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ANAMNESE PSICOLÓGICA
Identificação
Nome do filho(a) __________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________
Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________
Informações Complementares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:
______________________________________________________________
Motivo da consulta
- Queixa:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se
desenvolveu):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Tratamento(s) anterior(es):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2
b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________
________________________________________________________________
Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________
Traumatismo? ____________________________________________________
c) Parto
Maternidade ______________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
parto?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses
________
tamanho ________ peso _________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3
Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________
Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude da família? ___________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________
________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Atualmente, como é o sono? _________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________
4
Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________
Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se?
______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______
Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
Lateralidade: _____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________
______________________________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________
______________________________________________________________
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________
________________________________________________________
________
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________
________________________________________________________________
5
Problemas de fala? Quais? ___________________________________________
_________________________________________________________________
Desde quando? ____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento
com eles? ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
_______________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________
_______________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ____________________________________________
_______________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________
________________________________________________________________
6
Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual o comportamento? ____________________________________________
________________________________________________________________
O que diz a professora? _____________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________
_______________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?____________________________________________
_______________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________
_______________________________________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________
Quais? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
7
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante
estranhos, defende-se, etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.)
- Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________
________________________________________________________________
Operações (quais e em que idade)? ____________________________________
________________________________________________________________
Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________
________________________________________________________________
Desmaios, ausências (idade) _________________________________________
________________________________________________________________
8
Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________
________________________________________________________________
Está sendo tratado? ________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,
pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Relato Espontâneo:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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  • 1. ANAMNESE PSICOLÓGICA Identificação Nome do filho(a) __________________________________________________ Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______ Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ Escola: __________________________________________________________ Endereço (da escola): ______________________________________________ 2. Filiação: Pai: _____________________________________________ Idade: __________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Mãe: ____________________________________________ Idade __________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Endereço: ________________________________________________________ Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ Religião: _________________________________________________________ Indicação do tratamento: ____________________________________________ Indicação do nome do profissional: ____________________________________ Informações Complementares: A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ Outras pessoas que residem na casa: ______________________________________________________________ Motivo da consulta - Queixa: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 1
  • 2. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Tratamento(s) anterior(es): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais: a) Concepção: A criança foi desejada? __________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2
  • 3. b) Gestação: Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________ ________________________________________________________________ Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________ Traumatismo? ____________________________________________________ c) Parto Maternidade ______________________________________________________ Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no parto? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Condições do parto: normal ( ) cesárea ( ) tempo __________ precoce - quanto meses ________ tamanho ________ peso _________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d) Desenvolvimento: 1- Alimentação: lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3
  • 4. Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________ Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________ Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude da família? ___________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Sono: Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________ ________________________________________________________________ Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Atualmente, como é o sono? _________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Desenvolvimento motor: Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________ 4
  • 5. Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________ Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se? ______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ Lateralidade: _____________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 6. Controle de esfíncteres: a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________ ______________________________________________________________ b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________ ______________________________________________________________ c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________ ________________________________________________________ ________ Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________ Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________ Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7. Linguagem: Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________ ________________________________________________________________ 5
  • 6. Problemas de fala? Quais? ___________________________________________ _________________________________________________________________ Desde quando? ____________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sociabilidade: Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles? ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________ _______________________________________________________________ Como se comporta com adultos? ____________________________________ _______________________________________________________________ Qual a atitude familiar? ____________________________________________ _______________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Escolaridade: Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________ Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________ Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________ Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________ ________________________________________________________________ 6
  • 7. Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola? Quais? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual o comportamento? ____________________________________________ ________________________________________________________________ O que diz a professora? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sexualidade: Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________ _______________________________________________________________ Qual a atitude dos pais?____________________________________________ _______________________________________________________________ Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________ _______________________________________________________________ Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________ Quais? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ___________________________________________ 7
  • 8. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Manipulação e tiques: Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________ Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tiques? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ Observações: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante estranhos, defende-se, etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.) - Doenças: Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________ ________________________________________________________________ Operações (quais e em que idade)? ____________________________________ ________________________________________________________________ Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________ ________________________________________________________________ Desmaios, ausências (idade) _________________________________________ ________________________________________________________________ 8
  • 9. Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________ ________________________________________________________________ Está sendo tratado? ________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Familiares: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor, pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Relato Espontâneo: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9