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What’s Hot in Pediatric Dermatology – Summer Academy Meeting –American Academy of Dermatology - Childhood Infectious Disease /Atopic Dermatitis
O documento discute tópicos quentes em doenças infecciosas pediátricas, incluindo síndrome de pele escaldada por Staphylococcus aureus, eritema perineal mediado por toxina recurrente, DRESS associado a HHV6 e mucosite induzida por Mycoplasma. Também aborda desafios no tratamento da dermatite atópica, como frequência do uso de esteróides tópicos e antibióticos orais.
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- 3. Sessão Clínica “EuEstive Lá” Internato em Pediatria I – UFRN
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- 6. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Sthaphylococcus scalded skin syndrome • Recurrent toxin-mediated perineal erythema • DRESS – HHV6 • Mycoplasma-induced rash and mucositis
- 7. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS) – Staphylococcus aureus • Emergência cutânea • Toxina A esfoliativa epidermolítica – S. aureus • Faixa etária preferencial: < 5 anos • Febre, Nikolsky positivo, descamação dolorosa periorificial e em flexuras • Mortalidade: 5% casos – sepse, infecção secundária, DHE
- 8. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS) • Padrão de Resistência Antibiótica na SSSS – Estudo retrospectivo (Braunstein et al) – 21 pacientes » 86% - S. aureus sensível a oxacilina » 48% - S. aureus resistente a clindamicina – Comparando com as culturas hospitalares em geral e com outras infecções estafilocócicas: » SSSS – maior sensibilidade a oxacilina » SSSS – maior resistência a clindamicina • Resistência a clindamicina principalmente em pacientes mais jovens, média de 2,8 anos – Atenção para as variações regionais do padrão de resistência
- 9. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS) • Padrão de Resistência Antibiótica na SSSS – Clindamicina » Agente bacteriostático com excelente penetração na pele » Inibe produção toxina bacteriana » Agente preferencial na SSSS » Cuidado com a monoterapia – alta resistência no estudo • Limitações do estudo: único, pequena amostra Recomenda-se terapia empírica com clindamicina + penicilina resistente a penicilinase até resultado das culturas
- 10. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS) • Cuidados adicionais – Distúrbios hidroeletrolíticos – Cuidados com a pele » Prevenção de infecção secundária e lesões acidentais • Gase vaselinada • Skin substitutes – omniderm, suprathel
- 11. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Recurrent toxin-mediated perineal erythema (RTPE) – Estreptococo β hemolítico do grupo A • Doença cutânea mediada por superantígenos estafilocócicos e estreptocócicos • Inicialmente descrita em adultos • Casos pediátricos – Bouch et al e Patrizi et al – 11 casos – 7 masc e 5 fem; idade: 2 a 6 anos
- 12. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Recurrent toxin-mediated perineal erythema (RTPE) – Estreptococo β hemolítico do grupo A • Lábios vermelhos e fissurados, rash perineal, descamação palmoplantar após alguns dias do início do quadro. Pode não ter febre. História pregressa de faringite, com ou sem febre. • Início súbito de rash perineal (cor salmão, rápida descamação) que pode estender-se para região perianal • Escarlatina – like: eritema acral, língua em framboesa • Outras possíveis associações: impetigo facial, dermatite estreptocócica perianal • DDX: Doença de Kawasaki
- 13. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Recurrent toxin-mediated perineal erythema (RTPE) – Estreptococo β hemolítico do grupo A • Culturas: – Estreptococo β hemolítico do grupo A da orofaringe ou perianal – Cultura da pele perineal: normalmente é negativa » Recomendado: cultura de orofaringe, da região perianal e da pele afetada • Tratamento: antibioticoterapia • Recorrência em aproximadamente 50% dos casos relatados – Se os sintomas recorrem frequentemente, considerar tonsilectomia
- 14. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • Reação rara de hipersensibilidade a droga • Mortalidade: 10-20% • Início de 2 a 6 semanas após início da droga • Principais drogas: anticonvulsivantes, alopurinol, antibióticos, antivirais • Apresentação: rash, edema facial ou acral, transaminases elevadas, eosinofilia ou linfocitose atípica, linfadenopatia, disfunção tireoidiana (tardio)
- 15. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • HHV6 e DRESS – HHV6 infecta aproximadamente 100% das crianças até 3 anos » Exantema Súbito » Infecção primária severa por HHV6 – sintomas semelhantes a DRESS » DRESS representa reativação viral, e não primoinfecção » DRESS associada a HHV6 é mais severa
- 16. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • O que causa a reativação do HHV6 na DRESS? (Mardivirim et al) – Associada a drogas: valproato de sódio e amoxicilina – replicação do HHV6 in vitro – Observação de 7 casos de eritema induzido por amoxicilina na DRESS causada por outras drogas – Amoxicilina HHV6 DRESS » Similar à reação a amoxicilina na mononucleose » A reativação da infecção latente do HHV6 desencadeia resposta imune T CD8 e subsequente reação
- 17. Hot Topics InChildhood Infectious Disease• Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • Ahluwalia et al: – 29 crianças tratadas para DRESS, testadas para HHV6 por PCR – Média do início da droga ao início dos sintomas: 9 dias » HHV6 positivo: • Minoria (4 dos 29) • Todas tratadas com corticoterapia sistêmica • Doença mais severa comparada a HHV6 negativa • Média de 6,5 dias a mais de internação • 9,5 dias a mais de febre • 2 dias a mais para parar progressão de doença • GGT elevada • 50% (2 dos 4): complicações pulmonares » HHV6 negativo: • Maioria (25/29 casos) • 80% foram tratados com corticoterapia sistêmica • Tratamento com corticoide sistêmico: • Menor quantidade de dias até cessar progressão (2x3 dias) • Tendência para menor tempo internação hospitalar e número de dias de febre
- 18. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • Efeitos corticoterapia sistêmica – Aumenta carga viral HHV6 – Aumenta duração da reativação do HHV6 – Diminuição complicações autoimunes a longo prazo – Possivelmente diminui a morbidade em curto prazo das crianças HHV6 negativo
- 19. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons (DRESS) – Herpes Vírus Humano do tipo 6 • Manejo e futuro da DRESS – Considerar teste para HHV6 – PCR do sangue ou saliva – HHV6: associado a doença mais severa – Uso corticóide sistêmico: controverso » Menor complicações se iniciado precocemente » Pode aumentar níveis de HHV6 » Alguns sugerem corticoide + tratamento antiviral
- 20. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM) – Exame Físico das mucosas • Oral (94%): erosões, úlceras, lesões vesicobolhosas • Ocular (82%): conjuntivite bilateral, fotofobia ocasional, edema palpebral • Urogenital (63%): vesicobolhas, erosões, ulcerações • Possibilidade de mucosite anal e/ou oroesofagiana – Exame físico cutâneo • Morfologia: vesicobolhas (77%); menos comuns: pápulas (14%), máculas (12%), exantema morbiliforme (9%) • Distribuição: mais comum – extremidades; menos comum – generalizada (31%), tronco (23%)
- 21. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM) – Tratamento: • Suporte (analgesia, HV, oftalmo) • Sem consenso: – Antibioticoterapia: prevenção de complicações neurológicas e pulmonares, mas efeitos mucocutâneos incertos – Corticoterapia sistêmica – Imunoglobulina IV (para casos refratários, que falharam à terapia tradicional) – Complicações • Raras • Complicações mucosas (10%): ocular, oral e sinéquias genitais ou cicatrizes permanentes • Hiperpigmentação pós inflamatória (6%) – Mortalidade • 3% - complicações pulmonares • Recorrência: 8%
- 22. Hot Topics InChildhood Infectious Disease • Mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM) – Ulceração Vaginal – Infecção aguda por Mycoplasma • Koes et al • 2 pré-adolescentes com ulceração vaginal • Negativos: EBV, gonorreia, clamídia e culturas virais • M. pneumoniae IgM positivo • Tratamento: Azitromicina por 5 dias + sintomáticos • Resolução em algumas semanas
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- 24. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • Frequency of topical steroid use • Use of anti-infectives, skin cultures • Use of anti-histamines • Optimal systemic medication
- 25. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • How often do you usually recommend topical steroids to treat active atopic dermatitis? – Não há benefício em usar 2x ao dia, em comparação à 1x ao dia – Portanto, considerar redução de custos, segurança e conveniência para o paciente » Practice Gap: Standard practice of twice a day use of topical steroids for once a day has not been shown superior to once daily use
- 26. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • When should we use oral antibiotics? Culture? – Atenção: Infecção x Colonização – Lembrar: Nenhum tratamento antiestafilocócico tópico (exceto a mupirocina intranasal) tem se mostrado clinicamente útil nos pacientes com Dermatite Atópica – Uso rotineiro não recomendado
- 27. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • When should we use oral antibiotics? – Antibioticoterapia sistêmica não deve ser utilizada na ausência de infecção clínica – O eczema infectado: • Pele normal Fissuras/ Erosões Crostas Pus “I know it when i see it”
- 28. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • Do you use non-sedating antihistamines to treat atopic dermatitis? – Não há evidência de benefício, a menos que haja rinoconjuntivite concomitante » Practice gap: Antihistamines are used routinely for atopic dermatitis “itch” despite and absence of efficacy data
- 29. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • On average how often do you use systemic immunomodulatory therapy (eg cyclosporin, methotrexate etc) for pediatric atopic dermatitis? – Indicações terapia sistêmica: • Controle inadequado apesar do tratamento tópico otimizado • Impacto negativo importante físico, psicológico ou social – Ciclosporina, Metotrexato, Azatioprina, Micofenolato • Maiores evidências • Falta estudos comparativos • Falta estudos em pediatria
- 30. Overcoming Practice Gapsin Pediatric Atopic Dermatitis • On average how often do you use systemic immunomodulatory therapy (eg cyclosporin, methotrexate etc) for pediatric atopic dermatitis? – Ciclosporina: menor tempo de início de ação – Micofenolato: melhor tolerado – Metotrexato: elevação transaminases » Agentes não esteroidais mais efetivos não estão aprovados para crianças mais jovens
- 31. Thank you! Internato emPediatria I da UFRN www.pediatriaemfoco.blogspot.com
Notas do Editor
- #8 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
- #9 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
- #10 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
- #11 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
- #12 Eritema perineal recorrente mediado por toxina
- #13 Eritema perineal recorrente mediado por toxina
- #14 Eritema perineal recorrente mediado por toxina
- #15 DRESS
- #16 DRESS
- #17 DRESS
- #18 DRESS
- #19 DRESS
- #20 DRESS