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Sinusite Bacteriana Aguda
O documento atualiza o guideline de manejo e diagnóstico da sinusite bacteriana aguda em crianças, revisando literatura recente e definindo critérios para identificação da condição. As recomendações incluem a prescrição de antibióticos, uso cauteloso de exames de imagem e reavaliação clínica após 72 horas. Também aborda complicações potenciais e o manejo de sinusites recorrentes, enfatizando a importância do tratamento adequado e da prevenção de resistência bacteriana.
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Sinusite Bacteriana Aguda
- 1. SINUSITE BACTERIANA AGUDA DOUTORANDOS: AcynellyDafne da Silva Nunes Bárbara Gabriella de Sá Campos Daniel Vinícius Rodrigues Pinto Gabriel Sales Lima de Carvalho Luciana Figueiredo Gonzalez Nathália G. H. B. Freitas Tiago Dias Rodrigues Leão Victor Oliveira e Costa COORDENAÇÃO: : Prof . Leonardo M. F. Souza UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA INTERNATO EM PEDIATRIA I
- 3. OBJETIVO Atualizar o Guidelinede prática clínica da Academia Americana de Pediatria no que concerne ao diagnóstico e manejo de sinusite bacteriana aguda em crianças e adolescentes (último Guideline de 2001).
- 4. INTRODUÇÃO A sinusitebacteriana aguda é uma complicação comum das infecções respiratórias de vias aéreas superiores virais ou inflamação alérgica. Utilizando critérios rigorosos para definir sinusite aguda, observou-se que entre 6% e 7% das crianças que procuram atendimento com queixas de sintomas respiratórios tem uma doença consistente com esta definição.
- 5. INTRODUÇÃO Este Guidelinede pratica clínica é uma revisão do Guideline publicado pela Academia Americana de Pediatria (AAP) em 2001. Ele é destinado para uso em uma variedade de situações clínicas (consultório, pronto-socorro, hospital) por médicos que tratam pacientes pediátricos.
- 6. METODOLOGIA Objetivo principal:atualizar o relatório de 2001, identificando e revisando estudos adicionais de sinusite aguda pediátrica realizados ao longo da última década. Buscas no PubMed foram realizadas utilizando os mesmos termos para pesquisa que foram utilizados no Guideline de 2001.
- 7. METODOLOGIA Três pesquisasseparadas foram realizadas para maximizar a recuperação de evidências: 1ª - todos os ensaios controlados e randomizados de 1966 até 2009; 2ª - todas as meta-análises de 1966-2009; 3ª - todos os estudos pediátricos (limitado a idades <18 anos) publicados desde o último Guideline de 2001 (1999-2009). As buscas foram realizadas em Julho de 2010 e Novembro de 2012 e os resultados foram utilizados para orientar o desenvolvimento das KEY ACTION STATEMENTS incluídas neste documento.
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- 10. “Clínicos devem fazero diagnóstico presuntivo de sinusite bacteriana aguda quando uma criança em vigência de uma infecção aguda de vias aéreas superiores se apresentar com: " Doença persistente Agravamento do curso Início grave KEY ACTION 1
- 11. KEY ACTION 1 IVAS não complicada: Sintomas Nasais (Rinorréia/Coriza) E/OU Tosse História Natural: - Febre e Sintomas constitucionais (mialgia, dor de Cabeça) por 24 -48h - Sintomas respiratórios pioram quando a febre desaparece e atingem pico no 3º ao 6º dia, se resolvendo em 5 -7dias - Rinorréia segue a evolução Não purulenta – Purulenta – Não purulenta - Sintomas e sinais com evolução para melhora podem durar mais que 10 dias
- 12. IVAS não complicadaX Rinossinusite Bacteriana Aguda (RBA) • Rinossinusite Bacteriana Aguda (RBA) – Sintomas se sobrepõem aos de IVAS não complicada, mas apresentam cursos diferentes KEY ACTION 1
- 13. • FORMAS DEAPRESENTAÇÃO: 1. Doença Persistente: corrimento nasal (de qualquer qualidade) ou tosse diurna ou ambos com duração superior a 10 dias sem melhora; 2. Agravamento do Curso: Isto é, piora ou reaparecimento de secreção nasal, tosse diurna ou febre após melhora inicial; 3. Início Grave: febre persistente (temperatura ≥ 39°C) E secreção nasal purulenta por, pelo menos, 3 dias consecutivos. KEY ACTION 1
- 14. • Não auxiliamo diagnóstico diferencial: Sintomas de fadiga, dor de cabeça, hiporexia; Sinais ao exame físico (eritema e edema de mucosa nasal); Percussão dos seios da face; Culturas de nasofaringe; Transiluminação de seios da face. KEY ACTION 1
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- 16. KEY ACTION 2A Aborda sobre a realização de exames de imagens; Os Clínicos NÃO devem solicitar estudos de imagem (Radiografia, tomografias, ressonância ou ultrassonografia) para distinguir Sinusite Bacteriana Aguda de Infecções Virais de Vias Aéreas Superiores As imagens da IVVAS pode confundir com a de uma RBA, devido a inflamação da mucosa nasal, dos seios paranasais e do ouvido médio mimetizarem a RBA.
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- 18. KEY ACTION 2B Imagens de TC contrastada dos seios paranasais e/ou RNM com contraste sempre que suspeitar de sinusite bacteriana aguda com complicações orbitárias ou do SNC (grau de evidência - B)
- 19. COMPLICAÇÃO ORBITÁRIA Principalmenteem crianças com sinusite etmoidal menores de 5 anos. Devem ser suspeitadas quando: Olho edemaciado, especialmente se acompanhado de proptose ou perda de função dos músculos extra-oculares Dividido em 5 categorias: Celulite periorbitária Celulite orbitária Abcesso subperiosteal Abscesso Orbitário Trombose de seio cavernoso
- 20. COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS Menoscomuns. Mais graves. Maior morbidade e mortalidade Devem ser suspeitadas quando: Cefaléia intensa Fotofobia Outro achado neurológico focal Inclui: Empiema subdural Empiema epidural Trombose venosa Abscesso cerebral Meningite
- 21. TC OU RNM? Não há estudos que comprovem superioridade de alguma delas. Geralmente – TC quando há suspeita de complicações. Benefícios TC: Disponibilidade maior e rapidez. RNM: Sensibilidade maior, crianças maiores e complicações intracranianas.
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- 23. KEY ACTION 3 MANEJOINICIAL DA SINUSITE BACTERIANA AGUDA 3A – Deve ser prescrito antibiótico para crianças com início grave ou piora clínica da sinusite bacteriana aguda (Grau de evidência: B – Recomendação forte) 3B – Deve ser prescrito antibiótico OU observação ambulatorial por 3 dias para crianças com doença persistente (Grau de evidência: B - Recomendado)
- 24. SINUSITE BACTERIANA AGUDA SEVERIDADEDOS SINTOMAS Sinusite Bacteriana Aguda GRAVE - Temperatura ≥ 39oC - Secreção nasal purulenta (espessa, opaca e com cor) - Ambas por mais de 3 dias Piora Clínica - Febre ≥ 38oC, aumento da rinorréia ou tosse após experimentar melhora transitória dos sintomas Sinusite Bacteriana Aguda PERSISTENTE - Rinorreia (de qualquer tipo) - Tosse durante o dia - Uma ou ambas persistindo por mais de 10 dias
- 25. FATORES QUE INFLUENCIAMA DECISÃO Qualidade de vida da criança Uso recente de antibióticos Custo dos antibióticos Facilidade de administração Benefício x Efeitos adversos Persistência dos sintomas Presença de complicações Severidade dos sintomas
- 26. FATORES QUE INFLUENCIAMA DECISÃO Devem ser manejadas com antibioticoterapia: - Uso de antibióticos nas últimas 4 semanas. - Infecção bacteriana concomitante (Ex: pneumonia, linfadenite cervical supurada, faringite estreptocócica ou OMA). - Doença de base (Ex: asma, fibrose cística, imunodeficiência, cirurgia sinusal previa, anormalidade anatômica da VAS).
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- 28. KEY ACTION 4 Osmédicos devem prescrever amoxicilina com ou sem clavulanato como tratamento de primeira linha. Grau de evidência B: Recomendação Principais patógenos bacterianos: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus: infrequente, embora relacionado a complicações intracranianas e em órbita
- 29. KEY ACTION 4 Padrões de susceptibilidade antimicrobiana para S. pneumoniae variam consideravelmente Desejável: estar familiarizado com os padrões locais Fatores de risco para resistência à amoxicilina: Frequentar locais de assistência à infância (creches ou escolas) Tratamento antimicrobiano nos 30 dias anteriores Idade menor que 02 anos Amoxicilina permanece como primeira linha Efetividade, segurança, baixo custo, espectro relativamente estreito
- 30. KEY ACTION 4 Como tratar: 2 anos ou mais, RBA leve a moderada: ‐ 45 mg/kg por dia, dividido em 02 doses diárias Locais com alta prevalência de S. pneumoniae não susceptível: ‐ 80 a 90 mg/kg por dia, dividido em 02 doses diárias (máximo de 2 g/dose) Aumento na prevalência de H. influenzae produtor de β-lactamase: ‐ Dose padrão de amoxicilina + clavulanato (45 mg/kg por dia) RBA moderada a severa ou com fatores de risco: ‐ Dose alta de amoxicilina + clavulanato (80-90 mg/kg por dia de amoxicilina com 6.4 mg/kg por dia de clavulanato dividido em 02 doses, com máximo de 2 g/dose)
- 31. KEY ACTION 4 Em crianças vomitando, que não toleram medicação oral ou com aderência improvável às doses iniciais Dose única de 50 mg/kg de ceftriaxona, via IV ou IM ‐ Se for observada melhora clínica em 24 horas, pode substituir por antibiótico oral ‐ Se mantém febre significante ou sintomático após 24 horas, pode repetir a dose parenteral antes de mudar para terapia oral Duração ótima do tratamento Recomendações variam de 10 a 28 dias Alternativa: continuar terapia por 07 dias após o paciente estar assintomático
- 32. KEY ACTION 4 Pacientes agudamente doentes doentes e aparentando toxemia na primeira consulta Otorrinolaringologista – considerar aspiração de seio maxilar para ajustar precisamente a terapia OU Iniciar terapia intravenosa com cefotaxima ou ceftriaxona, com referência ao otorrinolaringologista se a condição do paciente piorar ou não mostrar melhora dentro de 48 horas
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- 34. KEY ACTION 5A Os médicos devem reavaliar o manejo inicial após 72h se existe... 1) Piora de sinais/sintomas iniciais ou aparecimento de novos sinais ou sintomas 2) Ausência de melhora (Nível de evidência C) A lógica de 72h: baseado em desfechos clínicos... Maioria dos pacientes que receberam ATB ou placebo melhorou em até 72h; Maioria dos pacientes com falha do manejo inicial não obteve melhora nas primeiras 72h.
- 35. KEY ACTION 5B Piora/ausênciade melhora em 72h: É mesmo Rinossinusite Bacteriana aguda? Nova conduta! 1)Mudar o antibiótico (se terapia inicial com antibiótico) 2)Iniciar antibiótico (criança inicialmente em observação) (Nível de evidência D) Manejo inicial Piora em 72 h Ausência de melhora em 72 h Observação Iniciar Amoxicilina ou Amoxicilina/Clavulanato Observação ou iniciar ATB Amoxicilina Amoxicilina/Clavulanato Observação ou Amoxicilina/Clavulanato Amoxicilina/Clavulanato Clindamicina+cefixima ou Linezolida+cefixima ou Levofloxacino Amoxicilina/Clavulanato ou Clindamicina+cefixima ou Linezolida+cefixima ou Levofloxacino
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- 37. Corticóides intranasais Irrigação / Lavagem salina Descongestionantes / Mucolíticos / Anti - histamínicos TERAPIA ADJUVANTE
- 38. UMA RECENTE REVISÃOCOCHRANE NÃO ENCONTROU ESTUDOS APROPRIADOS PARA VERIFICAR A EFICÁCIA DESSAS INTERVENÇÕES
- 39. Ação: reduçãodo edema tecidual Apenas dois ensaios realizados exclusivamente com crianças Comparação entre descongestionantes oral x corticóide intranasal e corticóide intranasal x placebo . Resultado: modesta vantagem do corticoide intranasal Estudos apresentam muitos vieses que comprometem a qualidade, tais como: população mista de sujeitos alérgicos e não alérgicos, diferentes critérios de resultados entre outros Aumento do custo do tratamento, dificuldade para administrar spray em crianças pequenas e complicações ( epistaxe e irritação nasal ) CORTICOIDES INTRANASAIS
- 40. Ação: removerdetritos da cavidade nasal + reduzir temporariamente o edema (solução é hipertônica) = melhora drenagem e fluxo nasal Um estudo mostrou melhor fluxo nasal com impacto na redução global de sintomas e qualidade de vida, quando comparado a lavagem com solução salina e placebo IRRIGAÇÃO / LAVAGEM SALINA
- 41. Não hádados suficientes para a recomendação dessas drogas Exceção : é recomendado o uso de anti-histamínico com intenção de reduzir os sintomas tipicamente alérgicos para os pacientes ATÓPICOS DESCONGESTIONANTES, MUCOLÍTICOS E ANTI- HISTAMÍNICOS
- 42. OUTRAS CONDIÇÕES RELACIONADAS >> SinusiteBacteriana Aguda Recorrente (SBAR)
- 43. Definição :sintomas respiratórios < 30 dias e um intervalo de pelo menos 10 dias assintomático entre as crises É incomum em criança saudáveis, por isso deve-se fazer ddx com : Sinusite viral de repetição Sinusite crônica : 90 ou mais dias ininterruptos de sintomas respiratórios ( tosse, coriza nasal ou obstrução nasal ) Rinite alérgica SINUSITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE
- 44. Crianças portadoras deSBAC, avaliar : Alergias subjacentes, como a rinite alérgica DRGE : solicitar endoscopia Fibrose cística Síndrome da dismotilidade ciliar Defeito imunológico quali/quantitativo - IgA e IgG Anormalidades anatômicas : obstrução de ovários e de seios, desvio de septo, pólipos nasais, cel. etmoidais atípicas (solicitar TC , RNM ou rinoscopia) SINUSITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE
- 45. TRATAMENTO : ATB -a recorrente possui a mesma microbiota de episódio isolado PROFILAXIA ?? parcimônia : risco de resistência bacteriana fazer apenas para as crianças que tenham muitas infecções de repetição não existam condições predisponentes reconhecíveis fazer por vários meses na temporada respiratória Vacinação : influenza + PCV-13 SINUSITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE
- 46. SINUSITE BACTERIANA AGUDARECORRENTE TRATAMENTO
- 47. TRATAMENTO Resumindo: antibiótico + tratamento da condição associada Se DRGE : drogas anti- refluxo Se rinite alérgica : anti-histamínico e corticóide intranasal Se anormalidades anatômicas : cirurgia endoscópica SINUSITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE
- 48. COMPLICATIONS OF ACUTE BACTERIALSINUSITIS/AREAS FOR FUTURE RESEARCH
- 49. COMPLICAÇÕES DA RINOSSINUSITE BACTERIANAAGUDA Complicações de Órbita Celulite pré-septal Celulite pós-septal (intraorbital) Complicações Intracranianas Abscessos (cerebral, subdural, epidural) Trombose venosa Meningite Fazer Exame de Imagem
- 50. COMPLICAÇÕES DE ÓRBITA (CLASSIFICAÇÃODE CHANDLER) Celulite Pré-septal: (Estágio 1) Edema palpebral sem exoftalmia Acuidade visual preservada Movimentos oculares preservados Celulite Retro-septal: (Estágios 2-5) Quemose (edema conjuntival) Exoftalmia Prejuízo de acuidade visual Dor aos movimentos oculares ou oftalmoplegia 24-48h de Amox/Clav em altas doses e reavaliação
- 51. COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS • Abscessoscerebral, subdural ou epidural • Trombose venosa • Meningite ♂, adolescente, sinusite frontal Alteração do nível de consciência Cefaléia intensa Tumor de Pott (osteomielite do osso frontal) Consultar Neurocirurgia ATB IV Vancomicina Ceftriaxona Ampicilina+Sulbactam Piperacilina+Tazobactam Metronidazol (anaeróbios)
- 52. DRENAGEM DE ABSCESSOS •Diminuição da acuidade • Oftalmoplegia • Aumento da PIO • Proptose severa (>5mm) • Alteração do estado mental • Cefaléia • Vômito • Piora durante as 24-48hrs de terapia (ATB IV)
- 53. ÁREAS DE PESQUISASFUTURAS Etiologia: • Utilizar técnicas laboratoriais para determinar o perfil etiológico após advento de vacinação pneumocócica • Estudos maiores que comparem resultados de culturas • Desenvolver tecnologia capaz de diagnosticar de modo não invasivo a diferença entre infecção bacteriana, viral e alérgica, sem radiação. Tratamento: • Determinar a duração ótima para tratar SBA em crianças • Definir o papel da terapia adjuvante (antihistamínicos, mucolíticos, corticóide nasal) • Determinar tratamento e causas dos casos subagudos, crônicos ou recorrentes • Avaliar a estratégia expectante • Definir se o tratamento precoce previne complicações
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Notas do Editor
- #22 Há casos da TC não evidenciar alteração e a RNM evidenciar, principalmente se for intracraniana American College of Radiology – Endorsa ambos como exames complementares de escolha para avaliar potenciais complicações
- #26 Análise de Ensaios Clínicos Randomizados Mostraram melhora de pacientes com quadro grave ou de piora clínica, que teoricamente teriam mais risco de apresentar complicações (NNT = 3-5) Um estudo que analisou apenas crianças com sintomas persistentes, não mostrou diferença entre ATB e placebo Contudo, os estudos não pudera detectar a presença de complicações nem no grupo que fez uso de placebo, devido aos tamanhos das amostras Possíveis efeitos adversos = diarreia, rash, dermatite das fraldas Tentativa de diminuir a resistência bacteriana contudo, dois grandes estudos observaram que não houve aumento de resistência bacteriana com a monoterapia antibiótica para SBA, em comparação ao placebo
- #27 Análise de Ensaios Clínicos Randomizados Mostraram melhora de pacientes com quadro grave ou de piora clínica, que teoricamente teriam mais risco de apresentar complicações (NNT = 3-5) Um estudo que analisou apenas crianças com sintomas persistentes, não mostrou diferença entre ATB e placebo Contudo, os estudos não pudera detectar a presença de complicações nem no grupo que fez uso de placebo, devido aos tamanhos das amostras Possíveis efeitos adversos = diarreia, rash, dermatite das fraldas Tentativa de diminuir a resistência bacteriana contudo, dois grandes estudos observaram que não houve aumento de resistência bacteriana com a monoterapia antibiótica para SBA, em comparação ao placebo
- #35 O objetivo é assegurar que os pacientes com sinusite bacteriana aguda que não conseguem melhorar sintomaticamente após o manejo inicial sejam reavaliados, a fim de se ter a certeza de que tenham sido corretamente diagnosticados e considerar a introdução de terapia alternativa para acelerar a resolução dos sintomas e evitar complicações.
- #36 O objetivo é assegurar terapia antimicrobiana adequada em crianças cujos sintomas pioram ou deixam de responder à intervenção inicial, a fim de evitar complicações e reduzir a gravidade e a duração dos sintomas.