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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265


                             LUCIANE WEIMANN




  ANÁLISE DA EFICÁCIA DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NA
          REDUÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE




                                  CASCAVEL
                                    2004
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                             LUCIANE WEIMANN




  ANÁLISE DA EFICÁCIA DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NA
          REDUÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE
                                         Trabalho de Conclusão de Curso do curso de
                                         Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas
                                         e da Saúde da Universidade Estadual do
                                         Oeste do Paraná.

                                         Orientadora: Celeide P. A. Peres




                                  CASCAVEL
                                    2004
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                             TERMO DE APROVAÇÃO




                                     LUCIANE WEIMANN




   TÍTULO: Análise da Eficácia do Ultra-Som Terapêutico na
             Redução do Fibro Edema Gelóide




  Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
    título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.


                        .....................................................................
                  Orientadora: Profª . Ms. Celeide Pinto Aguiar Peres
                       Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE


                          .....................................................................
                                         Profª . Juliana C. Frare
                          Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE


                          .....................................................................
                                      Profª . Graciana Grespan
                          Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE


                                         Cascavel, 11/02/2004
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                                          Dedico este trabalho aos meus pais, Celso
                                          Weimann e Enita Weimann, e ao meu irmão
                                          Eduardo Weimann, por todo o amor,
                                          incentivo e oportunidades oferecidas.

                                          Ao Victor Santolin, uma pessoa especial,
                                          pelo apoio, paciência e carinho.

                                         iii
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                             AGRADECIMENTOS




À Professora Celeide A. Peres, pela orientação, ajuda e disponibilidade na elaboração e

                               conclusão deste trabalho.

               Às voluntárias deste trabalho, pela atenção e colaboração.

           À Professora Juliana Frare, pela colaboração e materiais cedidos.




                                           iv
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                                                           SUMÁRIO



LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................viii
LISTA DE TABELAS........................................................................................................ix
LISTA DE ANEXOS..........................................................................................................x
RESUMO ..........................................................................................................................xi
ABSTRACT.....................................................................................................................xii
1      INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 1
 1.1 OBJETIVOS.......................................................................................................................3
   1.1.1 GERAL........................................................................................................................3
   1.1.2 ESPECÍFICOS ..........................................................................................................3
 1.2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................4
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................................. 5
    2.1 SISTEMA TEGUMENTAR...............................................................................................5
      2.1.1 PELE...........................................................................................................................6
        2.1.1.1 Epiderme...............................................................................................................7
           2.1.1.1.1 Camada Germinativa ....................................................................................8
           2.1.1.1.2 Camada Espinhosa ...................................................................................... 9
           2.1.1.1.3 Camada Granulosa.......................................................................................9
           2.1.1.1.4 Camada Lúcida ...........................................................................................10
           2.1.1.1.5 Camada Córnea ..........................................................................................10
        2.1.1.2 Derme ..................................................................................................................11
           2.1.1.2.1 Camada Papilar...........................................................................................11
           2.1.1.2.2 Camada Reticular .......................................................................................12
           2.1.1.2.3 Colágeno ......................................................................................................12
           2.1.1.2.4 Elastina .........................................................................................................13
      2.1.2 HIPODERME OU TELA SUBCUTÂNEA ............................................................13
      2.1.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE..........................................................................14
      2.1.4 SISTEMA LINFÁTICO ............................................................................................15
    2.2 FIBRO EDEMA GELÓIDE.............................................................................................16
      2.2.1 DEFINIÇÃO..............................................................................................................16
        2.2.1.1 Definição Histológica.........................................................................................18
        2.2.1.2 Definição Etiopatológica ...................................................................................18
        2.2.1.3 Definição Clínica................................................................................................20
      2.2.2 ETIOPATOGENIA ...................................................................................................20
        2.2.2.1 Fatores Predisponentes ....................................................................................21
        2.2.2.2 Fatores Determinantes .....................................................................................24
        2.2.2.3 Fatores Condicionantes ....................................................................................26
        2.2.2.4 As Teorias ...........................................................................................................27
           2.2.2.4.1 Teoria Alérgica ............................................................................................27
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         2.2.2.4.2 Teoria Tóxica ...............................................................................................28
         2.2.2.4.3 Teoria Circulatória.......................................................................................29
         2.2.2.4.4 Teoria Metabólica........................................................................................29
         2.2.2.4.5 Teoria Bioquímica .......................................................................................30
         2.2.2.4.6 Teoria Hormonal ..........................................................................................30
    2.2.3 IDENTIFICAÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE..............................................30
    2.2.4 EXAMES COMPLEMENTARES ..........................................................................32
      2.2.4.1 Termografia ........................................................................................................32
      2.2.4.2 Xerografia............................................................................................................33
      2.2.4.3 Ecografia Bidimensional ...................................................................................33
      2.2.4.4 Exame Anátomo-Patológico ............................................................................34
      2.2.4.5 Impedância Bioelétrica......................................................................................34
    2.2.5 ESTÁGIOS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE ........................................................34
      2.2.5.1 Fibro Edema Gelóide Brando (Grau 1) ..........................................................35
      2.2.5.2 Fibro Edema Gelóide Moderado (Grau 2) .....................................................35
      2.2.5.3 Fibro Edema Gelóide Grave (Grau 3) ............................................................35
    2.2.6 FORMAS CLÍNICAS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE........................................37
      2.2.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro) ......................................................37
      2.2.6.2 Fibro Edema Gelóide Brando ou Difuso (Flácido) .......................................38
      2.2.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso ...................................................................38
    2.2.7 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS .......................................................................39
      2.2.7.1 Prevenção ...........................................................................................................40
      2.2.7.2 Tratamento Cirúrgico ........................................................................................41
      2.2.7.3 Terapia Medicamentosa ...................................................................................41
         2.2.7.3.1 Mesoterapia .................................................................................................41
         2.2.7.3.2 Ativos Farmacológicos ...............................................................................43
         2.2.7.3.3 Enzimas de Difusão....................................................................................44
      2.2.7.4 Terapia Física .....................................................................................................45
      2.2.7.5 Eletroterapia .......................................................................................................46
         2.2.7.5.1 Corrente Galvânica .....................................................................................46
         2.2.7.5.2 Correntes Diadinâmicas.....................................................................47
         2.2.7.5.3 Correntes Excitomotoras...........................................................................48
         2.2.7.5.4 Eletrolipoforese............................................................................................49
      2.2.7.6 Endermologia .....................................................................................................50
      2.2.7.7 Laser ....................................................................................................................52
      2.2.7.8 Drenagem Linfática ...........................................................................................52
      2.2.7.9 Ultra-som.............................................................................................................53
  2.3 ULTRA-SOM ....................................................................................................................54
    2.3.1 GERAÇÃO DA ONDA ULTRA-SÔNICA .............................................................55
    2.3.2 TIPOS DE ONDAS .................................................................................................56
    2.3.3 MODOS DE PROPAGAÇÃO................................................................................57
    2.3.4 CARACTERÍSTICAS DO ULTRA-SOM ..............................................................59
      2.3.4.1 Atenuação ...........................................................................................................59
      2.3.4.2 Reflexão ..............................................................................................................60
      2.3.4.3 Refração..............................................................................................................62
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     2.3.4.4 Absorção .............................................................................................................62
     2.3.4.5 Transmissão.......................................................................................................63
   2.3.5 EFEITOS DO ULTRA-SOM ..................................................................................64
     2.3.5.1 Físicos .................................................................................................................64
     2.3.5.2 Químicos .............................................................................................................65
     2.3.5.3 Elétricos...............................................................................................................66
     2.3.5.4 Biológicos ............................................................................................................66
     2.3.5.5 Terapêuticos.......................................................................................................67
     2.3.5.6 Fonoforese..........................................................................................................67
   2.3.6 INDICAÇÕES ..........................................................................................................68
   2.3.7 CONTRA-INDICAÇÕES ........................................................................................69
   2.3.8 APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM.............................................................................69
     2.3.8.1 Calibração ...........................................................................................................69
     2.3.8.2 Agentes de Acoplamento .................................................................................71
     2.3.8.3 Técnicas de Aplicação......................................................................................72
     2.3.8.4 Manipulação do Cabeçote Transdutor ...........................................................73
     2.3.8.5 Freqüência ..........................................................................................................74
     2.3.8.6 Área de Radiação Efetiva.................................................................................75
     2.3.8.7 Intensidade e Potência .....................................................................................75
     2.3.8.8 Duração do Tratamento ....................................................................................77
     2.3.8.9 Intervalos entre os Tratamentos......................................................................77
   2.3.9 TERAPIA ULTRA-SÔNICA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE.............................77
     2.3.9.1 Freqüência Utilizada..........................................................................................77
     2.3.9.2 Modo de Emissão..............................................................................................78
     2.3.9.3 Intensidade Utilizada.........................................................................................78
     2.3.9.4 Tempo de Aplicação..........................................................................................79
     2.3.9.5 Técnica de Aplicação........................................................................................79
     2.3.9.6 Efeitos do Ultra-som sobre o Fibro Edema Gelóide ....................................80
3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................83
4 RESULTADOS ....................................................................................................................86
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................94
CONCLUSÃO...............................................................................................................100
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... .101
  ANEXOS .......................................................................................................................104
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                                        LISTA DE FIGURAS



FIGURA 1    - Uso de anticoncepcional...................................................................                  86
FIGURA 2    - Não tabagista....................................................................................           87
FIGURA 3    - Alimentação gordurosa.....................................................................                  87
FIGURA 4    - Permanência              por          tempo               prolongado                 na           postura
              sentada.............................................................................................        88
FIGURA 5    - Forma clínica do fibro edema gelóide...............................................                         90




                                                         viii
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                                     LISTA DE TABELAS



TABELA 1      - Coeficiente            de            atenuação                   do           ultra-som             nos
                tecidos............................................................................................       60
TABELA 2      - Porcentagem da onda incidente refletida pelas várias
                interfaces........................................................................................        61
TABELA 3      - Perimetria.......................................................................................         89
TABELA 4      - Grau de satisfação.........................................................................               90
TABELA 5      - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo direito das
                participantes do grupo I..................................................................                91
TABELA 6      - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo esquerdo das
                participantes do grupo I..................................................................                92
TABELA 7      - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo direito das
                participantes do grupo II.................................................................                93
TABELA 8      - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo esquerdo das
                participantes do grupo II.................................................................                93




                                                        ix
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                                        LISTA DE ANEXOS



ANEXO 1      - Ficha de avaliação inicial..................................................................                       104
ANEXO 2      - Ficha de evolução diária...................................................................                        106
ANEXO 3      - Ficha de avaliação............................................................................                     107
ANEXO 4      - Fotos de antes e depois do tratamento do grupo
               I.........................................................................................................         108
ANEXO 5      - Foto          após            dois         meses              de        tratamento                do       grupo
               I.........................................................................................................         109
ANEXO 6      - Fotos de antes e depois do tratamento do grupo
               II........................................................................................................         110
ANEXO 7      - Foto após dois meses de tratamento do grupo II.............................                                        111




                                                            x
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                                      RESUMO



A Fisioterapia Dermato Funcional é uma área da Fisioterapia que vem acabando com o
empirismo dos tratamentos estéticos, uma vez que atua na comprovação científica dos
métodos e técnicas utilizadas para o tratamento de patologias como o fibro edema
gelóide. Este trabalho teve como objetivo analisar a eficácia do ultra-som terapêutico na
redução do fibro edema gelóide encontrado na região glútea de mulheres jovens e
sedentárias. As 10 participantes selecionadas para esta pesquisa foram aleatoriamente
divididas em dois grupos, onde o primeiro grupo foi submetido à terapia com ultra-som,
e o segundo grupo não recebeu nenhuma intervenção terapêutica no período. O ultra-
som foi utilizado na freqüência de 3 MHz, no modo contínuo, com dose de 1,2 W/cm², e
foi aplicado por 7 minutos em cada glúteo. O tratamento consistiu de 20 sessões,
realizadas 3 vezes por semana, em dias alternados. Todas as voluntárias foram
submetidas à avaliação inicial, para verificar o tipo e grau do fibro edema gelóide
apresentado. Com o término do tratamento proposto nova avaliação foi realizada e
revelou que a utilização do ultra-som mostrou-se eficaz no tratamento do fibro edema
gelóide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento. Após dois meses do término do
tratamento outra avaliação realizada demonstrou que não houve manutenção dos
resultados.

Palavras-chave: Fisioterapia Dermato Funcional, ultra-som, fibro edema gelóide.




                                          xi
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                                    ABSTRACT


The Dermato Functional Physiotherapy is an area of the Physiotherapy that have
finished with the empiricism of the esthetic treatments, since it acts in the scientific
evidence of the methods and techniques used for the treatment of patologies as fibro
edema geloide. This work had as objective to analyse the effectiveness of the
therapeutical ultrasound in the reduction of fibro edema geloide found in the nadega
region of sedentary young women. The 10 participants selected for this research had
been aleatory divided in two groups, where the first group was submitted to the therapy
with ultrasound, and the second group did not receive any therapeutical intervention in
the period. The ultrasound was used in the frequency of 3 MHz, in the continuous way,
with dose of 1,2 W/cm², and was applied for 7 minutes in each nadega. The treatment
consisted of 20 sessions, performed 3 times per week, in alternating days. All the
volunteers had been submitted to the initial evaluation, to verify the type and degree of
fibro edema gelóide presented. With the ending of the considered treatment new
evaluation was developed and disclosed that the use of the ultrasound revealed to be
efficient in the treatment of fibro edema geloide, since it decreased the degree of the
fibro edema geloide. After two months of the ending of the treatment another evaluation
was carried through and it demonstrated that it did not have maintenance of the results.

Word-key: Dermato Functional Physiotherapy, ultrasound, fibro edema geloide.




                                          xii
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n. 01-2004 ISSN 1678-8265                                                        1


1 INTRODUÇÃO



      A Fisioterapia Dermato Funcional é uma área da Fisioterapia que vem acabando

com o empirismo dos tratamentos estéticos amplamente utilizados, uma vez que atua

na comprovação científica dos métodos e técnicas abordados para o tratamento de

diversas patologias, como é o caso do fibro edema gelóide (LEITE, 2003).

      Segundo GUIRRO (2002), o fibro edema gelóide consiste numa infiltração

edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerização da substância fundamental

que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. Essa

polimerização (ou processo reativo) da substância fundamental amorfa, resultante de

uma alteração no meio interno, é favorecida por causas locais e gerais, em virtude da

qual os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação. Sendo

assim, o fibro edema gelóide pode ser definido clinicamente como um espessamento

não inflamatório das capas subdérmicas.

      A reação fibrótica que ocorre no fibro edema gelóide como conseqüência do

edema do tecido conjuntivo e da hiperpolimerização da substância fundamental se

manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização, podendo,

inclusive, desenvolver problemas álgicos nas áreas atingidas (LOPES, 2003).

      Para FERNANDES (2003), o fibro edema gelóide surge devido a um mau

funcionamento dos adipócitos, que retêm um maior teor de lipídio, diferente e alterado e

que estimula a retenção de líquidos, levando assim ao aumento de volume da célula,

gerando compressão dos vasos e comprometendo a circulação sanguínea. Além disso,
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o rompimento das fibras de colágeno e elastina, responsáveis pela sustentação da pele,

levaria ao inestético aspecto da pele.

       Atualmente o público feminino, na busca pelo belo, tem recorrido a métodos e

técnicas com uma expectativa cada vez maior de bons resultados. Isto motivou uma

verdadeira revolução na indústria de cosméticos e aparelhos de estética, assim como

na pesquisa e introdução de novos conceitos que, quando interpretados e aplicados

convenientemente, proporcionam resultados que certamente virão ao encontro dos

anseios dos pacientes e profissionais (ROSSI, 2001).

       O ultra-som, por exemplo, é um recurso amplamente utilizado no tratamento do

fibro edema gelóide, embora as bases fisiológicas dos seus efeitos sejam bastante

desconhecidas por inúmeros profissionais da área (LONGO, 2001).

       A ação metabólica do ultra-som sobre o fibro edema gelóide é extremamente

benéfica,    produzindo     microvibrações   moleculares     que   se   traduzem   como

micromassagem, mais intensa nas junções tissulares. E a ação térmica resultante das

fricções    produzidas    pela   micromassagem    estimula    de   maneira   marcante   a

microcirculação. Como conseqüência, os efeitos metabólicos (estimulando                 o

metabolismo e acelerando a cicatrização), os efeitos foréticos (pelo aumento da

permeabilidade celular) e os efeitos fibrolíticos (diminuindo a esclerose tecidual pelas

fricções moleculares) constituem um método valioso no tratamento do fibro edema

gelóide (ROSSI, 2001).

       Dentre outros efeitos do ultra-som de acordo com GUIRRO (2002), pode-se

ainda destacar a fonoforese, a neovascularização com conseqüente aumento da
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circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das

propriedades mecânicas do tecido.



1.1 OBJETIVOS



1.1.1 GERAL



          Verificar a eficácia do uso do ultra-som terapêutico na redução do fibro edema

gelóide observado na região glútea de mulheres jovens e não praticantes de atividade

física.



1.1.2 ESPECÍFICOS



   Ø Identificar o fibro edema gelóide na região glútea das participantes;

   Ø Classificar o fibro edema gelóide quanto ao grau e tipo do acometimento;

   Ø Analisar a eficácia do tratamento proposto, após 20 sessões de terapia;

   Ø Verificar a manutenção, agravamento ou melhora dos resultados obtidos após

          dois meses de tratamento;
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1.2 JUSTIFICATIVA



      Na Fisioterapia Dermato Funcional o campo da pesquisa científica não

disponibiliza de um embasamento teórico e científico suficiente para o tratamento do

fibro edema gelóide. Portanto, justifica-se este estudo pela importância da investigação

quanto a utilização do ultra-som terapêutico visando reduzir o fibro edema gelóide, um

problema que atinge um grande número de mulheres causando nestas um quadro

patológico e estético indesejável.
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2 REVISÃO DA LITERATURA



2.1 SISTEMA TEGUMENTAR



      O tegumento é o maior órgão do corpo, constituindo 16% do peso corporal

(GARTNER , 1999).

      O sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com

os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo e apresenta-se

constituído por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção

conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme

está a hipoderme que, embora tenha a mesma origem e morfologia da derme, não faz

parte da pele, a qual é formada apenas por duas camadas. A hipoderme serve de

suporte e união da derme com os órgãos subjacentes, além de permitir à pele uma

considerável amplitude de movimento (GUIRRO e       GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e

CARNEIRO, 1995).

      Os anexos da pele representam apenas 0,1% da superfície total da pele e

incluem as glândulas sudoríparas, as glândulas sebáceas, os folículos pilosos e as

unhas. Todos, exceto as unhas, atravessam a epiderme (SIMÕES, 2001).

      As funções realizadas pelo sistema tegumentar são múltiplas, entre as quais,

graças à camada córnea que reveste a epiderme, proteger o organismo contra a perda

de água por evaporação e contra o atrito. Além disso, através das suas terminações

nervosas, recebe estímulos do ambiente; por meio dos seus vasos, glândulas e tecido

adiposo, colabora na termorregulação do corpo. Suas glândulas sudoríparas participam
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na excreção de várias substâncias. A melanina, que é produzida e acumulada na

epiderme, tem função protetora contra os raios ultravioleta (JUNQUEIRA e CARNEIRO,

1995).



2.1.1 PELE



         A pele é o maior órgão do corpo humano, o mais externo e revestido de grande

complexidade. Com cerca de 1,5 – 2 m² de área, a pele é muito mais do que o simples

invólucro do corpo (SIMÕES, 2001).

         A pele representa 12% do peso seco total do corpo com peso de

aproximadamente 4,5 quilos, e é o maior sistema de órgãos expostos ao meio

ambiente. Um pedaço de pele com aproximadamente 3 cm de diâmetro contém: mais

de 3 milhões de células, entre 100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações

nervosas e 90 cm de vasos sanguíneos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

         A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende

para a acidez. Oferece uma grande superfície de dispersão calórica e de evaporação e,

por isso, desempenha importante papel na termorregulação por meio de seus vasos e

glândulas. O fluxo sanguíneo pode ter uma grande variação. Sob condições normais, o

fluxo sanguíneo cutâneo é de aproximadamente 400 mililitros (mL) por minuto.

Funciona também como um vasto emunctório e com fábrica de vitamina D e melanina,

que tem função protetora contra os raios ultravioletas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
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         Sendo uma barreira por excelência, a pele não é contudo um órgão isolado.

Encontra-se associada a muitos sistemas, nomeadamente, músculo-esquelético,

neurológico, circulatório, endócrino e imunitário (SIMÕES, 2001).

         A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção de

estímulos táteis, térmicos e dolorosos. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso

da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do

organismo. Sua espessura situa-se entre 0,5 e 4 milímetros (GUIRRO e GUIRRO,

2002).

         A pele é composta de duas camadas principais: 1) a epiderme, camada

superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e 2) a derme, camada

mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular. O limite entre a epiderme

e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias

das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas

dérmicas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.1.1.1 Epiderme



         É constituída essencialmente por um epitélio estratificado pavimentoso

queratinizado, de origem ectodérmica. Além desse epitélio, que constitui a maior parte

da epiderme, observa-se a presença de melanócitos, que são células responsáveis pela

produção de melanina (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

         A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se

proliferam continuamente para que seja mantido o seu número. Tipicamente, em todos
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os epitélios, não há vasos sanguíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja

bem vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual as células da epiderme

podem obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método

é suficiente para as células mais próximas da derme, mas à medida que as células se

dividem e são empurradas para a superfície, ficando assim longe da fonte de alimento

(derme), morrem (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

      Quando as células da epiderme morrem elas se convertem em escamas de

queratina que se desprendem da superfície epidérmica. A queratina é uma proteína que

se hidrata facilmente e isto explica a tumefação da pele por imersão na água

(DÂNGELO e FATTINI, 1995).

      A espessura da epiderme apresenta variações topográficas ao longo do

organismo desde 75 a 150 milimicras, à exceção das palmas das mãos e plantas dos

pés onde sua espessura atinge desde 0,4 milímetros até 1 milímetro (SAMPAIO,

CASTRO e RIVITTI, 1992).

      A epiderme é em geral descrita como uma estrutura constituída de quatro a cinco

camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída (GUIRRO

e GUIRRO, 2002; SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992; JUNQUEIRA e CARNEIRO,

1995; AZULAY e AZULAY, 1999).



2.1.1.1.1 Camada Germinativa



      É a camada mais profunda e assim denominada porque gera novas células e

apresenta intensa atividade mitótica. É responsável pela constante renovação da
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epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada

córnea. Nesse processo as células partem da camada germinativa e vão sendo

deslocadas para a periferia até a camada córnea, num período de 21 a 28 dias

(GUIRRO e GUIRRO , 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

      Esta camada é constituída por dois tipos de células, as células basais e os

melanócitos (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992).



2.1.1.1.2 Camada Espinhosa



      É também denominada camada malpighiana. É constituída por células de

Malpighi, ou células espinhosas, que vão se achatando à medida que exteriorizam, até

chegarem a perder seus núcleos e transformarem-se em verdadeiras lâminas acidófilas

anucleadas, que representam a camada córnea (AZULAY e AZULAY, 1999).

      As células desta camada têm importante função na manutenção da coesão das

células da epiderme e, conseqüentemente, na sua resistência ao atrito (GUIRRO e

GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).



2.1.1.1.3 Camada Granulosa



      O citoplasma das células desta camada caracteriza-se por conter grânulos de

querato-hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização dos

epitélios. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se desintegra,

resultando na morte das células mais externas da camada granulosa. Assim, a camada
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granulosa é formada por células que estão em franca degeneração. O núcleo das

células já apresenta sinais de atrofia e os filamentos que as uniam à camada espinhosa

quase desaparecem (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).



2.1.1.1.4 Camada Lúcida



      É constituída por várias camadas de células achatadas e intimamente ligadas. As

camadas granulosa e lúcida constituem a chamada camada de transição, com

importante função de barreira entre o meio interno e o exterior, pois impede a saída de

água e impede a entrada de substâncias exógenas (AZULAY e AZULAY, 1999).

      A camada lúcida é mais proeminente em áreas de pele espessa e pode estar

ausente em outros locais; não é observada com facilidade (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.1.1.1.5 Camada Córnea



      É a camada mais superficial da epiderme. Consiste de vários planos de células

mortas e intimamente ligadas. A partir do momento em que seu citoplasma for

substituído por uma proteína fibrosa denominada queratina, estas células mortas são

referidas como corneificadas. Estas, formam uma cobertura ao redor de toda a

superfície do corpo e não apenas protegem o organismo contra agressões físicas,

químicas e biológicas, como também ajudam a restringir a perda de água do organismo.

Embora a camada córnea seja de pequena espessura (cerca de 20 micrômetros), sua
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capacidade de retenção hídrica conserva a superfície da pele macia (GUIRRO e

GUIRRO, 2002; AZULAY e AZULAY, 1999).



2.1.1.2 Derme



         É uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme,

comunicando esta com a hipoderme. É suprida por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e

terminações nervosas. Também contém glândulas especializadas e órgãos dos

sentidos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

         A derme tem entre 1 a 4 mm de espessura e é constituída essencialmente por

fibroblastos que produzem, entre outros, colágeno e elastina. Estes dois constituintes

vão elaborar uma matriz que circunda as células e as estruturas dérmicas (SIMÕES,

2001).

         São as fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de

distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a tração

(DÂNGELO e FATTINI, 1995).

         Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular,

a mais profunda (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).



2.1.1.2.1 Camada Papilar



         É delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo. Nesta camada foram

descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na lâmina basal e penetram
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profundamente na derme. Estas fibrilas teriam a função de prender a derme à epiderme

(JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).



2.1.1.2.2 Camada Reticular



      É a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e é assim

denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem

entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede (GUIRRO e GUIRRO, 2002;

JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

      Ambas as camadas contêm muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte,

pelas características de elasticidade da pele. Uma grande diferença entre as duas

camadas diz respeito ao seu conteúdo de capilares. A camada papilar apresenta um

suprimento sanguíneo bastante rico, enquanto na camada reticular os capilares são

raros (GUIRRO e GUIRRO , 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).



2.1.1.2.3 Colágeno



      O colágeno é uma proteína fibrosa, formada a partir da polimerização do

tropocolágeno, substância excretada pelos fibroblastos. A parte mais interior da derme

contém colágeno num estado de compactamento elevado, enquanto que a parte mais

exterior da derme contém colágeno numa forma mais laxa (SIMÕES, 2001).

      As fibras colágenas compreendem 95% do tecido conectivo da derme. Os feixes

colágenos espessam-se da superfície para a profundidade, sendo mais finos na derme
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papilar e, grossos, entrelaçados e paralelos à superfície, na derme reticular. O colágeno

tem como função fornecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e

órgãos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992).



2.1.1.2.4 Elastina



       Tal como o colágeno, a elastina é produzida por um precursor secretado pelos

fibroblastos. Está organizada em fibras curtas e sobrepostas. É responsável pela

elasticidade da pele (SIMÕES, 2001).



2.1.2 HIPODERME OU TELA SUBCUTÂNEA



       Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do

tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos.

Funcionalmente, a hipoderme, além de depósito nutritivo de reserva participa no

isolamento térmico e na proteção mecânica do organismo à pressões e traumatismos
                                                       s

externos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; GARTNER e HIATT, 1999; SAMPAIO, CASTRO

e RIVITTI, 1992).

       A tela subcutânea compõe-se em geral de duas camadas, das quais a mais

superficial é chamada de areolar, que é composta por adipócitos globulares e

volumosos, em disposição vertical, onde os vasos sanguíneos são numerosos e

delicados. Na camada lamelar, mais profunda, ocorre aumento de espessura no ganho

de peso, com aumento de volume dos adipócitos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
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      A proporção dessas camadas varia de acordo com diversos fatores: espessura

da pele (na pele espessa a camada areolar é preponderante sobre a lamelar, na pele

fina ocorre o inverso), região e segmento corporal, sexo (a mulher tem a camada

areolar mais espessa), idade (a camada areolar é mais espessa no adulto) (GUIRRO e

GUIRRO, 2002).



2.1.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE



      Apesar das variações topográficas da disposição vascular da pele, os vasos

cutâneos constituem sempre um plexo profundo em conexão com um plexo superficial.

O plexo profundo situa-se em nível dermo-hipodérmico e é formado por arteríolas,

enquanto o plexo superficial localiza-se entre as camadas papilar e reticular e é

composto por capilares, vênulas e arteríolas (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992).

      A coloração rósea da pele é principalmente causada pelo sangue nas amplas

vênulas do plexo superficial, também chamado plexo subpapilar (CORMACK, 1991).

      Os capilares que formam o plexo vascular dérmico não só transportam os

nutrientes, como são responsáveis pela termorregulação        corporal e ainda pela

absorção de substâncias que tenham conseguido ultrapassar a barreira epidérmica

(SIMÕES, 2001).
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2.1.4 SISTEMA LINFÁTICO



         O sistema linfático representa uma via acessória pela qual o líquido pode fluir

dos espaços intersticiais para o sangue. E, o que é mais importante, os linfáticos podem

transportar proteínas e material em grandes partículas, para fora dos espaços teciduais,

nenhum dos quais pode ser removido por absorção direta pelos capilares sanguíneos

(GUYTON e HALL, 1997).

         Consiste de um conjunto particular de capilares, vasos coletores, troncos

linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelos

órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido

intersticial e reconduzí-lo ao sistema vascular sanguíneo. Quando o líquido intersticial

passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma

composição semelhante ao plasma sanguíneo. A linfa difere do sangue justamente por

não conter células sanguíneas. A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada

para os vasos pré-coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo aí

filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos (LEDUC e LEDUC,

2000).

         Os vasos linfáticos estão dispostos em alças ao longo da derme papilar,

reunindo-se num plexo linfático subpapilar que através da derme desemboca num plexo

linfático profundo, de localização dermo-hipodérmica (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI,

1992).
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2.2 FIBRO EDEMA GELÓIDE



2.2.1 DEFINIÇÃO



       Para descrever ou definir o fibro edema gelóide é preciso ficar clara a

inadequação    do   termo para se designar esta afecção, a qual não afeta

preferencialmente o elemento celular. Este erro de conceituação existe há muitos anos

e ainda hoje conduz a várias controvérsias e discussões (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

       Celulite, palavra de origem latina, cellulite, quer dizer inflamação do tecido

celular, derivada do adjetivo celulae, que significa células, mais o sufixo ite, indicativo

de inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado (GUIRRO e GUIRRO,

2002; PARIENTI, 2001).

      Alguns outros termos são utilizados para designar a celulite, na tentativa de

adequar o nome às alterações histomorfológicas encontradas, dentre eles estão: a

Lipodistrofia Ginóide – Lipodistrofia significa gordura com crescimento anormal e

Ginóide faz referência ao sexo feminino; Paniculopatia Fibroesclerótica – Paniculopatia

é uma doença do tecido adiposo e Fibroesclerótica quer dizer endurecimento pelo

tecido fibroso; Lipodistrofia Edematofibroesclerótica – onde Edematofibroesclerótica

significa inchaço, retração e endurecimento. Contudo, a denominação de Fibro Edema

Gelóide (FEG) tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o

quadro historicamente conhecido e erroneamente denominado de celulite (GUIRRO e

GUIRRO, 2002; CIPORKIN, 1992).
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      O fibro edema gelóide afeta os tecidos cutâneo e adiposo em diversos graus,

portanto ocorre comprovadamente nesta disfunção uma série de alterações estruturais

na derme (pele), na microcirculação e nos adipócitos. Sem dúvida trata -se de uma

desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações

vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto

macroscópico (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

      Para HORIBE (2000), o fibro edema gelóide é uma alteração genuína e

locorregional do panículo adiposo subcutâneo, determinante do formato corporal

característico da mulher, com perda do equilíbrio histofisiológico local e que atinge

principalmente a região dos quadris e coxas.

      Segundo ZANI (1994), o fibro edema gelóide é uma disfunção crônica, sem

características inflamatórias, que acomete as células gordurosas da tela subcutânea, e

que ocorre quando há uma alteração na estrutura e disposição anatômica do tecido

gorduroso subcutâneo.

      Para LEITE (2003), o fibro edema gelóide inicia com um aumento de líquido

dentro do adipócito, com conseqüente mudança no seu pH e alterações nas trocas

metabólicas. O adipócito comprime as células nervosas provocando dor à palpação e

devido ao aumento de tamanho ocorre a distensão do tecido conjuntivo, com perda da

elasticidade. O organismo responde a essas alterações formando tramas de colágeno

que tentam encapsular todo o extravasamento do adipócito. Formam-se assim, os

nódulos, que desenvolvem o aspecto em casca de laranja.
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         O fibro edema gelóide é uma afecção benigna que atinge as mulheres, não

apresentando risco de vida ou potencial inabilitante, porém, um problema que afeta a

vida afetiva, causando importante desconforto emocional (NETO et al., 2003).

         Segundo CARDOSO (2002), o fibro edema gelóide resulta, na maioria dos

casos, de um problema circulatório, uma vez que a circulação se processa lentamente.

Assim, os capilares se enfraquecem, propiciando a perda do plasma para o exterior dos

vasos sanguíneos e conseqüentemente levando ao aumento de líquido nos espaços

intercelulares. O organismo então reage criando uma barreira fibrosa, que encarcera as

células adiposas desenvolvendo, então, o fibro edema gelóide.



2.2.1.1 Definição Histológica



         Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), o fibro edema gelóide é uma infiltração

edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatória, seguida de polimerização da

substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica

consecutiva.



2.2.1.2 Definição Etiopatológica



         Acredita-se que uma alteração do fibroblasto causada por diversos fatores faz

com que as glicosaminoglicanas sofram alterações estruturais (hiperpolimerização),

elevando seu poder hidrofílico e a pressão osmótica intersticial (GUIRRO e GUIRRO,

2002).
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      Segundo PARIENTI (2001), esta alteração leva à hiperviscosidade da substância

fundamental ligada à estase capilovenular e linfática. Desencadeia-se, então, uma série

de sinais com transformação do tecido adiposo, em tecido celulítico. Estabelece-se um

verdadeiro círculo vicioso. Isso traduz uma descompensação histoangiológica que

evolui em quatro fases:

   Ø 1ª fase: estase venosa e permeabilidade capilar anormal. Ela se traduz por uma

      congestão do tecido subcutâneo com vasodilatação, bloqueios conjuntivos,

      seguida de uma exsudação plásmica com formação de um edema intersticial.

   Ø 2ª fase: organização progressiva e colagenização do exsudato plásmico. O

      fenômeno de estase acentua-se. A parede dos vasos capilares torna-se porosa e

      por esse motivo deixa de filtrar, no tecido subcutâneo, o soro que contém

      mucopolissacarídeos e sódio. Esta etapa vai dissociar a trama das fibras

      conjuntivas. Por essas razões, a pele perde sua elasticidade.

   Ø 3ª fase: sulcos celulíticos. O fibrócito desencadeia a produção de elementos

      fibrosos   inelásticos   que   se    entremeiam    até    dividir    a   hipoderme     em

      compartimentos com múltiplos alvéolos. A quantidade de adipócitos organiza-se

      em micronódulos.

   Ø 4ª fase: fase fibrocicatricial com alteração dos capilares. Os micronódulos

      comprimem      as   arteríolas,     os   nervos.   As    fibras     conjuntivas   aderem

      superficialmente à pele e em profundidade às aponeuroses musculares.
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2.2.1.3 Definição Clínica



      Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), trata-se de um espessamento não

inflamatório das capas subepidérmicas, às vezes doloroso, que se manifesta em forma

de nódulos ou placas de variada extensão e localização.

      Devido a esta modificação na textura dos tecidos subcutâneos superficiais ocorre

aumento da sensibilidade e diminuição da mobilidade por meio de fenômenos de

aderência superficial e profunda (PARIENTI, 2001).

      Trata-se de um tecido mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem

elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das

consecutivas transformações do tecido conjuntivo. Com este quadro histopatológico,

compreende-se a aparência nodulosa na epiderme, e em fases mais avançadas a dor

ao contato, à pressão ou palpação (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.2 ETIOPATOGENIA



      Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), não se pode falar em causa, visto que

seria impossível garantir sua verdadeira influência, não sendo possível isolar cada um

desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio. De

maneira geral pode-se delinear uma etiologia para o fibro edema gelóide, enumerando

e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em três

classes: fatores predisponentes, determinantes e condicionantes. Além disso, várias

teorias se postulam como candidatas para tentar explicar o desenvolvimento do fibro
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edema gelóide. Cada uma guarda propriedades que justificam seu grau de aceitação e

se complementam entre si.



2.2.2.1 Fat ores Predisponentes



         São fatores que somados a outros se pode ter uma probabilidade razoável de

instalação do fibro edema gelóide (LOPES, 2003; GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI,

2001).

   Ø Genéticos: São fornecidos pela presença de genes múltiplos com capacidade de

         expressão em pele de tecido celular subcutâneo de certas regiões. Depende de

         uma aptidão individual à capacidade de resposta (ROSSI, 2001). Segundo

         GUIRRO e GUIRRO (2002), a incidência para o desenvolvimento do fibro edema

         gelóide é maior na raça branca, quando comparada à raças negra e amarela.
                                                          s

   Ø Sexo: Segundo ZANI (1994), o fibro edema gelóide acomete preferencialmente

         as mulheres, representando 95% dos casos. GUIRRO e GUIRRO (2002),

         ressaltam que a mulher apresenta um número duas vezes maior de adipócitos

         em relação ao homem e que, o corpo feminino tem tendência ao acúmulo graxo

         nos glúteos e coxas, gordura sexo-específica, ao passo que no homem, tais

         acúmulos situam-se predominantemente no abdome.

               Os estrógenos estimulam enzimas que produzem uma acumulação de

         gordura nos adipócitos, com conseqüente aumento de tamanho. Por outro lado,

         os estrógenos produzem retenção de líquidos gerando edema, ou seja,

         infiltração de líquido dentro e fora das células, com surgimento de uma
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      substância de aspecto gelatinoso que aumenta ainda mais o tamanho do

      adipócito. Esses dois processos tendem a comprimir os pequenos vasos

      sanguíneos, produzindo uma circulação deficiente e dor (BERTRANOU, 2003).

            As fibras do tecido conjuntivo das mulheres são mais separadas que as

      dos homens, mas não são entrelaçadas em forma reticular, o que favorece a

      insuflação das células gordurosas depositadas. Seu número, entretanto, oscila

      durante a vida, assim como o seu tamanho, que é influenciado pelos hábitos de

      vida, idade, hormônios. Antes da puberdade o tecido conjuntivo conectivo de

      ambos os sexos é exatamente igual. As fibras do tecido conjuntivo encontram-se

      dispostas cruzadas e interlaçadas, formando uma trama firme que mantém os

      lóbulos adiposos no fundo da hipoderme, impedindo sua subida. Sob o estímulo

      dos hormônios sexuais femininos, o cruzamento das fibras é desfeito e as fibras

      tomam uma posição paralela umas em relação às outras, ficando num ângulo de

      aproximadamente 90º em relação à superfície da pele. Esta alteração torna-se

      necessária para uma eventual gestação, mas favorece o aparecimento de fibro

      edema gelóide. O tecido masculino normal, ao contrário do feminino, mantém as

      fibras cruzadas e inclinadas num ângulo de aproximadamente 45º por toda a vida

      (LEITE, 2003).

   Ø Idade: As primeiras alterações do fibro edema gelóide apresentam-se muitas

      vezes ainda durante a puberdade. Neste período, as alterações hormonais

      elevam a taxa de estrogênios no sangue. Isto ativa não somente o ciclo

      menstrual e a puberdade, mas também modifica a situação na região entre a
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      pele e a hipoderme. O tecido conjuntivo torna-se espesso, permitindo que

      moléculas gordurosas ali se depositem (ULRICH, 1982).

   Ø Desequilíbrio hormonal: Os estrógenos e a progesterona induzem um tamanho

      maior dos adipócitos e um número maior em certos locais. A testosterona faz

      com que o tamanho e número dos adipócitos localizados nas regiões

      trocantéricas sejam reduzidos. Os catecolestrógenos, considerados metabólitos

      dos estrógenos, são produzidos com o extravasamento causado pela estase

      circulatória. Estas substâncias competem com as catecolaminas que têm sua

      taxa diminuída, ocasionando diminuição de glutation e cisteína. Esta redução

      ocasiona uma série de alterações metabólicas, decisivas na etiologia da celulite,

      pois a diminuição da taxa de glutation retarda o metabolismo celular, com

      acúmulo de toxinas e metabólitos. Produz também um aumento da quantidade

      de homocisteína que inibe a formação de pontes transversais entre o colágeno e

      elastina, desestruturando o tecido conjuntivo. Por outro lado, ocorre uma redução

      do metabolismo dos hormônios tireoideanos (na transformação de T4 em T3). A

      diminuição de T3 provoca a diminuição da hialuronidase (que despolimeriza os

      mucopolissacarídeos) com conseqüente aumento da viscosidade da substância

      fundamental, com diminuição da difusão intercelular. A lipólise também se acha

      diminuída pela redução do T3, produzindo um maior acúmulo de triglicérides intra

      adipocitários (ROSSI, 2001).
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2.2.2.2 Fatores Determinantes



      Estes fatores estabelecem que uma pessoa do sexo feminino, fumante, com

maus hábitos alimentares e ainda com um desequilíbrio hormonal, será alvo de fácil

acesso para as infiltrações teciduais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

   Ø Estresse: Segundo ZANI (1994), a ansiedade afeta as secreções hormonais,

      interferindo no tecido gorduroso subcutâneo. Assim, pessoas agitadas,

      sobrecarregadas de preocupações e problemas, têm maior propensão para

      adquirir o fibro edema gelóide.

   Ø Fumo: O uso, isolado ou concomitante, de café e fumo, favorece em grande

      escala o aparecimento do fibro edema gelóide, ou o seu agravamento,

      principalmente por alterações na microcirculação (ROSSI, 2001).

   Ø Sedentarismo: A falta de exercício físico agrava tanto as alterações vasculares

      quanto às das fibras; ambos os fatores concorrem para a deterioração do tecido

      conjuntivo, que não consegue mais desempenhar a contento suas funções

      (LEITE, 2003).

   Ø Desequilíbrios glandulares e perturbações metabólicas do organismo em geral:

      diabetes, hipotireoidismo e altas dosagens de cortisona determinam o

      aparecimento do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001).

   Ø Maus hábitos alimentares: Uma dieta rica em gorduras e hidratos de carbono ou

      mesmo o baixo consumo hídrico e excessivo consumo de sal agravam o quadro

      microcirculatório com aumento da resistência capilar. Açúcares refinados,

      alimentos gordurosos, chocolate e refrigerantes são alimentos que agravam o
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       quadro metabólico. Recomenda-se ingesta hídrica em torno de 2 litros por dia

       (ROSSI, 2001). O gás das bebidas, o gás carbônico – CO2, transforma-se,

       quando dissolvido na água, em ácido carbônico. O excesso desta substância na

       derme e hipoderme provoca a acidificação dos tecidos, cujo pH é normalmente

       levemente alcalino. A alteração do pH provoca o endurecimento das fibras

       protéicas (colágeno e elastina), que perdem sua capacidade de reter líquido,

       com diminuição da elasticidade da pele e do tecido adiposo, além de induzir

       alterações de permeabilidade e resistência dos capilares sanguíneos (LEITE,

       2003).

    Ø Patologias de base: As alterações renais e hepáticas, principalmente nos

       quadros de insuficiência, concorrem para a piora do quadro, pela baixa

       capacidade de filtração/eliminação das toxinas, além da perda (renal) ou falta de

       produção (hepática) protéica, com diminuição da pressão oncótica e aumento do

       transudato. Problemas circulatórios, insuficiência de retorno venoso e varizes

       agravam o bloqueio da microcirculação, favorecendo também o extravasamento

       de líquidos ao interstício, aumentando o edema, com conseqüente compressão

       da microcirculação, agravando o quadro do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001).

    Ø Alterações posturais e ortopédicas: Hiperlordose lombar, anteversão pélvica,

       joelhos valgos ou varos, são atribuídos, mas não confirmados, como

       perturbações    hemodinâmicas      importantes,    a   ponto    de   serem    fatores

       condicionantes da etiologia do fibro edema gelóide. MARINO 1 (1985 apud



1
   MARINO, M.I. Celulite e alterações posturais Tema Livre apresentado no VII Congr. Bras. De
                                               .
Fisioterapia, Belo Horizonte, MG, 1985.
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      GUIRRO e GUIRRO, 2002), defende tal etiologia a partir da constatação de que

      de 89 pacientes portadores de fibro edema gelóide, 85 deles (aproximadamente

      95,5%) apresentavam hiperlordose lombar com anteversão pélvica. Salienta

      ainda que a localização do fibro edema gelóide na região dos quadris, região

      pélvica e porção superior da face externa da coxa é caracterizada pela presença

      da hiperlordose lombar.

   Ø Hábitos posturais e compressão interna: A posição preferencial durante o dia,

      como o hábito de se sentar, pode, pela compressão das cadeias ganglionares da

      região poplítea a inguino crural, agravar o quadro celulítico, pela resistência

      oferecida à circulação de retorno veno-linfático, favorecendo a manutenção do

      edema loco regional. A falta de orientação no uso do vestuário, com vestimentas

      apertadas, causando compressão do plexo dérmico superficial por um longo

      período, contribuem para a instalação de edema de toda a região comprimida,

      com agravamento ou aparecimento do quadro. A gravidez atua como

      componente mecânico dificultando o retorno venoso dos membros inferiores; o

      aumento do estrogênio e progesterona concorre para diminuição da tonicidade

      das paredes vasculares, favorecendo sua dilatação com conseqüente alteração

      da permeabilidade vascular (ROSSI, 2001).



2.2.2.3 Fatores Condicionantes



      A partir dos fatores acima citados criam-se perturbações hemodinâmicas locais,

que podem:
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      Ø Aumentar a pressão capilar;

      Ø Dificultar a reabsorção linfática;

      Ø Favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais.

          Estes fatores promovem alterações no tecido conjuntivo, e fazem com que ele se

torne mais hidrófilo. Assim sendo, o tecido passa a reter maior quantidade de água,

ocasionando um trânsito mais lento de líquidos na região, que associado a outros

fatores, principalmente hormonais, criam condições propicias à maior deposição de

gordura (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.2.4 As Teorias



2.2.2.4.1 Teoria Alérgica



          LAGÉZE 2 (1929 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), afirmou a natureza alérgica do

fibro edema gelóide, reconhecendo 3 etapas sucessivas:

      Ø A primeira fase congestiva da invasão serosa, produzindo infiltração ainda

          flácida, porém já dolorosa;

      Ø A segunda fase de hiperplasia e formação fibrosa relacionada com uma

          exsudação fibrinosa. É chamada de colagenização, com aspecto nodular,

          aumentando de volume;




2
    LAGÉZE, P. Sciatiques et Infiltrat Cellulalgiques. Thesis Méd, Lyon, 1929.
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    Ø A terceira fase de retração esclerosa, atrófica e cicatricial, irreversível, sendo

       nervos e vasos encerrados em uma massa comprimida.

       No decorrer desses 3 estados, pode-se observar a inexistência de fenômenos

inflamatórios, invocando, então, a natureza alérgica do fibro edema gelóide, a partir do

exame de cortes que mostram um exsudato de origem vascular, resultando de um

fenômeno de vasodilatação acentuada de controle nervoso, igual aos observados nas

manifestações anafiláticas. O fibro edema gelóide seria uma série de edemas se

repetindo e deixando persistir uma certa porção de exsudatos sobre os quais viria a se

enxertar um novo surto.



2.2.2.4.2 Teoria Tóxica



       Para LAROCHE3 (1941 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), o fibro edema gelóide

deve ser considerado como uma reação do organismo às toxinas que o invadem, por

insuficiência hepática ou renal. O acúmulo de resíduos (ácido úrico, colesterol, ácido

lático) tende a provocar um aumento de volume nas células e uma reação o que

causaria o aparecimento do fibro edema gelóide; logo, este seria um estado reativo de

natureza defensiva contra uma intoxicação tornando-se um processo cicatricial.




3
 LAROCHE, G. Sur queques erreurs graves par mecannaissance de la cellulite. Press Méd, 42 -521,
1941.
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2.2.2.4.3 Teoria Circulatória



       MERLEN4 (1958 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), reconheceu no fibro edema

gelóide uma origem hemodinâmica de natureza alérgica. Causas mais diversas têm

sido invocadas para explicar o déficit circulatório: restrições mecânicas externas, como

o uso de certos vestuários muito apertados, ou causas endógenas, como certas

modificações do estado físico-químico da substância fundamental conjuntiva, impedindo

a livre circulação dos líquidos intersticiais. A má circulação dos tecidos, causada por

uma estase devida à presença de varizes, favorece a formação do fibro edema gelóide,

pois a estagnação do sangue não permite uma boa nutrição.



2.2.2.4.4 Teoria Metabólica



       DUVAL5 (1954, apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), menciona uma perturbação

nutritiva histológica de natureza metabólica e de caráter distrófico. Esse desvio

metabólico levaria a uma diminuição do anabolismo protéico e aumento do anabolismo

lipídico. Sugere-se que o fibro edema gelóide resulte de um acúmulo acima do normal

de gorduras, essencialmente por ácidos graxos saturados, às custas dos ácidos graxos

etilênicos.




4
  MERLEN, J.F. La cellulite, entila clinique et mecanisme pathogenique. Concours Med., 80-2311,
1958.
5
  DUVAL, A. R. Diagnostic et tratement de la cellulite. Sem. Med., 30:852, 1954.
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2.2.2.4.5 Teoria Bioquímica



         Essa hipótese afirma que, quaisquer que sejam as causas, o fibro edema gelóide

resulta, em última instância, de uma perturbação da fisiologia molecular no íntimo da

matriz intercelular conjuntiva, e, muito especialmente, de uma polimerização dos

mucopolissacarídeos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; CIPORKIN, 1992).



2.2.2.4.6 Teoria Hormonal



         O fibro edema gelóide foi, de início, considerado como resultante de uma

deficiência glandular e, depois, atribuído a um estado de hiperfunção hormonal. O

estrógeno é o principal hormônio envolvido e principal responsável pelo agravamento

do fibro edema gelóide. São evidências desse fato: a maior incidência em mulheres,

surgimento após a puberdade, ciclo menstrual, agravamento com a gestação, lactação

e estrogenioterapia, além de sua relação com outros hormônios que interagem no fibro

edema gelóide (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.3 IDENTIFICAÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE



         Um interrogatório bem conduzido certamente será de valor inestimável, haja vista

a importante influência que os hábitos diários e antecedentes patológicos, psicológicos

e hereditários exercem sobre a instalação e evolução do fibro edema gelóide (ROSSI,

2001).
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        Além disso, segundo PARIENTI (2001), a anamnese permite verificar

determinados pontos que irão orientar a estratégia terapêutica.

        No exame físico, é importante a propedêutica de inspeção e palpação. A

inspeção deve ser efetuada com a paciente na posição ortostática. A posição de

decúbito não é adequada, uma vez que a acomodação dos tecidos, decorrente da ação

da gravidade, pode mascarar o grau de acometimento dos tecidos. Além das alterações

de    relevo   inspecionam-se      alterações   associadas   como:   coloração   tecidual,

telangectasias, varizes, equimoses, estrias, hiperceratose folicular, tonicidade muscular

e alterações posturais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

        Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), o primeiro teste para reconhecer o fibro

edema gelóide consiste no “teste da casca de laranja”, onde pressiona-se o tecido

adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos, e a pele se

parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa. O outro teste é

denominado de “teste da preensão” (pinch test). Após a preensão da pele juntamente

com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a

sensação dolorosa for mais incômoda do que o normal, este também é um sinal do fibro

edema gelóide, onde já se encontra alteração da sensibilidade.

        As quatro evidências clínicas encontradas na palpação do fibro edema gelóide,

classicamente conhecidas como “tétrade de Ricoux” são:

     Ø Aumento da espessura do tecido celular subcutâneo;

     Ø Maior consistência tecidual;

     Ø Maior sensibilidade àdor;

     Ø Diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos.
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2.2.4 EXAMES COMPLEMENTARES



      O diagnóstico paraclínico torna-se necessário para avaliar a importância das

infiltrações celulíticas, acompanhar a evolução desses acometimentos sob tratamento,

e objetivar a existência de enfermidades (afecções vasculares, tireoideanas, etc.) as

quais será preciso igualmente tratar em paralelo (PARIENTI, 2001).

      O diagnóstico clínico de fibro edema gelóide baseado em uma anamnese

adequada, associada à aplicação de testes clínicos, pode ser ampliado por meio de

exames complementares: termografia cutânea, xerografia, ecografia bidimensional e

exames anátomo-patológicos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.4.1 Termografia



      Trata-se de um método que mede a emissão infravermelha da superfície

cutânea. O método utiliza placas flexíveis, compostas de cristais termossensíveis de

colesterol, cuja função é avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a

temperatura cutânea superficial, diretamente relacionada com alterações circulatórias

ocasionadas pelo distúrbio. Após o contato placa-pele por alguns segundos, surge um

“mapa” de cores, indicando diferença de temperaturas em áreas localizadas da

superfície cutânea. Imagem com coloração verde ou rosada significa menor

envolvimento circulatório da área, que clinicamente corresponderia ao grau I ou

ausência de fibro edema gelóide. Já zonas que indicam hipotermia, que no exame

aparecem como zonas escuras (“buracos negros” ou “pele de leopardo”), indicam um
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grau mais avançado. Embora o exame seja inócuo, como método de avaliação único

não é seguro, pois fatores externos e internos podem alterar significativamente o

resultado do exame, como por exemplo: exposição solar, febre, tabagismo, época do

ciclo menstrual, temperatura e umidade da sala de exames (GUIRRO e GUIRRO, 2002;

PARIENTI, 2001).



2.2.4.2 Xerografia



      O método consiste na radiação da pele com raios X. A passagem de radiação

por tecidos com diferentes espessuras, permite a formação de imagens (de cor azul, em

diversas tonalidades) que evidenciam a diversidade de espessuras dos tecidos

conjuntivos e musculares. Trata-se de um exame não inócuo que deve ser prescrito

apenas por médicos; além disso, não permite uma avaliação de alterações

microcirculatórias (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.4.3 Ecografia Bidimensional



      Avalia a textura dos tecidos conjuntivos, bem como suas espessuras, sendo

possível a observação da ocorrência de edemas nestas regiões. Utilizando-se o método

associado ao efeito “Doppler”, pode-se avaliar também a circulação local (GUIRRO e

GUIRRO, 2002).
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2.2.4.4 Exame Anátomo-Patológico



      Tem o inconveniente de ser um método invasivo. O exame pode ser realizado

através de biópsias com “punches” de 4 mm de diâmetro. As colorações aplicadas

podem ser, por exemplo, fucsina resorcina e fucsina ácida (Weigert – Van Gieson),

sendo demonstrativa de fibras elásticas, colágenas e musculares lisas, dentre outras

colorações (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.4.5 Impedância Bioelétrica



      Mede a resistência à passagem de uma corrente elétrica através do corpo.

Impedância é menor em tecidos magros onde os eletrólitos e a água são bons

condutores de eletricidade, e maior na gordura que tem um conteúdo de água

diminuído. É proporcional ao volume total de água corporal. A fração de hidratação do

tecido magro permite calcular a massa magra; a diferença é a gordura corporal total. O

erro é de 0,3 a 5% (NETO et al., 2003).



2.2.5 ESTÁGIOS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE



      A classificação do fibro edema gelóide pode ser dividida em três ou quatro graus,

de acordo com o aspecto clínico e histopatológico. Entretanto, a classificação em

apenas três graus, a qual apresenta as alterações clínicas mais marcantes, é a
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classificação mais condizente com a anamnese de rotina nos consultórios (GUIRRO e

GUIRRO, 2002).

      Segundo ULRICH (1982), as lesões teciduais surgem em três estágios, sendo

esta classificação fundamentada na avaliação clínica, não fazendo menção às

alterações histopatológicas. São consideradas as alterações cutâneas macroscópicas e

a sensibilidade à dor, bem como o prognóstico.



2.2.5.1 Fibro Edema Gelóide Brando (Grau 1)



      Somente é percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou da contração

muscular voluntária. Nesta fase, não há alteração da sensibilidade à dor e, quanto ao

prognóstico, é sempre curável (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.5.2 Fibro Edema Gelóide Moderado (Grau 2)



      As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, sujeitas,

portanto, a ficarem mais aparentes mediante a compressão dos mesmos. Já apresenta

alteração da sensibilidade, e é freqüentemente curável (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.5.3 Fibro Edema Gelóide Grave (Grau 3)



      O acometimento tecidual pode ser observado tanto em posição ortostática como

em decúbito. A pele fica enrugada e flácida. A aparência assemelha-se a um “saco de
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nozes”. A sensibilidade à dor está aumentada e as fibras do conjuntivo estão quase

totalmente danificadas. Nesta fase, o fibro edema gelóide é considerado como

incurável, ainda que passível de melhora (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

          Os estágios do fibro edema gelóide não são totalmente delimitados, podendo

ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente

(GUIRRO e GUIRRO, 2002).

          No que se refere a anatomia patológica do fibro edema gelóide, LAGÉZE2 (1929

apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) a descreveu e a subdividiu em quatro fases. Foi o

primeiro a ter descrito tal anatomia, complementando os achados histológicos

apresentados por outros autores. As fases são:

      Ø Primeira Fase: Não é percebida pelos pacientes; é uma fase breve, puramente

          circulatória, que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática. Disso

          sofrem as estruturas do tecido, seguindo-se uma outra fase.

      Ø Segunda Fase: Considerada como a fase exsudativa, nela a dilatação

          arteriocapilar provocada pela estase acentua-se, sendo o tecido celular invadido

          por um composto de mucopolissacarídeos e eletrólitos. Tal exsudato dissocia as

          fibras conjuntivas e altera as terminações nervosas da região.

      Ø Terceira Fase: É a fase dos nódulos propriamente ditos. Aparecem os

          fibroblastos, formando um arcabouço fibroso, que progressivamente vai se

          transformando em colágeno.




2
    LAGÉZE, P. Sciatiques et Infiltrat Cellulalgiques. Thesis Méd, Lyon, 1929.
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      Ø Quarta Fase: Com fibrose cicatricial, atrófica e irreversível. Há retração

          esclerótica. As arteríolas são atingidas, ocorrendo uma endoarterite e uma

          periarterite, sendo os nervos comprimidos pelo conjunto de fibroses.



2.2.6 FORMAS CLÍNICAS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE



          Segundo classificação feita por LEONARD 6 (1970 apud GUIRRO e GUIRRO,

2002) distinguem-se três tipos de fibro edema gelóide, sendo que pode-se entender

essas alterações teciduais como decorrência da tonicidade muscular associada ao

problema.



2.2.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro)



          A pele está tensa e apresenta característica granulosa sub dérmica. A derme

está espessada e aderente aos planos profundos, oferecendo resistência a sua

mobilização. Sua incidência é maior em pessoas jovens e traduz estágios iniciais da

patologia (ROSSI, 2001).

          As zonas atingidas conservam geralmente uma conformação bastante regular e

uniforme. Nesta forma, não são comuns as grandes deformações. Com uma

regularidade quase constante percebem-se varicosidades, equimoses e extremidades

frias. A pele fica cada vez mais seca, rugosa, e apesar do espessamento cutâneo




6
    LEONARD, G.J. A celulite – causas e tratamentos. Publ. Europa-América, 1970.
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verificamos que a epiderme é de uma textura muito fina e delicada, podendo apresentar

estrias. Essa forma aparente do distúrbio é normalmente encontrada em indivíduos que

praticam atividade física constantemente, apresentando inclusive a musculatura bem

definida (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001).



2.2.6.2 Fibro Edema Gelóide Brando ou Difuso (Flácido)



      É a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações

aparentes. Pode apresentar-se em grandes ou pequenas proporções, em indivíduos

com hipotonia muscular. Nestes casos, encontram-se os tecidos superficiais sem a

menor consistência, com as regiões atingidas manifestando uma deformação total,

tornando-se difícil encontrar os contornos da área afetada. Com o movimento, nota-se

uma oscilação dos tecidos superficiais. Na maioria das vezes é encontrado nos

indivíduos que obtiveram perda de peso sem a associação da atividade física. Nos

casos de indivíduos com peso normal ou abaixo, essa forma de fibro edema gelóide

normalmente pode ser encontrada naqueles que são sedentários, os quais apresentam

a massa muscular pouco desenvolvida (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001).



2.2.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso



      Apresenta um aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples, e a

consistência da pele é pastosa. Encontra-se quase que exclusivamente nos membros

inferiores. Apresenta consistência variável, às vezes muito firmes ou por vezes flácidas,
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situando-se quase sempre num grau médio entre esses dois extremos. Encontramos a

forma edematosa do fibro edema gelóide em qualquer faixa de idade ou de peso. Há

sinais e sintomas que destacam o comprometimento circulatório, como insuficiência de

retorno veno-linfático, varizes, telangectasias, fragilidade capilar, equimoses, prurido

local, sensação de pernas cansadas e fadiga muscular (GUIRRO e GUIRRO, 2002;

ROSSI, 2001).



2.2.7 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS



      O fibro edema gelóide é um distúrbio de etiologia multifatorial; sendo assim, os

melhores resultados são obtidos com procedimentos variados e complementares entre

si, sendo ainda muito importante a orientação da paciente para uma manutenção e/ou

complementação doméstica (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

      Para isso, o tratamento envolve diversos profissionais, que dispõem de uma

gama de tratamentos e recursos que, quando perfeitamente integrados, proporcionam

bons resultados. Porém vale salientar que os melhores resultados serão obtidos quando

o corpo for submetido a um tratamento que recupere a saúde e não que vise somente a

eliminação do fibro edema gelóide. Sendo assim, a Fisioterapia Dermato Funcional

dispõe de diversas técnicas que possuem finalidades positivas no tratamento do fibro

edema gelóide (GUIRRO e GUIRRO, 2002; FRANCISCHELLI, 2003).
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2.2.7.1 Prevenção



      Segundo ROSSI (2001) existem algumas medidas úteis na prevenção do fibro

edema gelóide:

   Ø Quando há edema associado, torna-se importante a redução de sódio e hidratos

       de carbono, para se diminuir a retenção hídrica intersticial;

   Ø Como o silício participa ativamente da síntese de colágeno, é interessante um

       aumento no fornecimento de fibras, ricas em silício;

   Ø Em caso de sobrepeso, o balanço calórico deverá ser negativo, com diminuição

       da ingesta associada preferentemente com o aumento do gasto calórico;

   Ø O vestuário não deverá ser constritivo, para não permitir a compressão da rede

       linfática superficial e venosa;

   Ø A posição preferencial durante o dia deverá ser corrigida, evitando-se a

       compressão de linfáticos do cavo poplíteo e inguino-crural, presente em pessoas

       que trabalham sentadas;

   Ø A atividade física deve ser estimulada;

   Ø Os hábitos tóxicos devem ser abandonados ou reduzidos, principalmente o

       fumo;

   Ø Técnicas de relaxamento devem ser introduzidas, visando diminuir o estresse

       diário.
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2.2.7.2 Tratamento Cirúrgico



      Subcisão é uma técnica que consiste na introdução de uma agulha, com ponta

cortante, por baixo do furinho da celulite, para cortar as fibras que repuxam a pele,

desfazendo os nódulos. Além de liberar a pele, o hematoma decorrente do trauma leva

à formação de tecido colágeno na região, que também ajuda a elevar a pele. É

necessária a anestesia local. O procedimento só pode ser realizado por médicos

habilitados, e está indicado nos estágios mais avançados da celulite (ALVES, 2003).

      A qualidade da pele e principalmente a capacidade de retração cutânea da

paciente, continuam sendo os critérios essenciais para a indicação operatória. O uso de

uma meia elástica durante 24 horas durante 6 semanas é imprescindível após a

intervenção. Os resultados serão visíveis dois meses após a intervenção, mas será

preciso aguardar 6 meses para obter uma cicatrização definitiva (PARIENTI, 2001).

      A fisioterapia precoce diminui sobremaneira o risco de complicações, fazendo

uso da drenagem linfática, gelo, ultra-som e laser (GUIRRO e GUIRRO, 2002).



2.2.7.3 Terapia Medicamentosa



2.2.7.3.1 Mesoterapia



      A mesoterapia visa utilizar a derme como receptora e difusora de pequenas

quantidades de medicamentos. Neste grupo incluem-se anestésicos, corticosteróides,
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antibióticos, e outras substâncias utilizadas no tratamento do fibro edema gelóide. A

técnica tem origem francesa (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

      Esse método consiste em efetuar múltiplas injeções intradérmicas de uma

mistura de diferentes substâncias farmacológicas. Essa mistura é composta de

enzimas, vasodilatadores e de substâncias que auxiliam o metabolismo do tecido

conjuntivo. O composto é injetado com aplicador tipo pistola, o qual porta uma agulha,

geralmente de 4mm, ou simplesmente se efetua a penetração através de pressão. Os

medicamentos vasoativos injetados, potencialmente eficazes, permitem tratar as

enfermidades arteriais, mas principalmente venosas e linfáticas (GUIRRO e GUIRRO,

2002; PARIENTI, 2001).

      Faz-se cerca de dez injeções na zona celulítica. Em cada ponto injeta-se 0,05 a

1ml da mistura medicamentosa escolhida. Os seguintes medicamentos podem ser

utilizados: procaína 2%, esberiven, fonzylane. Realiza-se uma sessão por semana

durante 3 semanas e, em seguida, a cada 15 dias durante 2 meses. Posteriormente é

realizada uma sessão por mês durante 6 meses e, finalmente, a cada 2-3 meses como

tratamento de manutenção (PARIENTI, 2001).

      A mesoterapia tem como objetivo difundir lentamente esses produtos em

pequenas quantidades, em determinadas regiões do organismo que apresentem sinais

e sintomas de funções anormais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
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2.2.7.3.2 Ativos Farmacológicos



       Os ativos farmacológicos utilizados na terapêutica do fibro edema gelóide atuam

no tecido conjuntivo ou na microcirculação, podendo ser utilizados por via tópica,

sistêmica ou transdérmica. Dentre os princípios ativos atuantes na microcirculação

encontram-se os extratos vegetais de hera e castanha-da-índia, ricos em saponinas,

além de ginkgo biloba e rutina, que contêm bioflavonóides. Estes agem diminuindo a

hiperpermeabilidade capilar e aumentando o tônus venoso. Estudos experimentais

demonstraram que o extrato de ginkgo biloba tem ação antiedematosa, melhorando o

retorno venoso e a circulação arterial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

       Os princípios ativos conhecidos aos quais são atribuídos efeitos sobre o tecido

adiposo são as metilxantinas (teobromina, teofilina, aminofilina, cafeína, etc.). Os efeitos

sistêmicos da cafeína quando utilizada por via tópica foram testados e revelam que as

taxas séricas obtidas após uso criterioso de um gel hidroalcoólico a 5% foram inferiores

às obtidas após ingestão de uma xícara de café. Dentre os ativos utilizados com ação

no tecido conjuntivo, destacam-se o silício e a Centella asiática. O silício é um elemento

estrutural do tecido conjuntivo, regulador e normalizador do metabolismo e da divisão

celular. Na microcirculação, modifica favoravelmente a permeabilidade capilar venosa e

linfática (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

       Um estudo duplo-cego efetuado por HACHEM e BOURGOIN 7 (1979 apud

GUIRRO e GUIRRO, 2002) em 35 mulheres afetadas por fibro edema gelóide, com uso




7
  HACHEM, A.;BOURGOIN, J. Etude anatomo clinique des effects de I extrait trite de centella
asiatica dans la lipodystrophie localisee. Publi. Therap., supl.AU-2, março, 1979.
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oral de extrato de Centella asiática e placebo. Para evidenciar os r
                                                                   esultados, foram

executadas biópsias antes e após o tratamento, da região deltóidea e trocantérica. Na

análise histológica evidenciaram a ação da Centella asiática sobre a fibrose paniculada,

podendo explicar assim sua ação sobre o fibro edema gelóide.



2.2.7.3.3 Enzimas de Difusão



      As enzimas utilizadas para o tratamento do fibro edema gelóide tratam-se de

mucopolissacaridases e de hialuronidases com ação despolimerizante. As enzimas

podem ser encontradas na forma de comprimidos, supositórios, injetáveis e cremes. A

hialuronidase é uma das enzimas presentes no interstício, sendo encarregada de

manter o equilíbrio hídrico, com a finalidade de assegurar uma absorção normal da

substância fundamental amorfa através de todo o tecido conjuntivo. Despolimerizando o

ácido hialurônico, a hialuronidase reduz a viscosidade do meio intercelular, tornando o

tecido mais permeável à dispersão de outras substâncias e promovendo a reabsorção

do excesso de fluidos, mobilizando edemas e infiltrados no tecido conjuntivo (GUIRRO

e GUIRRO, 2002).

      As técnicas de administração de princípios ativos utilizados pela fisioterapia são:

corrente contínua (ionização) e ultra-som (fonoforese). Deve-se evidenciar a não

recomendação dos tratamentos que associam as enzimas ao ultra-som, pois estudos

apontam o efeito deletério que esse recurso físico promove sobre as mesmas (GUIRRO

e GUIRRO, 2002).
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2.2.7.4 Terapia Física



         Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o sedentarismo pode contribuir para o

agravamento do fibro edema gelóide através dos seguintes mecanismos:

   Ø Diminuição da massa muscular, com aumento da massa gordurosa;

   Ø Aumento da flacidez músculo-tendínea;

   Ø Diminuição do mecanismo de bombeamento muscular dos membros inferiores,

         dificultando o retorno venoso e linfático.

         Isto pode favorecer o aparecimento de acúmulos de gordura, nódulos e placas

celulíticas, notadamente na região abdominal, face medial e trocantérica das coxas e

região glútea. O tecido afetado pelo fibro edema gelóide é mal-oxigenado e mal nutrido,

pelo fato da circulação sanguínea e linfática ser deficiente. A atividade física, portanto,

deve ser estimulada, no sentido de se promover uma boa circulação arterial e redução

da estase venosa, além de melhorar a função cardiorrespiratória, o tônus muscular,

aumentar o fluxo linfático e o metabolismo, e prover maior aporte nutricional aos tecidos

comprometidos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001).

         Exercícios regulares melhoram a circulação, ajudam a queimar a gordura e a

tonificar os músculos. Os exercícios aeróbicos de longa duração e de intensidade

moderada são os mais indicados para o tratamento do fibro edema gelóide (ZANI,

1994).

         As atividades físicas como caminhadas, corridas, bicicleta, natação e ginástica

aeróbica, são atividades que necessitam de energia para a contração muscular e esta é

ofertada através da degradação das gorduras e açúcares presentes no organismo. As
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gorduras fornecem mais energia que os açúcares, porém sua degradação é mais

demorada, ao contrário dos açúcares que são os primeiros a serem requisitados. Para

que as gorduras possam entrar como fornecedoras de energia os exercícios devem ser

realizados por um intervalo de tempo maior, acima de 20 minutos (FERNANDES, 2003).

         Geralmente o fibro edema gelóide manifesta-se de forma localizada, daí a

importância dos exercícios localizados, visando desenvolver a musculatura local,

aumentando o seu tônus. Dentre os exercícios localizados, os exercícios resistidos são

de grande importância para o desenvolvimento da força muscular. Além do exercício

localizado, grande importância deve ser dada aos exercícios respiratórios e de

relaxamento, pois estes melhoram a oxigenação e promovem a diminuição do estresse

físico e mental (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

         A força muscular pode também ser alterada quando o tecido mole se encurta

devido à adaptação que ocorre com o tempo. À medida que o músculo se encurta, ele

não é mais capaz de produzir o pico de tensão e desenvolve-se uma fraqueza com

retração. A perda da flexibilidade, pode também causar dor      (GUIRRO e GUIRRO,

2002).



2.2.7.5 Eletroterapia



2.2.7.5.1 Corrente Galvânica



         É utilizada na sua forma pura (galvanização) ou em associação a drogas

despolimerizantes (iontoforese). No caso da corrente galvânica pura os efeitos podem
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promover um incremento na nutrição do tecido afetado conseqüente ao aumento da

circulação local, que ocorre principalmente no nível do pólo negativo, que é mais

estimulante (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

      A    iontoforese   consiste   em   fazer   penetrar   no   organismo    substâncias

medicamentosas ionizáveis através do revestimento cutâneo por meio de uma corrente

elétrica unidirecional que possui propriedades polares iontoforéticas (PARIENTI, 2001;

ROSSI, 2001).

      Segundo PARIENTI (2001), os primeiros resultados aparecem em geral por volta

da 6a ou 7a sessão de ionização. A duração é em média de 20 minutos. O número de

sessões é de 20, podendo-se realizar novas sessões após um descanso de 1 mês.

      Existe uma série de ativos utilizados em eletroterapia, obtidos de derivados

vegetais (alcachofra, hera, gingko biloba), minerais (silício, argila verde), tieroideanos

(triiodotiroacetato), enzimas proteolíticas (tiomucase), que quebram as longas cadeias

de mucopolissacarídeos em cadeias menores. Os princípios ativos devem permitir o

aumento do catabolismo lipídico, maior eliminação de água retida no interstício,

promover a despolimerização dos mucopolissacarídeos e incrementar a microcirculação

cutânea (ROSSI, 2001).



2.2.7.5.2 Correntes Diadinâmicas



      Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) as correntes diadinâmicas que podem ser

utilizadas no tratamento do fibro edema gelóide são:
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Análise da eficácia do ultra som terapêutico na redução do fibro edema gelóide

  • 1. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LUCIANE WEIMANN ANÁLISE DA EFICÁCIA DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NA REDUÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE CASCAVEL 2004
  • 2. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LUCIANE WEIMANN ANÁLISE DA EFICÁCIA DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NA REDUÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Orientadora: Celeide P. A. Peres CASCAVEL 2004
  • 3. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 TERMO DE APROVAÇÃO LUCIANE WEIMANN TÍTULO: Análise da Eficácia do Ultra-Som Terapêutico na Redução do Fibro Edema Gelóide Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. ..................................................................... Orientadora: Profª . Ms. Celeide Pinto Aguiar Peres Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ..................................................................... Profª . Juliana C. Frare Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ..................................................................... Profª . Graciana Grespan Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE Cascavel, 11/02/2004
  • 4. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Dedico este trabalho aos meus pais, Celso Weimann e Enita Weimann, e ao meu irmão Eduardo Weimann, por todo o amor, incentivo e oportunidades oferecidas. Ao Victor Santolin, uma pessoa especial, pelo apoio, paciência e carinho. iii
  • 5. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 AGRADECIMENTOS À Professora Celeide A. Peres, pela orientação, ajuda e disponibilidade na elaboração e conclusão deste trabalho. Às voluntárias deste trabalho, pela atenção e colaboração. À Professora Juliana Frare, pela colaboração e materiais cedidos. iv
  • 6. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................viii LISTA DE TABELAS........................................................................................................ix LISTA DE ANEXOS..........................................................................................................x RESUMO ..........................................................................................................................xi ABSTRACT.....................................................................................................................xii 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 1 1.1 OBJETIVOS.......................................................................................................................3 1.1.1 GERAL........................................................................................................................3 1.1.2 ESPECÍFICOS ..........................................................................................................3 1.2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................4 2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................................. 5 2.1 SISTEMA TEGUMENTAR...............................................................................................5 2.1.1 PELE...........................................................................................................................6 2.1.1.1 Epiderme...............................................................................................................7 2.1.1.1.1 Camada Germinativa ....................................................................................8 2.1.1.1.2 Camada Espinhosa ...................................................................................... 9 2.1.1.1.3 Camada Granulosa.......................................................................................9 2.1.1.1.4 Camada Lúcida ...........................................................................................10 2.1.1.1.5 Camada Córnea ..........................................................................................10 2.1.1.2 Derme ..................................................................................................................11 2.1.1.2.1 Camada Papilar...........................................................................................11 2.1.1.2.2 Camada Reticular .......................................................................................12 2.1.1.2.3 Colágeno ......................................................................................................12 2.1.1.2.4 Elastina .........................................................................................................13 2.1.2 HIPODERME OU TELA SUBCUTÂNEA ............................................................13 2.1.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE..........................................................................14 2.1.4 SISTEMA LINFÁTICO ............................................................................................15 2.2 FIBRO EDEMA GELÓIDE.............................................................................................16 2.2.1 DEFINIÇÃO..............................................................................................................16 2.2.1.1 Definição Histológica.........................................................................................18 2.2.1.2 Definição Etiopatológica ...................................................................................18 2.2.1.3 Definição Clínica................................................................................................20 2.2.2 ETIOPATOGENIA ...................................................................................................20 2.2.2.1 Fatores Predisponentes ....................................................................................21 2.2.2.2 Fatores Determinantes .....................................................................................24 2.2.2.3 Fatores Condicionantes ....................................................................................26 2.2.2.4 As Teorias ...........................................................................................................27 2.2.2.4.1 Teoria Alérgica ............................................................................................27
  • 7. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.2.2.4.2 Teoria Tóxica ...............................................................................................28 2.2.2.4.3 Teoria Circulatória.......................................................................................29 2.2.2.4.4 Teoria Metabólica........................................................................................29 2.2.2.4.5 Teoria Bioquímica .......................................................................................30 2.2.2.4.6 Teoria Hormonal ..........................................................................................30 2.2.3 IDENTIFICAÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE..............................................30 2.2.4 EXAMES COMPLEMENTARES ..........................................................................32 2.2.4.1 Termografia ........................................................................................................32 2.2.4.2 Xerografia............................................................................................................33 2.2.4.3 Ecografia Bidimensional ...................................................................................33 2.2.4.4 Exame Anátomo-Patológico ............................................................................34 2.2.4.5 Impedância Bioelétrica......................................................................................34 2.2.5 ESTÁGIOS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE ........................................................34 2.2.5.1 Fibro Edema Gelóide Brando (Grau 1) ..........................................................35 2.2.5.2 Fibro Edema Gelóide Moderado (Grau 2) .....................................................35 2.2.5.3 Fibro Edema Gelóide Grave (Grau 3) ............................................................35 2.2.6 FORMAS CLÍNICAS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE........................................37 2.2.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro) ......................................................37 2.2.6.2 Fibro Edema Gelóide Brando ou Difuso (Flácido) .......................................38 2.2.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso ...................................................................38 2.2.7 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS .......................................................................39 2.2.7.1 Prevenção ...........................................................................................................40 2.2.7.2 Tratamento Cirúrgico ........................................................................................41 2.2.7.3 Terapia Medicamentosa ...................................................................................41 2.2.7.3.1 Mesoterapia .................................................................................................41 2.2.7.3.2 Ativos Farmacológicos ...............................................................................43 2.2.7.3.3 Enzimas de Difusão....................................................................................44 2.2.7.4 Terapia Física .....................................................................................................45 2.2.7.5 Eletroterapia .......................................................................................................46 2.2.7.5.1 Corrente Galvânica .....................................................................................46 2.2.7.5.2 Correntes Diadinâmicas.....................................................................47 2.2.7.5.3 Correntes Excitomotoras...........................................................................48 2.2.7.5.4 Eletrolipoforese............................................................................................49 2.2.7.6 Endermologia .....................................................................................................50 2.2.7.7 Laser ....................................................................................................................52 2.2.7.8 Drenagem Linfática ...........................................................................................52 2.2.7.9 Ultra-som.............................................................................................................53 2.3 ULTRA-SOM ....................................................................................................................54 2.3.1 GERAÇÃO DA ONDA ULTRA-SÔNICA .............................................................55 2.3.2 TIPOS DE ONDAS .................................................................................................56 2.3.3 MODOS DE PROPAGAÇÃO................................................................................57 2.3.4 CARACTERÍSTICAS DO ULTRA-SOM ..............................................................59 2.3.4.1 Atenuação ...........................................................................................................59 2.3.4.2 Reflexão ..............................................................................................................60 2.3.4.3 Refração..............................................................................................................62
  • 8. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.3.4.4 Absorção .............................................................................................................62 2.3.4.5 Transmissão.......................................................................................................63 2.3.5 EFEITOS DO ULTRA-SOM ..................................................................................64 2.3.5.1 Físicos .................................................................................................................64 2.3.5.2 Químicos .............................................................................................................65 2.3.5.3 Elétricos...............................................................................................................66 2.3.5.4 Biológicos ............................................................................................................66 2.3.5.5 Terapêuticos.......................................................................................................67 2.3.5.6 Fonoforese..........................................................................................................67 2.3.6 INDICAÇÕES ..........................................................................................................68 2.3.7 CONTRA-INDICAÇÕES ........................................................................................69 2.3.8 APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM.............................................................................69 2.3.8.1 Calibração ...........................................................................................................69 2.3.8.2 Agentes de Acoplamento .................................................................................71 2.3.8.3 Técnicas de Aplicação......................................................................................72 2.3.8.4 Manipulação do Cabeçote Transdutor ...........................................................73 2.3.8.5 Freqüência ..........................................................................................................74 2.3.8.6 Área de Radiação Efetiva.................................................................................75 2.3.8.7 Intensidade e Potência .....................................................................................75 2.3.8.8 Duração do Tratamento ....................................................................................77 2.3.8.9 Intervalos entre os Tratamentos......................................................................77 2.3.9 TERAPIA ULTRA-SÔNICA NO FIBRO EDEMA GELÓIDE.............................77 2.3.9.1 Freqüência Utilizada..........................................................................................77 2.3.9.2 Modo de Emissão..............................................................................................78 2.3.9.3 Intensidade Utilizada.........................................................................................78 2.3.9.4 Tempo de Aplicação..........................................................................................79 2.3.9.5 Técnica de Aplicação........................................................................................79 2.3.9.6 Efeitos do Ultra-som sobre o Fibro Edema Gelóide ....................................80 3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................83 4 RESULTADOS ....................................................................................................................86 5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................94 CONCLUSÃO...............................................................................................................100 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... .101 ANEXOS .......................................................................................................................104
  • 9. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Uso de anticoncepcional................................................................... 86 FIGURA 2 - Não tabagista.................................................................................... 87 FIGURA 3 - Alimentação gordurosa..................................................................... 87 FIGURA 4 - Permanência por tempo prolongado na postura sentada............................................................................................. 88 FIGURA 5 - Forma clínica do fibro edema gelóide............................................... 90 viii
  • 10. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Coeficiente de atenuação do ultra-som nos tecidos............................................................................................ 60 TABELA 2 - Porcentagem da onda incidente refletida pelas várias interfaces........................................................................................ 61 TABELA 3 - Perimetria....................................................................................... 89 TABELA 4 - Grau de satisfação......................................................................... 90 TABELA 5 - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo direito das participantes do grupo I.................................................................. 91 TABELA 6 - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo esquerdo das participantes do grupo I.................................................................. 92 TABELA 7 - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo direito das participantes do grupo II................................................................. 93 TABELA 8 - Grau do fibro edema gelóide observado no glúteo esquerdo das participantes do grupo II................................................................. 93 ix
  • 11. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 - Ficha de avaliação inicial.................................................................. 104 ANEXO 2 - Ficha de evolução diária................................................................... 106 ANEXO 3 - Ficha de avaliação............................................................................ 107 ANEXO 4 - Fotos de antes e depois do tratamento do grupo I......................................................................................................... 108 ANEXO 5 - Foto após dois meses de tratamento do grupo I......................................................................................................... 109 ANEXO 6 - Fotos de antes e depois do tratamento do grupo II........................................................................................................ 110 ANEXO 7 - Foto após dois meses de tratamento do grupo II............................. 111 x
  • 12. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 RESUMO A Fisioterapia Dermato Funcional é uma área da Fisioterapia que vem acabando com o empirismo dos tratamentos estéticos, uma vez que atua na comprovação científica dos métodos e técnicas utilizadas para o tratamento de patologias como o fibro edema gelóide. Este trabalho teve como objetivo analisar a eficácia do ultra-som terapêutico na redução do fibro edema gelóide encontrado na região glútea de mulheres jovens e sedentárias. As 10 participantes selecionadas para esta pesquisa foram aleatoriamente divididas em dois grupos, onde o primeiro grupo foi submetido à terapia com ultra-som, e o segundo grupo não recebeu nenhuma intervenção terapêutica no período. O ultra- som foi utilizado na freqüência de 3 MHz, no modo contínuo, com dose de 1,2 W/cm², e foi aplicado por 7 minutos em cada glúteo. O tratamento consistiu de 20 sessões, realizadas 3 vezes por semana, em dias alternados. Todas as voluntárias foram submetidas à avaliação inicial, para verificar o tipo e grau do fibro edema gelóide apresentado. Com o término do tratamento proposto nova avaliação foi realizada e revelou que a utilização do ultra-som mostrou-se eficaz no tratamento do fibro edema gelóide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento. Após dois meses do término do tratamento outra avaliação realizada demonstrou que não houve manutenção dos resultados. Palavras-chave: Fisioterapia Dermato Funcional, ultra-som, fibro edema gelóide. xi
  • 13. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ABSTRACT The Dermato Functional Physiotherapy is an area of the Physiotherapy that have finished with the empiricism of the esthetic treatments, since it acts in the scientific evidence of the methods and techniques used for the treatment of patologies as fibro edema geloide. This work had as objective to analyse the effectiveness of the therapeutical ultrasound in the reduction of fibro edema geloide found in the nadega region of sedentary young women. The 10 participants selected for this research had been aleatory divided in two groups, where the first group was submitted to the therapy with ultrasound, and the second group did not receive any therapeutical intervention in the period. The ultrasound was used in the frequency of 3 MHz, in the continuous way, with dose of 1,2 W/cm², and was applied for 7 minutes in each nadega. The treatment consisted of 20 sessions, performed 3 times per week, in alternating days. All the volunteers had been submitted to the initial evaluation, to verify the type and degree of fibro edema gelóide presented. With the ending of the considered treatment new evaluation was developed and disclosed that the use of the ultrasound revealed to be efficient in the treatment of fibro edema geloide, since it decreased the degree of the fibro edema geloide. After two months of the ending of the treatment another evaluation was carried through and it demonstrated that it did not have maintenance of the results. Word-key: Dermato Functional Physiotherapy, ultrasound, fibro edema geloide. xii
  • 14. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 1 INTRODUÇÃO A Fisioterapia Dermato Funcional é uma área da Fisioterapia que vem acabando com o empirismo dos tratamentos estéticos amplamente utilizados, uma vez que atua na comprovação científica dos métodos e técnicas abordados para o tratamento de diversas patologias, como é o caso do fibro edema gelóide (LEITE, 2003). Segundo GUIRRO (2002), o fibro edema gelóide consiste numa infiltração edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. Essa polimerização (ou processo reativo) da substância fundamental amorfa, resultante de uma alteração no meio interno, é favorecida por causas locais e gerais, em virtude da qual os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação. Sendo assim, o fibro edema gelóide pode ser definido clinicamente como um espessamento não inflamatório das capas subdérmicas. A reação fibrótica que ocorre no fibro edema gelóide como conseqüência do edema do tecido conjuntivo e da hiperpolimerização da substância fundamental se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização, podendo, inclusive, desenvolver problemas álgicos nas áreas atingidas (LOPES, 2003). Para FERNANDES (2003), o fibro edema gelóide surge devido a um mau funcionamento dos adipócitos, que retêm um maior teor de lipídio, diferente e alterado e que estimula a retenção de líquidos, levando assim ao aumento de volume da célula, gerando compressão dos vasos e comprometendo a circulação sanguínea. Além disso,
  • 15. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 o rompimento das fibras de colágeno e elastina, responsáveis pela sustentação da pele, levaria ao inestético aspecto da pele. Atualmente o público feminino, na busca pelo belo, tem recorrido a métodos e técnicas com uma expectativa cada vez maior de bons resultados. Isto motivou uma verdadeira revolução na indústria de cosméticos e aparelhos de estética, assim como na pesquisa e introdução de novos conceitos que, quando interpretados e aplicados convenientemente, proporcionam resultados que certamente virão ao encontro dos anseios dos pacientes e profissionais (ROSSI, 2001). O ultra-som, por exemplo, é um recurso amplamente utilizado no tratamento do fibro edema gelóide, embora as bases fisiológicas dos seus efeitos sejam bastante desconhecidas por inúmeros profissionais da área (LONGO, 2001). A ação metabólica do ultra-som sobre o fibro edema gelóide é extremamente benéfica, produzindo microvibrações moleculares que se traduzem como micromassagem, mais intensa nas junções tissulares. E a ação térmica resultante das fricções produzidas pela micromassagem estimula de maneira marcante a microcirculação. Como conseqüência, os efeitos metabólicos (estimulando o metabolismo e acelerando a cicatrização), os efeitos foréticos (pelo aumento da permeabilidade celular) e os efeitos fibrolíticos (diminuindo a esclerose tecidual pelas fricções moleculares) constituem um método valioso no tratamento do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001). Dentre outros efeitos do ultra-som de acordo com GUIRRO (2002), pode-se ainda destacar a fonoforese, a neovascularização com conseqüente aumento da
  • 16. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido. 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 GERAL Verificar a eficácia do uso do ultra-som terapêutico na redução do fibro edema gelóide observado na região glútea de mulheres jovens e não praticantes de atividade física. 1.1.2 ESPECÍFICOS Ø Identificar o fibro edema gelóide na região glútea das participantes; Ø Classificar o fibro edema gelóide quanto ao grau e tipo do acometimento; Ø Analisar a eficácia do tratamento proposto, após 20 sessões de terapia; Ø Verificar a manutenção, agravamento ou melhora dos resultados obtidos após dois meses de tratamento;
  • 17. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 1.2 JUSTIFICATIVA Na Fisioterapia Dermato Funcional o campo da pesquisa científica não disponibiliza de um embasamento teórico e científico suficiente para o tratamento do fibro edema gelóide. Portanto, justifica-se este estudo pela importância da investigação quanto a utilização do ultra-som terapêutico visando reduzir o fibro edema gelóide, um problema que atinge um grande número de mulheres causando nestas um quadro patológico e estético indesejável.
  • 18. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 SISTEMA TEGUMENTAR O tegumento é o maior órgão do corpo, constituindo 16% do peso corporal (GARTNER , 1999). O sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo e apresenta-se constituído por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme que, embora tenha a mesma origem e morfologia da derme, não faz parte da pele, a qual é formada apenas por duas camadas. A hipoderme serve de suporte e união da derme com os órgãos subjacentes, além de permitir à pele uma considerável amplitude de movimento (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). Os anexos da pele representam apenas 0,1% da superfície total da pele e incluem as glândulas sudoríparas, as glândulas sebáceas, os folículos pilosos e as unhas. Todos, exceto as unhas, atravessam a epiderme (SIMÕES, 2001). As funções realizadas pelo sistema tegumentar são múltiplas, entre as quais, graças à camada córnea que reveste a epiderme, proteger o organismo contra a perda de água por evaporação e contra o atrito. Além disso, através das suas terminações nervosas, recebe estímulos do ambiente; por meio dos seus vasos, glândulas e tecido adiposo, colabora na termorregulação do corpo. Suas glândulas sudoríparas participam
  • 19. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6 na excreção de várias substâncias. A melanina, que é produzida e acumulada na epiderme, tem função protetora contra os raios ultravioleta (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1 PELE A pele é o maior órgão do corpo humano, o mais externo e revestido de grande complexidade. Com cerca de 1,5 – 2 m² de área, a pele é muito mais do que o simples invólucro do corpo (SIMÕES, 2001). A pele representa 12% do peso seco total do corpo com peso de aproximadamente 4,5 quilos, e é o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente. Um pedaço de pele com aproximadamente 3 cm de diâmetro contém: mais de 3 milhões de células, entre 100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações nervosas e 90 cm de vasos sanguíneos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende para a acidez. Oferece uma grande superfície de dispersão calórica e de evaporação e, por isso, desempenha importante papel na termorregulação por meio de seus vasos e glândulas. O fluxo sanguíneo pode ter uma grande variação. Sob condições normais, o fluxo sanguíneo cutâneo é de aproximadamente 400 mililitros (mL) por minuto. Funciona também como um vasto emunctório e com fábrica de vitamina D e melanina, que tem função protetora contra os raios ultravioletas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 20. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 7 Sendo uma barreira por excelência, a pele não é contudo um órgão isolado. Encontra-se associada a muitos sistemas, nomeadamente, músculo-esquelético, neurológico, circulatório, endócrino e imunitário (SIMÕES, 2001). A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção de estímulos táteis, térmicos e dolorosos. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do organismo. Sua espessura situa-se entre 0,5 e 4 milímetros (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A pele é composta de duas camadas principais: 1) a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e 2) a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular. O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.1.1.1 Epiderme É constituída essencialmente por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, de origem ectodérmica. Além desse epitélio, que constitui a maior parte da epiderme, observa-se a presença de melanócitos, que são células responsáveis pela produção de melanina (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu número. Tipicamente, em todos
  • 21. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 8 os epitélios, não há vasos sanguíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual as células da epiderme podem obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método é suficiente para as células mais próximas da derme, mas à medida que as células se dividem e são empurradas para a superfície, ficando assim longe da fonte de alimento (derme), morrem (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Quando as células da epiderme morrem elas se convertem em escamas de queratina que se desprendem da superfície epidérmica. A queratina é uma proteína que se hidrata facilmente e isto explica a tumefação da pele por imersão na água (DÂNGELO e FATTINI, 1995). A espessura da epiderme apresenta variações topográficas ao longo do organismo desde 75 a 150 milimicras, à exceção das palmas das mãos e plantas dos pés onde sua espessura atinge desde 0,4 milímetros até 1 milímetro (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992). A epiderme é em geral descrita como uma estrutura constituída de quatro a cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída (GUIRRO e GUIRRO, 2002; SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995; AZULAY e AZULAY, 1999). 2.1.1.1.1 Camada Germinativa É a camada mais profunda e assim denominada porque gera novas células e apresenta intensa atividade mitótica. É responsável pela constante renovação da
  • 22. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 9 epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea. Nesse processo as células partem da camada germinativa e vão sendo deslocadas para a periferia até a camada córnea, num período de 21 a 28 dias (GUIRRO e GUIRRO , 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). Esta camada é constituída por dois tipos de células, as células basais e os melanócitos (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992). 2.1.1.1.2 Camada Espinhosa É também denominada camada malpighiana. É constituída por células de Malpighi, ou células espinhosas, que vão se achatando à medida que exteriorizam, até chegarem a perder seus núcleos e transformarem-se em verdadeiras lâminas acidófilas anucleadas, que representam a camada córnea (AZULAY e AZULAY, 1999). As células desta camada têm importante função na manutenção da coesão das células da epiderme e, conseqüentemente, na sua resistência ao atrito (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1.1.3 Camada Granulosa O citoplasma das células desta camada caracteriza-se por conter grânulos de querato-hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização dos epitélios. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se desintegra, resultando na morte das células mais externas da camada granulosa. Assim, a camada
  • 23. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 10 granulosa é formada por células que estão em franca degeneração. O núcleo das células já apresenta sinais de atrofia e os filamentos que as uniam à camada espinhosa quase desaparecem (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1.1.4 Camada Lúcida É constituída por várias camadas de células achatadas e intimamente ligadas. As camadas granulosa e lúcida constituem a chamada camada de transição, com importante função de barreira entre o meio interno e o exterior, pois impede a saída de água e impede a entrada de substâncias exógenas (AZULAY e AZULAY, 1999). A camada lúcida é mais proeminente em áreas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais; não é observada com facilidade (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.1.1.1.5 Camada Córnea É a camada mais superficial da epiderme. Consiste de vários planos de células mortas e intimamente ligadas. A partir do momento em que seu citoplasma for substituído por uma proteína fibrosa denominada queratina, estas células mortas são referidas como corneificadas. Estas, formam uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo e não apenas protegem o organismo contra agressões físicas, químicas e biológicas, como também ajudam a restringir a perda de água do organismo. Embora a camada córnea seja de pequena espessura (cerca de 20 micrômetros), sua
  • 24. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 11 capacidade de retenção hídrica conserva a superfície da pele macia (GUIRRO e GUIRRO, 2002; AZULAY e AZULAY, 1999). 2.1.1.2 Derme É uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. É suprida por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e terminações nervosas. Também contém glândulas especializadas e órgãos dos sentidos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A derme tem entre 1 a 4 mm de espessura e é constituída essencialmente por fibroblastos que produzem, entre outros, colágeno e elastina. Estes dois constituintes vão elaborar uma matriz que circunda as células e as estruturas dérmicas (SIMÕES, 2001). São as fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a tração (DÂNGELO e FATTINI, 1995). Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1.2.1 Camada Papilar É delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na lâmina basal e penetram
  • 25. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 12 profundamente na derme. Estas fibrilas teriam a função de prender a derme à epiderme (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1.2.2 Camada Reticular É a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede (GUIRRO e GUIRRO, 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). Ambas as camadas contêm muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte, pelas características de elasticidade da pele. Uma grande diferença entre as duas camadas diz respeito ao seu conteúdo de capilares. A camada papilar apresenta um suprimento sanguíneo bastante rico, enquanto na camada reticular os capilares são raros (GUIRRO e GUIRRO , 2002; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). 2.1.1.2.3 Colágeno O colágeno é uma proteína fibrosa, formada a partir da polimerização do tropocolágeno, substância excretada pelos fibroblastos. A parte mais interior da derme contém colágeno num estado de compactamento elevado, enquanto que a parte mais exterior da derme contém colágeno numa forma mais laxa (SIMÕES, 2001). As fibras colágenas compreendem 95% do tecido conectivo da derme. Os feixes colágenos espessam-se da superfície para a profundidade, sendo mais finos na derme
  • 26. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 13 papilar e, grossos, entrelaçados e paralelos à superfície, na derme reticular. O colágeno tem como função fornecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992). 2.1.1.2.4 Elastina Tal como o colágeno, a elastina é produzida por um precursor secretado pelos fibroblastos. Está organizada em fibras curtas e sobrepostas. É responsável pela elasticidade da pele (SIMÕES, 2001). 2.1.2 HIPODERME OU TELA SUBCUTÂNEA Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. Funcionalmente, a hipoderme, além de depósito nutritivo de reserva participa no isolamento térmico e na proteção mecânica do organismo à pressões e traumatismos s externos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; GARTNER e HIATT, 1999; SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992). A tela subcutânea compõe-se em geral de duas camadas, das quais a mais superficial é chamada de areolar, que é composta por adipócitos globulares e volumosos, em disposição vertical, onde os vasos sanguíneos são numerosos e delicados. Na camada lamelar, mais profunda, ocorre aumento de espessura no ganho de peso, com aumento de volume dos adipócitos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 27. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 14 A proporção dessas camadas varia de acordo com diversos fatores: espessura da pele (na pele espessa a camada areolar é preponderante sobre a lamelar, na pele fina ocorre o inverso), região e segmento corporal, sexo (a mulher tem a camada areolar mais espessa), idade (a camada areolar é mais espessa no adulto) (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.1.3 MICROCIRCULAÇÃO DA PELE Apesar das variações topográficas da disposição vascular da pele, os vasos cutâneos constituem sempre um plexo profundo em conexão com um plexo superficial. O plexo profundo situa-se em nível dermo-hipodérmico e é formado por arteríolas, enquanto o plexo superficial localiza-se entre as camadas papilar e reticular e é composto por capilares, vênulas e arteríolas (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992). A coloração rósea da pele é principalmente causada pelo sangue nas amplas vênulas do plexo superficial, também chamado plexo subpapilar (CORMACK, 1991). Os capilares que formam o plexo vascular dérmico não só transportam os nutrientes, como são responsáveis pela termorregulação corporal e ainda pela absorção de substâncias que tenham conseguido ultrapassar a barreira epidérmica (SIMÕES, 2001).
  • 28. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 15 2.1.4 SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático representa uma via acessória pela qual o líquido pode fluir dos espaços intersticiais para o sangue. E, o que é mais importante, os linfáticos podem transportar proteínas e material em grandes partículas, para fora dos espaços teciduais, nenhum dos quais pode ser removido por absorção direta pelos capilares sanguíneos (GUYTON e HALL, 1997). Consiste de um conjunto particular de capilares, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelos órgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzí-lo ao sistema vascular sanguíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma composição semelhante ao plasma sanguíneo. A linfa difere do sangue justamente por não conter células sanguíneas. A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e coletores, passa através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos (LEDUC e LEDUC, 2000). Os vasos linfáticos estão dispostos em alças ao longo da derme papilar, reunindo-se num plexo linfático subpapilar que através da derme desemboca num plexo linfático profundo, de localização dermo-hipodérmica (SAMPAIO, CASTRO e RIVITTI, 1992).
  • 29. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 16 2.2 FIBRO EDEMA GELÓIDE 2.2.1 DEFINIÇÃO Para descrever ou definir o fibro edema gelóide é preciso ficar clara a inadequação do termo para se designar esta afecção, a qual não afeta preferencialmente o elemento celular. Este erro de conceituação existe há muitos anos e ainda hoje conduz a várias controvérsias e discussões (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Celulite, palavra de origem latina, cellulite, quer dizer inflamação do tecido celular, derivada do adjetivo celulae, que significa células, mais o sufixo ite, indicativo de inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado (GUIRRO e GUIRRO, 2002; PARIENTI, 2001). Alguns outros termos são utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome às alterações histomorfológicas encontradas, dentre eles estão: a Lipodistrofia Ginóide – Lipodistrofia significa gordura com crescimento anormal e Ginóide faz referência ao sexo feminino; Paniculopatia Fibroesclerótica – Paniculopatia é uma doença do tecido adiposo e Fibroesclerótica quer dizer endurecimento pelo tecido fibroso; Lipodistrofia Edematofibroesclerótica – onde Edematofibroesclerótica significa inchaço, retração e endurecimento. Contudo, a denominação de Fibro Edema Gelóide (FEG) tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente denominado de celulite (GUIRRO e GUIRRO, 2002; CIPORKIN, 1992).
  • 30. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 17 O fibro edema gelóide afeta os tecidos cutâneo e adiposo em diversos graus, portanto ocorre comprovadamente nesta disfunção uma série de alterações estruturais na derme (pele), na microcirculação e nos adipócitos. Sem dúvida trata -se de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para HORIBE (2000), o fibro edema gelóide é uma alteração genuína e locorregional do panículo adiposo subcutâneo, determinante do formato corporal característico da mulher, com perda do equilíbrio histofisiológico local e que atinge principalmente a região dos quadris e coxas. Segundo ZANI (1994), o fibro edema gelóide é uma disfunção crônica, sem características inflamatórias, que acomete as células gordurosas da tela subcutânea, e que ocorre quando há uma alteração na estrutura e disposição anatômica do tecido gorduroso subcutâneo. Para LEITE (2003), o fibro edema gelóide inicia com um aumento de líquido dentro do adipócito, com conseqüente mudança no seu pH e alterações nas trocas metabólicas. O adipócito comprime as células nervosas provocando dor à palpação e devido ao aumento de tamanho ocorre a distensão do tecido conjuntivo, com perda da elasticidade. O organismo responde a essas alterações formando tramas de colágeno que tentam encapsular todo o extravasamento do adipócito. Formam-se assim, os nódulos, que desenvolvem o aspecto em casca de laranja.
  • 31. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 18 O fibro edema gelóide é uma afecção benigna que atinge as mulheres, não apresentando risco de vida ou potencial inabilitante, porém, um problema que afeta a vida afetiva, causando importante desconforto emocional (NETO et al., 2003). Segundo CARDOSO (2002), o fibro edema gelóide resulta, na maioria dos casos, de um problema circulatório, uma vez que a circulação se processa lentamente. Assim, os capilares se enfraquecem, propiciando a perda do plasma para o exterior dos vasos sanguíneos e conseqüentemente levando ao aumento de líquido nos espaços intercelulares. O organismo então reage criando uma barreira fibrosa, que encarcera as células adiposas desenvolvendo, então, o fibro edema gelóide. 2.2.1.1 Definição Histológica Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), o fibro edema gelóide é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. 2.2.1.2 Definição Etiopatológica Acredita-se que uma alteração do fibroblasto causada por diversos fatores faz com que as glicosaminoglicanas sofram alterações estruturais (hiperpolimerização), elevando seu poder hidrofílico e a pressão osmótica intersticial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 32. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 19 Segundo PARIENTI (2001), esta alteração leva à hiperviscosidade da substância fundamental ligada à estase capilovenular e linfática. Desencadeia-se, então, uma série de sinais com transformação do tecido adiposo, em tecido celulítico. Estabelece-se um verdadeiro círculo vicioso. Isso traduz uma descompensação histoangiológica que evolui em quatro fases: Ø 1ª fase: estase venosa e permeabilidade capilar anormal. Ela se traduz por uma congestão do tecido subcutâneo com vasodilatação, bloqueios conjuntivos, seguida de uma exsudação plásmica com formação de um edema intersticial. Ø 2ª fase: organização progressiva e colagenização do exsudato plásmico. O fenômeno de estase acentua-se. A parede dos vasos capilares torna-se porosa e por esse motivo deixa de filtrar, no tecido subcutâneo, o soro que contém mucopolissacarídeos e sódio. Esta etapa vai dissociar a trama das fibras conjuntivas. Por essas razões, a pele perde sua elasticidade. Ø 3ª fase: sulcos celulíticos. O fibrócito desencadeia a produção de elementos fibrosos inelásticos que se entremeiam até dividir a hipoderme em compartimentos com múltiplos alvéolos. A quantidade de adipócitos organiza-se em micronódulos. Ø 4ª fase: fase fibrocicatricial com alteração dos capilares. Os micronódulos comprimem as arteríolas, os nervos. As fibras conjuntivas aderem superficialmente à pele e em profundidade às aponeuroses musculares.
  • 33. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 20 2.2.1.3 Definição Clínica Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), trata-se de um espessamento não inflamatório das capas subepidérmicas, às vezes doloroso, que se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização. Devido a esta modificação na textura dos tecidos subcutâneos superficiais ocorre aumento da sensibilidade e diminuição da mobilidade por meio de fenômenos de aderência superficial e profunda (PARIENTI, 2001). Trata-se de um tecido mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações do tecido conjuntivo. Com este quadro histopatológico, compreende-se a aparência nodulosa na epiderme, e em fases mais avançadas a dor ao contato, à pressão ou palpação (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.2 ETIOPATOGENIA Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), não se pode falar em causa, visto que seria impossível garantir sua verdadeira influência, não sendo possível isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio. De maneira geral pode-se delinear uma etiologia para o fibro edema gelóide, enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em três classes: fatores predisponentes, determinantes e condicionantes. Além disso, várias teorias se postulam como candidatas para tentar explicar o desenvolvimento do fibro
  • 34. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 21 edema gelóide. Cada uma guarda propriedades que justificam seu grau de aceitação e se complementam entre si. 2.2.2.1 Fat ores Predisponentes São fatores que somados a outros se pode ter uma probabilidade razoável de instalação do fibro edema gelóide (LOPES, 2003; GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). Ø Genéticos: São fornecidos pela presença de genes múltiplos com capacidade de expressão em pele de tecido celular subcutâneo de certas regiões. Depende de uma aptidão individual à capacidade de resposta (ROSSI, 2001). Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), a incidência para o desenvolvimento do fibro edema gelóide é maior na raça branca, quando comparada à raças negra e amarela. s Ø Sexo: Segundo ZANI (1994), o fibro edema gelóide acomete preferencialmente as mulheres, representando 95% dos casos. GUIRRO e GUIRRO (2002), ressaltam que a mulher apresenta um número duas vezes maior de adipócitos em relação ao homem e que, o corpo feminino tem tendência ao acúmulo graxo nos glúteos e coxas, gordura sexo-específica, ao passo que no homem, tais acúmulos situam-se predominantemente no abdome. Os estrógenos estimulam enzimas que produzem uma acumulação de gordura nos adipócitos, com conseqüente aumento de tamanho. Por outro lado, os estrógenos produzem retenção de líquidos gerando edema, ou seja, infiltração de líquido dentro e fora das células, com surgimento de uma
  • 35. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 22 substância de aspecto gelatinoso que aumenta ainda mais o tamanho do adipócito. Esses dois processos tendem a comprimir os pequenos vasos sanguíneos, produzindo uma circulação deficiente e dor (BERTRANOU, 2003). As fibras do tecido conjuntivo das mulheres são mais separadas que as dos homens, mas não são entrelaçadas em forma reticular, o que favorece a insuflação das células gordurosas depositadas. Seu número, entretanto, oscila durante a vida, assim como o seu tamanho, que é influenciado pelos hábitos de vida, idade, hormônios. Antes da puberdade o tecido conjuntivo conectivo de ambos os sexos é exatamente igual. As fibras do tecido conjuntivo encontram-se dispostas cruzadas e interlaçadas, formando uma trama firme que mantém os lóbulos adiposos no fundo da hipoderme, impedindo sua subida. Sob o estímulo dos hormônios sexuais femininos, o cruzamento das fibras é desfeito e as fibras tomam uma posição paralela umas em relação às outras, ficando num ângulo de aproximadamente 90º em relação à superfície da pele. Esta alteração torna-se necessária para uma eventual gestação, mas favorece o aparecimento de fibro edema gelóide. O tecido masculino normal, ao contrário do feminino, mantém as fibras cruzadas e inclinadas num ângulo de aproximadamente 45º por toda a vida (LEITE, 2003). Ø Idade: As primeiras alterações do fibro edema gelóide apresentam-se muitas vezes ainda durante a puberdade. Neste período, as alterações hormonais elevam a taxa de estrogênios no sangue. Isto ativa não somente o ciclo menstrual e a puberdade, mas também modifica a situação na região entre a
  • 36. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 23 pele e a hipoderme. O tecido conjuntivo torna-se espesso, permitindo que moléculas gordurosas ali se depositem (ULRICH, 1982). Ø Desequilíbrio hormonal: Os estrógenos e a progesterona induzem um tamanho maior dos adipócitos e um número maior em certos locais. A testosterona faz com que o tamanho e número dos adipócitos localizados nas regiões trocantéricas sejam reduzidos. Os catecolestrógenos, considerados metabólitos dos estrógenos, são produzidos com o extravasamento causado pela estase circulatória. Estas substâncias competem com as catecolaminas que têm sua taxa diminuída, ocasionando diminuição de glutation e cisteína. Esta redução ocasiona uma série de alterações metabólicas, decisivas na etiologia da celulite, pois a diminuição da taxa de glutation retarda o metabolismo celular, com acúmulo de toxinas e metabólitos. Produz também um aumento da quantidade de homocisteína que inibe a formação de pontes transversais entre o colágeno e elastina, desestruturando o tecido conjuntivo. Por outro lado, ocorre uma redução do metabolismo dos hormônios tireoideanos (na transformação de T4 em T3). A diminuição de T3 provoca a diminuição da hialuronidase (que despolimeriza os mucopolissacarídeos) com conseqüente aumento da viscosidade da substância fundamental, com diminuição da difusão intercelular. A lipólise também se acha diminuída pela redução do T3, produzindo um maior acúmulo de triglicérides intra adipocitários (ROSSI, 2001).
  • 37. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 24 2.2.2.2 Fatores Determinantes Estes fatores estabelecem que uma pessoa do sexo feminino, fumante, com maus hábitos alimentares e ainda com um desequilíbrio hormonal, será alvo de fácil acesso para as infiltrações teciduais (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Ø Estresse: Segundo ZANI (1994), a ansiedade afeta as secreções hormonais, interferindo no tecido gorduroso subcutâneo. Assim, pessoas agitadas, sobrecarregadas de preocupações e problemas, têm maior propensão para adquirir o fibro edema gelóide. Ø Fumo: O uso, isolado ou concomitante, de café e fumo, favorece em grande escala o aparecimento do fibro edema gelóide, ou o seu agravamento, principalmente por alterações na microcirculação (ROSSI, 2001). Ø Sedentarismo: A falta de exercício físico agrava tanto as alterações vasculares quanto às das fibras; ambos os fatores concorrem para a deterioração do tecido conjuntivo, que não consegue mais desempenhar a contento suas funções (LEITE, 2003). Ø Desequilíbrios glandulares e perturbações metabólicas do organismo em geral: diabetes, hipotireoidismo e altas dosagens de cortisona determinam o aparecimento do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001). Ø Maus hábitos alimentares: Uma dieta rica em gorduras e hidratos de carbono ou mesmo o baixo consumo hídrico e excessivo consumo de sal agravam o quadro microcirculatório com aumento da resistência capilar. Açúcares refinados, alimentos gordurosos, chocolate e refrigerantes são alimentos que agravam o
  • 38. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 25 quadro metabólico. Recomenda-se ingesta hídrica em torno de 2 litros por dia (ROSSI, 2001). O gás das bebidas, o gás carbônico – CO2, transforma-se, quando dissolvido na água, em ácido carbônico. O excesso desta substância na derme e hipoderme provoca a acidificação dos tecidos, cujo pH é normalmente levemente alcalino. A alteração do pH provoca o endurecimento das fibras protéicas (colágeno e elastina), que perdem sua capacidade de reter líquido, com diminuição da elasticidade da pele e do tecido adiposo, além de induzir alterações de permeabilidade e resistência dos capilares sanguíneos (LEITE, 2003). Ø Patologias de base: As alterações renais e hepáticas, principalmente nos quadros de insuficiência, concorrem para a piora do quadro, pela baixa capacidade de filtração/eliminação das toxinas, além da perda (renal) ou falta de produção (hepática) protéica, com diminuição da pressão oncótica e aumento do transudato. Problemas circulatórios, insuficiência de retorno venoso e varizes agravam o bloqueio da microcirculação, favorecendo também o extravasamento de líquidos ao interstício, aumentando o edema, com conseqüente compressão da microcirculação, agravando o quadro do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001). Ø Alterações posturais e ortopédicas: Hiperlordose lombar, anteversão pélvica, joelhos valgos ou varos, são atribuídos, mas não confirmados, como perturbações hemodinâmicas importantes, a ponto de serem fatores condicionantes da etiologia do fibro edema gelóide. MARINO 1 (1985 apud 1 MARINO, M.I. Celulite e alterações posturais Tema Livre apresentado no VII Congr. Bras. De . Fisioterapia, Belo Horizonte, MG, 1985.
  • 39. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 26 GUIRRO e GUIRRO, 2002), defende tal etiologia a partir da constatação de que de 89 pacientes portadores de fibro edema gelóide, 85 deles (aproximadamente 95,5%) apresentavam hiperlordose lombar com anteversão pélvica. Salienta ainda que a localização do fibro edema gelóide na região dos quadris, região pélvica e porção superior da face externa da coxa é caracterizada pela presença da hiperlordose lombar. Ø Hábitos posturais e compressão interna: A posição preferencial durante o dia, como o hábito de se sentar, pode, pela compressão das cadeias ganglionares da região poplítea a inguino crural, agravar o quadro celulítico, pela resistência oferecida à circulação de retorno veno-linfático, favorecendo a manutenção do edema loco regional. A falta de orientação no uso do vestuário, com vestimentas apertadas, causando compressão do plexo dérmico superficial por um longo período, contribuem para a instalação de edema de toda a região comprimida, com agravamento ou aparecimento do quadro. A gravidez atua como componente mecânico dificultando o retorno venoso dos membros inferiores; o aumento do estrogênio e progesterona concorre para diminuição da tonicidade das paredes vasculares, favorecendo sua dilatação com conseqüente alteração da permeabilidade vascular (ROSSI, 2001). 2.2.2.3 Fatores Condicionantes A partir dos fatores acima citados criam-se perturbações hemodinâmicas locais, que podem:
  • 40. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 27 Ø Aumentar a pressão capilar; Ø Dificultar a reabsorção linfática; Ø Favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais. Estes fatores promovem alterações no tecido conjuntivo, e fazem com que ele se torne mais hidrófilo. Assim sendo, o tecido passa a reter maior quantidade de água, ocasionando um trânsito mais lento de líquidos na região, que associado a outros fatores, principalmente hormonais, criam condições propicias à maior deposição de gordura (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.2.4 As Teorias 2.2.2.4.1 Teoria Alérgica LAGÉZE 2 (1929 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), afirmou a natureza alérgica do fibro edema gelóide, reconhecendo 3 etapas sucessivas: Ø A primeira fase congestiva da invasão serosa, produzindo infiltração ainda flácida, porém já dolorosa; Ø A segunda fase de hiperplasia e formação fibrosa relacionada com uma exsudação fibrinosa. É chamada de colagenização, com aspecto nodular, aumentando de volume; 2 LAGÉZE, P. Sciatiques et Infiltrat Cellulalgiques. Thesis Méd, Lyon, 1929.
  • 41. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 28 Ø A terceira fase de retração esclerosa, atrófica e cicatricial, irreversível, sendo nervos e vasos encerrados em uma massa comprimida. No decorrer desses 3 estados, pode-se observar a inexistência de fenômenos inflamatórios, invocando, então, a natureza alérgica do fibro edema gelóide, a partir do exame de cortes que mostram um exsudato de origem vascular, resultando de um fenômeno de vasodilatação acentuada de controle nervoso, igual aos observados nas manifestações anafiláticas. O fibro edema gelóide seria uma série de edemas se repetindo e deixando persistir uma certa porção de exsudatos sobre os quais viria a se enxertar um novo surto. 2.2.2.4.2 Teoria Tóxica Para LAROCHE3 (1941 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), o fibro edema gelóide deve ser considerado como uma reação do organismo às toxinas que o invadem, por insuficiência hepática ou renal. O acúmulo de resíduos (ácido úrico, colesterol, ácido lático) tende a provocar um aumento de volume nas células e uma reação o que causaria o aparecimento do fibro edema gelóide; logo, este seria um estado reativo de natureza defensiva contra uma intoxicação tornando-se um processo cicatricial. 3 LAROCHE, G. Sur queques erreurs graves par mecannaissance de la cellulite. Press Méd, 42 -521, 1941.
  • 42. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 29 2.2.2.4.3 Teoria Circulatória MERLEN4 (1958 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), reconheceu no fibro edema gelóide uma origem hemodinâmica de natureza alérgica. Causas mais diversas têm sido invocadas para explicar o déficit circulatório: restrições mecânicas externas, como o uso de certos vestuários muito apertados, ou causas endógenas, como certas modificações do estado físico-químico da substância fundamental conjuntiva, impedindo a livre circulação dos líquidos intersticiais. A má circulação dos tecidos, causada por uma estase devida à presença de varizes, favorece a formação do fibro edema gelóide, pois a estagnação do sangue não permite uma boa nutrição. 2.2.2.4.4 Teoria Metabólica DUVAL5 (1954, apud GUIRRO e GUIRRO, 2002), menciona uma perturbação nutritiva histológica de natureza metabólica e de caráter distrófico. Esse desvio metabólico levaria a uma diminuição do anabolismo protéico e aumento do anabolismo lipídico. Sugere-se que o fibro edema gelóide resulte de um acúmulo acima do normal de gorduras, essencialmente por ácidos graxos saturados, às custas dos ácidos graxos etilênicos. 4 MERLEN, J.F. La cellulite, entila clinique et mecanisme pathogenique. Concours Med., 80-2311, 1958. 5 DUVAL, A. R. Diagnostic et tratement de la cellulite. Sem. Med., 30:852, 1954.
  • 43. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 30 2.2.2.4.5 Teoria Bioquímica Essa hipótese afirma que, quaisquer que sejam as causas, o fibro edema gelóide resulta, em última instância, de uma perturbação da fisiologia molecular no íntimo da matriz intercelular conjuntiva, e, muito especialmente, de uma polimerização dos mucopolissacarídeos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; CIPORKIN, 1992). 2.2.2.4.6 Teoria Hormonal O fibro edema gelóide foi, de início, considerado como resultante de uma deficiência glandular e, depois, atribuído a um estado de hiperfunção hormonal. O estrógeno é o principal hormônio envolvido e principal responsável pelo agravamento do fibro edema gelóide. São evidências desse fato: a maior incidência em mulheres, surgimento após a puberdade, ciclo menstrual, agravamento com a gestação, lactação e estrogenioterapia, além de sua relação com outros hormônios que interagem no fibro edema gelóide (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.3 IDENTIFICAÇÃO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE Um interrogatório bem conduzido certamente será de valor inestimável, haja vista a importante influência que os hábitos diários e antecedentes patológicos, psicológicos e hereditários exercem sobre a instalação e evolução do fibro edema gelóide (ROSSI, 2001).
  • 44. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 31 Além disso, segundo PARIENTI (2001), a anamnese permite verificar determinados pontos que irão orientar a estratégia terapêutica. No exame físico, é importante a propedêutica de inspeção e palpação. A inspeção deve ser efetuada com a paciente na posição ortostática. A posição de decúbito não é adequada, uma vez que a acomodação dos tecidos, decorrente da ação da gravidade, pode mascarar o grau de acometimento dos tecidos. Além das alterações de relevo inspecionam-se alterações associadas como: coloração tecidual, telangectasias, varizes, equimoses, estrias, hiperceratose folicular, tonicidade muscular e alterações posturais (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), o primeiro teste para reconhecer o fibro edema gelóide consiste no “teste da casca de laranja”, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa. O outro teste é denominado de “teste da preensão” (pinch test). Após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a sensação dolorosa for mais incômoda do que o normal, este também é um sinal do fibro edema gelóide, onde já se encontra alteração da sensibilidade. As quatro evidências clínicas encontradas na palpação do fibro edema gelóide, classicamente conhecidas como “tétrade de Ricoux” são: Ø Aumento da espessura do tecido celular subcutâneo; Ø Maior consistência tecidual; Ø Maior sensibilidade àdor; Ø Diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos.
  • 45. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 32 2.2.4 EXAMES COMPLEMENTARES O diagnóstico paraclínico torna-se necessário para avaliar a importância das infiltrações celulíticas, acompanhar a evolução desses acometimentos sob tratamento, e objetivar a existência de enfermidades (afecções vasculares, tireoideanas, etc.) as quais será preciso igualmente tratar em paralelo (PARIENTI, 2001). O diagnóstico clínico de fibro edema gelóide baseado em uma anamnese adequada, associada à aplicação de testes clínicos, pode ser ampliado por meio de exames complementares: termografia cutânea, xerografia, ecografia bidimensional e exames anátomo-patológicos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.4.1 Termografia Trata-se de um método que mede a emissão infravermelha da superfície cutânea. O método utiliza placas flexíveis, compostas de cristais termossensíveis de colesterol, cuja função é avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a temperatura cutânea superficial, diretamente relacionada com alterações circulatórias ocasionadas pelo distúrbio. Após o contato placa-pele por alguns segundos, surge um “mapa” de cores, indicando diferença de temperaturas em áreas localizadas da superfície cutânea. Imagem com coloração verde ou rosada significa menor envolvimento circulatório da área, que clinicamente corresponderia ao grau I ou ausência de fibro edema gelóide. Já zonas que indicam hipotermia, que no exame aparecem como zonas escuras (“buracos negros” ou “pele de leopardo”), indicam um
  • 46. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 33 grau mais avançado. Embora o exame seja inócuo, como método de avaliação único não é seguro, pois fatores externos e internos podem alterar significativamente o resultado do exame, como por exemplo: exposição solar, febre, tabagismo, época do ciclo menstrual, temperatura e umidade da sala de exames (GUIRRO e GUIRRO, 2002; PARIENTI, 2001). 2.2.4.2 Xerografia O método consiste na radiação da pele com raios X. A passagem de radiação por tecidos com diferentes espessuras, permite a formação de imagens (de cor azul, em diversas tonalidades) que evidenciam a diversidade de espessuras dos tecidos conjuntivos e musculares. Trata-se de um exame não inócuo que deve ser prescrito apenas por médicos; além disso, não permite uma avaliação de alterações microcirculatórias (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.4.3 Ecografia Bidimensional Avalia a textura dos tecidos conjuntivos, bem como suas espessuras, sendo possível a observação da ocorrência de edemas nestas regiões. Utilizando-se o método associado ao efeito “Doppler”, pode-se avaliar também a circulação local (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 47. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 34 2.2.4.4 Exame Anátomo-Patológico Tem o inconveniente de ser um método invasivo. O exame pode ser realizado através de biópsias com “punches” de 4 mm de diâmetro. As colorações aplicadas podem ser, por exemplo, fucsina resorcina e fucsina ácida (Weigert – Van Gieson), sendo demonstrativa de fibras elásticas, colágenas e musculares lisas, dentre outras colorações (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.4.5 Impedância Bioelétrica Mede a resistência à passagem de uma corrente elétrica através do corpo. Impedância é menor em tecidos magros onde os eletrólitos e a água são bons condutores de eletricidade, e maior na gordura que tem um conteúdo de água diminuído. É proporcional ao volume total de água corporal. A fração de hidratação do tecido magro permite calcular a massa magra; a diferença é a gordura corporal total. O erro é de 0,3 a 5% (NETO et al., 2003). 2.2.5 ESTÁGIOS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE A classificação do fibro edema gelóide pode ser dividida em três ou quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histopatológico. Entretanto, a classificação em apenas três graus, a qual apresenta as alterações clínicas mais marcantes, é a
  • 48. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 35 classificação mais condizente com a anamnese de rotina nos consultórios (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Segundo ULRICH (1982), as lesões teciduais surgem em três estágios, sendo esta classificação fundamentada na avaliação clínica, não fazendo menção às alterações histopatológicas. São consideradas as alterações cutâneas macroscópicas e a sensibilidade à dor, bem como o prognóstico. 2.2.5.1 Fibro Edema Gelóide Brando (Grau 1) Somente é percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou da contração muscular voluntária. Nesta fase, não há alteração da sensibilidade à dor e, quanto ao prognóstico, é sempre curável (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.5.2 Fibro Edema Gelóide Moderado (Grau 2) As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem mais aparentes mediante a compressão dos mesmos. Já apresenta alteração da sensibilidade, e é freqüentemente curável (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.5.3 Fibro Edema Gelóide Grave (Grau 3) O acometimento tecidual pode ser observado tanto em posição ortostática como em decúbito. A pele fica enrugada e flácida. A aparência assemelha-se a um “saco de
  • 49. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 36 nozes”. A sensibilidade à dor está aumentada e as fibras do conjuntivo estão quase totalmente danificadas. Nesta fase, o fibro edema gelóide é considerado como incurável, ainda que passível de melhora (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Os estágios do fibro edema gelóide não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente (GUIRRO e GUIRRO, 2002). No que se refere a anatomia patológica do fibro edema gelóide, LAGÉZE2 (1929 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) a descreveu e a subdividiu em quatro fases. Foi o primeiro a ter descrito tal anatomia, complementando os achados histológicos apresentados por outros autores. As fases são: Ø Primeira Fase: Não é percebida pelos pacientes; é uma fase breve, puramente circulatória, que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática. Disso sofrem as estruturas do tecido, seguindo-se uma outra fase. Ø Segunda Fase: Considerada como a fase exsudativa, nela a dilatação arteriocapilar provocada pela estase acentua-se, sendo o tecido celular invadido por um composto de mucopolissacarídeos e eletrólitos. Tal exsudato dissocia as fibras conjuntivas e altera as terminações nervosas da região. Ø Terceira Fase: É a fase dos nódulos propriamente ditos. Aparecem os fibroblastos, formando um arcabouço fibroso, que progressivamente vai se transformando em colágeno. 2 LAGÉZE, P. Sciatiques et Infiltrat Cellulalgiques. Thesis Méd, Lyon, 1929.
  • 50. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 37 Ø Quarta Fase: Com fibrose cicatricial, atrófica e irreversível. Há retração esclerótica. As arteríolas são atingidas, ocorrendo uma endoarterite e uma periarterite, sendo os nervos comprimidos pelo conjunto de fibroses. 2.2.6 FORMAS CLÍNICAS DO FIBRO EDEMA GELÓIDE Segundo classificação feita por LEONARD 6 (1970 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) distinguem-se três tipos de fibro edema gelóide, sendo que pode-se entender essas alterações teciduais como decorrência da tonicidade muscular associada ao problema. 2.2.6.1 Fibro Edema Gelóide Consistente (Duro) A pele está tensa e apresenta característica granulosa sub dérmica. A derme está espessada e aderente aos planos profundos, oferecendo resistência a sua mobilização. Sua incidência é maior em pessoas jovens e traduz estágios iniciais da patologia (ROSSI, 2001). As zonas atingidas conservam geralmente uma conformação bastante regular e uniforme. Nesta forma, não são comuns as grandes deformações. Com uma regularidade quase constante percebem-se varicosidades, equimoses e extremidades frias. A pele fica cada vez mais seca, rugosa, e apesar do espessamento cutâneo 6 LEONARD, G.J. A celulite – causas e tratamentos. Publ. Europa-América, 1970.
  • 51. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 38 verificamos que a epiderme é de uma textura muito fina e delicada, podendo apresentar estrias. Essa forma aparente do distúrbio é normalmente encontrada em indivíduos que praticam atividade física constantemente, apresentando inclusive a musculatura bem definida (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). 2.2.6.2 Fibro Edema Gelóide Brando ou Difuso (Flácido) É a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações aparentes. Pode apresentar-se em grandes ou pequenas proporções, em indivíduos com hipotonia muscular. Nestes casos, encontram-se os tecidos superficiais sem a menor consistência, com as regiões atingidas manifestando uma deformação total, tornando-se difícil encontrar os contornos da área afetada. Com o movimento, nota-se uma oscilação dos tecidos superficiais. Na maioria das vezes é encontrado nos indivíduos que obtiveram perda de peso sem a associação da atividade física. Nos casos de indivíduos com peso normal ou abaixo, essa forma de fibro edema gelóide normalmente pode ser encontrada naqueles que são sedentários, os quais apresentam a massa muscular pouco desenvolvida (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). 2.2.6.3 Fibro Edema Gelóide Edematoso Apresenta um aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples, e a consistência da pele é pastosa. Encontra-se quase que exclusivamente nos membros inferiores. Apresenta consistência variável, às vezes muito firmes ou por vezes flácidas,
  • 52. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 39 situando-se quase sempre num grau médio entre esses dois extremos. Encontramos a forma edematosa do fibro edema gelóide em qualquer faixa de idade ou de peso. Há sinais e sintomas que destacam o comprometimento circulatório, como insuficiência de retorno veno-linfático, varizes, telangectasias, fragilidade capilar, equimoses, prurido local, sensação de pernas cansadas e fadiga muscular (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). 2.2.7 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS O fibro edema gelóide é um distúrbio de etiologia multifatorial; sendo assim, os melhores resultados são obtidos com procedimentos variados e complementares entre si, sendo ainda muito importante a orientação da paciente para uma manutenção e/ou complementação doméstica (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para isso, o tratamento envolve diversos profissionais, que dispõem de uma gama de tratamentos e recursos que, quando perfeitamente integrados, proporcionam bons resultados. Porém vale salientar que os melhores resultados serão obtidos quando o corpo for submetido a um tratamento que recupere a saúde e não que vise somente a eliminação do fibro edema gelóide. Sendo assim, a Fisioterapia Dermato Funcional dispõe de diversas técnicas que possuem finalidades positivas no tratamento do fibro edema gelóide (GUIRRO e GUIRRO, 2002; FRANCISCHELLI, 2003).
  • 53. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 40 2.2.7.1 Prevenção Segundo ROSSI (2001) existem algumas medidas úteis na prevenção do fibro edema gelóide: Ø Quando há edema associado, torna-se importante a redução de sódio e hidratos de carbono, para se diminuir a retenção hídrica intersticial; Ø Como o silício participa ativamente da síntese de colágeno, é interessante um aumento no fornecimento de fibras, ricas em silício; Ø Em caso de sobrepeso, o balanço calórico deverá ser negativo, com diminuição da ingesta associada preferentemente com o aumento do gasto calórico; Ø O vestuário não deverá ser constritivo, para não permitir a compressão da rede linfática superficial e venosa; Ø A posição preferencial durante o dia deverá ser corrigida, evitando-se a compressão de linfáticos do cavo poplíteo e inguino-crural, presente em pessoas que trabalham sentadas; Ø A atividade física deve ser estimulada; Ø Os hábitos tóxicos devem ser abandonados ou reduzidos, principalmente o fumo; Ø Técnicas de relaxamento devem ser introduzidas, visando diminuir o estresse diário.
  • 54. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 41 2.2.7.2 Tratamento Cirúrgico Subcisão é uma técnica que consiste na introdução de uma agulha, com ponta cortante, por baixo do furinho da celulite, para cortar as fibras que repuxam a pele, desfazendo os nódulos. Além de liberar a pele, o hematoma decorrente do trauma leva à formação de tecido colágeno na região, que também ajuda a elevar a pele. É necessária a anestesia local. O procedimento só pode ser realizado por médicos habilitados, e está indicado nos estágios mais avançados da celulite (ALVES, 2003). A qualidade da pele e principalmente a capacidade de retração cutânea da paciente, continuam sendo os critérios essenciais para a indicação operatória. O uso de uma meia elástica durante 24 horas durante 6 semanas é imprescindível após a intervenção. Os resultados serão visíveis dois meses após a intervenção, mas será preciso aguardar 6 meses para obter uma cicatrização definitiva (PARIENTI, 2001). A fisioterapia precoce diminui sobremaneira o risco de complicações, fazendo uso da drenagem linfática, gelo, ultra-som e laser (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.7.3 Terapia Medicamentosa 2.2.7.3.1 Mesoterapia A mesoterapia visa utilizar a derme como receptora e difusora de pequenas quantidades de medicamentos. Neste grupo incluem-se anestésicos, corticosteróides,
  • 55. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 42 antibióticos, e outras substâncias utilizadas no tratamento do fibro edema gelóide. A técnica tem origem francesa (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Esse método consiste em efetuar múltiplas injeções intradérmicas de uma mistura de diferentes substâncias farmacológicas. Essa mistura é composta de enzimas, vasodilatadores e de substâncias que auxiliam o metabolismo do tecido conjuntivo. O composto é injetado com aplicador tipo pistola, o qual porta uma agulha, geralmente de 4mm, ou simplesmente se efetua a penetração através de pressão. Os medicamentos vasoativos injetados, potencialmente eficazes, permitem tratar as enfermidades arteriais, mas principalmente venosas e linfáticas (GUIRRO e GUIRRO, 2002; PARIENTI, 2001). Faz-se cerca de dez injeções na zona celulítica. Em cada ponto injeta-se 0,05 a 1ml da mistura medicamentosa escolhida. Os seguintes medicamentos podem ser utilizados: procaína 2%, esberiven, fonzylane. Realiza-se uma sessão por semana durante 3 semanas e, em seguida, a cada 15 dias durante 2 meses. Posteriormente é realizada uma sessão por mês durante 6 meses e, finalmente, a cada 2-3 meses como tratamento de manutenção (PARIENTI, 2001). A mesoterapia tem como objetivo difundir lentamente esses produtos em pequenas quantidades, em determinadas regiões do organismo que apresentem sinais e sintomas de funções anormais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 56. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 43 2.2.7.3.2 Ativos Farmacológicos Os ativos farmacológicos utilizados na terapêutica do fibro edema gelóide atuam no tecido conjuntivo ou na microcirculação, podendo ser utilizados por via tópica, sistêmica ou transdérmica. Dentre os princípios ativos atuantes na microcirculação encontram-se os extratos vegetais de hera e castanha-da-índia, ricos em saponinas, além de ginkgo biloba e rutina, que contêm bioflavonóides. Estes agem diminuindo a hiperpermeabilidade capilar e aumentando o tônus venoso. Estudos experimentais demonstraram que o extrato de ginkgo biloba tem ação antiedematosa, melhorando o retorno venoso e a circulação arterial (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Os princípios ativos conhecidos aos quais são atribuídos efeitos sobre o tecido adiposo são as metilxantinas (teobromina, teofilina, aminofilina, cafeína, etc.). Os efeitos sistêmicos da cafeína quando utilizada por via tópica foram testados e revelam que as taxas séricas obtidas após uso criterioso de um gel hidroalcoólico a 5% foram inferiores às obtidas após ingestão de uma xícara de café. Dentre os ativos utilizados com ação no tecido conjuntivo, destacam-se o silício e a Centella asiática. O silício é um elemento estrutural do tecido conjuntivo, regulador e normalizador do metabolismo e da divisão celular. Na microcirculação, modifica favoravelmente a permeabilidade capilar venosa e linfática (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Um estudo duplo-cego efetuado por HACHEM e BOURGOIN 7 (1979 apud GUIRRO e GUIRRO, 2002) em 35 mulheres afetadas por fibro edema gelóide, com uso 7 HACHEM, A.;BOURGOIN, J. Etude anatomo clinique des effects de I extrait trite de centella asiatica dans la lipodystrophie localisee. Publi. Therap., supl.AU-2, março, 1979.
  • 57. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 44 oral de extrato de Centella asiática e placebo. Para evidenciar os r esultados, foram executadas biópsias antes e após o tratamento, da região deltóidea e trocantérica. Na análise histológica evidenciaram a ação da Centella asiática sobre a fibrose paniculada, podendo explicar assim sua ação sobre o fibro edema gelóide. 2.2.7.3.3 Enzimas de Difusão As enzimas utilizadas para o tratamento do fibro edema gelóide tratam-se de mucopolissacaridases e de hialuronidases com ação despolimerizante. As enzimas podem ser encontradas na forma de comprimidos, supositórios, injetáveis e cremes. A hialuronidase é uma das enzimas presentes no interstício, sendo encarregada de manter o equilíbrio hídrico, com a finalidade de assegurar uma absorção normal da substância fundamental amorfa através de todo o tecido conjuntivo. Despolimerizando o ácido hialurônico, a hialuronidase reduz a viscosidade do meio intercelular, tornando o tecido mais permeável à dispersão de outras substâncias e promovendo a reabsorção do excesso de fluidos, mobilizando edemas e infiltrados no tecido conjuntivo (GUIRRO e GUIRRO, 2002). As técnicas de administração de princípios ativos utilizados pela fisioterapia são: corrente contínua (ionização) e ultra-som (fonoforese). Deve-se evidenciar a não recomendação dos tratamentos que associam as enzimas ao ultra-som, pois estudos apontam o efeito deletério que esse recurso físico promove sobre as mesmas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
  • 58. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 45 2.2.7.4 Terapia Física Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o sedentarismo pode contribuir para o agravamento do fibro edema gelóide através dos seguintes mecanismos: Ø Diminuição da massa muscular, com aumento da massa gordurosa; Ø Aumento da flacidez músculo-tendínea; Ø Diminuição do mecanismo de bombeamento muscular dos membros inferiores, dificultando o retorno venoso e linfático. Isto pode favorecer o aparecimento de acúmulos de gordura, nódulos e placas celulíticas, notadamente na região abdominal, face medial e trocantérica das coxas e região glútea. O tecido afetado pelo fibro edema gelóide é mal-oxigenado e mal nutrido, pelo fato da circulação sanguínea e linfática ser deficiente. A atividade física, portanto, deve ser estimulada, no sentido de se promover uma boa circulação arterial e redução da estase venosa, além de melhorar a função cardiorrespiratória, o tônus muscular, aumentar o fluxo linfático e o metabolismo, e prover maior aporte nutricional aos tecidos comprometidos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; ROSSI, 2001). Exercícios regulares melhoram a circulação, ajudam a queimar a gordura e a tonificar os músculos. Os exercícios aeróbicos de longa duração e de intensidade moderada são os mais indicados para o tratamento do fibro edema gelóide (ZANI, 1994). As atividades físicas como caminhadas, corridas, bicicleta, natação e ginástica aeróbica, são atividades que necessitam de energia para a contração muscular e esta é ofertada através da degradação das gorduras e açúcares presentes no organismo. As
  • 59. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 46 gorduras fornecem mais energia que os açúcares, porém sua degradação é mais demorada, ao contrário dos açúcares que são os primeiros a serem requisitados. Para que as gorduras possam entrar como fornecedoras de energia os exercícios devem ser realizados por um intervalo de tempo maior, acima de 20 minutos (FERNANDES, 2003). Geralmente o fibro edema gelóide manifesta-se de forma localizada, daí a importância dos exercícios localizados, visando desenvolver a musculatura local, aumentando o seu tônus. Dentre os exercícios localizados, os exercícios resistidos são de grande importância para o desenvolvimento da força muscular. Além do exercício localizado, grande importância deve ser dada aos exercícios respiratórios e de relaxamento, pois estes melhoram a oxigenação e promovem a diminuição do estresse físico e mental (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A força muscular pode também ser alterada quando o tecido mole se encurta devido à adaptação que ocorre com o tempo. À medida que o músculo se encurta, ele não é mais capaz de produzir o pico de tensão e desenvolve-se uma fraqueza com retração. A perda da flexibilidade, pode também causar dor (GUIRRO e GUIRRO, 2002). 2.2.7.5 Eletroterapia 2.2.7.5.1 Corrente Galvânica É utilizada na sua forma pura (galvanização) ou em associação a drogas despolimerizantes (iontoforese). No caso da corrente galvânica pura os efeitos podem
  • 60. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 47 promover um incremento na nutrição do tecido afetado conseqüente ao aumento da circulação local, que ocorre principalmente no nível do pólo negativo, que é mais estimulante (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A iontoforese consiste em fazer penetrar no organismo substâncias medicamentosas ionizáveis através do revestimento cutâneo por meio de uma corrente elétrica unidirecional que possui propriedades polares iontoforéticas (PARIENTI, 2001; ROSSI, 2001). Segundo PARIENTI (2001), os primeiros resultados aparecem em geral por volta da 6a ou 7a sessão de ionização. A duração é em média de 20 minutos. O número de sessões é de 20, podendo-se realizar novas sessões após um descanso de 1 mês. Existe uma série de ativos utilizados em eletroterapia, obtidos de derivados vegetais (alcachofra, hera, gingko biloba), minerais (silício, argila verde), tieroideanos (triiodotiroacetato), enzimas proteolíticas (tiomucase), que quebram as longas cadeias de mucopolissacarídeos em cadeias menores. Os princípios ativos devem permitir o aumento do catabolismo lipídico, maior eliminação de água retida no interstício, promover a despolimerização dos mucopolissacarídeos e incrementar a microcirculação cutânea (ROSSI, 2001). 2.2.7.5.2 Correntes Diadinâmicas Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) as correntes diadinâmicas que podem ser utilizadas no tratamento do fibro edema gelóide são: