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Anamnese:
                                   Histórico médio/saúde:

Nome:________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________
Telefone para contato:_________________________________________________
Idade:_______Data de nascimento:_______________________________________
Em caso de emergência, quem avisar:_____________________TEL ( )_______

                                     Histórico de Saúde:
   1. Você fuma? Sim ( ) Não ( ) Quanto? >1 maço/dia ( ) <1 maço/dia ( )
   2. Seu médico aferiu uma P.A. muito alta ou Baixa? Sim ( ) Não ( )
   3. Possuí diabéticos na família? Sim ( ) Não ( )
   4. Possuí algum problema cardíaco conhecido? Sim ( ) Não ( )
       Qual(ais)?_______________________________________________
   5. Seu nível de colesterol já esteve muito alto? Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( )
   6. Você esta com sobre peso? Sim ( ) Não ( )
       Quanto?_________________________________________________
   7. Você tem quaisquer lesões ou problemas ortopédicos (bursite, dores nos joelhos
       dores nas costas, etc.)? Sim ( ) Não ( )
       Aonde?_________________________________________________
   8. Toma algum medicamento prescrito ou suplementos? Sim ( ) Não ( )
       Qual(ais)?_______________________________________________
   9. Data do último exame físico?
   10. Você possui alguma condição médica ou problemas não previamente
       mencionados? ___________________________________________
   11. Prática alguma outra atividade física regularmente? Sim ( ) Não ( )
       Qual(ais)?______________________________________________


                   Formulário de Consentimento:
Eu reconheço, para o melhor de minha capacidade, que estou em bom estado de saúde e
não tenho os problemas médicos conhecidos que restringiriam minha capacidade de
participar neste programa de exercício.


Assinatura_______________________________________________ Data:__________



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