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FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal e Evolução da Doença Atual :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

                                                   Questionário de Saúde

Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)______________________________________________________

Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não.

Gravidez: Sim ( ) Não ( ).

Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)?
_____________________________________________________________________________________________

Nome do Médico Assistente/telefone:_______________________________________________________________

Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)? _____________________________________________________________

Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)?____________________________________________________________

Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ).              Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( ).
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( ).                   Febre Reumática: Sim ( ) Não ( );
Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( );                            Problemas Renais: Sim ( ) Não ( )
Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( );                            Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( );
Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( );                            Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( );
Diabetes: Sim ( ) Não ( )                                        Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( );

Hábitos: ______________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Outras observações importantes:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

Local:_________________________, Data: ____/____/____.

Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal: ____________________________________________________



                                                                                                        Cirurgião-Dentista   .




                                                   Consultório Odontológico
                             Avenida Barão de Moreno, Nº xx, Vila Rica, Jaboatão dos Guararapes – PE.
                                                       Telefone: xxxxxxxx

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Ficha de Anamnese

  • 1. FICHA DE ANAMNESE Queixa Principal e Evolução da Doença Atual : ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Questionário de Saúde Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)______________________________________________________ Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( ). Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)? _____________________________________________________________________________________________ Nome do Médico Assistente/telefone:_______________________________________________________________ Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)? _____________________________________________________________ Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is)?____________________________________________________________ Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ). Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( ). Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( ). Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( ); Problemas Renais: Sim ( ) Não ( ) Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( ); Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( ); Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ); Hábitos: ______________________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Outras observações importantes: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras. Local:_________________________, Data: ____/____/____. Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal: ____________________________________________________ Cirurgião-Dentista . Consultório Odontológico Avenida Barão de Moreno, Nº xx, Vila Rica, Jaboatão dos Guararapes – PE. Telefone: xxxxxxxx