O documento fornece informações sobre a anamnese psicológica de uma criança, incluindo identificação, filiação, motivo da consulta, antecedentes pessoais de desenvolvimento e escolaridade. Fornece detalhes sobre a concepção, gestação, parto, alimentação, sono, linguagem, sociabilidade e histórico escolar da criança.

1. ANAMNESE PSICOLÓGICA
Identificação
Nome do filho(a) __________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________
Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________
Informações Complementares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:
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Motivo da consulta
- Queixa:
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1

2. ________________________________________________________________
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se
desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
Observações: _____________________________________________________
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3. b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________
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Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________
Traumatismo? ____________________________________________________
c) Parto
Maternidade ______________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
parto?
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Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses
________
tamanho ________ peso _________
Observações: _____________________________________________________
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d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________
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4. Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________
Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________
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Qual a atitude da família? ___________________________________________
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Observações: _____________________________________________________
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Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________
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Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________
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Atualmente, como é o sono? _________________________________________
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Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
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________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________
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5. Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________
Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se?
______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______
Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________
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Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
Lateralidade: _____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
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6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________
______________________________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________
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c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________
________________________________________________________
________
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________
Observações: _____________________________________________________
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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7. Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________
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6. Problemas de fala? Quais? ___________________________________________
_________________________________________________________________
Desde quando? ____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
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- Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento
com eles? ______________________________________________________
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Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
_______________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________
_______________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ____________________________________________
_______________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________
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7. Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
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Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________
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Qual o comportamento? ____________________________________________
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O que diz a professora? _____________________________________________
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Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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- Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________
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Qual a atitude dos pais?____________________________________________
_______________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________
_______________________________________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________
Quais? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
7

8. ________________________________________________________________
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- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
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Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
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Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante
estranhos, defende-se, etc.)
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Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.)
- Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________
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Operações (quais e em que idade)? ____________________________________
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Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________
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Desmaios, ausências (idade) _________________________________________
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9. Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________
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Está sendo tratado? ________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
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Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,
pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)
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Relato Espontâneo:
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