Este documento contém uma anamnese de um estudante que inclui informações sobre sua identificação, composição familiar, queixa ou motivo do encaminhamento, antecedentes, gestação, nascimento, desenvolvimento psicomotor, linguagem e sono. Fornece detalhes sobre a saúde, histórico médico e comportamento da criança.

1. ANAMNESE
Escola:______________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________
Série: ____
ENDEREÇO:
__________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________
Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________
Pai:_________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________
Mãe:________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de
Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________
Responsável:_________________________________________________________________
Informante:___________________________________________________________________

2. II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho
Renda Familiar:
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O
PROBLEMA:__________________________________________

3. PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)
____________________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?
______________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
____________________________________________________________________________

4. 4. Teve doenças durante a gestação? Quais?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?
____________________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?
____________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________
(meses)_______________________________________

5. 2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?
________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
______________________
8. Nasceu cainótico?
____________________________________________________________________
9. Chorou logo?
________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?
______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?
___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de
outros tipos de alimentação?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. 2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?
____________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito,
come pouco, foi ou é forçado a
comer)______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?
_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?
_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?
___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?
_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?
________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________
noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________
noturno________________________________
Onde ficava a criança qdo bebe
___________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
________________________________________________
Perde-se com facilidade?
________________________________________________________________

7. Caia muito qdo pequena?
________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?
________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?
_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?
_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?
__________________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?
____________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar?
_________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança?
___________________________________________________
8. Contava historias?
___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos?
______________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?
_____________________________________

8. 12. Gosta de ler?
______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?
_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?
_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?
_________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_____________________________________
____________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
____________________________________________________________________________
_______________________________________
7. Dorme em cama separada?
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?
_______________________________
_____________________________________
Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?
______________________________

9. 3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Febre alta ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:_____________________________________________________________________
5. Operações (do quê?
Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e
duração):__________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em
uso:_____________________________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para
olhar_____________________________________________________________

10. Aproxima os
objetos___________________________________________________________________
Afasta os
olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo
visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos
olhos_____________________________________________________
Vermelhidão constante dos
olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos
olhos__________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de
distância_____________________________________________
Movimento excessivo dos
olhos_________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é
turva______________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-
temporal_____________________________________________________________________
________________________________
9. Garganta:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Audição:__________________________________________________________________
11. Defeito
Físico:______________________________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado

11. Fezes ( ) _____________________________ ____________________________
Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Visão ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Coração ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando?
_________________________________
Ainda usa?___________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz?
______________
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz?
________________
4. Puxa a orelha?
______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?
____________________________________________________________________
6. Morde os lábios?
_____________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais?
___________________________

12. g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual?
______________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência?
____________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças?
_______________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3):
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):
______________________________________________
____________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Tem amigos?
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
________________________________________________

13. ____________________________________________________________________________
4. É retraído ou extrovertido?
___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Faz amizade facilmente?
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Briga facilmente?
____________________________________________________________________
7. Como reage às brincadeiras feitas com ela?
__________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
__________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Fala sozinha
_______________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta?
______________________________________________________________

14. 13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas?
______________
14. Quando tem algum problema como reage?
_______________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha?
____________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
____________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente?
__________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. como organiza seus brinquedos?
________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa?
____________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares?
_________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa?
______________________________________________________

15. 10. arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?
__________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física
____________________________________________________________________
2. Deficiência Mental
____________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem?
__________________________
Qual a reação quando nervoso?
_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Alcoolismo
__________________________________________________________________________
5. Asma
____________________________________________________________________________
6. “Ataque”
___________________________________________________________________________
7. Suicídio
____________________________________________________________________________
8. Alergia
____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar
___________________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança
_______________________________________________________

16. ____________________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos?
____________________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ?
_____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem?
____________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais:
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança?
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ?
_______________________________________________________________
8. Entre irmãos?
_______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem?
____________________________
10. Quem conversa mais com a criança?
____________________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?
_____________________________________

17. Quem?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente?
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)?
____________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
____________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada?
____________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)______________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
17. Demonstra comportamento de fuga?
____________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
18. Reclama de ir para a escola?
__________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
____________________________________________________________________________
_________

18. ____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
Escolas que frequêntou
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
2. Queixa principal da escola
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora?
__________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
_________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa?
_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________

19. 6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
__________________________________
____________________________________________________________________________
_________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
_________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
8. Como se comporta na sala?
____________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola?
________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
10. O que a família pensa da professora?
___________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
11. A criança organiza frases?
____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas?
_________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola?
________________________________________________________

20. 14. Como se expressa?
_________________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
_______________________________________________
Entrevistador