Este documento contém um questionário detalhado sobre a história médica, sintomas e estilo de vida de um paciente idoso. Inclui seções sobre queixas atuais, histórico médico, uso de medicamentos, história familiar e lazer. O objetivo é coletar informações para avaliar a saúde do paciente e formular uma hipótese diagnóstica.

1. ANAMNESE IDOSOS
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data : _____________
Nome do depoente: ______________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Médico de família: _______________________________________________________
Outro especialista : ______________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios

2. Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________
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Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
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Habilidades não verbais
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
o Outros problemas não verbais __________________________________________

3. Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão _____________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo _________________________________________________
Stresse ________________________________________________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ____________________________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________________________________
Fica irritado facilmente ___________________________________________________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) _________________________________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________
Se sente como se nada mais importasse ______________________________________
Fica facilmente frustrado __________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) _________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ______________________
Tem dificuldade em ser espontâneo _________________________________________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] _______________________________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] _____________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ______________________________
Houve aumento de irritabilidade ____________________________________________
Houve aumento na agressividade ___________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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4. Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
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Condução de veículos:
______________________________________________________________________
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
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5. Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de ________________ até_______________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

6. Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: ______________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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