[1] Apresenta um caso clínico de uma criança de 9 anos com pneumonia e tosse há 4 dias. Detalha os exames realizados e a evolução do paciente sob tratamento com antibióticos. [2] Resume as principais recomendações da OMS de 2014 para classificação e tratamento da pneumonia infantil, incluindo mudanças na primeira linha de tratamento, tempo de tratamento e critérios para falha terapêutica. [3] Discutem evidências que apoiam as novas recomendações, como estudos randomizados que comparam diferentes

1. Doutorandos:
Alesson Marinho
Juliane Gregório
Renata Aguiar
COORDENAÇÃO: PROF: DR. LEONARDO M. F. SOUZA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Departamento de Pediatria
Internato em Pediatria I –PED I
APRESENTAÇÃO:

2. 2014

3. CASO CLÍNICO

4. CASO CLÍNICO – 12/07
NBS, Masculino, 9 anos. Natural e procedente de Caicó.
QP: Tosse e febre há 4 dias.
HDA: Criança com história de febre “baixa” há mais ou
menos 4 dias, acompanhada de tosse e dor torácica (a
respiração profunda). Nega dispneia. Traz Rx de tórax no
momento da consulta.
.

5. CASO CLÍNICO – 12/07
ISDA: “Sinusite” há 30 dias ; tratada com amoxicilina.
APF: Prematuro, PN 1840g.
APP: Permaneceu na UTI por sepse precoce – pneumonia no
período neonatal. Icterícia
Ao exame físico, BEG, tapneico FR=28ipm, SatO2=94-95%
AP: MV diminuído à esquerda.
Abdome: sem visceromegalias.

6. CASO CLÍNICO – 12/07
HD: Pneumonia com derrame pleural (?)
CD:
- Solicitado: US tórax, hemograma completo, PCR,
VHS.
- Prescrito: Clavulim BD – 60 mg/kg/dia por 10 dias.

7. CASO CLÍNICO – 12/07
RESULTADOS EXAMES LABORATORIAIS
Hb 13,2
Ht 38%
Leuco 13.700
Seg :7946 (58%)
Linf :5063 (37%)
VSH 21
PCR 2,1
USG tórax: Sinais de consolidação em
pulmão esquerdo, sem derrame pleural.

8. CASO CLÍNICO – 13/07
REAVALIAÇÃO COM 24 HORAS
Nega dor torácica. Apetite um pouco diminuído.
Pico febril 38,5 (à noite)
FR=21 ipm
AP: MV diminuídos à Esquerda.
USG tórax: Sinais de consolidação em pulmão esquerdo, sem
derrame pleural.
EVOLUÇÃO

9. CASO CLÍNICO – 15/07
REAVALIAÇÃO APÓS 48 HORAS
Refere melhora da tosse mais ou menos 60%. Não apresentou
mais febre.
BEG
FR=18 ipm
AP: MV diminuídos à Esquerda. (melhor que há 48horas)

10. CASO CLÍNICO – 18/07
REAVALIAÇÃO APÓS 72 HORAS
Sem febre há 3 dias.
BEG, apetite bom.
AP: MV diminuídos à Esquerda. À percussão, som claro
pulmonar.
CD: Solicitado Rx Tórax de controle.

11. CASO CLÍNICO – 22/07
REAVALIAÇÃO APÓS 10 DIAS DE TRATAMENTO .
Assintomático.
AP: MV+ em
ambos os HT.
Rx tórax:
normal
CD: Alta
ambulatorial.

13. IMPORTÂNCIA DO ARTIGO
• Pneumonia é a causa que mais mata criança menores que 05 anos
no mundo.
• Em 2013, mais de 1 milhão de crianças morreram devido à
pneumonia.
• A pneumonia tem se mantido como responsável por quase 20% das
mortes de crianças em todo o mundo.
• As últimas diretrizes de classificação e gestão de pneumonia haviam
sido desenvolvidas com base nas evidências geradas nos anos 1970
e início de 1980 e não incluíam países pouco ou moderadamente
desenvolvidos.
World Health Organization (WHO). REVISED WHO CLASSIFICATION AND TREATMENT OF CHILDHOOD
PNEUMONIA AT HEALTH FACILITIES: EVIDENCE SUMMARIES. 2014. Geneva , Switzerland

14. SOBRE O ARTIGO
• PUBLICADO EM 2014
• AUTOR: World Health Organization (WHO)
• OBJETIVO:
desenvolver uma abordagem simplificada em casos de pneumonia e ajudar
os programas nacionais de saúde infantil em rever as suas orientações em
conformidade com os novos guidelines, e assim, resultar em uma maior proporção
de crianças atendidas nos níveis de ambulatório ou atenção básica e reduzir mortes
relacionadas à pneumonia.
COMO?
-apresenta um resumo das recomendações e das pesquisas que formam
a base técnica das orientações revistas;
- sugere implicações para a implementação nos países.
World Health Organization (WHO). REVISED WHO CLASSIFICATION AND TREATMENT OF CHILDHOOD
PNEUMONIA AT HEALTH FACILITIES: EVIDENCE SUMMARIES. 2014. Geneva , Switzerland

15. METODOLOGIA
Foi realizada busca sobre o tema e selecionou-se as
revisões sistemáticas e estudos randomizados duplo cego
da última década. Especialistas avaliaram os novos estudos e
de acordo com a metodologia GRADE ( "hierarquização das
recomendações, avaliação, desenvolvimento e estimativa”)
formularam as novas recomendações.
World Health Organization (WHO). REVISED WHO CLASSIFICATION AND TREATMENT OF CHILDHOOD
PNEUMONIA AT HEALTH FACILITIES: EVIDENCE SUMMARIES. 2014. Geneva , Switzerland

16. O QUE TROUXE DE NOVIDADE?
• Mudança no antibiótico de primeira-linha para tratamento de
crianças 02-59 meses.
• Recomendações quanto ao tempo de tratamento.
• Recomendações quanto aos sinais de falha terapêutica.
• Mudança na classificação da pneumonia em crianças de 02-59
meses.
World Health Organization (WHO). REVISED WHO CLASSIFICATION AND TREATMENT OF CHILDHOOD
PNEUMONIA AT HEALTH FACILITIES: EVIDENCE SUMMARIES. 2014. Geneva , Switzerland

17. O QUE TROUXE DE NOVIDADE?

18. RECOMENDAÇÃO 1
PNEUMONIA COM SOMENTE TAQUIDISPNEIA.
• MUDANÇA NA 1ª LINHA DE TRATAMENTO.
• TEMPO DE TRATAMENTO.
• CRITÉRIOS PARA FALHA TERAPEUTICA.

19. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2010
Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-
acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008
• PNM COM SOMENTE TAQUIPNEIA:
-AMOXICILINA 80MG/KG/DIA, ORAL, 2X/DIA
DURAÇÃO: - BAIXA PREVALÊNCIA HIV: 03 DIAS
- ALTA PREVALÊNCIA HIV: 05 DIAS
• PACIENTES INTERNADOS:
- NÃO GRAVES: AMOXICILINA E PENICILINA TEM IGUAL EFICÁCIA.
- GRAVES: PENICILINA OU AMPICILINA + GENTAMICINA
MUDANÇA NA 1ª LINHA DE TRATAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO.

20. MUDANÇA NA 1ª LINHA DE TRATAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO.

21. MUDANÇA NA 1ª LINHA DE TRATAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO.

22. MUDANÇA NA 1ª LINHA DE TRATAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO.

23. CRITÉRIOS PARA FALHA TERAPEUTICA.
Falha no tratamento é definida quando: surgimento de tiragem
intercostal, cianose central, estridor (enquanto criança calma),
frequência respiratoria elevado para idade em qualquer tempo durante
o tratamento ou taquipneia persistente até 72horas após inicio do
tratamento ( 48h para áreas com índice elevado de HIV).
Grant GB et al. Recommendations for treatment of childhood non-severe
pneumonia. Lancet Infectious Diseases. 2009

24. RECOMENDAÇÃO 2
As crianças entre 2-59 meses com pneumonia com
tiragem intercostal deve ser tratado com a amoxicilina
oral de: pelo menos 40 mg / kg / dose duas vezes por dia
(80 mg / kg / dia) durante cinco dias.

25. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.1 amoxicilina oral é tão eficaz como a penicilina
injetável no tratamento de pneumonia com tiragem
intercostal em crianças em situação de baixos recursos.

26. RECOMENDAÇÃO 2
Estudo APPIS (Addo-Yobo et al);
Ensaio clínico, multicêntrico, randomizado;
N= 1.702 crianças em idade de 3 a 59 meses, com tiragem
intercostal;
O desfecho primário do estudo foi a falha do tratamento clínico
em 48 horas;
Conclusão: o tratamento oral ser considerada como uma
alternativa igualmente eficaz para o tratamento parenteral.

27. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.2 amoxicilina oral é igualmente eficaz para pneumonia
de várias gravidades em um cenário de alta
complexidade.

28. RECOMENDAÇÃO 2
Trial PIVOT, Inglaterra, 2007;
Ensaio clínico randomizado;
Desfecho primário: tempo necessário para que a temperatura seja
inferior a 38 ° C durante 24 horas contínuas;
Conclusão: O estudo recomenda que as crianças sejam tratados
com amoxicilina oral, em vez de IV Benzilpenicilina (indolor e
não invasivo).

29. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.3 É seguro para tratar peito pneumonia tiragem
intercostal em casa com amoxicilina por via oral.

30. RECOMENDAÇÃO 2
Estudo NO-SHOTS, Paquistão;
Ensaio clínico randomizado, N= 1012;
Comparação entre ttt com Amoxacilina oral e Ampicilina;
Desfecho primário foi a falha do tratamento clínico;
Conclusão: equivalência entre os dois tratamentos.

31. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.4 Terapia domiciliar com amoxicilina oral é eficaz em
uma variedade de configurações.

32. RECOMENDAÇÃO 2
Estudo observacional multicêntrico, realizado em Bangladesh, Egito, Gana
e Vietnã;
N= 823 (3 a 59 meses de idade)
Avaliar eficácia do ttt domiciliar com Amoxicilina (80-90 mg/kg/dia)
2x/dia por 5 dias;
Falha do tratamento clínico e taxas de eventos adversos não diferiu entre
as áreas geográficas.

33. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.5 Eficácia da dose mais elevada (80-90 mg / kg / dia)
versus dose mais baixa (45 mg / kg / dia) de
amoxicilina.
1.2.5.1 A amoxicilina é mais eficaz quando administrado
em doses mais elevadas.

34. RECOMENDAÇÃO 2
1.2.5.2 A amoxicilina pode ser administrado duas vezes,
em vez de três vezes por dia para crianças com
pneumonia e taquipnéia ou tiragem intercostal.

35. RECOMENDAÇÃO 2
Fonseca W et al, estudo com 66 crianças em idade de 3 a 59
meses;
O estudo concluiu que a amoxicilina oral é duas vezes por dia uma
alternativa viável para a administração três vezes por dia;
Prolonga o tempo de concentração acima da MIC.

36. RECOMENDAÇÃO 2
Valtonen M et al concluíram que a mesma dose diária total de
amoxicilina, 3x/dia ou 2x/dia, é eficaz e tolerada
comparavelmente em crianças com infecções respiratórias
agudas;
Daschner FD et al concluíram que a mesma dosagem diária
total de amoxicilina, quer dada duas vezes, ou quatro vezes ao
dia, foi igualmente eficaz e segura.

37. RECOMENDAÇÃO 3
Crianças com idade entre 2-59 meses com pneumonia grave tratada
com ampicilina parentérica (ou penicilina) e gentamicina
• Ampicilina: 50 mg / kg.
• Benzilo penicilina: 50 000 unidades por kg IM/IV, 6/6 horas, por
5 dias
• Gentamicina: 7,5 mg / kg IM / IV uma vez por dia por cinco dias
• 2ª LINHA: Ceftriaxona

38. RECOMENDAÇÃO 3
• Penicilina/ Gentamicina vs cloranfenicol em altas altitudes
Cloranfenicol tiveram mais recidivas de pneumonia grave dentro de 1 mês da alta
hospitalar (p=0,03) que penicilina/genta.
• Penicilina/ gentamicina vs cloranfenicol em baixas altitudes
Houve uma tendência a reduzir mortes que crianças com ampicilina/gentamicina,
mas não foi significativo
• Ceftriaxona como 2 ª linha de tratamento
Apesar de não haver evidência científica significativa, a diretriz da WHO
reconhece a necessidade de incluir ceftriaxona como 2 ª linha de etratamento
para crianças com PNM grave com sinais de gravidade.

39. RECOMENDAÇÃO 4
Crianças infectadas ou expostas ao HIV < 5 anos de idade com pneumonia
com tiragem intercostal ou pneumonia grave.
 Ampicilina (ou penicilina) + gentamicina (ou ceftriaxona)
Refratários ao tratamento ampicilina (ou penicilina) mais gentamicina
 Ceftriaxona isolada
Não há estudos clínicos randomizados para testar eficiência desses esquemas de
antibiótico.
Jeena et al. 2006 -> Amoxicilina VO ou penicilina EV tem respostas equivalentes,
mas a falha no tratamento foi maior para crianças com HIV no 14 dia
Amoxicilina 40,7% x Penicilina 24,3%; OR= 2,8 CI 1,35-3,5

40. RECOMENDAÇÃO 5
Crianças infectadas ou expostas ao HIV de 2 meses a 1 ano
expostas com pneumonia grave ou muito grave com suspeita de
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
• cotrimoxazol
Não é recomendado para crianças com HIV > 1 ano com tiragem
intercostal ou pneumonia grave.

41. RECOMENDAÇÃO 5
EVIDÊNCIAS
• Malawi – Estudo coorte de crianças infectadas pelo HIV com alta
incidência de PNM grave, sobretudo > 2 anos. Nenhum caso de
PCP foram diagnosticados.
• África do Sul e Zimbabwe – estudo de autópsia encontrou 46
casos de PCP com idade média 3-4 meses. Dos 130 casos de PCP,
apenas 5% foram em crianças > 12 meses.
• Europa, Tailândia e EUA também mostraram maior prevalência
de PCP em <12 meses, com prevalência mais alta < 6 meses.
• Irlanda e Reino Unido 91% foram crianças jovens.

42. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Manejo da pneumonia adquirida na comunidade
WHO/UNICEF: “Uma estratégia importante para aumentar o acesso a cuidados de
qualidade para pneumonia é treinar e implantar ACS para avaliar e tratar crianças com
pneumonia.”
Hadi et al, Bangladesh. 2003.
 sensibilidade, especificidade e taxas globais de diagnóstico e tratamento de pneumonia
foram maiores entre ACS que tiveram formação básica intensiva e supervisão de rotina do
que entre aqueles que não tinham.
Ghimire et al, Nepal. 2010.
 tendência de diminuição da proporção de pneumonia grave e casos de pneumonia no
período de 2004 a 2006 em distritos do Nepal, onde os ACSs voluntários receberam
treinamento especial para o manejo da pneumonia.

43. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
PROGRAMAS DE GESTÃO DE CASOS DE PNEUMONIA NA COMUNIDADE.
• Gâmbia – possui programa nacional voltado para pneumonia na comunidade.
• Honduras – fornece tratamento para pneumonia e diarreia em mais de 1800
comunidades.
• Malawi – Desde 2008, oferece tratamento ao nível da comunidade de doenças
comuns da infância. Até 2011, 3296 assistentes de vigilância a saúde (AVS) haviam
sido treinados, e 2709 clínicas de saúde da aldeia eram funcionais.
Avaliação mostrou que esses AVS são capazes de tratar crianças doentes com uma
qualidade semelhante à prevista por pessoal de saúde profissional em instalações
fixas.
• Etiópia e Paquistão – programa nacional voltado para doenças comuns

44. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
As ferramentas atuais de OMS / UNICEF para os ACSs recomenda:
• Amoxicilina, VO, 2x dia.
Alguns dados da Ásia, mostram que os ACSs podem gerenciar
pneumonia com tiragem intercostal com amoxicilina oral. Mas
tais evidências ainda não foram incorporadas na diretriz.

45. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
MANEJO COMUNITÁRIO DE PNM COM TIRAGEM
• Objetivo: comparar o manejo de PNM com tiragem por ACSs utilizando amoxicilina
oral com o padrão de cuidado: a primeira dose de cotrimoxazole seguida por
referência.
• Método: Crianças de 2-59 meses com pneumonia com tiragem intercostal foram
incluídos.
14 grupos de intervenção (1955 crianças): amoxicilina 80-90 mg/kg /dia, VO, 2x por dia,
por 5 dias.
14 grupos controle (1477 crianças): cotrimoxazol 1ª dose e referiu a criança para o
tratamento padrão na unidade de saúde mais próxima.
• Resultados: O desfecho primário foi falha do tratamento por dia 6. Taxas de
insucesso do tratamento foram reduzidos em 8,9% no grupo da intervenção 165
[9%] vs 241 [18%]
• Conclusão: O manejo comunitário por ACSs poderia resultar em tratamento
adequado para crianças com pneumonia com tiragem intercostal, reduzir os atrasos
no início do tratamento e reduzir os custos para as famílias e os sistemas de saúde.
• Bari et ai. 2011

46. OBRIGADO!