Semiologia 13 ginecologia e obstetrícia - semiologia da mulher pdf

Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
SEMIOLOGIA
S E M IO L O G IA D A M U L H E R
(P ro fe s s o r E d u a rd o S é rg io )

A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina • a especialidade que trata de
doen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicina
tamb•m • respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a .
Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:
 G i n e c o l o g i a : estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal.
♀  O b s t e t r í c i a : estuda1 a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr•-natal, o parto e o
puerp•rio (ver O B S ).

O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per‡odo de 4 2 d i a s pŠs-t•rmino da gravidez, independentemente do modo de como esta
gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal • o termo atribuido ao
per‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at• os 42 dias apŠs o nascimento do concepto.

Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia
ginecolŠgica • um ramo da Semiologia M•dica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…o
feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas.
A consulta ginecolŠgica • um passo especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a
consulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do
m•dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezes
o ginecologista • visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja, • a refer€ncia que a mulher tem como o profissional de
saƒde, sendo o ƒnico m•dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o, • sempre importante avaliar a
paciente globalmente, a fim de detectar altera‚•es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes.
A descri‚…o do trip• (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneira
universal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESE
A anamnese • o passo inicial da rela‚…o m•dico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, o
m•dico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada na
confian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo.
No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente.
A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do m•dico e da compreens…o do paciente.
Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasi•es
que existe uma emerg€ncia m•dica.

ID E N T IF IC A Ç Ã O
A identifica‚…o • o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m•dico e a paciente, a
identifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados †
paciente:
N o m e , Id a d e , E s t a d o c iv il, E s c o la r id a d e , R a ç a , P r o f is s ã o , N a t u r a lid a d e , P r o c e d ê n c ia .

Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel do
m•dico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato do
paciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo.
Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que • tradu‚…o
de uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb•m tem relev•ncia cl‡nica.

Q U E IX A
P R IN C IP A L
A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„rios
protocolos de investiga‚•es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, por•m, com o sentido de complementar a investiga‚…o da
queixa principal do paciente.
Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:
 Corrimento vaginal
 Dor p•lvica (doen‚a inflamatŠria p•lvica – DIP)
 Sangramento uterino anormal

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H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L
A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico
das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua
possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de
melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira:
“Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap•s atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma que
tal achado est‚ associado a prurido intenso”.

R E V IS Ã O D O S S IS T E M A S
Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:
 Queixas Gerais
 Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.
 Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC
 Queixas Mamárias, Queixas Urinárias
 Dispareunia, Libido, Orgasmo
 Hábito Intestinal

Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária:
corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais
femininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido e
dist„rbios sexuais.

H e m o r r a g ia s .
Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as
hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l .
A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,
inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de
outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou
se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo
de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a .
A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia,
doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação,
acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual.
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O B S : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer
por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.

D is tú r b io s M e n s tr u a is .
M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda
sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá
apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:
 P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.
 O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias.
 A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.
 H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias.
 H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias.
 M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.
 M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.
 D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente,
dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor
na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de
lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia.

T e n s ã o p ré -m e n s tru a l.
Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade
do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia,
peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.
Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e
água durante o período pré-menstrual e menstrual.

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A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS F IS IO L Ó G IC O S
A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico do
ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros.
A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚•es
subseq•entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constar
tr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxo
menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚•es. Desta maneira, a descri‚…o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder„ ser traduzida da
seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo
entre as menstrua‚•es • de 28 dias.
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚•es, anotando o nƒmero de partos e
abortamentos, se houve ou n…o complica‚•es.
Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:
 Classifica‚…o Sang•‡nea, Passado Vacinal
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias
 Uso de medica‚…o
 Alergias, Depress…o
 Passado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas
 Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas
 H„bitos de Vida

A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S , S O C IA IS E E P ID E M IO L Ó G IC O S
O primeiro passo para a investiga‚…o da histŠria familiar • o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus pais
s†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”.
As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o:
 Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias
 C•ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral
 Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Gen•ticas

Tamb•m • prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, †
moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o.

A N T E C E D E N T E S G IN E C O L Ó G IC O S
Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, al•m do valor simbŠlico, tamb•m apresenta um fator org•nico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a em
uma jovem f•rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dos
antecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:
 I n f â n c i a • o per‡odo compreendido desde o nascimento at• a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida
sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.
 M e n a r c a • o nome t•cnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano • amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo
do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo • em
torno de 11-12 anos de idade. Al•m da indu‚…o da menarca, o estradiol • o horm‘nio respons„vel pelas
altera‚•es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na inf•ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o,
por•m, • um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚•es hormonais que ocorrem pelo estradiol.
 M e n a c m e • o per‡odo f•rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at• a menopausa. A Organiza‚…o
Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da
menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).
 C l i m a t é r i o • o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65
anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climat•rio.
 M e n o p a u s a • o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o
climat•rio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
conseq•€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios.
 S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade.
 A m e n o r r é i a traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…o-
fisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorr•ia, destacam-se a gravidez, inf•ncia, menopausa e
lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais,
clopromazina, metildopa, etc.

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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados
na vigência do exame clinico ginecológico:
 Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);
 Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;
 Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros,
questionando-a sobre a utilização de preservativos;
 Menopausa (idade que ocorreu);
 Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;
 História de Corrimento vaginal;
 Tratamentos Ginecológicos Efetuados;
 Eletrocauterização;
 Curetagem;
 ITU, DST
 Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.
 Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos),
Ultrassonografia Mamária;

A N T E C E D E N T E S O B S T É T R IC O S
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:
 Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos
 Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica
 Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN
 Complicações na Gestação e no Parto
 Amamentação

EXAME F•SICO GERAL
Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália,
devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico
clínico.
O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais).
Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os
aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e
ausculta).
As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades.
Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação
desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação).
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:
 Sinais Vitais
 Peso, Altura, IMC
 Impressões Gerais
 ACV e AR
 Varizes
 Edema
 Tireóide

EXAME F•SICO E SPECIAL
O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta
ginecológica, tais como:
 Mamas
 Abdome
 Genitália Externa e Genitália Interna

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E X A M E D A S M A M A S
Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a
análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de
infecções e neoplasias.

In s p e ç ã o E s tá tic a .
Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho
(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas
características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.
Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e
edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).

In s p e ç ã o D in â m ic a .
De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de
manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo
uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos.
O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos
requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os
punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta
região, projetando os cotovelos para frente e para trás.
Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente,
facilitando a visualização das áreas laterais das mamas.
A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica
com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).

P a lp a ç ã o .
Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão,
devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região
aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a
utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes
(manobra de blood good).

E x p r e s s ã o p a p ila r.
Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo
mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado.

L in fo n o d o s .
Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a
avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis,
sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido)
A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do
paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida
com os membros opostos.

A V A L IA Ç Ã O D O A B D O M E
A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta

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E X A M E D A G E N IT Á L IA

G e n itá lia e x te r n a .
O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidade
e a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma id•ia err‘nea sobre a necessidade da
raspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos
p€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um m•todo higi€nico. O mais correto • que a paciente
seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p€los acumulados em uma semana. Do contr„rio, o exame da
pilifica‚…o ser„ prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m„ximo, aparados com tesoura.
A an„lise de secre‚•es (quantidade, odor), les•es (condilomas) e carƒnculos himenais tamb•m deve ser
procedida. Em condi‚•es fisiolŠgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di„rio, respons„vel por manter sua
lubrifica‚…o.
As gl•ndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrŠito vaginal, somente ser…o palp„veis nas ocasi•es de
obstru‚…o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . Ž uma condi‚…o dolorosa (alguns ginecologistas
costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultŠrio com incapacidade de fechar as pernas devido † dor, ou ela
est„ em trabalho de parto ou ela est„ com infec‚…o destas gl•ndulas). Quando palp„veis e infectadas, podemos abri-las
para realiza‚…o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan‚ar m…o de uma t•cnica conhecida como marsupializa‚…o
da gl•ndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).
Na regi…o do vest‡bulo da vagina e no prŠprio intrŠito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem
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„reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S ), vulvoscopia, biŠpsia.
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O B S : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tamb•m • um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe‚…o
da genit„lia externa. A rima vulvar • mantida fechada †s custas do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. A
aproxima‚…o deste feixe muscular • importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e
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previne o prolapso uterino (ver O B S ). em situa‚•es de aumento da press…o abdominal (Valsalva). Al•m disto, durante o
ato sexual, mais precisamente, durante a penetra‚…o do p€nis, a musculatura elevadora do •nus “massageia” o p€nis,
sendo um dos respons„veis pelo prazer masculino. Em situa‚•es especificas, podem ocorrer as roturas perineais.
Classifica-se a rotura perineal em:
 1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele.
 2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do
•nus. No exame f‡sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.
 3 º g r a u : Quando a rotura do per‡neo for completa, geralmente alcan‚ando o •nus. Ocorrem nas quedas †
cavaleiro, estupros (utiliza‚…o de objetos) e impactos (mais raramente).
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O B S : O prolapso uterino • uma situa‚…o em que o ƒtero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa‚…o ou
contra-posi‚…o (como a musculatura vaginal) est…o defeituosos. Ž uma situa‚…o que acomete, principalmente,
mult‡paras, pŠs-menopausa, histŠrico de filhos macross‘micos e histŠrico de roturas perineais n…o corrigidas.
5
O B S : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma subst•ncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever„ espalhar toda
a solu‚…o na regi…o da vulva, no sentido de identificar „reas de colora‚…o diferente. Ž um teste inespec‡fico, com a
fun‚…o, quase que exclusiva, de melhor identificar a „rea para uma futura biŠpsia. A investiga‚…o mais aprofundada, por
meio da citologia e/ou biŠpsia, • quem determinar„ o agente causal da altera‚…o.

G e n itá lia in te r n a .
O exame da genit„lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia‚•es: exame especular (1) e toque
vaginal combinado (2). Al•m destes, os exames complementares dever…o compor o m•todo de avalia‚…o da genit„lia
interna, tais como: exame † fresco, bacterioscopia, cultura da secre‚…o, colpocitologia oncŠtica, acido ac•tico, teste de
Schiller.
 E x a m e e s p e c u l a r : A avalia‚…o da genit„lia interna requer um instrumento de grande import•ncia na
Ginecologia, que • o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nƒmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo
uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer„ a
avalia‚…o do pregueamento, trofismo, colora‚…o, presen‚a de
secre‚•es patolŠgicas e les•es. No que diz respeito ao exame
das secre‚•es, a avalia‚…o especular da mesma somente
poder„ sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnŠstico
sempre ser„ microbiolŠgico, por meio de cultura (exame †
fresco). Da‡ que, todas as situa‚•es em que a secre‚…o seja
abundante, amarelada e odor‡fera, devemos proceder com a
cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o
aspecto, forma do orif‡cio, posi‚…o, les•es. Por meio do exame
especular, • poss‡vel realizar o papanicolau al•m de coleta de
materiais diversos (c•lulas, secre‚•es, etc.).
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O B S 6 : O exame especular somente dever„ ser utilizado em mulheres n…o-virgens, muito embora existam esp•culos para virgens
(esp•culo nƒmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa‚•es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per‡cia, o
risco de rompimento do h‡men • iminente. Portanto, a indica‚…o para a realiza‚…o do exame especular em virgens • a presen‚a de
sangramentos inexplicados e que n…o foram identific„veis na ultrassonografia, sendo a principal hipŠtese para o caso a presen‚a de
pŠlipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa‚…o se faz por meio da v‡deo-histeroscopia.
O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi‚…o ortost„tica, o ƒtero permanece em posi‚…o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o
corpo uterino se projete para frente e o colo para tr„s. Tais detalhes s…o importantes na escolha do esp•culo e na instala‚…o do
aparelho. H„, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans…o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao
ƒtero).

 T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j„ tiveram rela‚…o sexual. O toque vaginal
bidigital dever„ ser procedido no intuito de avaliar estruturas do Šrg…o genital feminino: vagina, ƒtero, estrutura
externa, anexos (estes sŠ ser…o palpados quando est…o
patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso),
dentre outros. O primeiro passo • a avalia‚…o do t‘nus do M .
e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc‡geo. A
respeito da v a g i n a , a avalia‚…o da amplitude, consist€ncia,
temperatura, comprimento e superf‡cie dever…o ser procedidos. No
c o l o u t e r i n o , avaliar a posi‚…o, comprimento, dire‚…o, volume,
forma, regularidade de superf‡cie. Em mulheres n…o-gr„vidas, a
consist€ncia do colo uterino pode ser comparada † cartilagem da
ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr„vida tem uma
consist€ncia mais amolecida, semelhante aos l„bios. A explica‚…o
para a dilata‚…o do colo uterino • a presen‚a de n‡veis mais altos
de progesterona.

O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o do
fundo da vagina por car€ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre‚…o • feita por meio da colpopromontofixa‚…o.

EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS NA GINECOLOGIA

C IT O L O G IA O N C Ó T IC A
O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia oncŠtica ou citologia cervicovaginal) • utilizado para rastreamento do
c•ncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o c•ncer de colo uterino s…o as que realizaram
atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz…o, deve ser realizado logo a partir da primeira
rela‚…o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h‡men, o exame Papanicolau • procedido com o
uso de swab ou esp„tula (com intuito de preservar a integridade do h‡men).
O material a ser colhido • dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha c•lulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi…o de
transi‚…o entre o colo uterino e o ƒtero, propriamente dito. Do contr„rio, o exame dever„ ser repetido. Ž na JEC que 99%
dos c•nceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau • um exame para citologia oncŠtica ginecolŠgica, que devem ser
realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter‡sticas:
 Presen‚a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do c•ncer de colo;
 T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen‚a de c•lulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas
caracter‡sticas, podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est‡mulo estrog€nico do material:
mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ov„rio (o qual secreta estradiol), apresentar„ c•lulas
superficiais (o que significa dizer que o material est„ eutrŠfico); mulheres na menopausa, ao contr„rio,
apresentar…o atrofia do material, com a m‡nima quantidade de c•ulas superficiais, apresentando apenas c•lulas
basais.
 Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen‚a de candid‡ase, tricomon‡ase e/ou
gardnerella na amostra).

Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz
necess„rio a utiliza‚…o de uma “escova” apropriada para colher c•lulas da JEC. Ž v„lido ressaltar, tamb•m, que
pacientes que apresentem infec‚…o ou processo fƒngico vigente no colo uterino n…o devem ser submetidas ao
Papanicolau. Em resumo, as situa‚•es que contra-indicam a realiza‚…o do Papanicolau s…o:
 Infec‚…o bacteriana ou fƒngica vigente;
 Atrofia do tecido;
 Menos de 72 horas de abstin€ncia sexual;
 Uso de cremes, lubrificantes, etc;
 Menstrua‚…o.

7


O Minist•rio da Saƒde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido
de 3 em 3 anos.

E X A M E A F R E S C O
O e x a m e a f r e s c o • utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi…o de corrimentos na
9
suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S ). N…o serve, por•m, para rastreamento de c•ncer de
colo uterino. Por•m, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tamb•m poder„ demonstrar
altera‚•es da microflora.
O t e s t e d e W h i f f • utilizado para avaliar a presen‚a de infec‚…o (vaginoses) bacteriana. Ž procedido pela adi‚…o
de KOH a 10% na vagina seguida da sensa‚…o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos,
ocorrer„ libera‚…o de aminas (putrescina e cadaverina), que s…o indicativos de infec‚…o por anaerŠbios. A imagem ao
lado represente os tipos de microorganismos que s…o identific„veis pelo exame a fresco.
A flora normal da vagina cont•m v„rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O
tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnŠstico
microbiolŠgico.

9
O B S : A tricomon‡ase, a candid‡ase a vaginose por gardnerella s…o consideradas vulvovaginites espec‡ficas (as
inespec‡ficas s…o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolŠgico, mas que n…o t€m agente etiolŠgico
espec‡fico, e devem ser tratadas como se trat„ssemos todas as vulvovaginites espec‡ficas). Ž importante reconhecer
clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:
 C a d i d í a s e : a candida • um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi…o de um
desequil‡brio imunolŠgico, pode desenvolver a doen‚a. Esta • caracterizada pela presen‚a de um corrimento
branco homog€neo, com a presen‚a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor f•tido. Seu
tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.
 G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea‚…o inflamatŠria (sem prurido,
sem dor e sem c•lulas inflamatŠrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor f•tido
t‡pico (peixe podre), escuro e homog€neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.
 T r i c o m o n í a s e : doen‚a sexualmente transmiss‡vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco
homog€neo (bolhoso) e cremoso, de odor f•tido (aspecto azedo). A rea‚…o inflamatŠria est„ presente, o que
causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela • praticamente o mesmo (Metronidazol);
contudo, a tricomon‡ase responde melhor a tratamento via oral. Ž importante tratar tamb•m o parceiro.

B A C T E R IO S C O P IA (C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A )
Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen‚a de afec‚•es vaginais como tricomon‡ase,
candid‡ase e gardnerella, a cultura bacteriolŠgica e a colora‚…o de Gram servem para o diagnŠstico em casos de
suspeita de g o n o r r é i a (presen‚a de secre‚…o amarelada e inespec‡fica, mas com histŠrico de rela‚…o sexual pr•via
desprotegida) e c l a m í d i a .
A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica‚•es:
 Exame cl‡nico/ a fresco / Bacterioscopia n…o-elucidativos
 Pacientes imunodeprimidas
 Gestantes
 Cervicite purulenta
 Vulvovaginites recorrentes

O U T R O S T E S T E S
O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o • realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e a
vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido ac•tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s
a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido ac•tico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A presen‚a dos
pontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido ac•tico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus (HPV).
No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog€nio das c•lulas sadias do colo uterino. O
padr…o normal, fisiolŠgico, • a colora‚…o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora‚…o marrom-
escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a „rea corada apresenta glicog€nio e,
portanto, sadia. Pelo contr„rio, a aus€ncia do glicog€nio ocorre como consequ€ncia de altera‚•es celulares (atipias) ou
at• mesmo quadros infecciosos locais (candid‡ase). Ž um teste indireto e inespec‡fico para o rastreamento de infec‚…o
8


por HPV. É dito inespecífico, pois, existem outras causas que podem determinar áreas esbranquiçadas (não-reagentes)
ao teste, tais como: infecção e ressecamento (mais comum em idades avançadas). Pode sugerir câncer (embora não
seja patognomônico)

MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela
primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito
aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de
mama.
A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização
a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada
anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico
precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de
terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a
mastectomia.
A principal vantagem da mamografia é a visualização
panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua
constituição (se é cística, líquida ou sólida).
A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se
avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia.
A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF
(punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela
c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É
importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes
histopatológicos pela c o r e b i o p s y .

ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais
métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação:

V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50

3
 Volume uterino normal: 25-90 cm
3
 Ovário: 3 a 9 cm
3
 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm
 O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar
que o aumento é à custa do mioma.

A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite
avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este
feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado
principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha
para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12
a 14 semanas).
Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente,
antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica
deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino,
garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do
volume uterino.

A VALIAƒ„O C L•NICA E L ABORATORIAL DURANTE A G ESTAƒ„O
O diagnóstico clínico da gravidez envolve a descrição de uma história clínica completa (anamnese), associada
ao exame físico de vários aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaboração do diagnóstico clínico de
gravidez deve conter dos seguintes achados:
1 . Anamnese
2 . Inspeção
3 . Palpação
4 . Toque Vaginal
5 . Ausculta
9


A N A M N E S E
A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma
boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes
adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:
 Atraso menstrual
 Interrogatório sistemático
 Manifestações Neurovegetativas
 Exame do sistema urinário: Poliaciúria
 Abdome: Cólicas na região hipogástrica
 Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas
 Movimentação fetal

O a t r a s o m e n s t r u a l é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher
eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os
quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que
0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à
decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a
infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia
(quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a e t a p a p r é - p u b e r a l , pelo fato do não-amadurecimento do eixo
hipotálamo-hipófise-ovariano.
A m e n o r r é i a é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada
pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas
podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros.

D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l d e A M E N O R R É IA
C o n d iç õ e s p a to ló g ic a s Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário

U s o d e m e d ic a ç õ e s Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/
reserpina / metildopa / antiblásticos

Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o v e g e t a t i v a s
mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No s i s t e m a u r i n á r i o , a poliaciúria ocorre como compressão
da bexiga pelo corpo uterino. No e x a m e d o a b d o m e , a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No
interrogatório sistemático a r e s p e i t o d a s m a m a s , a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das
mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A m o v i m e n t a ç ã o f e t a l , em multíparas, é
percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª
- 20ª semana.

IN S P E Ç Ã O
A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em
alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.
 Cabeça
 Cloasma gravídico
 Sinal de Halban
 Mamas
 Abdome
 Genitália interna e externa

Durante a i n s p e ç ã o d a c a b e ç a , o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban.
O c l o a s m a g r a v í d i c o , geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como
uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infra-
orbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser
conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por
intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios
melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para
as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da
cavidade abdominal.
Já o s i n a l d e H a l b a n constitui o surgimento de lanugem
próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da
intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexo do
metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências
hormonais.

10


A i n s p e ç ã o d a s m a m a s g r a v í d i c a s demonstra altera‚•es t‡picas: sinal de Hunter, tub•rculos de Montgomery e
Rede de Haller. A ar•ola primitiva, mais escura do que fora da gesta‚…o, apresenta, ao redor, a ar•ola secund„ria,
menos pigmentada de limites imprecisos (ar•ola grav‡dica). O sinal de Hunter ou ar•ola grav‡dica • a presen‚a de uma
pigmenta‚…o ao redor da ar•ola primitiva. Os tub•rculos de Montgomery correspondem a gl•ndulas seb„ceas
hipertrofiadas. J„ a rede de Haller representa a dilata‚…o da rede venosa superficial mam„ria, como uma resposta
fisiolŠgica ao aumento da concentra‚…o dos horm‘nios grav‡dicos, sendo um pr•-requisito para futura lacta‚…o.

Durante a i n s p e ç ã o a b d o m i n a l , nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmenta‚…o acentuada na
linha alba (plano mediano, entre o processo xifŠide e a s‡nfise pƒbica), sinal semiolŠgico conhecido como L i n h a N i g r a .

Na i n s p e ç ã o d a g e n i t á l i a , o examinador deve buscar a presen‚a do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge,
ambos presentes apŠs a 8’ semana de gesta‚…o. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a colora‚…o arroxeada do
vest‡bulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vasculariza‚…o e a prŠpria embebi‚…o
grav‡dica. O s i n a l d e K l u g e • a colora‚…o arroxeada do colo uterina durante a inspe‚…o.

P A L P A Ç Ã O
Deve-se avaliar, durante a palpa‚…o, os seguintes itens:
 Mamas
 Corpo uterino
 Toque vaginal

Na p a l p a ç ã o , a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sens‡vel ao toque.
Durante esta etapa, o examinador dever„, com os dedos polegar e indicador, comprimir a
regi…o periareolar e avaliar a sa‡da do “colostro”. A partir, ou at• mesmo antes, da 10a semana,
j„ se • poss‡vel que se perceba a presen‚a do colostro.
11


A palpa€•o do corpo e do fundo uterino • uma etapa de grande import•ncia no
exame f‡sico da gesta‚…o. Ora, o corpo uterino, ao longo do per‡odo gestacional, sofre
uma s•rie de altera‚•es. Com isto, a sua localiza‚…o anat‘mica habitual apresenta-se em
um processo din•mico de migra‚…o:
 Primeiros dois meses: intrap•lvico
a a
 10 – 12 semana: regi…o hipog„strica
o o
 3 – 4 meses: entre a s‡nfise pƒbica e cicatriz umbilical
o
 5 mƒs: cicatriz umbilical

O toque vaginal • uma etapa fundamental no processo de diagnŠstico cl‡nico da gravidez. Tr€s sinais mais
importantes devem ser investigados: O s i a n d e r , N o b l e - B u d i n e P u z o s . O primeiro passo na vig€ncia do toque vaginal • a
aplica‚…o da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:
 Colo uterino n•o-grav„dico: apresenta consist€ncia semelhante † cartilagem nasal
 Colo uterino grav„dico: consist€ncia semelhante ao l„bio

O s i n a l d e O s i a n d e r • descrito como
sendo a percep‚…o do pulso vaginal, ao toque.
O s i n a l d e N o b l e - B u d i n • a percep‚…o, †
palpa‚…o, do corpo uterino na morfologia
globosa. Anatomicamente, em pacientes n…o-
gr„vidas, o corpo uterino se mostra com
formato piriforme. Durante a gesta‚…o, os
fundos de sacos laterais s…o preenchidos,
desmorfolizando a anatomia piriforme normal
do corpo uterino, principalmente, a partir da
10a – 12a semana. O s i n a l d e P u z o s • o
correspondente semiolŠgico ao recha‚o fetal.
Ou seja, na proced€ncia do toque vaginal, a
falange distal do examinador experimenta a
sensa‚…o de “algo retornando” de uma
cavidade, que • justamente o feto em
desenvolvimento.

AUSCULTA
Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gesta‚…o, se
o concepto est„ vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condi‚•es de
higidez, a n…o ser atrav•s da monitoriza‚…o dos batimentos. Os BCF, geralmente,
s…o percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser
imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e
mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscŠpio.
O usado em obstetr‡cia • o de Pinard, de alum‡nio ou de madeira, tendo tr€s
partes: auricular, coletora e condutora do som. Est„ hoje em segundo plano,
substitu‡do pela ausculta‚…o mediante o sonar-doppler, poss‡vel a partir de 10-12
semanas de gesta‚…o e que faculta, demais, a audi€ncia e a identifica‚…o do pulso
do cord…o umbilical ou de qualquer outro vaso fetal.
No termo da gravidez ou prŠximo dele, em virtude de estar a „rea card‡aca
mais perto do pŠlo cef„lico, resulta que o foco m„ximo de escuta ter„ loca‚…o
diferente conforme a apresenta‚…o.
 Na apresenta€•o cef…lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, † esquerda ou †
direita, conforme a posi‚…o.
 Na apresenta€•o p†lvica, o BCF • melhor auscultado nos quadrantes superiores † esquerda ou † direita.
 Na apresenta€•o c‡rmica, est„ na linha m•dia, junto † cicatriz umbilical.

DIAGNˆSTICO LABORATORIAL
O exame laboratorial • feito perante a an„lise da gonadotrofina cori‘nica humana (β-HCG). Esse horm‘nio •
espec‡fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as
pacientes com amenorr•ia, em idade f•rtil • a dosagem do β-HCG.

12


 Na urina, o β-HCG somente • percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.
 No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at• 10 dias apŠs a fecunda‚…o, ou seja, precedendo em quase 4
dias a amenorr•ia (que • o principal sinal de presun‚…o). Deste modo, esta forma • a de maior sensibilidade e
especificidade.
10
OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasm„tica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os
quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do horm‘nio, sem a gesta‚…o
instalada) e falso-negativos (gesta‚…o j„ instalada, por•m, n…o acusada no exame laboratorial).

Fatores que alteram a contagem do β-HCG
Falso-Positivos No geral, os falso-positivos s…o representados
pelas condi‚•es que aumentam a concentra‚…o
do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral;
Fenotiaz‡dicos; HipnŠticos; Antidepressivos;
Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais;
Hipertireoidismo.

Falso-Negativos Os falso-negativos s…o representados pelas
condi‚•es que geram insufici€ncia de β-HCG:
Pouco tempo de amenorr•ia, aborto, prenhez
ectŠpica.

DIAGNˆSTICO ULTRASSONOGR‰FICO
O diagnŠstico ultrassonogr…fico pode ser obtido pela regi…o abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal
permite avaliar a presen‚a do saco gestacional a partir da 5’ semana de gesta‚…o. Enquanto que o transdutor
transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4’ semana de gesta‚…o. Em comum, a USG por via
transvaginal ou abdominal objetiva:
 Avaliar a idade gestacional e vitalidade
 Localiza‚…o do embri…o
 Nƒmero de embri•es

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