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ANAMNESE IDOSOS
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data : _____________
Nome do depoente: ______________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Médico de família: _______________________________________________________
Outro especialista : ______________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios
Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Habilidades não verbais
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
o Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão _____________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo _________________________________________________
Stresse ________________________________________________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ____________________________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________________________________
Fica irritado facilmente ___________________________________________________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) _________________________________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________
Se sente como se nada mais importasse ______________________________________
Fica facilmente frustrado __________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) _________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ______________________
Tem dificuldade em ser espontâneo _________________________________________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] _______________________________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] _____________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ______________________________
Houve aumento de irritabilidade ____________________________________________
Houve aumento na agressividade ___________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condução de veículos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de ________________ até_______________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: ______________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

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  • 1. ANAMNESE IDOSOS IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente: ____________________________________ Data : _____________ Nome do depoente: ______________________________________________________ Relação com o paciente: __________________________________________________ Telefones de contato: _____________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ Local de nascimento: _____________________________________________________ Escolaridade: ___________________________________________________________ Médico de família: _______________________________________________________ Outro especialista : ______________________________________________________ Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________ Queixa: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Preocupações físicas o Dores de cabeça o Tonturas o Enjôos ou vômitos o Fadiga excessiva o Incontinência urinária/fecal o Problemas intestinais o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo) o Problemas com a coordenação o Tremores o Tiques ou movimentos estranhos o Problemas de equilíbrio o Desmaios
  • 2. Sensórias o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ o Dificuldade de diferenciar quente e frio o Comprometimento visual o Vê coisas que não estão lá o Breves períodos de cegueira o Perda auditiva o Zumbidos nos ouvidos o Escuta sons estranhos o Dores (descreva) _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Preocupações Intelectuais o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente Linguagem ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Habilidades não verbais o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) o Outros problemas não verbais __________________________________________
  • 3. Memória _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Humor/Comportamento/Personalidade Tristeza ou depressão _____________________________________________________ Ansiedade ou nervosismo _________________________________________________ Stresse ________________________________________________________________ Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ____________________________ Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________________________________ Fica irritado facilmente ___________________________________________________ Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) _________________________________ Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________ Se sente como se nada mais importasse ______________________________________ Fica facilmente frustrado __________________________________________________ Faz coisas automaticamente (sem consciência) _________________________________ Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ______________________ Tem dificuldade em ser espontâneo _________________________________________ Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________ Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________ Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] _______________________________ Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] _____________________ Houve falta de interesse em atividades prazerosas ______________________________ Houve aumento de irritabilidade ____________________________________________ Houve aumento na agressividade ___________________________________________ Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Matrimonial/Familiar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
  • 4. Financeiro/Jurídico: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Condução de veículos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Início dos Sintomas:_____________________________________________________ Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente O que parece que faz o problema piorar? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Arteriosclerose ______________________________________________________________________ Demência ______________________________________________________________________ Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc) ______________________________________________________________________ Diabetes ______________________________________________________________________ Doenças cardíacas ______________________________________________________________________ Câncer ______________________________________________________________________ Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc) ______________________________________________________________________ Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos) ______________________________________________________________________ Grandes cirurgias ______________________________________________________________________ Problemas psiquiátricos ______________________________________________________________________
  • 5. Outros ______________________________________________________________________ O paciente normalmente toma medicamentos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Histórico do uso de substâncias ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ História da família Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________ Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos?___________________________________________________ Relação com a família: :______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Estado civil:____________________________________________________________ Quantos anos de casado(a) tem: de ________________ até_______________ Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa: _____________________________________________________ Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________ Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? ___________________________________________________________
  • 6. Histórico Profissional O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não Cargo ou função no trabalho: ______________________________________________ Lazer Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________ ______________________________________________________________________ Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________ Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Se sim, qual? ___________________________________________________________ Hipótese Diagnóstica: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________