et al FREITAS, 2005).
  • 16. 8 Figura 2. Trajeto do nervo mediano. Fonte. GRIZ in TATAGIBA E COLABORADORES; Nervos periféricos. p. 77 Capítulo 14. Segundo SEVERO (2001) destacam-se dentre os sintomas, dor noturna (alívio obtido com massagens), dor contínua, formigamento, anestesia, sensação de dedos e articulações rígidos e engrossados, dor irradiada desde a mão até a região cervical, perda de força de preenção e atrofia ou hipotrofia da região tênar (Figura 3). SEVERO e colaboradores (2001) realizou um estudo onde foram operados 105 pacientes totalizando 146 punhos, dos quais 41 eram bilaterais, 42 no membro direito e 22 no membro esquerdo, a faixa etária variou entre 20 e 78 anos, com média de 43 anos, o sexo dominante foi feminino 94 (89%).
  • 17. 9 Figura 3. Hipotrofia tenar. Fonte. GRIZ in TATAGIBA E COLABORADORES; Nervos periféricos. p. 78 Capítulo 14. A distribuição da dor e da parestesia na STC, manifesta-se na região inervada pelo nervo mediano. Esta variável foi verificada através de um estudo feito com questionário, cujos resultados foram: que 21% dos pacientes relataram dor e parestesia no antebraço; 13,8%, dor no cotovelo; 7,5%, dor no braço; 6,3%, dor no ombro; e 0,6% dor na região cervical (KAROLCZARK, 2005). Por estes motivos, alguns autores classificam a STC em três grupos, de acordo com os sintomas. • Grupo I, pacientes que apresentam sintomas leves e intermitentes. • Grupo II, os pacientes possuem sintomas persistentes aliada perda de destreza e dificuldade em “pinça”; a dor é intensa em queimação, exacerbando- se à noite, ao realizar o exame observa-se atrofia tênar e déficit motor no polegar. • Grupo III, as queixas dos pacientes são muito antigas e progressivas, com a presença de: acentuada atrofia da eminência tênar, perda da habilidade da mão, perda da discriminação de dois pontos e déficit motor acentuado no polegar; o prognóstico é pobre, mesmo com tratamento cirúrgico (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
  • 18. 10 1.5 - Diagnóstico eletromiografico A eletromiografia de agulha é o melhor exame para confirmar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo e para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Não é um exame ideal para controle pós-operatório, pois apesar das latências sensitivas e motoras obtenham melhora após a cirurgia, raramente voltam ao normal (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). As principais fibras envolvidas na STC são as fibras motoras e as grandes fibras sensitivas, raramente pode estar envolvida apenas um tipo de fibra. O estudo deve se estender a outros nervos do membro superior, para afastar a possibilidade de polineuropatia periférica. Ambos os membros devem ser estudados, não só para comparação, mas pela alta incidência de bilateralidade. O resultado do eletrodiagnóstico nem sempre corresponde à severidade dos sintomas (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). O estudo da condução nervosa acessa apenas fibras nervosas sensitivas e as grandes fibras motoras mielinizadas; portanto, se o desconforto deve-se à lesão das pequenas fibras mielinizadas ou fibras amielinizadas pode ocorre um falso negativo (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). “Segundo Lister, 2/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de síndrome do túnel do carpo apresentam alterações no estudo da velocidade de condução motora e 85 a 90% apresentam alteração no estudo da velocidade sensitiva antidrômica. (PIRES e ANDRADE in PARDINI, 1990)”.
  • 19. 11 1.6 - TRATAMENTO 1.6.1 - TRATAMENTO CLÍNICO CONSERVADOR “O tratamento conservador preconizado é o repouso relativo das atividades; o uso de imobilização para punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira extensão; e o uso de antiinflamatórios sistêmicos. (PIRES e ANDRADE et al PARDINI, 1990)”. No tratamento clínico em pacientes com sintomas leves, obtêm-se resultados favoráveis apenas com correção da postura das mãos. Sintomas noturnos melhoram com a imobilização do punho com tala palmar, em posição neutra ou suave extensão. Antiinflamatórios não hormonais podem trazer alívio temporário. Infiltração com corticóide no punho pode trazer alívio da dor em 60% a 70% dos casos, por semanas ou raramente anos. O procedimento consiste na injeção de anestésico local e corticóide abaixo do ligamento transverso, no lado ulnar do punho, cerca de 1cm proximal à prega distal, medial ao tendão longo palmar, a 1 a 2 cm de profundidade. A infiltração deve ser feita apenas uma vez (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005). Em algumas ocasiões, pode estar indicado o uso de uma órtese com bloqueio da flexão das articulações metacarpofalangeanas em aproximadamente 20 a 40°, cujo objetivo é obter alívio dos sintomas dolorosos decorrentes do aumento do conteúdo pela presença dos músculos lumbricais no interior do túnel do carpo quando os dedos estão flexionados (ELUI et al FREITAS, 2005).
  • 20. 12 Com a melhora da dor, após 4 a 6 semanas, o paciente é orientado a usar a órtese durante a realização das atividades que posicionam a mão inadequadamente e no período noturno (ELUI et al FREITAS, 2005). 1.6.2 - Tratamento fisioterapêutico São partes integrantes do programa de reabilitação, a orientação e o treinamento da postura e posicionamento durante a realização das atividades. O paciente é orientado a evitar os movimento que provocam a flexão forçada do punho, movimentos repetitivos de flexão dos dedos com a flexão do punho e posições que mantenham a preensão com o punho e dedos flexionados por um período prolongado. Em casos especiais, pode-se considerar também a possibilidade da utilização de ferramentas ergonomicamente apropriadas (ex. suporte de punho e cadeira ajustável para computador, cabos de ferramentas engrossados, luvas antivibratorias, etc) (ELUI et al FREITAS, 2005). Para controle da dor, os autores sugerem antes do exercício, uso calor úmido, estimulação elétrica transcutânea (TENS) ou corrente interferêncial. Na redução do edema local e diminuição da dor é utilizado, fonoforese, iontoforese e estimulação galvânica de alta intensidade, a fonoforese usando um transdutor de 3 MHz sobre as eminências tênar e hipotênar, a intensidade do ultra-som é de 0,3 a 0,5 w/cm² por 5 minutos. A crioterapia administrada depois do exercício durante 10 minutos pode ser útil para tratar o edema e a dor (MASER e colaboradores in MAXEY e MAGNUSSON, 2003). Para mobilizar o nervo mediano pode ser utilizada a técnica de auto mobilização, executada da seguinte forma: punho em neutro, cotovelo com leve flexão; com
  • 21. 13 progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados na parede e realiza a rotação externa de ombro, e esta é considerada ponto de partida para outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização (BUTLER, 2003). 1.6.3 – TRATAMENTO CIRURGICO A opção pelo tratamento cirúrgico vem após a falha do tratamento conservador, atrofia tênar e fraqueza muscular. O objetivo é a descompressão, utilizando-se principalmente secção completa do ligamento transverso do carpo (Figuras 4, 5, 6 e 7 ). Quando a síndrome é bilateral deve-se evitar operar ambos os punhos em um único tempo cirúrgico, é preferível tratar o lado mais acometido, e após de três meses o lado contra lateral. A anestesia consiste em bloqueio axilar, sedação leve e se necessário, complementar com anestésico local. Não é aconselhável garrotear o membro, uma vez que pode ocorrer isquemia um nervo já cronicamente isquemiado (GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003).
  • 22. 14 Figura 4. (A) incisão: descompressão da Síndrome do Túnel Carpo aberta, (B) o nervo mediano após retirada do garrote, (C) compressão grave do nervo mediano. Fonte. Elui e colaboradores in Freitas, 2005; Reabilitação de Mão, p.281, capitulo 18.
  • 23. 15 Figura 5. (A) incisão da liberação limitada; (B) instrumental Penne; (C) realizando procedimento de liberação. Fonte. Elui e colaboradores in Freitas; Reabilitação de Mão, p.281, Capitulo 18. Figura 6. Liberação Via Artroscópica. Fonte. Elui e colaboradores in Freitas; Reabilitação de Mão, p.281, Capitulo 18.
  • 24. 16 Figura 7. Desenho esquemático de cirurgia endoscópica. Fonte. Griz in Tatagiba e colaboradores 2003; Nervos Periféricos, p.82, Capitulo 14.
  • 25. 17 2 - MOBILIZAÇÃO NEURAL 2.1 - Definição A mobilização neural constitui em um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. Estas técnicas de tratamento são uma evolução dos testes diagnósticos propostos por Elvey para verificar a presença de tensão neural adversa (BUTLER, 2003). 2.2 - História O conceito e as técnicas de mobilização neural não são atuais. Uma forma de tratamento cirúrgico conhecida como “estiramento nervoso” esteve em moda na França e Inglaterra. Esta era aplicada ao nervo ciático e ao plexo braquial, utilizada em várias patologias sendo desde problemas com o ciático até ataxia locomotora. Em casos como o estiramento do ciático, os cirurgiões faziam uma incisão na prega glútea ou mais abaixo, prendiam um gancho sob o nervo e então firmemente puxariam o nervo. Um grande problema de debate era a força aplicada a tração, assim como a direção do puxão. Existem relatos no
  • 26. 18 Jornal Médico Britânico em que “o nervo exposto foi duas vezes levantado seis polegadas acima do nível da pele e então violentamente estendido em seu eixo longo” ou “todo o peso do membro era suportado pelo nervo” (BUTLER, 2003). Devido à popularidade do alongamento neural foram realizadas pesquisas em cadáveres para saber qual a quantidade de tensão aplicada ao nervo seria necessária para seu rompimento. Dando como exemplo alguns dos estudos realizados com cadáveres, no corpo de um homem cirrótico de 37 anos o qual sustentava 50 kg em seu nervo ciático esquerdo sem que ele se rompesse, no entanto o seu direito rompeu com 45kg; outro exemplo é o de uma garota de 17 anos com um corpo pequeno, cujo nervo ciático suportou apenas 42 kg antes de se romper. A partir destes estudos, e sem dúvida, de achados clínicos, deduziu-se que a dosagem terapêutica para mobilizar o nervo deveria ficar entre 15 kg e a metade do peso corporal do indivíduo (BUTLER, 2003). A não ser para fornecer alguma indicação sobre a resistência tênsil do nervo periférico, tais relatos têm somente interesse histórico, eles nada acresceram em relação considerável habilidade necessária para a prática segura e eficaz da mobilização ativa ou passiva do sistema nervoso. É interessante se pensar que o alongamento neural era aceito há 100 anos atrás, ainda que a síndrome do túnel do carpo tenha sido entendida somente a pouco mais de 30 anos, e o conhecimento de vias específicas para a dor ocorreu a pouco mais de 20 anos. O presente estágio de progressão em direção a uma total compreensão das desordens neuro-ortopédicas permanece uma incógnita (BUTLER, 2003).
  • 27. 19 2.3 – Teste de tensão neural Os testes de tensão neural propostos para os membros superiores (Teste de Tensão para Membros superiores - ULTT) foram recentemente desenvolvidos em relação aos membros inferiores e tronco, são usados exclusivamente por fisioterapeutas. Será necessário mais tempo e estudos para serem aceitos no exame neuro-ortopédico por outros profissionais. Os quatro testes de tensão básicos para o membro superior são ULTT1 (nervo mediano dominante utilizando abdução de ombro) (Figura 8), ULTT2a (nervo mediano dominante utilizando depressão de cintura escapular e rotação externa de ombro), ULTT2b (nervo ulnar dominante utilizando depressão de cintura escapular + rotação interna de ombro) e ULTT3 (nervo ulnar dominante utilizando abdução de ombro e flexão do cotovelo) (BUTLER, 2003). Figura 8. ULTT1. Fonte. ROBINSON e HALL, 1998; Método de mobilização neural. p. 18. Capitulo 1.
  • 28. 20 2.4 – Pontos gerais do tratamento O sistema nervoso não pode deixar de ser mobilizado quando alguma força é aplicada gerando um movimento relacionado a alguma forma de tratamento. Atualmente a maioria dos fisioterapeutas mobiliza o sistema nervoso inadvertidamente; ao alongar um músculo ao mesmo tempo é movimentado e tensionado o nervo, seus ramos e parte de seu neuroeixo meninges. Maitland (1986) apud Butler (2003) enfatizou que a avaliação analítica é pedra fundamental para a mobilização do sistema nervoso. Ao executar uma técnica é necessário que haja destreza manual, comunicação com o paciente, conhecimento de biomecânica e capacidade de reavaliação (BUTLER, 2003). O tratamento através de mobilização neural não é uma habilidade rapidamente adquirida, nem é uma habilidade fácil de ser aprendida (BUTLER, 2003). Após exame do paciente, o terapeuta escolhe o componente tensorial relacionado a desordem do paciente, então, existem três movimentos: mobilização direta do sistema nervoso; tratamento através de interfaces e tecidos relacionados; incorporação através de tratamento indireto tal como orientações posturais e “design” ergonômico (BUTLER, 2003).
  • 29. 21 2.5 - Princípios básicos da mobilização Uma vez decidido mobilizar o sistema nervoso, o tratamento escolhido baseia- se em duas principais considerações: O conceito de Maitland, isto é, o tratamento dos sinais e sintomas baseados na gravidade, irritabilidade e patologia. A consideração destes fatores é um principio básico do conceito de Maitland. A este respeito, o tratamento via mobilização do sistema nervoso não é diferente do método exposto por Maitland para a articulação (BUTLER, 2003). Para a execução da técnica é necessário que o terapeuta tenha conhecimento da patologia e das estruturas acometidas por ela, bem como o local da mecânica do sistema nervoso alterada, os tecidos do sistema nervoso envolvidos e as possíveis estruturas ao redor e ao longo do sistema nervoso que podem interferir em sua mecânica normal (BUTLER, 2003).
  • 30. 22 3 – MOBILIZAÇÃO DO NERVO MEDIANO Ao mobilizar o membro superior através da técnica de automobilização, deve se tomar grande cuidado devido a complexidade da neuroanatomia, as técnicas para atingir as desordens do tecido neural, precisam de um maior refinamento em relação ao membro inferior (BUTLER, 2003). Técnicas usando a parede como apoio podem imitar posições ULTT1. A posição mais utilizada para mobilizar o nervo mediano é com o punho em neutro, cotovelo com leve flexão; com progressão do paciente faz-se a extensão de cotovelo, extensão de punho e dedos apoiados na parede e realiza a rotação externa de ombro, e esta é considerada ponto de partida para outras possíveis variações de posições e de componentes utilizados para a mobilização. Estes podem ser listados como se segue: • Rotações laterais e mediais de ombro podem ser facilmente adicionadas; a amplitude de abdução de ombro e a flexão horizontal podem ser alteradas; o antebraço deve ser supinado ou pronado a mobilização pode então vir do pescoço, corpo ou cotovelo (BUTTLER 2003). O problema com a auto-mobilização utilizando os ULTT é que a depressão do ombro é difícil de ser mantida, o paciente pode ter que manter o componente de depressão utilizando o outro braço (BUTTLER 2003).
  • 31. 23 4 - MATERIAL E MÉTODOS 4.1 – Local e período Este estudo foi realizado na clínica de fisioterapia do Centro Universitário Claretiano de Batatais “CEUCLAR”, no período de 18 de setembro a 03 de novembro de 2006. 4.2 – Casuística Foram tratados quatro pacientes com diagnóstico clínico de Síndrome do Túnel do Carpo, com sintomas bilaterais, do sexo feminino, com idades de 45, 51, 56 e 80 anos; três pacientes passaram por cirurgia em um dos membros. Paciente A, B.L.P., sexo feminino, 45 anos, destra, executiva de vendas, sintoma bilateral, há aproximadamente cinco anos com sensação de choque, formigamento, cirurgia no lado direito quatro meses antes da avaliação. Paciente B, M.A.G.B., sexo feminino, 51 anos, destra, faxineira, sintoma unilateral a direita, à aproximadamente um ano com sensação de formigamento no dedo
  • 32. 24 indicador, dor em queimação irradiada para o braço, estava com indicação cirúrgica após diagnóstico eletromiográfico. Paciente C, M.A.D.B., do sexo feminino, 80 anos, destra, enfermeira aposentada, sintoma bilateral, há aproximadamente quatro anos com sensação de queimação, formigamento e dormência, fez cirurgia há três anos no membro direito. Paciente D, N.M.C.S., do sexo feminino, 56 anos, destra, representante de vendas, sintoma bilateral, iniciado à aproximadamente oito meses com sensação de formigamento noturno. 4.3 - Avaliação Para realização deste trabalho, foi elaborada uma ficha de avaliação que continha os seguintes itens: identificação, história da moléstia atual (HMA), relato subjetivo da dor, inspeção, perimetria, sensibilidade, força muscular, testes especiais, amplitude de movimento (ADM), avaliação para mobilização neural (MASER e colaboradores in MAXEY e MAGNUSSON, 2003; GRIZ in TATAGIBA e colaboradores, 2003; BUTLER 2003, ELUI e colaboradores in FREITAS, 2005 e MAGEE 2005) (Anexo I).
  • 33. 25 4.3.1 – HMA Foi colhido na historia do paciente, além dos dados convencionais, dados que buscavam prováveis fatores etiológicos, predominância da mão, em caso de cirurgia tipo e data, profissão atual, o início e a descrição dos sintomas e relato sobre a uni o bilateralidade dos sintomas. 4.3.2 - Relato da dor O relato subjetivo da dor foi graduado numa escala de zero a dez, sendo que a nota dez é dada a maior dor que o paciente obteve desde o inicio dos sintomas e a nota zero sem nenhuma dor (BORG, 2000). 4.3.3 – Inspeção Na inspeção foram observadas, a eminência tênar, hipotênar, presença de hipotrofia tênar uni ou bilateral, edema, hiperemia. Nos casos onde a paciente apresentava edema ou hipotrofia era realizado perimétria dando por ponto de origem o punho, dois e quatro centímetros abaixo e acima.
  • 34. 26 4.3.4 – ADM Foi realizada avaliação qualitativa dos movimentos de flexão e extensão de punho, oponência do polegar, flexão e extensão dos dedos, e quando observado alterações, utilizada a goniometria (Foto 1 e 2). Foto 1. Goniometria de flexão de extensão de punho. Fonte. Acervo pessoal. Foto 2. Goniometria de flexão de metacarpofalageana. Fonte. Acervo pessoal.
  • 35. 27 4.3.5 – Força muscular Foi testada a força dos músculos flexores e extensores de punho, abdutor breve do polegar e oponente do polegar (Foto 3 e 4). A força foi graduada do grau 0 ao grau 5 segundo o grau de eficiência da força (Quadro 1). Graduação Muscular Descrição 5 – Normal Movimentação completa contra gravidade e com resistência total 4 – Bom Movimentação completa contra gravidade e com alguma resistência 3 – Mediano Movimentação completa contra gravidade 2 – Sofrível Movimentação completa eliminada a gravidade 1 – Dificultado Evidencia de pouca contratilidade, não havendo mobilidade articular 0 – Zero Não há evidência de contratilidade Quadro 1. Graduação de força muscular. Fonte. HOPPENFELD, 2005; Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. p. 26. Capitulo 1. Foto 3. Teste de força do músculo oponente do polegar. Fonte. Acervo pessoal.
  • 36. 28 Foto 4. Teste de força do músculo abdutor curto do polegar. Fonte. Acervo pessoal. 4.3.6 – Sensibilidade A sensibilidade tátil, dolorosa e térmica foi testada com pincel, agulha e gelo na face dorsal dos 2, 3, 4º quirodáctilos, face ventral, metade lateral da palma da mão e 1, 2, 3º e metade longitudinal do 4º quirodáctilo (Figuras 5, 6 e 7). Foto 5. Teste de sensibilidade tátil com pincel. Fonte. Acervo pessoal.
  • 37. 29 Foto 6. Teste de sensibilidade com agulha. Fonte. Acervo pessoal. Foto 7. Teste de sensibilidade térmica com gelo. Fonte. Acervo pessoal. 4.3.7 – Testes especiais Os testes especiais utilizados foram Sinal de Tinel, Teste de compressão carpal, Teste de Phalen. Sinal de Tinel; percute-se com a extremidade do indicador do examinador, a face anterior do punho do paciente em caso positivo, o paciente refere “choque” na região da palma da mão (Foto 8).
  • 38. 30 Foto 8. Sinal de Tinel. Fonte. Acervo pessoal. Teste de compressão carpal; o examinador comprime firmemente, com a extremidade de seu polegar, a face anterior do punho do paciente, por cerca de 30 segundos (Foto 9). Figura 17. Teste de compressão carpal. Fonte. Arquivo pessoal. Teste de Phalen (Foto 10). ; cotovelos flexionados, flexão máxima dos punhos durante 60 segundos; quando positivo, provoca sensação de dormência e parestesia (ELUI e colaboradores in FREITAS, 2005).
  • 39. 31 Foto 10. Teste de Phalen. Fonte. Acervo pessoal. 4.3.8 – Teste de tensão neural Foi realizado testes de tensão neural enfocando o nervo mediano. Utilizou-se o teste de movimentação ativa (abdução do ombro com extensão de punho e dedos mais extensão de cotovelo); testes provocativos do tecido neural para o nervo mediano de proximal para distal (flexão lateral de cervical com braço posicionado em abdução lateral mais rotação externa de ombro, extensão de cotovelo com pequena extensão de punho, extensão de dedos e depressão da cintura escapular) e de distal para proximal (amplitude de extensão de cotovelo com os movimentos de abdução de ombro e rotação externa, extensão de dedos e punho, flexão lateral contralateral de cervical, depressão de cintura escapular); palpação de nervo mediano (C5 – T1), palpado a partir da axila para o cotovelo, medial ao tendão do bíceps, medial a artéria braquial (ROBINSON e HALL, 1998).
  • 40. 32 4.4 – Tratamento Para as pacientes A e B foi utilizado o turbilhão gelado por 20 minutos com temperatura aproximada de 10°C visando analgesia e diminuir o edema (Foto 11). Foto 11. Turbilhão gelado. Fonte. Acervo pessoal. Após era realizado exercícios de deslizamento de tendão (os exercícios são iniciados com extensão total dos dedos, o paciente então completa dez repetições com os dedos em gancho, mão fechada, mão totalmente fechada, para maximizar o deslizamento diferencial do tendão para excursão total dos tendões ao longo do túnel do carpo) (Foto 12).
  • 41. 33 Foto 12. Exercícios de Deslizamento de Tendão. Fonte. Acervo pessoal. Para finalizar a sessão era realizada a técnica de mobilização neural para o nervo mediano, que era executada da seguinte forma: Punho em neutro, cotovelo com leve flexão; com progressão do paciente faz- se a extensão de cotovelo, se sentir dor ou formigamento deve-se aumentar o grau de flexão do cotovelo; extensão de punho e dedos apoiados na parede solicita-se ao paciente que ele realize uma rotação externa de ombro (Foto 13, 14 e 15). Foto 13. Técnica de Mobilização neural. Fonte. Acervo pessoal.
  • 42. 34 Foto 14. Técnica de Mobilização neural. Fonte. Acervo pessoal. Foto 15. Técnica de Mobilização neural. Fonte. Acervo pessoal. Nas pacientes C e D não foi utilizado turbilhão gelado, foram só realizadas as técnicas de deslizamento de tendão e mobilização do nervo mediano, a fim de comparar os resultados.
  • 43. 35 5 – RESULTADOS Foi realizado um total de 18 sessões, após as quais, as pacientes foram reavaliadas, e os dados comparados com os da avaliação inicial. Das quatro pacientes, apenas três realizaram o tratamento no período proposto, sendo que uma (paciente D) abandonou na terceira sessão conforme orientação médica. Portanto os resultados a seguir referem-se às pacientes que se mantiveram em tratamento (A, B, e C). 5.1 – Dor As pacientes A e B obtiveram melhora significativa da dor; a paciente C não obteve melhora (Tabela 1). Tabela 1: Relato de dor antes e após tratamento ANTES DEPOIS Direito Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Cirurgia à direita 8 6 3 0 Paciente B Não realizou cirurgia 9 9 6 2 Paciente C Cirurgia à direita 8 8 8 8
  • 44. 36 5.2 - Inspeção visual e palpação Na inspeção e palpação, a paciente B apresentava hiperemia e calor nas mãos, desaparecendo estes sinais na reavaliação. 5.3 Perimetria Na avaliação, o edema esteve presente nas paciente A, B desaparecendo na reavaliação; sendo que a paciente A obteve diminuição de 2,5 cm e a paciente B 2,0 cm. (Tabela 2 e 3). Tabela 2:Resultado da perimetria da paciente A. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Acima 4 20,5 cm 22 cm 20,5 cm 22 cm 0 cm 0 cm Acima 2 20,5 cm 20 cm 20,5 cm 20 cm 0 cm 0 cm Punho 0 20 cm 19 cm 19 cm 19 cm -1 cm 0 cm Abaixo 2 22,5 cm 23 cm 20 cm 20,5 cm - 2,5 cm - 2,5 cm Abaixo 4 26 cm 23,5 cm 25 cm 23 cm -1 cm - 0,5 cm Tabela 3:Resultado da perimetria da paciente B. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Acima 4 15,5 cm 15,5 cm 17 cm 16 cm + 1,5 cm + 0,5 cm Acima 2 15 cm 15,5 cm 16 cm 16 cm +1 cm + 0,5 cm Punho 0 16 cm 16 cm 15 cm 15 cm - 1 cm - 1,0cm Abaixo 2 20 cm 21 cm 18 cm 19,5 cm - 2,0 cm -1,5 cm Abaixo 4 22 cm 21 cm 21 cm 21 cm -1 cm 0 cm
  • 45. 37 Dentre as pacientes avaliadas apenas a paciente C apresentou hipotrofia tênar em ambas as mãos, obtendo melhora com ganho de 0,5 cm após o tratamento (Tabela 4). Tabela 4: Resultado da perimetria da paciente C. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Acima 4 19 cm 17,5 cm 18,5 cm 17,5 cm - 0,5 cm 0 cm Acima 2 18,5 cm 17 cm 18 cm 17,5 cm + 0,5 cm + 0,5 cm Punho 0 18 cm 17 cm 18 cm 17,5 cm 0 cm + 0,5 cm Abaixo 2 19,5 cm 19,5 cm 20 cm 20 cm 0,5 cm 0,5 cm Abaixo 4 21,5 cm 22,0 cm 22 cm 22,5 cm 0,5 cm 0,5 cm 5.4 – ADM Todas as pacientes apresentaram diminuição de amplitude de movimento, com melhora no final do tratamento. Para o movimento de flexão do punho a paciente A obteve ganho de 5° à direita (D) e 6° à esquerda (E); paciente B 5° a D; paciente C 5° a E (tabela 5). Tabela 5: Resultado da goniometria de extensão de punho. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo Paciente A 55° 54° 60º 60° 5° 6° Paciente B 70° 70° 75° 70° 5° 0° Paciente C 55° 55° 55° 60° 0° 5° Na extensão de punho houve melhora nas pacientes A 5° a D e E; B 3° a D e 5° a E; C 2° a D e 3° a E (tabela 6).
  • 46. 38 Tabela 6: Resultado da goniometria de extensão de punho. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo Paciente A 55° 60° 60° 65° 5° 5° Paciente B 57° 75° 60° 80° 3° 5° Paciente C 63° 67° 65° 70° 2° 3° Para a flexão de metacarpofalageanas obteve-se a seguinte melhora, paciente A 5° a D; paciente B 5° a D e 10° a E, paciente C 2° a E (Tabela 7). Tabela 7: Resultado da goniometria de flexão de metacarpofalangeanas. ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo Paciente A 70° 50° 75° 50° 5° 0° Paciente B 80° 80° 85° 90° 5° 10° Paciente C 60° 65° 60° 67° 2° 2° O ganho de ADM na extensão metacarpofalangeanas para as pacientes foram, paciente A 5° a D, paciente B 10° a D e 5° a E, paciente C 3° a D e 3° a E (Tabela 8). Tabela 8: Resultado da goniometria de extensão de metacarpofalangeanas ANTES DEPOIS DIFERENÇA Direto Esquerdo Direito Esquerdo Direto Esquerdo Paciente A 25° 35° 30° 35° 5° 0° Paciente B 20° 25° 30° 30° 10° 5° Paciente C 15° 20° 18° 23° 3° 3° .
  • 47. 39 5.5 - Força muscular 5.5.1 – Flexão de punho Apenas a paciente A obteve aumento de FM para flexão de punho, (Tabela 9). Tabela 9: Resultado do teste de Força Muscular flexores de punho ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente B Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Paciente C Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 4 5.5.2 – Extensão de punho Na extensão de punho todas as pacientes obtiveram ganho da FM nos dois membros (Tabela 10). Tabela 10: Resultado do teste de Força Muscular extensores de punho ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Grau 3 Grau 3 Grau 5 Grau 5 Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente C Grau 3 Grau 3 Grau 4 Grau 4
  • 48. 40 5.5.3 – Abdutor curto do polegar As pacientes A e B obtiveram ganho em ambos os membros, a paciente C obteve ganho apenas no membro D (Tabela 11). Tabela 11: Resultado do teste de Força Muscular abdutor breve do polegar. ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente C Grau 3 Grau 4 Grau 4 Grau 4 5.5.4 – OPONENTE DO POLEGAR As pacientes A e B obtiveram ganho em ambos os membros, a paciente C obteve ganho no membro D (Tabela 12). Tabela 12: Resultado do teste de força muscular oponente do polegar ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente B Grau 4 Grau 4 Grau 5 Grau 5 Paciente C Grau 3 Grau 4 Grau 4 Grau 4 .
  • 49. 41 5.6 – Testes especiais 5.6.1 – Sinal de Tinel O Sinal de Tinel tornou-se negativo na pacientes A e B mantendo-se na paciente C (Tabela 13). Tabela 13: Resultado do Sinal de Tinel. ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo Paciente B Positivo Positivo Negativo Negativo Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo 5.6.2 – Teste de Phalen O teste se tornou negativo nas pacientes A e B (Tabela 14). Tabela 14: Resultado do teste de Phalen. ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo Paciente B Positivo Positivo Negativo Negativo Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo
  • 50. 42 5.6.3 – Teste de compressão Carpal O resultado do teste de compressão carpal tornou-se negativo para as pacientes A em ambos lados, na B no lado D, (Tabela 15). Tabela 15: Resultado do teste de compressão carpal. ANTES DEPOIS Direto Esquerdo Direito Esquerdo Paciente A Positivo Positivo Negativo Negativo Paciente B Positivo Positivo Positivo Negativo Paciente C Positivo Positivo Positivo Positivo 5.7 – Teste de Tensão neural Nos testes de tensão neural e na palpação a paciente A obteve melhora em ambos os lados, a paciente B obteve melhora no lado E. .
  • 51. 43 6 – DISCUSSÃO A STC é resultado da compressão do nervo mediano, causando bloqueio temporário da condução nervosa, dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas. É a neuropatia compressiva mais comum na extremidade superior. A persistência da compressão pode levar a alterações isquêmicas gerando, a morte axonal, atrofia muscular e dor (MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003; GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003). A literatura é unânime em citar esta síndrome como sendo mais incidente em mulheres afetando a partir da quarta década de vida segundo, sendo este dado confirmado neste estudo onde todas as pacientes eram do sexo feminino com idades de 45, 51, 56 e 80 anos com media de 58 anos. Neste estudo a etiologia predominante foi por movimentos repetitivos, sendo que as pacientes realizavam trabalhos que exigiam muito tempo de preensão forçada, três das quatro pacientes (A, B e D), como relata ELUI et al FREITAS (2005) que cita como uma das causas da STC a posição do punho em flexão e extensão forçada, preensão forçada repetitiva, movimento dos dedos repetitivos com o punho em extensão. As pacientes relataram que a dor, formigamento e sensação de peso nas mãos, as faziam despertar durante a noite; sendo esta maior causa de desconforto. Dados da literatura relatam este desconforto como o mais importante (MICHLOVITZ, 2004; SEVERO , 2001; GRIZ et al TATAGIBA e colaboradores, 2003; MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005).
  • 52. 44 Neste estudo, utilizamos o turbilhão de água fria durante 20 minutos com a temperatura de aproximadamente 10°C, com o objetivo de diminuir o edema e minimizar a dor, proporcionando efeito sedativo e analgésico sobre os nervos sensoriais (STARKE, 2001). Os exercícios de deslizamento de tendão são utilizados com objetivo de diminuir aderência dos tendões e nervos ao longo do túnel do carpo, e também de reduzir edema (MASER et al MAXEY e MAGNUSSON, 2003; ELUI et al FREITAS, 2005; MICHLOVITZ, 2004). O edema apresentado pelas pacientes que foram tratadas com o turbilhão foi reabsorvido, confirmando estes efeitos fisiológico (ELUI et al FREITAS, 2005); MICHLOVITZ, 2004; LEE e LASTAYO, (2004). A mobilização neural utilizada neste estudo, mesmo sendo com uma amostra pequena de pacientes, não proporcionou resultados satisfatórios quando utilizada isoladamente, mas quando associada aos outros recursos os resultados foram satisfatórios. Importante ressaltar que as pacientes A e B que obtiveram melhora, tinham os sintomas a menos tempo do que a paciente C (quatro anos), e a paciente A havia operado um dos lados à apenas 4 meses, a paciente C era a de maior idade (80 anos), o que dificulta a regeneração nervosa, com história de cirurgia há 4 anos. Nossa escolha por fazer apenas a mobilização neural nesta paciente, se fez justamente para verificar em um caso mais difícil a eficácia isolada desta técnica. A técnica de mobilização neural deve ainda ser estudada pelos profissionais da fisioterapia, pois segundo a literatura sua utilização é muito útil para casos específicos.
  • 53. 45 7 - CONCLUSÃO Concluímos que a técnica de mobilização neural, quando utilizada isoladamente não foi eficaz para melhora dos sintomas da STC na paciente atendida.
  • 54. 46 8 – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. BUTLER, David; Mobilização do sistema nervoso. 1ª ed. SÃO PAULO: Manole, 2003. 2. BORG, Gunnar; Escala de Borg para a dor e o esforço percebido. 1ª ed SÃO PAULO: Manole, 2003. 3. FORBES, Charles D.; JACKON, William F. Atlas colorido de clínica médica. 2ª ed. SÂO PAULO: Manole, 2004. 4. FREITA, Paula P.; Reabilitação da mão. 1ª ed. SÃO PAULO: Atheneu, 2005. 5. ROBIMSON, Kim; HALL, Toby; Mobilização neural. 1ª ed. : Valéria Figueiredo cursos internacionais. 6. HOPPENFELD, Stanley; Propedêutica: Coluna e extremidades. SÃO PAULO: Atheneu, 2005. 7. KAROLCZARK, A. P. B.; Síndrome do túnel do carpo. Revista brasileira de fisioterapia, Vol. 9, Nº 2, p.117 – 122, 2005. 8. LECH, Osvandre; Membro Superior: Abordagem fisioterapêutica das patologias ortopédicas mais comuns. RIO DE JANEIRO, Revinter, 2005. 9. LEE, Michael J.; LASTAYO, Paul C. Pronator syndrome and other nerver compressions that mimic carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.602 - 609, outubro de 2004. 10. MACDERMID, Joy C.; DOHERTY, Tim; Clinical and Electrodiagnostic Testing of Carpal Tunnel Syndrome: A Narrative Review. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.565 - 588, outubro de 2004. 11. MAGEE, David J.; Avaliação Musculoesqueletica. 4ª ed. SÃO PAULO: Manole, 2005. 12. MAXEY, Lisa; MAGNUSSON, Jim; Reabilitação pós-cirurgica para o paciente ortopédico. 1ªed. RIO DE JANEIRO: Guanabara Koogan, 2003.
  • 55. 47 13. MICHLOVITZ, Susan L.; Conservative Interventions for carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, Vol.34, Nº 10, p.589 – 600, outubro de 2004. 14. O’SULLIVAN, Susan B.; Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4ª ed. SÃO PAULO: Manole, 2004. 15. PARDINI, Arlindo G.; Cirurgias da mão: lesões não traumáticas. 1ª ed. RIO DE JANEIRO: Medsi, 1990. 16. SEVERO, Antonio; AYZEMBERG, Henrique; PITAGORAS, Tatiana; NICOLODI, Daniel; MENTZ, Liege; LECH Osvandre; Síndrome do túnel do carpal: análise de 146 casos operados pela miniincisão. Revista brasileira de ortopedia, Vol. 36, Nº 9, p. 330 a 335, setembro de 2001. 17. SILVA, Jefferson B.; NETO, Paulo F.; FOUCHER, Guy; FRIDMAN, Monik; Estudo prospectivo randomizado da força pós-operatória após diferentes técnicas de liberação do túnel do carpo. Revista brasileira de ortopedia, Vol. 34, Nº 4, p. 355 a 357, setembro de 2001. 18. STARKEY, Chard; Recursos Terapêuticos em Fisioterapia. 1ª ed. SÃO PAULO: Manole 2001. 19. TATAGIBA, Marcos; MAZZER, Nilton; AGUIAR, Paulo H. P.; PEREIRA, Carlos U.; Nervos periféricos. 1ª ed. RIO DE JANEIRO: Revinter, 2003.
  • 57. 49 ANEXO I – Ficha de Avaliação FICHA DE AVALIAÇÃO 1 – Identificação Nome: ___________________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Telefone: _________________________ Data de Nascimento: _____/_____/_________ Idade:__________________ 2 – HMA ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________ 3 – Relato da dor Mão Direita (_____) Mão Esquerda (_____) 4 – Inspeção ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5 – ADM MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO FLEXÃO DE PUNHO EXTENSÃO DE PUNHO OPONENCIA DO POLEGAR FLEXAO METACARPOFALANGEANA EXTENSÃO METACARPOFALANGEANA
  • 58. 50 6 – Goniometria MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO FLEXÃO DE PUNHO EXTENSÃO DE PUNHO OPONENCIA DO POLEGAR FLEXAO METACARPOFALANGEANA EXTENSÃO METACARPOFALANGEANA 7 – Força muscular MUSCULO DIREITO ESQUERDO FLEXORES DE PUNHO EXTENSORES DE PUNHO OPONENCIA DO POLEGAR ABDTOR BREVE DO POLEGAR 8 – Testes especiais Sinal de Tinel ( ) positivo ( ) negativo Teste de Phalen ( ) positivo ( ) negativo Teste de compressão carpal ( ) positivo ( ) negativo 9 – Destreza dos dedos Mão Direita (_______________) Mão Esquerda (________________) 10 – Avaliação de mobilização neural 10.1 - Teste de movimentação ativa (Abdução do ombro com extensão do punho). Dor ( ) não ( ) sim 10.2 - Teste provocativos do tecido neural para o nervo mediano • Proximal para distal (flexão lateral de cervical com o braço posicionado em abdução lateral mais rotação interna de ombro, extensão de cotovelo com pequena extenso de punho, extensão de dedos e depressão da cintura escapular). Dor ( ) não ( ) sim • Distal para proximal (extensão de cotovelo com os movimentos de abdução de ombro e rotação externa, extensão de dedos e punho, flexão lateral contralateral de cervical, depressão de cintura escapular). Dor ( ) não ( ) sim 10.3 – Palpação do Nervo Mediano Dor ( ) não ( ) sim