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  1. 1. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS CASCAVEL 2003
  2. 2. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Campus Cascavel. Orientador: Prof. André Pêgas de Oliveira CASCAVEL 2003
  3. 3. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 TERMO DE APROVAÇÃO DEISE ELISABETE DE SOUZA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ESCOLIOSE ATRAVÉS DAS TÉCNICAS DE ISO-STRETCHING E MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. ................................................................................ Orientador: Prof. André Pêgas de Oliveira Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ................................................................................ Profª Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ................................................................................ Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE Cascavel, fevereiro de 2004.
  4. 4. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iii Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais e aos meus irmãos José Humberto e Débora Maria que tudo fazem para realizar meus sonhos.
  5. 5. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iv AGRADECIMENTOS A Deus, por presentear-me com uma vida repleta de realizações, pela oportunidade do estudo e pela proteção nos momentos conflitantes. Aos meus pais José e Iraci, que são exemplos a serem seguidos. Ao meu irmão José Humberto e minha irmã Débora Maria pela motivação, confiança e incentivo ao meu engrandecimento cultural e ético. Ao Prof. André Pêgas de Oliveira, por nos estimular à comprovação científica dos métodos de Tratamento Fisioterapêuticos. À Profª.Deborah Schneider, pela colaboração e disposição em me ajudar na análise estatística. Aos meus amigos Paulo Henrique e Juliane que se dedicaram à elaboração e prática desta pesquisa, abdicando de momentos de lazer por inúmeras reuniões de estudo. Aos meus queridos pacientes Ana Paula, Camila, Dayane, Luíza, Marcos e Marlos que sempre se esforçaram nos alongamentos e pela presença assídua em todo o tratamento. Aos pais e responsáveis dos pacientes que colaboraram e confiaram em nossa atuação. Às minhas preciosas amigas Tainá, Lílian, Carla, Ingrid, Carolina e Adriana por todos os momentos alegres e divertidos que passamos juntas. Aos meus amigos de Cascavel, que são muitos e que constituem minha família paranaense. Agradeço à Universidade Estadual do Oeste do Paraná por me proporcionar conhecimento e maturidade. Obrigada
  6. 6. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 v “Segue o teu destino, Rega as tuas plantas, Ama as tuas rosas. O resto é a sombra, De árvores alheias.” Ricardo Reis
  7. 7. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vi SUMÁRIO RESUMO..................................................................................................................................xi ABSTRACT............................................................................................................................xii 1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................1 2 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................................4 2.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL .......................................................................4 2.2 ASPECTO HISTÓRICO DA ESCOLIOSE ....................................................................8 2.3 ESCOLIOSE.......................................................................................................................9 2.4 BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE................................................................................ 11 2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES ...................................................................... 15 2.5.1 CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO............. 15 2.5.1.1 Escoliose Torácica .................................................................................................. 15 2.5.1.2 Escoliose Lombar .................................................................................................... 16 2.5.1.3 Escoliose Tóraco-lombar........................................................................................ 16 2.5.2 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A ANGULAÇÃO.................................................... 17 2.5.3 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A IDADE DE APARIÇÃO .................................... 18 2.5.3.1 Escoliose infantil...................................................................................................... 18 2.5.3.2 Escoliose juvenil ...................................................................................................... 18 2.5.3.3 Escoliose do adolescente....................................................................................... 18 2.6 ESTÁTICA CORPORAL................................................................................................ 19 2.7 POSTURA ....................................................................................................................... 21 2.8 TRATAMENTO DA ESCOLIOSE ................................................................................ 21 2.8.1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO SEGUNDO A ANGULAÇÃO DA ESCOLIOSE ...................................................................................................................... 22 2.8.2 MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS ....................................................................... 23 2.8.3 FISIOLOGIA DAS DEFORMIDADES VERTEBRAIS............................................ 24 2.8.3.1 Fisiologia do Alongamento Muscular.................................................................... 25 2.8.4 CLASSIFICAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES .............................................. 28 2.8.4.1 Cadeia mestra anterior ........................................................................................... 28 2.8.4.2 Cadeia inspiratória................................................................................................... 29 2.8.4.3 Cadeia Antero-interna do ombro........................................................................... 29 2.8.4.4 Cadeia superior do ombro...................................................................................... 30 2.8.4.5 Cadeia anterior do braço........................................................................................ 30 2.8.4.6 Cadeia Antero interna do quadril .......................................................................... 31 2.8.4.7 Cadeia mestra posterior ......................................................................................... 31 2.8.4.8 Cadeia lateral do quadril......................................................................................... 32 2.8.5 ISO-STRETCHING ..................................................................................................... 32 2.9 DIAGNÓSTICO DAS ESCOLIOSES .......................................................................... 36 2.9.1 TESTE DE ADAMS .................................................................................................... 37 2.9.2 MENSURAÇAO PELO MÉTODO DE COBB......................................................... 39 2.10 PEDÍGRAFO................................................................................................................. 40 3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................ 43 4 RESULTADOS .................................................................................................................. 50 5 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 60 6 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 65 REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 66 ANEXO 1...................................................................................................................................1 ANEXO 2...................................................................................................................................4
  8. 8. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vii LISTA DE ABREVIATURAS MA Mestra Anterior I Inspiratória LQ Lateral do Quadril AIQ Antero Interna do Quadril MP Mestra Posterior SO Superior do Ombro AIO Antero Interna do Ombro AB Anterior do Braço
  9. 9. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 viii LISTA DE FIGURAS Figura 1- Coluna vertebral especificando suas regiões ....................................................4 Figura 2- Esquema de vértebras e disco intervertebral.....................................................5 Figura 3- Vértebra lombar clássica .......................................................................................6 Figura 4- Músculos transversos espinhais...........................................................................7 Figura 5- A ação muscular concomitante do auto alongamento ................................... 35 Figura 6- A ação muscular do tronco durante a expiração ............................................ 35 Figuras 7 e 8- Teste de Adams com a fisioterapeuta atrás e a imagem da gibosidade torácica direita ................................................................................................................... 38 Figura 9- Pedígrafo e rolo para espalhar a tinta .............................................................. 41 Figura 10- Paciente com um pé sobre o Pedígrafo e o outro apoiado no solo .......... 41 Figuras 11 e 12- Avaliação das Cadeias Musculares Inspiratória e Lateral do Quadril ............................................................................................................................................. 44 Figura 13- Postura inicial de Iso-Stretching em decúbito dorsal................................... 45 Figura 14- Outra postura em decúbito dorsal para alongamento das cadeias musculares comprometidas ............................................................................................ 45 Figura 15- SIM’S Position, em escoliose com convexidade direita .............................. 46 Figuras 16 e 17- Posturas de Iso-Stretching sentado..................................................... 46 Figura 18- Postura de Iso-Stretching em pé..................................................................... 47 Figuras 19 e 20- Exame do pedígrafo e impressão do apoio plantar .......................... 48 Figura 21- Pedígrafo antes e depois do tratamento para escoliose............................. 55 Figuras 22 e 23- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para escoliose, em vista anterior............................................................................................. 57 Figuras 24 e 25- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista lateral esquerda ............................................................................. 58 Figuras 26 e 27- Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista anterior ............................................................................................ 58
  10. 10. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ix LISTA DE TABELAS TABELA 1- RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES A CADA 2 MESES DOS 6 PACIENTES- CASCAVEL- 2003........................................ 50 TABELA 2- COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP E AB- CASCAVEL- 2003 ........................................ 52 TABELA 3- COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES BILATERAIS LQ, SO E AIO- CASCAVEL- 2003............................ 53 TABELA 4- ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DO APOIO PLANTAR EM CADA REGIÃO DO PÉ- CASCAVEL- 2003............................................................................. 54 TABELA 5- COMPARAÇÃO DO APOIO PLANTAR INICIAL E FINAL PELO PEDÍGRAFO- CASCAVEL- 2003................................................................................... 56 TABELA 6- MENSURAÇÃO DOS RAIOS-X PELO MÉTODO DE COBB- CASCAVEL- 2003............................................................................................................. 56
  11. 11. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 x LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1- RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES- CASCAVEL- 2003............................................................................................................. 51 GRÁFICO 2- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP E AB- CASCAVEL- 2003............................................................................................................. 52 GRÁFICO 3- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO E AIO DO LADO DIREITO- CASCAVEL- 2003.......................................................................................... 53 GRÁFICO 4- AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO E AIO DO LADO ESQUERDO- CASCAVEL- 2003................................................................................... 54 GRÁFICO 5- ALTERAÇÕES NO APOIO PLANTAR- CASCAVEL- 2003................... 55 GRÁFICO 6- RESULTADO DOS RAIOS-X- CASCAVEL- 2003 .................................. 57
  12. 12. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 xi RESUMO Escoliose de pequeno grau pode ou não evoluir para uma curvatura mais acentuada e grave, portanto, é necessário o tratamento precoce com técnicas menos agressivas. Os ortopedistas, geralmente sugerem o tratamento com colete ou cirurgia nos casos acima de 45º Cobb, e a Fisioterapia tem obtido bons resultados com técnicas menos frustrantes aos pacientes que apresentam menor angulação. Com o passar dos anos muitos tratamentos alternativos têm sido propostos, incluindo o tratamento fisioterapêutico, e muitos especialistas questionam a eficácia deste tratamento, quando submetidos a testes científicos rigorosos. Afirmam que a cirurgia é o único método de tratamento que pode significativamente diminuir a magnitude de uma curva escoliótica e o colete interromper a progressão da curvatura. Para tanto, se faz necessário o presente trabalho de conclusão de curso, baseado na aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico para escoliose idiopática através das técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas, que visa reduzir o grau de Escoliose e proporcionar melhora no padrão postural dos pacientes. Apesar da inexistência de diferença estatística, pode-se observar tendência de diminuição e estabilização da curvatura escoliótica, através da mensuração pelos raios-x, das avaliações das cadeias musculares e do exame do Pedígrafo. Palavras-chave: escoliose idiopática, tratamento, fisioterapia, iso-stretching, osteopatia.
  13. 13. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 xii ABSTRACT Scoliosis of small degree can or not to evolve more for an accented and serious bending, therefore, is necessary the precocious treatment with less aggressive techniques. The orthopaedic, generally suggest the treatment with brace or surgery in the cases above of 45º Cobb, and the Physiotherapy has gotten good resulted with less frustrating techniques the patients who present minor curvature angle. With passing of the years many alternative treatments have been considered, including physiotherapeutic treatment and, many specialists physioterapy question the effectiveness of this treatment, when submitted rigorous the scientific tests. They affirm that the surgery is the only method of treatment that can significantly diminish the magnitude of a scoliotic curvature and the brace to interrupt the progression of the bending. For in such a way, if it makes necessary the present work of conclusion of course, based on the application of a protocol of physiotherapy treatment for idiopathic scoliosis through the techniques of Iso-Stretching and Osteopathic Manipulation, that it aims at to reduce the degree of Scoliosis and to provide improvement in the postural standard of the patients. Despite the difference inexistence statistics, trend of reduction and stabilization of the scoliotic bending could be observed, through the measure for the rays-x, of the evaluations of the muscular chains and the examination of the Pedígrafo. Key words: idiopathic scoliosis, treatment, physiotherapy, iso-stretching, osteopathy.
  14. 14. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 1 INTRODUÇÃO A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET, 1979). A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, exercícios físicos, estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou isolado, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG, Iso-Stretching, dentre outros. A literatura pouco se refere, de maneira detalhada e reprodutível, aos resultados dos tratamentos fisioterapêuticos empregados em indivíduos com escoliose. Devido à rotação vertebral que a acompanha e suas alterações anatômicas de caráter tridimensional, muitos autores a julgam irreversível e poucos acreditam na diminuição dos ângulos da curvatura (MARQUES, 1996). A preocupação com o elevado índice de escoliose na população infantil e a ausência de trabalhos que se detêm a estudar o uso unicamente das técnicas de Iso-Stretching e Osteopatia em escoliose, direcionou o presente Trabalho de Conclusão de Curso, tendo como finalidade propor um protocolo de tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, baseado nas técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas. Objetivou-se reduzir o grau da curvatura escoliótica e
  15. 15. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 proporcionar melhora do padrão postural dos participantes, ao comprovar a eficácia deste protocolo de tratamento Fisioterapêutico. O protocolo de tratamento Fisioterapêutico proposto, visou também reduzir o encurtamento das cadeias musculares, proporcionando melhora do padrão postural dos pacientes e analisar as alterações no apoio plantar, devido à complexidade das cadeias musculares. A amostra foi constituída de 6 (seis) pacientes cuja média de idade foi de 12,17 (±0,98) anos, com provável escoliose, sendo estes pacientes da raça branca, de classe social média, que não estivessem realizando e nunca tivessem realizado nenhum outro tipo de tratamento fisioterapêutico e/ou cirúrgico, excluindo por mensuração os casos com discrepância de membros inferiores. Foram submetidos ao exame de raios-x que permitiria a mensuração da curvatura escoliótica pelo método de Cobb, e estes iniciaram o tratamento fisioterapêutico, sendo comprovadas as escolioses pelos raios-x. Os pacientes realizaram o exame de Pedígrafo para análise do apoio plantar na trigésima sessão ao iniciar a aplicação de posturas do Iso-Stretching em pé. E a cada dois meses eram realizadas avaliações posturais e das cadeias musculares e também foram fotografados para não se perder detalhes das alterações posturais. O tratamento teve duração de oito meses, num total de 58 (cinqüenta e oito) sessões. Ao finalizar o protocolo de tratamento fisioterapêutico os pacientes foram submetidos ao exame de raios-x e ao exame de Pedígrafo. Iso-Stretching é uma técnica que se adapta a todas as idades e capacidades físicas, uma vez que, as forças de contrações isométricas ou de alongamento serão controladas e restituídas em função do potencial muscular de cada indivíduo (REDONDO, 2001).
  16. 16. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação. A nova postura é a base para o aprendizado de novos movimentos assim como os pacientes também precisam integrar o “novo” corpo e as percepções corretivas às atividades da vida diária. Só assim os resultados dos exercícios podem mais tarde desenvolver um corpo mais equilibrado sendo, portanto, necessária a estabilização ativa. O método Iso-Stretching combina, flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção. Evidenciando um trabalho estático, mas consciente, não traumático e adaptado a todos (PESSOA e REBOUÇAS, 2003).
  17. 17. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 (trinta e três) vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas (Fig. 1). Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e, em segundo lugar, no nível lombar (SIZINIO et al, 2003). Fig. 1: Coluna vertebral especificando suas regiões. Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003.
  18. 18. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil (Fig. 2). Os corpos vertebrais são formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacarídeos, e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colágeno (SIZINIO et al, 2003). Fig. 2: Esquema de vértebras e disco intervertebral. Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003. A vértebra clássica apresenta corpo vertebral (Fig. 3a), arco posterior e lâminas que associados ao corpo vertebral constituem o canal medular (Fig. 3b), pedículos originados verticalmente ao corpo e unindo-se às partes interarticulares, processos espinhosos e transversos, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e as lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores (SIZINIO et al, 2003).
  19. 19. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6 Fig. 3: Vértebra lombar clássica. Fonte: http://www.afh.bio.br/basicos/Sustenta1.htm, 2003. A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais: os espinhotransversais, originando-se na meia-linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos; o segundo grupo, os transversocostais ou espinhoespinhais é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou de um processo espinhoso a outro; e o terceiro grupo, os multífidos, os semi-espinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além desses existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e os intertransversários (SIZINIO et al, 2003). Além dos diferentes ligamentos raquidianos, supra-espinhoso, infra- espinhoso, amarelo, inter apofisário, inter transversário e comum posterior, devemos nos endereçar igualmente aos músculos profundos da coluna, que são, essencialmente o epi-espinhal, o inter-espinhal, o inter-transversal e, sobretudo, o transverso-espinhal (MIRAMAND, 2001).
  20. 20. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 7 A musculatura extrínseca se refere ao trapézio e ao latíssimo dorsal, juntamente com o elevador da escápula, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo os processos espinhosos torácicos à borda medial da escápula e os músculos estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial anterior da escápula e insere-se no gradil costal anterior (SIZINIO et al, 2003). Outros dois grupos musculares importantes, por serem estabilizadores vertebrais, são o quadrado lombar e o iliopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se respectivamente na crista ilíaca posterior e no trocânter menor do fêmur (SIZINIO et al, 2003). O músculo transverso espinhal merece alguns comentários, tão essencial é o seu papel na constituição da escoliose. Cada vértebra torácica recebe a inserção de dois transversos espinhais completos de cada lado (Fig. 4), além de receber em seu processo espinhoso dois rotadores curtos, dois rotadores longos, dois multífidos e dois semi espinhais (SOUCHARD, 2001). Fig. 4: Músculos transversos espinhais. Fonte: SOUCHARD, 2001.
  21. 21. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 8 2.2 ASPECTO HISTÓRICO DA ESCOLIOSE A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo usada em medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral (SIZINIO et al, 2003). Hipócrates (1460-1375 a.C.), nascido na Grécia, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum, foi o primeiro a fazer citações sobre as escolioses, com menção sobre os aspectos clínicos e as formas de tratamento em tração (SIZINIO et al, 2003). Nicholas Andry (1658-1742) escreveu o primeiro livro sobre o sistema musculoesquelético, chamado L’Orthopedie, no qual sugeria que erros posturais e imbalanço muscular eram os principais causadores das deformidades vertebrais, tendo proposto orientações posturais, exercícios e aparelhos de suporte para sua correção e manutenção. A árvore de Andry, símbolo da Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades vertebrais (SIZINIO et al, 2003). Uma grande evolução ocorreu na avaliação e no tratamento das deformidades vertebrais com a descoberta dos raios-X, em 1895, por Wilhelm Konrad Roentgen, professor de física em Strassburg (SIZINIO et al, 2003). A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da Scoliosis Research Society, em Minneapolis, Minesota, EUA, em 1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o primeiro curso sobre escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década de 50 (SIZINIO et al, 2003).
  22. 22. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 9 2.3 ESCOLIOSE A escoliose pode ser definida como uma curvatura lateral da coluna vertebral. A sua origem pode vir de uma paralisia, de doenças genéticas ou hereditárias ou de outras causas identificáveis, mas 80% dos casos são idiopáticas e apesar de muito ter sido pesquisado sobre sua etiologia, nenhuma evidência conclusiva foi registrada dos pacientes (SCHROTH, 1992). O prognóstico geral da escoliose depende de vários fatores, principalmente da idade de fixação da curva e da sua magnitude. O perigo maior da escoliose idiopática acontece durante o período de crescimento na adolescência (SCHROTH, 1992). Segundo SMITH e FERNIE (1991), ao estudar a biomecânica funcional da coluna vertebral, a progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de rotação axial combinada com inclinação lateral pode contribuir para o desenvolvimento de curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose vai adicionando um estado de desequilíbrio. A presença de uma gibosidade pode desencadear uma série de problemas fisiológicos, isto resulta uma melhor ventilação pulmonar no lado da gibosidade e uma menor ventilação do lado contrário. A mudança do centro de gravidade causa um desequilíbrio estático (SCHROTH, 1992). A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não estrutural. A estrutural pode ser a idiopática, a neuromuscular e a osteopática e, a não estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo
  23. 23. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 10 ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda pelo posicionamento do tronco (MOLINA e CAMARGO, 2003). A terminologia para a localização da curvatura é feita conforme o local onde se encontra o ápice da curvatura e a direção da curvatura é aquela da convexidade da curva (SIZINIO et al, 2003). A escoliose idiopática é responsável por cerca de 80% de todos os tipos de escoliose e a curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior prognóstico nas regiões torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito sobre a respiração e sistema cardiovascular (COILLARD e RIVARD, 1996). Katharina Schroth formulou algumas “leis” de acordo com o aumento da demanda do tratamento e tentou aplicar métodos terapêuticos, os quais, teriam efeitos opostos aos da escoliose na coluna vertebral. Ela utiliza as costelas como longos braços de alavanca atuando no tronco contorcido pela rotação anterior. Assim, ela descobriu e usou esta técnica nomeando-a “respiração rotacional” (SCHROTH, 1992). O método tridimensional de Schroth é baseado nos princípios sensoriomotor e cinestésico. O programa de tratamento consiste de correção da postura escoliótica e do padrão respiratório com a ajuda da estimulação proprioceptiva e exteroceptiva e o auto-controle diante do espelho. Durante o programa de tratamento, o paciente exercita-se de seis a oito horas por dia. Pela seletiva contração da área convexa do tronco, o ar inspirado é direcionado para área côncava do tórax e as costelas são mobilizadas nesta região. Os exercícios são iniciados em posições assimétricas em
  24. 24. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 11 seqüência, para maximizar a magnitude da correção, na tentativa de alcançar o máximo possível a simetria torácica (WEISS, 1992). 2.4 BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, às quais repercutem sobre as extremidades. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante o período de crescimento na adolescência (BIOT et al, 2002). O conhecimento do ganho em altura e da velocidade de crescimento vertebral, em relação ao sexo e à idade, é de extrema importância. A velocidade de crescimento está diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos nas meninas e dos pêlos pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano desse pico, ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do tronco após dois anos (SIZINIO et al, 2003). As curvaturas patológicas alteram a distribuição das forças que cruzam sua concavidade, e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vértebras em pessoas muito jovens e, por conseguinte, mais adiante, as próprias vértebras. O núcleo é expulso até a convexidade, quando se reúnem as condições para sua progressão. Estas pressões excessivas determinam uma série de modificações bioquímicas e histológicas que conduzem, no adulto, à degeneração discal e à osteoartrose no lado côncavo. Contrariamente, a ausência de pressão sobre a convexidade favorece seu menor conteúdo mineral ósseo (BIOT et al, 2002).
  25. 25. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 12 A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem-estabelecida (SIZINIO et al, 2003). Os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada. A propriocepção deixa de ser percebida com normalidade (BIOT et al, 2002). A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral. Deles se derivam um certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal (BIOT et al, 2002). A gibosidade é uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco. É uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido. Na região lombar, a gibosidade caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal (MOLINA e CAMARGO, 2003). A função de proteção neurológica fica respeitada graças à escassa modificação que sofre a morfologia do conduto vertebral, exceto em alguns raros casos particulares (BIOT et al, 2002). As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para posterior no lado convexo da deformidade,
  26. 26. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 13 levando à torção do tronco e à conseqüente elevação das costelas, criando a giba torácica clássica (SIZINIO et al, 2003). Vários autores fizeram referência ao aspecto tridimensional da escoliose. Citaremos Sommerville em 1952, e Perdriolle em 1979, que demonstrou o mecanismo da escoliose torácica. Bardot descreveu com precisão o processo. O elemento desencadeante é uma rigidez segmentar em extensão, inicialmente localizada a um ou dois segmentos móveis. Esta rigidez em extensão cria uma instabilidade anterior vertebral, pois a partir do tripé estável formado pelas duas apófises articulares posteriormente e pelos corpos à frente, passamos a um sistema bipodal instável, em conseqüência da rigidez em extensão. Este desaferrolhamento vertebral permite uma inclinação lateral. Tanto isto é verdade em mecânica que quando temos dois componentes (extensão segmentar e rotação), temos forçosamente uma resultante (inclinação lateral). Este é o mecanismo segmentar a que todos os autores citados referem (MIRAMAND, 2001). Posturalmente, se alguém assume um ombro curvo com a cabeça anteriorizada, o centro de gravidade do corpo é movido para frente. Esse aumento na curvatura da coluna lombar produz uma frouxidão nos ligamentos sacroilíacos dorsais e sobrecarga nos ligamentos anteriores (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A rigidez causada pelas partes moles posteriores, elas podem ser musculares, capsulares, ligamentares ou aponeuróticas, e, talvez, todas ao mesmo tempo; o resultado é um fenômeno de “tenodese”. Esta tenodese, termo utilizado por Bardot em 1988, significa um verdadeiro assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram em descarga relativa e, sobretudo, pela retração posterior que, por seu efeito de tenodese, torna-se uma verdadeira corda no arco raquidiano. Este é o primeiro elemento biomecânico fundamental para o
  27. 27. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 14 fisioterapeuta. A deformação óssea estrutural é somente a conseqüência de uma retração das partes moles posteriores que incide sobre o fenômeno do crescimento (MIRAMAND, 2001). Normalmente quando surge uma curva simples, isto é, um único desvio, posteriormente surgem curvas menores secundárias ou compensadoras opostas acima e abaixo da curva maior ou primária. No caso de um problema postural ainda não instalado estruturalmente, os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem a reeducação do sentido postural e o fortalecimento dos músculos para controlar a posição correta (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Segundo PINK e TSCHAUNER1 (1992 apud MARQUES, 1996) a verdadeira escoliose estrutural é caracterizada pela rotação do corpo da vértebra. As curvas espinhais evoluem em direção lateral, e são acompanhadas por um padrão de deformidade rotatório. Na coluna torácica a ligação costal às vértebras resulta em deformidade do gradeado costal. Quanto mais jovens são as estruturas vertebrais, mais definitivas são as modificações que produzem tensões anormais e quanto mais importante é a estruturação da escoliose, maior será a possibilidade de evolução do efeito. A detecção sistemática precoce da deformação permite um tratamento mais cedo (TOUZEAU et al, 2002). A escoliose do adolescente que aparece entre a puberdade e a maturidade óssea é menos evolutiva, mas persiste o risco individual e deve manter-se uma atitude vigilante (TOUZEAU et al, 2002). Segundo BRADFORD et al (1994), as alterações nos músculos intrínsecos da coluna são responsáveis pelo aparecimento da escoliose, quando se altera o 1 PINK, P.; TSCHAUNER, C. Scoliosis and spondylolisthesis in children and adolescents. Pediatr. Padol. 1992.
  28. 28. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 15 sinergismo, principalmente nos fascículos dos músculos espinotransversos que mantêm suas propriedades embriogênicas ao longo da vida. Demonstraram que no lado convexo, no local onde a curva está mais acentuada, existem relativamente mais fibras do tipo I. Resta determinar se as alterações musculares são secundárias ao aparecimento das curvas escolióticas ou existem antes do processo. Presume-se que a escoliose seja causada pela fraqueza ou ausência de estruturas anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado côncavo. De todas as estruturas musculares e ósseas (vértebras, costelas) removidas para produzir uma escoliose experimental, verificou que os ligamentos costotransversos posteriores são os mais importantes para manter o equilíbrio e a simetria do crescimento da coluna (BRADFORD et al, 1994). 2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES 2.5.1 CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO Segundo NEPE-Núcleo de Estudos e Pesquisas em Escoliose (2002), as escolioses são classificadas em: 2.5.1.1 Escoliose Torácica Ø 80% são torácicas direita, Ø rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade),
  29. 29. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 16 Ø horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade, Ø protração/elevação/rotação superior da escápula, Ø retração/depressão/rotação inferior da escápula, Ø anteversão/elevação/rotação do ilíaco, Ø retroversão/elevação em menor grau, Ø retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas, Ø horizontalização sacral (DURIGON, 2003). 2.5.1.2 Escoliose Lombar Ø 80% são lombares esquerda, Ø rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade), Ø protração/elevação/rotação superior da escápula em menor grau, Ø retração/depressão/rotação inferior da escápula em menor grau, Ø anteversão/elevação/rotação do ilíaco, Ø retroversão/elevação em menor grau, Ø retificação do plano sagital lombar para as escolioses evolutivas, Ø horizontalização sacral (DURIGON, 2003). 2.5.1.3 Escoliose Tóraco-lombar Ø 50% são tóraco-lombares direita e 50% são esquerda,
  30. 30. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 17 Ø rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade), Ø horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade, Ø protração/elevação/rotação superior da escápula, Ø retração/depressão/rotação inferior da escápula, Ø anteversão/elevação/rotação do ilíaco em menor grau, Ø retroversão/elevação em menor grau, Ø retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas, Ø horizontalização sacral (DURIGON, 2003). A forma da giba também é variável, uma giba redonda parece ter melhor prognóstico que uma giba angular. Pode estar alojada próximo ao eixo médio e ser mais fácil de reduzir pela correção de descarga em membros inferiores (TOUZEAU et al, 2002). 2.5.2 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A ANGULAÇÃO Grau 1: angulação inferior a 20º, Grau 2: angulação de 20 a 30º, Grau 3: angulação de 31 a 50º, Grau 4: angulação acima de 51º (RICARD, 1999).
  31. 31. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 18 2.5.3 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A IDADE DE APARIÇÃO 2.5.3.1 Escoliose infantil Aparece entre o nascimento e os três anos de idade. Na maioria dos casos desaparece espontaneamente, afeta mais meninos do que meninas, e com mais freqüência tem convexidade torácica esquerda (RICARD, 1999). 2.5.3.2 Escoliose juvenil Aparece entre quatro a dez anos de idade, na maioria dos casos é dorsal de convexidade direita e muito flexível. É preciso vigiá-la ao aproximar-se da puberdade porque pode progredir muito rapidamente ao nível lombar e tóraco-lombar (RICARD, 1999). 2.5.3.3 Escoliose do adolescente Desenvolve-se depois dos dez anos e antes da maturação óssea. É a forma mais freqüente de escoliose, afeta a menina em 80% dos casos. Pode progredir rapidamente entre os doze e os dezesseis anos. Mais tarde aparecem alterações degenerativas (RICARD, 1999).
  32. 32. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 19 2.6 ESTÁTICA CORPORAL A escoliose é um problema postural com uma inadequada integração proprioceptiva do esquema corporal (MIRAMAND, 2001). Nossos principais gestos dependem primordialmente de um bom equilíbrio estático, pois é através deste que o corpo se mantém em bipedestação. Portanto, se a função estática corporal estiver em harmonia, o desencadeamento dos movimentos também o estarão. Com a evolução para a bipedestação, a estática corporal foi amplamente modificada. O equilíbrio na posição ereta torna-se consideravelmente mais complexo devido às alterações, como a diminuição do tamanho da base de sustentação, a mudança do local do centro de gravidade e ao empilhamento vertical dos segmentos do corpo (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Segundo KENDALL (1995), postura é uma atitude do corpo resultante do equilíbrio estático-dinâmico entre a força constante da gravidade e as forças de todas as partes do corpo. “O alinhamento esquelético ideal usado como padrão pressuporia uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e conduziria à eficiência máxima do corpo”. O controle ativo da função dos músculos tônicos é feito através do reflexo miotático, que torna-se claro quando, por exemplo, um segmento superior é levado a um desequilíbrio anterior causando um aumento da tensão da tonicidade posterior, o que traz o segmento de volta à sua posição fisiológica (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Os membros inferiores estão apoiados no chão. É a posição deles que condiciona a forma, a dimensão, a orientação da base de sustentação. As variações desta base e, sobretudo a sua estabilidade são elementos capitais em nossa
  33. 33. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 20 estática. Sendo o pé um órgão determinante da estabilidade, sem bons apoios dos pés no chão, não há uma boa estática (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). A coluna apresenta uma estabilização estática fornecida pelos ligamentos, que são o longitudinal anterior, o longitudinal posterior, o amarelo, os capsulares e os inter e supra-espinhosos (SIZINIO et al, 2003). As deformidades estáticas causadas, na sua maioria, por desequilíbrios durante o desenvolvimento são evolutivas, e se não tratadas precocemente podem se transformar em fixas. As deformidades estáticas detectadas no início da sua evolução são consideradas flexíveis e têm todo o potencial para serem corrigidas com sucesso através de recursos fisioterapêuticos (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Ainda de acordo com KENDALL (1995), na postura padrão a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação de peso. A posição “neutra” da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros inferiores. O tórax e a região superior da coluna ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical. O tronco é o local mais acometido por desequilíbrios e compensações estáticas e dinâmicas, e por isso, a coluna vertebral a mais afetada nas deformidades estáticas, sendo a cifose torácica, a lordose lombar e a escoliose, as alterações posturais que acometem mais comumente o corpo humano (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Estudos comprovaram a função anormal de estruturas do vestíbulo e fibras musculares de qualidades diferentes em cada lado da coluna, influenciando no
  34. 34. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 21 equilíbrio do indivíduo e, com isso, causando função assimétrica da musculatura paravertebral e progressão das escolioses (SIZINIO et al, 2003). 2.7 POSTURA Postura é a orientação dos diversos segmentos do corpo em relação um com os outros e em relação à gravidade em condições estáticas e dinâmicas. Orientação postural é a habilidade em manter uma relação apropriada entre os segmentos corporais e, entre o corpo e o meio, para realizar uma determinada atividade. Estabilidade postural é uma habilidade de manter a posição do centro de gravidade dentro da base de sustentação (DURIGON, 2003). Controle postural para estabilidade e orientação requer a integração das informações sensoriais sobre a posição do corpo no espaço e, da capacidade de gerar forças que controlem a posição do corpo no espaço (DURIGON, 2003). É sabido que o sistema vestibular tem uma função essencial no controle da postura corporal e dos movimentos. Esse controle é feito via tracto-vestíbulo- espinhal da medula ou pelos neurônios reticuloespinhais (BRADFORD et al, 1994). Observa-se que por mais diversificado que aparenta a alteração postural, sempre a cabeça retorna à linha de gravidade, assim fica claro que no organismo com sistema nervoso intacto, as compensações têm uma função (DURIGON, 2003). 2.8 TRATAMENTO DA ESCOLIOSE A literatura relata vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados para melhorar a escoliose: métodos Schroth, Klapp, exercícios físicos,
  35. 35. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 22 estimulação elétrica dos músculos, colete associado a exercícios ou sozinho, Reorganização Tônica e Fásica da Postura, Osteopatia, Reeducação Postural Global-RPG e Iso-Stretching, dentre outros. Sendo que, o Iso-Stretching e a Osteopatia foram utilizados nesta pesquisa. A reabilitação trata de organizar o melhor possível as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação (BIOT et al, 2002). Muitos pesquisadores afirmam que deve-se fazer um esforço neuromuscular e um condicionamento sensorial-motor adequado no tratamento da escoliose, e por essa razão recomenda-se a correção voluntária da escoliose, realizando adaptação corporal e mantendo, com contração isométrica dos músculos, o corpo nessa posição (REDONDO, 2001). Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta (MOLINA e CAMARGO, 2003). 2.8.1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO SEGUNDO A ANGULAÇÃO DA ESCOLIOSE Ø Escoliose inferior a 30º: Reeducação, Alongamentos, Manipulações. Ø Escoliose de 30 a 45º: Colete, Reeducação, Estimulação elétrica, Manipulações. Ø Escoliose acima de 45º: Procedimento cirúrgico (RICARD, 1999).
  36. 36. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 23 Apesar do colete ser utilizado como um forte recurso preventivo na evolução da escoliose, poucos estudos avaliam sua eficácia (MOLINA e CAMARGO, 2003). Algumas técnicas e recursos fisioterapêuticos têm sido utilizados no tratamento da escoliose. Estes recursos que tendem a flexibilizar estruturas retraídas e simultaneamente fortalecer segmentos da coluna vertebral, através de exercícios de alongamento muscular em posturas isotônicas excêntricas quando realizados em adolescentes no pico de crescimento, têm mostrado resultados bastante satisfatórios (MOLINA e CAMARGO, 2003). 2.8.2 MANIPULAÇÕES OSTEOPÁTICAS A disfunção da coluna vertebral rompe a harmonia existente. Os reflexos da disfunção das articulações da coluna podem ser sentidos no local ou à distância. Além do desconforto e dor no local, podem ocorrer alterações em outras articulações ou vísceras, devido ao fornecimento sanguíneo inadequado ou a má transmissão dos impulsos nervosos (RODRIGUES, 2003). Para o alívio da dor e correção da estrutura e funções imperfeitas, a Osteopatia dá ênfase especial à mecânica do corpo e ao equilíbrio biomecânico das articulações, utilizando técnicas de manipulação (RODRIGUES, 2003). As manipulações vertebrais constituem uma prática manual que se ocupa das disfunções reversíveis dos elementos que constituem o aparelho locomotor e suas conseqüências. Os tratamentos manipulativos se distinguem das demais terapias manuais pelo impulso manipulativo, o thrust, desencadeado ao final do movimento articular passivo (VAUTRAVERS et al, 2001).
  37. 37. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 24 O Osteopata se preocupa em normalizar um conjunto de articulações, reequilibrar músculos e a respiração, para trazer novamente o equilíbrio corporal (RODRIGUES, 2003). Segundo B. Lejeune: a manipulação é uma ação terapêutica que se efetua a um nível escolhido, em uma direção determinada. É precedida pela colocação do paciente e posição do terapeuta, iniciada pela mobilização preparatória que põe o segmento osteoarticular considerado em tensão, no limite da amplitude fisiológica. Consiste em um impulso muito breve, seco, mas suave e controlado que ultrapassa esta amplitude fisiológica, aplicado diretamente ou indiretamente, sem ultrapassar o limite além do qual se produz desordens estruturais. Acompanha-se geralmente de um ruído (VAUTRAVERS et al, 2001). A posição de tensão numa manipulação lombar em decúbito lateral provoca estiramento dos músculos paravertebrais do mesmo lado e relaxamento no outro lado. Todas as manobras manipulativas provocam estiramento dos músculos espinhais da face colocada em tensão, seja qual for o nível (VAUTRAVERS et al, 2001). 2.8.3 FISIOLOGIA DAS DEFORMIDADES VERTEBRAIS A evolução das deformidades vertebrais está na fisiologia do crescimento do tecido conjuntivo e na fisiologia da musculatura tônica. O crescimento do tecido conjuntivo, das aponeuroses, dos tendões, dos ligamentos etc, se deve à tensão do alongamento ósseo. O processo de crescimento do tecido muscular é o mesmo: um músculo que trabalha a partir de um estado de tensionamento alonga-se por adição de sarcômeros, um músculo que trabalha a partir de um estado de relaxamento
  38. 38. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 25 aumenta em espessura por formação de novas fibras. As duas fisiologias que acabamos de lembrar fazem com que a tensão do alongamento ósseo seja responsável pelo crescimento em comprimento do conjunto músculo-aponeurótico (BIENFAIT, 1995). 2.8.3.1 Fisiologia do Alongamento Muscular O conjunto aponeurótico dispõe de duas musculaturas totalmente diferentes do ponto de vista neurológico. A musculatura Fásica é acionada voluntariamente para responder ao desejo de movimento do indivíduo. É a musculatura dinâmica, responsável por todos os nossos movimentos voluntários conscientes. A outra é a musculatura Tônica, que reage de maneira reflexa para controlar todos os desequilíbrios segmentares, é a musculatura estática, responsável pelo equilíbrio humano (MARQUES, 2000). Todo músculo possui uma função tônica e dinâmica, o que existe na verdade, é o predomínio desta função. Um desequilíbrio só é controlado por uma atividade tônica até um certo nível, acima dele torna-se consciente e solicita uma atividade dinâmica (MARQUES, 2000). O tônus antigravitacional é o que poderíamos chamar de tônus proprioceptivo, na realidade, ele depende dos proprioceptores, dos fusos e reflexo miotático, do labirinto e sistema vestibular, das articulações, dos músculos etc. A ele devemos a manutenção da posição ereta, a suspensão dos segmentos pendulares, as reações de adaptação estática e de adaptação às mudanças de posição, as reações inconscientes de equilíbrio. É a este tônus antigravitacional que se relacionam todos os músculos que classificamos na categoria tônica (BIENFAIT, 1995).
  39. 39. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 26 A patologia da musculatura fásica é a fraqueza que se denomina fadiga, atrofia, paresia ou paralisia. A patologia da musculatura tônica é a retração e o encurtamento. A retração muscular se associa em geral a uma retração fibrosa (retração de tecido conjuntivo). A retração ocorre por uma penetração permanente dos filamentos de actina em direção ao centro, é relativamente reversível. O encurtamento muscular não é decorrente da penetração dos miofilamentos de actina na região dos sarcômeros, mas a um número insuficiente de sarcômeros em série. A função de uma fibra muscular é encurtar-se. O crescimento em comprimento da fibra muscular ocorre pelo aumento em série do número desses sarcômeros (MARQUES, 2000). O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais microscópicas que ficam paralelas à fibra extrafusal. O fuso muscular monitora a velocidade e duração do alongamento e detecta as alterações no comprimento do músculo. As fibras do fuso muscular são sensíveis à rapidez com a qual um músculo é alongado. As fibras aferentes primárias (tipo Ia) e secundárias (tipo II) originam-se nos fusos musculares, fazem sinapse com motoneurônios alfa e gama, respectivamente, e facilitam a contração das fibras extrafusais e intrafusais (KISNER e COLBY, 1998). Uma tensão regular e prolongada provoca uma secreção das moléculas de colágeno em série. As fibras alongam-se, é o fenômeno de crescimento em comprimento do conjuntivo. Tensões repetidas de duração relativamente curta levam a uma secreção em paralelo de defesa. Novas fibras colagenosas se formam, o que reforça o tecido, mas faz com que perca proporcionalmente sua elasticidade. Se a tensão suportada pelo tecido é contínua e prolongada, as moléculas colagenosas, e os feixes conjuntivos se alongam (MARQUES, 2000).
  40. 40. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 27 Os receptores sensoriais envolvidos no controle do comprimento muscular são os fusos musculares, que, por estarem entremeados em paralelo com as fibras do músculo, são alongados em conjunto com elas, causando uma deformação mecânica que estimula as terminações primárias e secundárias do receptor (DURIGON, 1995). Quando são indicados exercícios ou posturas de alongamento para grupos musculares muito encurtados e com baixa elasticidade, esse alongamento deve ser executado de forma lenta e progressiva, respeitando-se sempre o limite do próprio indivíduo (MARQUES, 2000). Sabemos que o tônus não é uma função inata, ele só é adquirido progressivamente, na medida das necessidades estáticas. Ao lado da falta de crescimento em comprimento, ou seja, do encurtamento muscular que pode intervir em todos os músculos, a retração muscular, que é a patologia dos músculos tônicos, é também um elemento importante na evolução da escoliose e até das causas dessa deformidade (BIENFAIT, 1995). O alongamento deve respeitar o crescimento ósseo e tendinoso, preferindo os exercícios ativos inspirados no estiramento muscular, às práticas passivas que tentam melhorar a extensão com tensões mal reguladas. Além disso, o fortalecimento muscular dos abdominais e paravertebrais pode ser útil no tratamento da escoliose. Visto que, a reeducação se baseia na recuperação do equilíbrio das tensões musculares (BERNARD e VALERO, 2002).
  41. 41. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 28 2.8.4 CLASSIFICAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES Nos anos 80 surgiu Philippe-Emanuel Souchard com o método baseado nas cadeias posturais, a Reeducação Postural Global (RPG). Método este que se utiliza do conhecimento das cadeias musculares para avaliação e terapia (SOUCHARD, 1996). Bernard Redondo, através do método Iso-Stretching, referencia as cadeias musculares por seu trabalho de contração isométrica e alongamento, referenciando a musculatura profunda, responsável pela estática e músculos superficiais, com função dinâmica buscando a correção da postura para a manutenção das atitudes corretas e facilitação dos gestos (REDONDO, 2001). As cadeias musculares são formadas pela organização dos músculos estáticos que formam dois terços dos músculos humanos, esta organização ocorre através de superposições e de junções musculares por meio de aponeuroses. Daí, se explica, o motivo pelo qual, quando ocorre uma atividade ou tensão de um grupo muscular, a conseqüência se faz em todo o conjunto das cadeias (REDONDO, 2001). 2.8.4.1 Cadeia mestra anterior Músculos principais: escaleno, intercostais, diafragma e seus pilares, psoas, adutores e músculos anteriores da perna. Seu encurtamento: projeção da cabeça, dorso curvo, enrolamento dos ombros, joelhos para dentro valgo, pés planos (SOUCHARD, 1996).
  42. 42. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 29 2.8.4.2 Cadeia inspiratória Músculos principais: escalenos, peitoral menor, intercostais, diafragma e seu tendão. Seu encurtamento: tórax elevado, impede-o de voltar livremente, ombro enrolado para frente, ausência da saboneteira, anteriorização da cabeça (SOUCHARD, 1996). 2.8.4.3 Cadeia antero-interna do ombro Músculos principais: subescapular, córaco braquial, peitoral maior. Seu encurtamento: adução, rotação interna do ombro, ombro enrolado lateralmente, compromete abdução e o abrir livremente (SOUCHARD, 1996).
  43. 43. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 30 2.8.4.4 Cadeia superior do ombro Músculos principais: trapézio superior, deltóide médio, córaco braquial. Seu encurtamento: eleva exageradamente os ombros (SOUCHARD, 1996). 2.8.4.5 Cadeia anterior do braço Músculos principais: bíceps, braquiorradial, pronador redondo, palmares, flexores dos dedos e todos os músculos da região tênar e hipotênar. Seu encurtamento: faz flexão do cotovelo e dos dedos, se opõe aos movimentos de extensão (SOUCHARD, 1996).
  44. 44. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 31 2.8.4.6 Cadeia Antero interna do quadril Músculos principais: iliopsoas, adutores pubianos (pectíneo, adutor curto, adutor longo, reto interno, porção inferior do adutor magno), em cima continua pelos paravertebrais, e em baixo quando o indivíduo está em pé se prolonga com poplíteo, panturrilha, e os músculos plantares. Seu encurtamento: acarreta uma adução, rotação interna dos fêmures e uma hiperlordose lombar, escava a região lombar, báscula a pelve para frente e limita a abertura das pernas, responsável pelo valgo de joelho (SOUCHARD, 1996). 2.8.4.7 Cadeia mestra posterior Músculos principais: músculos da planta dos pés, tríceps sural, isquiotibiais, músculos profundos das nádegas, glúteos e paravertebrais. Seu encurtamento: dorso plano, projeta o tronco para frente, região lombar escavada, bacia vertical, genovarum e pés cavos (SOUCHARD, 1996).
  45. 45. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 32 2.8.4.8 Cadeia lateral do quadril Músculos principais: deltóide glúteo, fáscia lata, pelve e trocantéricos, fibulares e glúteo máximo. Seu encurtamento: afeta boa posição dos joelhos, genovaro, retração pélvico trocantéricos roda ilíaco externamente, ação conjunta com bíceps da coxa e fáscia lata, joelho com tendência ao varo (SOUCHARD, 1996). 2.8.5 ISO-STRETCHING É a justaposição de dois termos que definem o método: ISO (que é a redução de Isometria, que determina o tipo de contração muscular escolhida, contração
  46. 46. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 33 muscular isométrica são contrações de antagonistas que neutralizam o movimento articular) e, STRETCHING (termo inglês geralmente usado, que significa alongamento, é o estiramento do sistema músculo-ligamentar. Em fato, é a procura pela flexibilidade a fim de favorecer uma melhora na mobilidade articular) (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Dois fatores são essenciais para o bom funcionamento corporal: Ø tônus, contração muscular - ISO, Ø flexibilidade, mobilidade - STRETCHING. O método Iso-Stretching é considerado um método novo e revolucionário como complemento ao tratamento dos inúmeros desequilíbrios que acometem a postura. Criado em 1974 na França, por Bernard Redondo, Cinesioterapeuta do esporte e vice-presidente da Sociedade Francesa de Cinesioterapeutas do Esporte, esse método foi desenvolvido com o intuito de preparar e proteger a musculatura do relaxamento ou retração que esta pode sofrer pela falta de uma atividade física postural adequada. O que pode acarretar compensações, dores e evolução de deformidades posturais (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). É um método baseado em uma cinesioterapia de equilíbrio que mantém e controla o corpo no espaço corrigindo as posturas corporais. É considerado um complemento do tratamento fisioterapêutico, mas suficientemente completo para flexibilizar as partes rígidas e fortalecer as debilitadas (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). Progressivamente as posturas adotadas provocam alongamento das cadeias musculares, dependendo da rigidez musculotendinosa. Inicia-se com posturas em decúbito dorsal, evoluindo para postura sentada e por último em bipedestação, com
  47. 47. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 34 os pés em paralelo e as patelas liberadas. Nas diferentes posições, o fisioterapeuta exerce uma estimulação manual no sentido do auto-alongamento e verbal na manutenção da postura e da expiração forçada (BERNARD e VALERO, 2002). O Iso-Stretching utiliza determinados exercícios que envolvem: contrações isométricas, auto-crescimento, uma determinada postura (deitado, sentado ou ereto) e respiração com expiração forçada (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). As posturas são mantidas por dez segundo ou mais e repetidas por no mínimo três vezes cada. E ao realizar as contrações e a respiração deve-se desenvolver um auto-crescimento cefálico e podálico, associados às posturas que podem ser ereta, sentada ou deitada (REDONDO, 1990). As contrações requisitam a musculatura profunda considerada mais importante: os abdominais, os glúteos, os músculos da coxa e da cintura escapular. A contração dos abdominais solicita um grande equilíbrio da coluna lombar; a contração dos glúteos e músculos da coxa atua estabilizando a estática de base da coluna; a contração da cintura escapular atua estabilizando a estática apical da coluna. A respiração é realizada com uma expiração forçada e prolongada. Assim a musculatura da caixa torácica proporciona um equilíbrio da cintura escapular e coluna dorsal (Fig. 5 e 6). A ação da respiração sobre o diafragma fixa a coluna vertebral e promove um relaxamento dos músculos do pescoço e ombro, que sempre se encontram contraturados. Esses exercícios devem ser realizados duas vezes por semana e divididos em séries progressivas, que são breves e não sobrecarregam. O segredo para o sucesso na realização desse método é a manutenção da concentração em cada exercício (PESSOA e REBOUÇAS, 2003).
  48. 48. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 35 Fig. 5: A ação muscular concomitante do auto alongamento. Fig. 6: A ação muscular do tronco durante a expiração. Fonte: REDONDO, 2001.
  49. 49. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 36 O método combina, flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção. Evidenciando um trabalho estático, mas consciente, não traumático e adaptado a todos. Estabelece a exatidão de uma Ginástica Postural. Busca-se pela harmonia para alcançar o equilíbrio corporal (REDONDO, 2001). Terminada uma sessão de tratamento, os pacientes se colocam em posição de relaxamento por alguns minutos (PESSOA e REBOUÇAS, 2003). 2.9 DIAGNÓSTICO DAS ESCOLIOSES Uma das formas de se avaliar a postura é utilizar o referencial de um fio de prumo que consiste num fio com um peso na ponta para promover uma linha absolutamente vertical-padrão para medir desvios. São verificadas quatro vistas do indivíduo para se avaliar a postura: vista anterior, vista posterior e vistas laterais direita e esquerda. Na vista posterior o fio de prumo é colocado de modo que ele se projete no centro da base de sustentação, isto é, a área na qual o corpo está em contato com o solo num ponto anterior ou posterior ao indivíduo. Este posicionamento do fio de prumo divide o corpo, do ponto de vista postural, em duas partes simétricas, coincide com a linha de gravidade e indica o alinhamento do corpo (DURIGON, 2003). A escoliose apresenta-se em dorso plano, a diminuição e o desaparecimento das curvas sagitais devem sempre ser notados com cuidado. A tendência à diminuição das flechas sagitais é um verdadeiro sinal de alarme do agravamento do paciente (MIRAMAND, 2001).
  50. 50. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 37 Apreciam-se assimetrias posturais na vista anterior, posterior e perfil com pelve desnivelada, ombro e escápula mais altos de um lado, cabeça inclinada lateralmente, gibosidade, membros inferiores em genu varo ou valgo, e pés planos ou cavos (RICARD, 1999). 2.9.1 TESTE DE ADAMS A Sociedade de Pesquisa em Escoliose recomenda o teste de Adams como o melhor para obter a mensuração da gibosidade, pois o paciente faz uma flexão anterior na posição ortostática produzindo a acentuação da deformidade na superfície do tronco. O aparente aumento da proeminência da deformidade na superfície do tronco durante a flexão anterior é a base do teste de avaliação. A deformidade da caixa torácica causa uma elevação do lado da convexidade e depressão do lado da concavidade (CARR et al, 1991). No teste de Adams, o avaliador se senta atrás do paciente, este realiza uma flexão do tronco, e em caso de escoliose aparece uma gibosidade no lado da convexidade (RICARD, 1999). Terapeuta coloca os olhos no mesmo nível da vértebra que está inclinando para frente (Fig. 7 e 8). A cada movimento de descida do paciente, o terapeuta também desce o olhar vendo desfilar cada segmento do tronco delineado contra o fundo de cor uniforme. Dessa forma, assim que houver uma assimetria das regiões paravertebrais o terapeuta consegue detectar de imediato. Pode fazer um traço sobre a vértebra correspondente ao começo e ao final da assimetria, para determinar quais as vértebras correspondentes à gibosidade (SANTOS, 2003).
  51. 51. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 38 Fig. 7 e 8: Teste de Adams com a fisioterapeuta atrás e a imagem da gibosidade torácica direita. Fonte: SANTOS, 2003. Na estática, temos a diminuição ou desaparecimento das curvas do plano sagital. Na dinâmica, deparamo-nos com uma rigidez segmentar que torna impossível toda flexão anterior na região da escoliose, que marca bem a presença de uma retração das partes moles posteriores. Em relação aos movimentos, assistimos a um enrijecimento harmonioso da região escoliótica no seu plano de eleição (MIRAMAND, 2001). A retração posterior das partes moles da coluna acarreta uma extensão segmentária, que é um movimento não mais fisiológico, ao criar um empilhamento vertebral, fonte da instabilidade raquidiana. Esta instabilidade provoca uma rotação da coluna sobre ela mesma, o que induz automaticamente uma inclinação lateral e uma diminuição das curvas sagitais. O tratamento fisioterapêutico da escoliose deverá ter como princípio a recuperação do comprimento fisiológico das partes moles posteriores da coluna vertebral e recriar as curvaturas fisiológicas sagitais que são a garantia da estabilidade raquidiana (MIRAMAND, 2001).
  52. 52. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 39 A avaliação de escolares com escoliose usando um teste simples, como o teste de Adams, parece ser um efetivo meio para a precoce detecção e acompanhamento de escoliose e outras deformidades vertebrais. Entretanto, apesar dos resultados sugerirem que os métodos não invasivos sejam indicadores razoáveis das condições escolióticas da coluna, a investigação radiográfica ainda se faz necessária (MOLINA e CAMARGO, 2003). 2.9.2 MENSURAÇAO PELO MÉTODO DE COBB Após a história e o exame físico, a obtenção dos raios-x é o passo mais importante e fundamental que auxiliará, na mensuração da deformidade e na determinação das curvaturas com relação à sua correção e potencial de progressão. O princípio é o de diminuir ao máximo o número de radiografias obtidas, para minimizar os custos e a exposição à radioatividade (SIZINIO et al, 2003). O ângulo de Cobb é um ângulo de referência para medição da angulação frontal da escoliose. Sua utilização é indicada pela SRS (Scoliosis Research Society). O método mede a inclinação frontal da escoliose em graus. Há necessidade de uma radiografia de incidência Ântero-posterior (DIAS, 2001). Assim, mantidas as mesmas vértebras e as mesmas condições da tomada do clichê radiográfico, deve importar ao fisioterapeuta a tendência da evolução do paciente, se favorável ou desfavorável e em que grau (DIAS, 2001). A terminologia usada na descrição da curva escoliótica é a seguinte: as vértebras terminais das curvas são definidas como as vértebras que inclinam ao máximo para dentro da concavidade da curva estrutural; a vértebra apical é aquela
  53. 53. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 40 que está com maior rotação e encunhamento, cujo centro está deslocado mais lateralmente em relação à linha central (LIMA, 2002). No método de Cobb, dois ângulos são formados pela interseção de dois grupos de linhas. O primeiro grupo de linhas, uma é desenhada tangente à superfície superior da vértebra final superior e outra tangente à superfície inferior da vértebra final inferior, faz interseção para formar o ângulo escoliótico, o outro grupo de linhas, cada uma desenhada perpendicular às linhas tangenciais formam um outro ângulo igual ao primeiro (LIMA, 2002). A determinação do grau da deformidade é feita pela técnica de Cobb, mundialmente aceita, e baseia-se no ângulo formado por perpendiculares às linhas que tangenciam a superfície superior da vértebra proximal ao centro da curva, e à linha que tangencia a superfície inferior da vértebra distal ao centro da curva, que mais se direcionam para a concavidade da curvatura (SIZINIO et al, 2003). 2.10 PEDÍGRAFO O Pedígrafo é um elemento de uso profissional para tomar impressões da planta do pé (Fig. 9), para o qual se necessita de tinta, papel e um rolo que se utiliza para espalhar no marco de borracha. Estas impressões são utilizadas para estudar os pontos de apoio do pé (VASS e MOLNÁR, 2003). A Podologia é uma ciência que estuda o comportamento biofisiológico dos pés, suas alterações orto-funcionais e as afecções patológicas (ARCOS, 2003).
  54. 54. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 41 Fig. 9: Pedígrafo e rolo para espalhar a tinta. Fonte: http://www.ortoponto.com.br/palmilha, 2003. Ao iniciar o exame com Pedígrafo pinta-se com tinta um dos lados do pedígrafo, que contém uma esteira plástica. Depois se coloca um papel entre a esteira pintada e a base do pedígrafo e orienta o paciente a pisar com um pé sobre o pedígrafo, estando o paciente em posição ortostática e com o pé contralateral apoiado no solo (Fig. 10). Quando o peso do corpo se situa sobre a planta do pé, a cor da esteira se transmite ao papel, e nos pontos onde se suportam mais peso, a cor se escurece (VASS e MOLNÁR, 2003). Fig. 10: Paciente com um pé sobre o Pedígrafo e o outro apoiado no solo. Fonte: Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE, 2003.
  55. 55. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 42 Na posição ereta normal, estando em repouso, o peso do corpo passa da pelve para cada uma das extremidades, onde o primeiro osso no pé, que recebe a carga é o talo, que tem por função distribuir essa força para os pontos de apoio posteriores e anteriores (MANFIO et al, 2001). Para interpretarmos as alterações no apoio plantar, os pés são geralmente divididos em quatro regiões distintas: Região do calcâneo, que representa a pressão exercida principalmente pelo calcâneo; Região do meio do pé, que representa os apoios exercidos, geralmente, pela parte externa do arco do pé; Região anterior do pé, que representa os apoios exercidos, principalmente pelas cabeças dos cinco metatarsos; e Região dos dedos, que representa o apoio dos dedos (MANFIO et al, 2001).
  56. 56. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 43 3 CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram avaliados 676 alunos do Colégio Eleodoro Ébano Pereira, na cidade de Cascavel-PR, no período de março a maio de 2002 com idades de 10 a 15 anos, de ambos os sexos, através de uma ficha de avaliação postural, tendo como objetivo detectar casos de provável escoliose analisando os seguintes dados: diferença de triângulo de Tallis, gibosidade, simetria de cristas ilíacas e ombros. O modelo de avaliação fisioterapêutica utilizado neste estudo segue no Anexo 1. Foi selecionada uma população de 12 (doze) alunos cuja média de idade foi de 12,17 (±0,98) anos, com provável escoliose, que seria submetida ao exame de raios-x para a mensuração pelo método de Cobb. Sabendo-se da demora na autorização dos raios-x, resolveu-se por uma amostra de 50% da população, constituída por 2 (dois) meninos e 4 (quatro) meninas, da raça branca, de classe social média, com provável escoliose estrutural idiopática, que não estivessem realizando e nunca tivessem realizado nenhum outro tipo de tratamento fisioterapêutico e/ou cirúrgico, excluindo por mensuração os casos com discrepância de membros inferiores avaliados com fita métrica flexível. Estes pacientes e responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aceitando participar da pesquisa, modelo segue no Anexo 2. Foram submetidos ao exame de raios-x em 24 de setembro de 2002 que permitiria a mensuração da curvatura escoliótica pelo método de Cobb, e estes iniciaram o tratamento fisioterapêutico, sendo comprovadas as escolioses pelos raios-x. O protocolo de tratamento fisioterapêutico aplicado no presente projeto de pesquisa refere-se às técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas da pelve e dos ápices da curvatura escoliótica. Em 12 de novembro de 2002 foram
  57. 57. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 44 avaliadas as cadeias musculares segundo SOUCHARD (1996) (Fig. 11 e 12) e a articulação sacro-ilíaca segundo RICARD e SALLE (1996), sendo esta, submetida a Manipulações Osteopáticas pelo Coordenador do projeto em casos de alteração, e manipulação da vértebra ápice da curvatura escoliótica. Fig. 11e 12: Avaliação das Cadeias Musculares Inspiratória e Lateral do Quadril. As posturas de Iso-Stretching foram iniciadas em 14 de novembro de 2002 com posturas em decúbito dorsal alongando as cadeias musculares encurtadas, segundo a avaliação (Fig. 13 e 14). Fig. 13: Postura inicial de Iso-Stretching em decúbito dorsal.
  58. 58. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 45 Fig. 14: Outra postura em decúbito dorsal para alongamento das cadeias musculares comprometidas. No final de cada sessão os pacientes permaneciam em SIM’S Position, que consiste em ficar em decúbito lateral com rolos sobre a convexidade da curvatura
  59. 59. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 46 maior, permanecendo por aproximadamente cinco minutos nesta posição, para finalizar com relaxamento (Fig. 15). Fig. 15: SIM’S Position, em escoliose com convexidade direita. A postura sentada foi adicionada à conduta a partir da quinta sessão considerando que todos os pacientes já haviam aprendido a postura em decúbito dorsal e a expiração frenolabial (Fig. 16 e 17). Fig. 16 e 17: Posturas de Iso-Stretching sentado.
  60. 60. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 47 Depois de vinte e cinco sessões com a postura sentada, a postura em pé foi iniciada, sabendo-se que a postura sentada trabalhou as oito cadeias musculares e que a postura em pé tem maior grau de dificuldade para manter em auto- alongamento (Fig. 18). Fig. 18: Postura de Iso-Stretching em pé.
  61. 61. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 48 Na aplicação da técnica de Iso-Stretching foi necessário o uso de bastões, bolas, colchonetes, rolos e halteres de 0,5 e 1,0 Kg, e a respiração em todos os exercícios se faz uma expiração profunda e controlada frenolabial. Os pacientes realizaram o exame de Pedígrafo para análise do apoio plantar em 03 de abril de 2003, na trigésima sessão ao iniciar a aplicação de posturas do Iso-Stretching em pé (Fig. 19 e 20). O Pedígrafo é um aparelho para tomar impressões da planta do pé, para o qual se necessita de tinta, folhas de papel 210x297mm e um rolo que se utiliza para espalhar no marco de borracha. Estas impressões são utilizadas para estudar os pontos de apoio do pé, e foram analisadas as alterações no apoio plantar com a redução da curvatura escoliótica. Fig. 19 e 20: Exame do pedígrafo e impressão do apoio plantar. As sessões eram realizadas em grupo, contendo toda a amostra, duas vezes por semana e com duração de 60 (sessenta) minutos, no horário das 18 às 19h na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE- Campus de Cascavel, tendo acompanhamento de três discentes colaboradores do projeto, sendo estes responsáveis pela orientação dos alongamentos das cadeias musculares
  62. 62. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 49 encurtadas, além de incentivarem a manutenção das posturas com comando verbal. Na execução dos alongamentos foram adotadas posturas que atuaram no maior número de músculos retraídos, envolvidos na escoliose e detectados através de testes de encurtamentos das cadeias musculares. A cada dois meses eram realizadas avaliações posturais e das cadeias musculares. O tratamento teve duração de 12 de novembro de 2002 a 10 de julho de 2003, com total de oito meses e de 58 (cinqüenta e oito) sessões. Os pacientes foram submetidos ao exame de raios-x final em 14 de julho de 2003 e ao exame de Pedígrafo em 15 de julho de 2003. Os pacientes foram fotografados por câmera digital Sony DSC-P9 Cyber-Shot, no início e no fim do tratamento para não se perder detalhes das alterações posturais, em vista anterior, posterior e laterais.
  63. 63. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 50 4 RESULTADOS Na análise dos resultados obtidos pelo tratamento de escoliose com Iso- Stretching e Manipulações Osteopáticas, através das avaliações das Cadeias Musculares, nota-se que dos 6 (seis) pacientes, 3 (três) apresentaram redução no encurtamento da Cadeia Mestra Anterior e Cadeia Inspiratória. As cadeias Ântero- Interna do Quadril e Mestra Posterior apresentaram resultado com redução do encurtamento muscular em 4 (quatro) dos 6 (seis) pacientes. E o resultado da Cadeia Anterior do Braço foi o que mais apresentou redução do encurtamento muscular, sendo esta redução encontrada em todos os pacientes na última avaliação (Tabela. 1). TABELA 1: RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES A CADA 2 MESES DOS 6 PACIENTES- CASCAVEL- 2003 Pacientes CADEIA MUSCULAR 1 2 3 4 5 6 Mestra Anterior (MA) + - - + ++ ++ + - - - - - - + + - + ++ + + + ++ + + Inspiratória (I) ++ - - + ++ ++ + - + - - - + + + - + ++ + + + ++ + + Lateral Quadril (LQ) D+E- - - - D-E+ D-E+ - - - - - - - - - - D+E++ D+E- - + + - - - Ântero-Interna Quadril (AIQ) ++ - - - + + - - + + + - ++ - - - + + - + + ++ + + Mestra Posterior (MP) ++ - - - - ++ - - ++ ++ ++ + ++ - - - ++ ++ + - ++ ++ + - Superior Ombro (SO) + + + D+E- D-E+ D+E- + D-E+ - - - D+E- + + + + ++ D+E- + D+E- + D+E++ + D+E- Ântero-Interna Ombro (AIO) ++ - - - D+E- + - + ++ ++ ++ + D+E- - - + + + - ++ ++ ++ + - Anterior do Braço (AB) + - - - - - - - - - - - - - - - + - - - ++ ++ - - Nota: (+) presença de encurtamento muscular, (++) presença acentuada de encurtamento muscular, (-) ausência de encurtamento muscular, D (direito), E (esquerdo).
  64. 64. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 51 Ao analisar as avaliações das cadeias musculares, observa-se que houve redução na cadeia MA em um paciente e cinco pacientes não apresentaram alteração; quanto às cadeias I e AIQ houve redução em quatro pacientes e dois não apresentaram alteração; as cadeias LQ, AIO e AB tiveram redução em três pacientes e em três permaneceram sem alteração; a cadeia MP teve redução em cinco dos seis pacientes e apenas um não teve alteração; e a cadeia SO não sofreu alteração em nenhum paciente da amostra (Gráfico 1). GRÁFICO 1: RESULTADO DAS AVALIAÇÕES DAS CADEIAS MUSCULARES- CASCAVEL- 2003 0 1 2 3 4 5 6 7 MA I LQ AIQ MP SO AIO AB Cadeias musculares Númerodepacientes Redução S/ alteração Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Observa-se que, na comparação da avaliação inicial e final das cadeias musculares MA, I, AIQ, MP e AB não foi necessário subdividi-las em direito e esquerdo, pela simetria encontrada nestas cadeias. Os resultados mostram que, a Cadeia Mestra Posterior teve melhora em cinco dos seis pacientes, sendo que esta tem importante contribuição na redução da curvatura escoliótica, e não houve piora em nenhuma destas cadeias (Tabela 2).
  65. 65. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 52 TABELA 2: COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP E AB- CASCAVEL- 2003 CADEIAS MUSCULARES MELHOROU PIOROU SEM ALTERAÇÃO Mestra Anterior (MA) 1 - 5 Inspiratória (I) 4 - 2 Ântero-Interna Quadril (AIQ) 4 - 2 Mestra Posterior (MP) 5 - 1 Anterior do Braço (AB) 3 - 3 Total 17 - 13 30 Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Analisando estes resultados, verifica-se que houve melhora em 57% do encurtamento muscular, 43% das cadeias não tiveram alteração e não houve piora em nenhuma destas cadeias (Gráfico 2). GRÁFICO 2: AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES MA, I, AIQ, MP e AB- CASCAVEL- 2003 Melhora Piora Sem alteração 57%43% Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Ao compararmos a avaliação inicial e final das cadeias musculares LQ, SO e AIO foi necessário subdividi-las em direito e esquerdo, pela assimetria encontrada nestas cadeias. Os resultados mostram que, a LQ teve melhora em dois dos seis pacientes e quatro não tiveram alteração; enquanto a SO teve melhora em três pacientes no lado esquerdo e um no lado direito, piora em um paciente no lado direito, quatro não tiveram alteração no lado direito e três não tiveram alteração no lado esquerdo; além disso, a cadeia AIO teve três pacientes com melhora bilateral,
  66. 66. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 53 um piorou no lado direito e três no lado esquerdo, e não houveram alterações no lado direito de dois pacientes (Tabela 3). TABELA 3: COMPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DAS CADEIAS MUSCULARES BILATERAIS LQ, SO E AIO- CASCAVEL- 2003 MELHOROU PIOROU SEM ALTERAÇÃO CADEIAS MUSCULARES Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Lateral quadril (LQ) 2 2 - - 4 4 Superior ombro (SO) 1 3 1 - 4 3 Ântero-interna ombro (AIO) 3 3 1 3 2 - Total 6 8 2 3 10 7 36 Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Analisando estes resultados no lado direito, verifica-se que houve melhora em 33% do encurtamento muscular, 56% das cadeias não tiveram alteração e houve piora em 11% destas cadeias (Gráfico 3). GRÁFICO 3: AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO e AIO DO LADO DIREITO- CASCAVEL- 2003 Melhora Piora Sem alteração 33% 11% 56% Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Da análise destes resultados no lado esquerdo, verifica-se que houve melhora em 44% do encurtamento muscular, 39% das cadeias não tiveram alteração e houve piora em 17% destas cadeias (Gráfico 4).
  67. 67. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 54 GRÁFICO 4: AVALIAÇÃO DAS CADEIAS MUSCULARES LQ, SO e AIO DO LADO ESQUERDO- CASCAVEL- 2003 Melhora Piora Sem alteração 44% 17% 39% Fonte: Dados extraídos das fichas de avaliação Na análise das alterações do apoio plantar pelo Pedígrafo, objetivou-se somente verificar se houve ou não modificação no apoio plantar, analisando as regiões com presença de alterações, sem especificar o tipo de alteração. Observou- se maior alteração na região dos dedos, sendo esta, presente em todos os pacientes da amostra; seguida pela alteração na região do meio do pé presente em seis dos doze pés; três alterações de apoio na região anterior do pé; e somente uma alteração na região do calcâneo (Tabela 4). TABELA 4: ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DO APOIO PLANTAR EM CADA REGIÃO DO PÉ- CASCAVEL- 2003 REGIÕES DO PÉ COM ALTERAÇÃO DE APOIO Calcâneo Meio do pé Anterior do pé Dedos PACIENTES Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo 1 - - 1 - 1 - 1 1 2 - - - - - - 1 - 3 - - - 1 - 1 - 1 4 - - 1 - - - 1 1 5 - - 1 1 1 - 1 1 6 - 1 1 - - - 1 1 total 1 6 3 10 Ao analisar a distribuição de pressão no apoio plantar, verifica-se que houve alterações nas regiões do pé após a aplicação do protocolo de tratamento Fisioterapêutico para escoliose, comprovando-se que o alongamento das cadeias musculares interfere na região plantar (Fig. 21).
  68. 68. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 55 Fig. 21: Pedígrafo antes e depois do tratamento para escoliose, observa-se alterações na região dos dedos e no meio do pé. No gráfico 5, observa-se a predominância de alteração plantar na região dos dedos em relação às demais regiões, ao finalizar o protocolo de tratamento Fisioterapêutico. 1 6 3 10 0 2 4 6 8 10 Número de pés da amostra 1Regiões do pé GRÁFICO 5: ALTERAÇÕES NO APOIO PLANTAR- CASCAVEL- 2003 Calcâneo Meio do pé Anterior do pé Dedos Na Tabela 5 observa-se que as modificações do apoio plantar foram maiores no pé direito, sendo que os casos sem alteração foram maiores no pé esquerdo.
  69. 69. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 56 TABELA 5: COMPARAÇÃO DO APOIO PLANTAR INICIAL E FINAL PELO PEDÍGRAFO- CASCAVEL- 2003 ALTERAÇÃO SEM ALTERAÇÃO PACIENTES Pé Direito Pé Esquerdo Pé Direito Pé Esquerdo 1 3 1 1 3 2 1 - 3 4 3 - 3 4 1 4 2 1 2 3 5 3 2 1 2 6 2 2 2 2 Total 11 9 13 15 Ao comparar os resultados da Tabela 4 com a Tabela 5 verifica-se que houve 55% de alterações no apoio plantar do pé direito e 45% no pé esquerdo, nas quatro regiões de descarga de peso. E um total de 42% de alterações no apoio plantar e 58% de regiões sem alterações. Através da mensuração dos raios-x pelo Método de Cobb, foram encontradas reduções no grau da curvatura escoliótica em quatro dos seis pacientes da amostra, um paciente permaneceu com mesmo grau de escoliose e um teve aumento em 2,5º pelo método de Cobb, não respondendo de forma satisfatória ao tratamento e sem causa aparente (Tabela 6 e Gráfico 6). TABELA 6: MENSURAÇÃO DOS RAIOS-X PELO MÉTODO DE COBB- CASCAVEL- 2003 RAIOS-X PACIENTES Antes Depois 1 28º 25º 2 5º 5º 3 4,5º 7º 4 6º 0º 5 3º 0º 6 4º 2º
  70. 70. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 57 0 5 10 15 20 25 30 Ângulo da Escoliose 1 2 3 4 5 6 Pacientes GRÁFICO 6: RESULTADO DOS RAIOS-X- CASCAVEL- 2003 Antes Depois Através da comparação fotográfica inicial e final, pôde-se verificar a melhora do padrão postural nos pacientes, principalmente quanto à simetria na altura dos ombros e do triângulo de Tallis. A posição padronizada para a foto era em posição ortostática fisiológica mantendo os pés levemente afastados (Fig. 22 a 27). Fig. 22 e 23: Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para escoliose, em vista anterior.
  71. 71. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 58 Fig. 24 e 25: Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista lateral esquerda. Fig. 26 e 27: Paciente antes e depois do tratamento Fisioterapêutico para Escoliose, em vista anterior.
  72. 72. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 59 Ao se analisar os resultados obtidos no geral, ao longo das 4 avaliações das cadeias musculares, observa-se que dois pacientes atingiram de forma positiva 63%, dois atingiram 50%, um atingiu 75% e um atingiu apenas 19% de melhora no quadro postural e na escoliose. Os dados referentes à angulação da escoliose obtidos pelos raios-x foram submetidos ao teste de Wilcoxon para amostras pequenas não- paramétricas, utilizando-se uma significância p 0,05, n ão houve diferença significativa entre os valores, apesar de que pôde-se observar tendência de diminuição e estabilização da curvatura escoliótica. Sendo que, a redução da curvatura escoliótica ocorreu em 66,7% da amostra, 16,7% dos pacientes estabilizaram e houve 16,7% de aumento da curvatura.
  73. 73. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 60 5 DISCUSSÃO Escoliose é uma complexa deformidade tridimensional da coluna vertebral. Mais que 70% das escolioses são diagnosticadas na categoria de escoliose idiopática porque a causa é desconhecida. Escoliose idiopática pode ter várias etiologias envolvendo a patologia da coluna vertebral, músculos, e sistema nervoso. A etiologia da escoliose idiopática tem sido estudada e hipóteses incluem causa genética, esquelética, muscular, neuro-hormonal e fatores biomecânicos (GOTO et al, 2003). Escoliose idiopática geralmente ocorre em adolescentes entre 11 e 14 anos de idade. Escoliose afeta entre um a quatro indivíduos por mil, e são sete vezes mais comum entre as meninas que os meninos (RISEBOROUGH e HERDON2 , apud ROUBAL, 1999). Como a atividade tônica dos músculos espinhais é exercida desde o ponto fixo oferecido pela pelve, uma retração do transverso espinhal de um lado inclina a vértebra deste lado e gira o processo espinhoso para a concavidade. O transverso espinhal é, portanto, responsável por essa posição particular dos processos espinhosos na região lombar e torácica na patologia escoliótica (SOUCHARD, 2001). O tônus postural é um estado permanente. A musculatura tônica da coluna lombar e dorsal é essencialmente constituída pela sucessão dos músculos transversos espinhais. Em sua ação unilateral, eles puxam a vértebra de seu lado e ao mesmo tempo levam-na em rotação para o lado oposto. Nessa situação de 2 RISEBOROUGH, E. J.; HERDON, J. H. Scoliosis and other deformities of the axial skeleton, Little Brown, Boston, 1975.
  74. 74. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 61 equilíbrio estático, assim que uma vértebra se inclina para um lado, ela gira do outro (BIENFAIT, 1995). O tipo de curva na escoliose idiopática não está associado com o modelo específico da morfologia sagital e da estabilidade. O mecanismo postural usado pelos pacientes com escoliose idiopática para controlar sua estabilidade sagital despreza a necessidade de correção entre alguns parâmetros, especialmente entre a cifose torácica e a lordose lombar, mas não pôde ser explicado completamente pelos resultados de um estudo de THIONG (2003), no qual cinco parâmetros sagitais foram avaliados em raios-x laterais de 160 pacientes com escoliose idiopática de adolescente, sendo estes a cifose torácica, lordose lombar, inclinação sacral, pélvica e incidência pélvica. Se a escoliose for detectada precocemente pode-se receber um tratamento e controlar a evolução, prevenindo de outras complicações. Se a curvatura aumenta, pode haver eventualmente dor, perda de flexibilidade e alteração postural. Também estará mais propenso a desenvolver osteoartrite, infecções respiratórias e problemas cardíacos à medida que o paciente vai envelhecendo (CONNOLY, LEZBERG e WEILER, 1998). A cirurgia para escoliose idiopática geralmente reduz a curvatura maior em aproximadamente 50% (CUNDY et al3 , apud ROUBAL, 1999). MOLLON e RODOT (1986), investigaram 210 casos, destes, 160 receberam tratamento fisioterapêutico e 50 não tiveram nenhum tipo de tratamento. A média do ângulo de Cobb foi de 17º no grupo exercitado e 13º no grupo controle. No grupo exercitado 62,5% estabilizaram ou melhoraram, enquanto somente 20% mostraram melhora no grupo controle. 3 CUNDY, P. J. et al Contrel-Dubousset instrumentation and vertebral rotation in adolescent idiopathic scoliosis. Journal of bone and joint surgery, 1990.
  75. 75. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 62 No estudo de RIGO et al (1991) apresentou pacientes regularmente tratados de escoliose com o programa de tratamento tridimensional de Schroth. Pacientes com média de ângulo de Cobb de 19º a curvatura escoliótica aumentou acima de 5º durante o período, em 11,6% dos casos, 44,2% dos casos estabilizaram e, 44,2% dos pacientes mostraram melhora acima de 5º. No presente trabalho, utilizou-se as técnicas de Iso-Stretching e Manipulações Osteopáticas e houve redução da curvatura escoliótica em 66,7% da amostra, 16,7% dos pacientes estabilizaram e ocorreu aumento da curvatura em 16,7%. Segundo BRADFORD et al (1994), num levantamento de casos de escoliose na Califórnia, verificou que ela diminuiu de 4 graus Cobb com um programa de exercícios; de 43 jovens, 20% melhoraram a curva em 4 graus; em 5% a curva piorou e em 74% a curva manteve-se a mesma. Foram propostos exercícios ativos, passivos, assimétricos (só da convexidade da curva), ou simétricos (dos dois lados da curva) e até exercícios com manipulação de vértebras. As técnicas Osteopáticas com “thrust” são as mais eficazes para o tratamento da pelve. As técnicas semi-diretas em decúbito lateral do tipo “lumbar roll” são as mais utilizadas para a coluna lombar e os princípios são parecidos. Essas técnicas são realizadas com a ajuda de um apoio do joelho do osteopata sobre a perna do paciente e realiza um movimento de “kick”, que com isso, no momento da redução pode-se abrir a articulação em sua parte posterior (RICARD e SALLE, 1996). O método de Iso-Stretching provoca alongamento das cadeias musculares ao adotar posturas em decúbito dorsal, sentada ou em pé e, combina flexibilidade, contração muscular, consciência corporal e correção postural. É um trabalho estático que visa o equilíbrio estrutural (REDONDO, 2001).

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