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ANAMNESE
Escola:______________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________
Série: ____
ENDEREÇO:
__________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________
Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________
Pai:_________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________
Mãe:________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________
Responsável:_________________________________________________________________
Informante:___________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho
Renda Familiar:
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O
PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)
____________________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?
______________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
____________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?
____________________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?
____________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________
(meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?
________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
______________________
8. Nasceu cainótico?
____________________________________________________________________
9. Chorou logo?
________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?
______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?
___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de
outros tipos de alimentação?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?
____________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito,
come pouco, foi ou é forçado a
comer)______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?
_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?
_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?
___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?
_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?
________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________
noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________
noturno________________________________
Onde ficava a criança qdo bebe
___________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
________________________________________________
Perde-se com facilidade?
________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena?
________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?
________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?
_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?
_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?
__________________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?
____________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar?
_________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança?
___________________________________________________
8. Contava historias?
___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos?
______________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?
_____________________________________
12. Gosta de ler?
______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?
_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?
_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?
_________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_____________________________________
____________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
____________________________________________________________________________
_______________________________________
7. Dorme em cama separada?
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?
_______________________________
_____________________________________
Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?
______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Febre alta ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:_____________________________________________________________________
5. Operações (do quê?
Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e
duração):__________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em
uso:_____________________________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para
olhar_____________________________________________________________
Aproxima os
objetos___________________________________________________________________
Afasta os
olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo
visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos
olhos_____________________________________________________
Vermelhidão constante dos
olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos
olhos__________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de
distância_____________________________________________
Movimento excessivo dos
olhos_________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é
turva______________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-
temporal_____________________________________________________________________
________________________________
9. Garganta:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Audição:__________________________________________________________________
11. Defeito
Físico:______________________________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado
Fezes ( ) _____________________________ ____________________________
Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Visão ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Coração ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando?
_________________________________
Ainda usa?___________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz?
______________
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz?
________________
4. Puxa a orelha?
______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?
____________________________________________________________________
6. Morde os lábios?
_____________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais?
___________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual?
______________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência?
____________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças?
_______________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3):
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):
______________________________________________
____________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Tem amigos?
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. É retraído ou extrovertido?
___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Faz amizade facilmente?
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Briga facilmente?
____________________________________________________________________
7. Como reage às brincadeiras feitas com ela?
__________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
__________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Fala sozinha
_______________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta?
______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas?
______________
14. Quando tem algum problema como reage?
_______________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha?
____________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
____________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente?
__________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. como organiza seus brinquedos?
________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa?
____________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares?
_________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa?
______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?
__________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física
____________________________________________________________________
2. Deficiência Mental
____________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem?
__________________________
Qual a reação quando nervoso?
_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Alcoolismo
__________________________________________________________________________
5. Asma
____________________________________________________________________________
6. “Ataque”
___________________________________________________________________________
7. Suicídio
____________________________________________________________________________
8. Alergia
____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar
___________________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança
_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos?
____________________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ?
_____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem?
____________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais:
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança?
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ?
_______________________________________________________________
8. Entre irmãos?
_______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem?
____________________________
10. Quem conversa mais com a criança?
____________________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?
_____________________________________
Quem?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente?
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)?
____________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
____________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada?
____________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)______________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
17. Demonstra comportamento de fuga?
____________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
18. Reclama de ir para a escola?
__________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
Escolas que frequêntou
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
2. Queixa principal da escola
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora?
__________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
_________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa?
_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
__________________________________
____________________________________________________________________________
_________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
_________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
8. Como se comporta na sala?
____________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
10. O que a família pensa da professora?
___________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
11. A criança organiza frases?
____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas?
_________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola?
________________________________________________________
14. Como se expressa?
_________________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
_______________________________________________
Entrevistador

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  • 1. ANAMNESE Escola:______________________________________________________________________ DATA ___________/________/________________ I. IDENTIFICAÇÃO Nome:______________________________________________________________ Série: ____ ENDEREÇO: __________________________________________________________________________ Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________ Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________ Pai:_________________________________________________________________________ Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ Mãe:________________________________________________________________________ Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ Endereço:____________________________________________________________________ Responsável:_________________________________________________________________ Informante:___________________________________________________________________
  • 2. II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho Renda Familiar: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________
  • 3. PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________ IV. ANTECEDENTES A gestação foi planejada? ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram) ____________________________________________________________________________ V. GESTAÇÃO 1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Fez tratamento pré-natal? ______________________________________________________________ 3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada? ____________________________________________________________________________
  • 4. 4. Teve doenças durante a gestação? Quais? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. Tirou radiografias durante a gestação? ____________________________________________________________________________ 6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. Tomou vacina durante a gestação? ____________________________________________________________________________ 8. Teve ameaça de aborto?________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Fez transfusão de sangue na gestação? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ VI. NASCIMENTO Parto: 1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________
  • 5. 2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) 3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) Por quê? ________________________________________________________________________ 4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( ) 5. Descrição do Parto (duração): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( ) 7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio? ______________________ 8. Nasceu cainótico? ____________________________________________________________________ 9. Chorou logo? ________________________________________________________________________ 10. Qual o peso e tamanho? ______________________________________________________________ 11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado? ___________________________ VII. DESENVOLVIMENTO a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos de alimentação? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
  • 6. 2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir? ____________________________________________________________________________ 3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________ b) Desenvolvimento Psicomotor: 1. Idade em que sustentou a cabeça? _______________________________________________________ 2. Quando sentou sozinha? _______________________________________________________________ 3. Engatinhou?______________________________ Quando? ___________________________________ 4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente? _____________________ 5. Quando controlou os esfíncteres? ________________________________________________________ Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________ Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________ Onde ficava a criança qdo bebe ___________________________________________________________ Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________________ Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________
  • 7. Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________ c) Linguagem: 1. Em que idade se deu o balbucio? ________________________________________________________ 2. Quando falou as primeiras palavras? _____________________________________________________ e as primeiras frases?_________________________________________________________ 3. Apresenta algum problema de linguagem? _________________________________________________ 4. Apresenta gagueira? __________________________________________________________________ 5. Tem boa compreensão do que falam? ____________________________________________________ 6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________ 7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________ 8. Contava historias? ___________________________________________________________________ 9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________ 10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado 11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem? _____________________________________
  • 8. 12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________ d) Sono: 1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( ) 2. A que horas costuma dormir a noite? _____________________________________________________ 3. Apresenta problemas quando deve ir dormir? _______________________________________________ 4. Dorme durante o dia? _________________________________________________________________ 5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_____________________________________ ____________________________________________________________________________ 6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem? ____________________________________________________________________________ _______________________________________ 7. Dorme em cama separada? _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ e) Saúde 1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário? _______________________________ _____________________________________ Local:___________________________________________ 2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios? ______________________________
  • 9. 3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ Coqueluche ( ) idade:______________________ Febre alta ( ) idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________ Varicela ( ) idade:______________________ Asma ( ) idade:______________________ Caxumba: ( ) idade:______________________ Traumatismo ( ) idade:______________________ Alergia ( ) idade:______________________ Bronquite ( ) idade:______________________ 4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) Reação:_____________________________________________________________________ 5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________ 6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________ 7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________ 8. Visão: Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________
  • 10. Aproxima os objetos___________________________________________________________________ Afasta os olhos_______________________________________________________________________ Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________ Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________ Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________ Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________ Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________ Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________ Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________ Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto- temporal_____________________________________________________________________ ________________________________ 9. Garganta:__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 10. Audição:__________________________________________________________________ 11. Defeito Físico:______________________________________________________________________ 12. Exames: Realizado em Resultado
  • 11. Fezes ( ) _____________________________ ____________________________ Urina ( ) _____________________________ ____________________________ Sangue ( ) _____________________________ ____________________________ Visão ( ) _____________________________ ____________________________ Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________ Garganta ( ) _____________________________ ____________________________ Coração ( ) _____________________________ ____________________________ Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________ Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________ f) Manipulação e Hábitos: 1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________ Ainda usa?___________________________________________________________________ 2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________ 3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________ 4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________ 5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________ 6. Morde os lábios? _____________________________________________________________________ 7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ___________________________
  • 12. g) Sexualidade 1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ____________________________________________________________________________ 3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________ 4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ h) Sociabilidade 1. O que faz quando não está na escola? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Tem amigos? __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________
  • 13. ____________________________________________________________________________ 4. É retraído ou extrovertido? ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________ 7. Como reage às brincadeiras feitas com ela? __________________________________________________________________ 8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Fala sozinha _______________________________________________________________________ 12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________
  • 14. 13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________ 14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________ i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade) 1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________ 2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________ 6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________ 7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________ 8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________
  • 15. 10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________ 11. Como fica o banheiro depois do banho? __________________________________________________ VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós): 1. Deficiência Física ____________________________________________________________________ 2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________ 3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? __________________________ Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Alcoolismo __________________________________________________________________________ 5. Asma ____________________________________________________________________________ 6. “Ataque” ___________________________________________________________________________ 7. Suicídio ____________________________________________________________________________ 8. Alergia ____________________________________________________________________________ 9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________ 10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________
  • 16. ____________________________________________________________________________ IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR 1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________ 2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________ 4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________ 5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________ 8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________ 9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ____________________________ 10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________ 11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________
  • 17. Quem? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 12. É comparado com algum irmão ou parente? ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ 13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)? ____________________________________________________________________________ 14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ____________________________________________________________________________ 15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________ 16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)______________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ 17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ 18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________ X. ESCOLARIDADE 1. Histórico escolar (Jardim – Pré): ____________________________________________________________________________ _________
  • 18. ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ Escolas que frequêntou ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ 2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________ 3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________ 4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ 5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________
  • 19. 6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ 7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ 8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________ 9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ 10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ ____________________________________________________________________________ _________ 11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________ 12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________ 13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
  • 20. 14. Como se expressa? _________________________________________________________________ XI. OUTRAS INFORMAÇÕES ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Data _____________/______________/______________ _______________________________________________ Entrevistador