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Departamento de Odontologia Preventiva e Social
                  PPG-Odontologia, FO-UFRGS


REVISÕES SISTEMÁTICAS
REVISÕES SISTEMÁTICAS

 Introdução
 Conceitos básicos
 As meta-análises como delineamento em
 pesquisa
 Metodologia e análise de dados
 Revisões sistemáticas em Saúde Pública
HISTÓRICO

Não são novidade e vem
 sendo usadas nas
 ciências naturais há
 algum tempo

Em saúde: Effectiveness
 and efficiency:
 Random reflections
 on health services       Archie Cochrane
 (1972)
INTRODUÇÃO

Profissionais, pesquisadores e gestores
 do setor saúde tem que lidar com uma
 quantidade exagerada de informações
INTRODUÇÃO

A pergunta é como avaliar, dentre toda
 essa informação, qual evidência é útil e
 tem qualidade para uma tomada de
 decisão?
INTRODUÇÃO

Uma das maneiras é avaliando evidências por
 meio de revisões sistemáticas, pois elas
 representam uma maneira eficiente de
 integrar informação e prover uma base
 racional para tomada de decisões
INTRODUÇÃO

         Nos últimos anos, a Saúde Pública tem
       avançado na direção do estabelecimento de
     protocolos para ações e intervenções em Saúde
            Pública com base em evidências



        Emergência da Saúde Pública
          baseada em evidências

                              Alocação
           ATS
                             de recursos
A HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS

          Seleção
          Aferição
          Confusão
          Intervenção                   Revisões
                                      sistemáticas
 Vieses




          Seguimento
          Análise
          Interpretação
          Publicação
                                       Estudos
                                    randomizados


 +                                  Estudos de coorte
                               Estudos de casos e controles
                            Estudos transversais (prevalência)
                                                 (prevalência)


                                  Estudos ecológicos
                               Estudos de séries de casos


                          Estudos in vitro - Pesquisas em animais
                                     Experiência pessoal
MAS EM SAÚDE PÚBLICA?

                Custos             Efetividade       Eficácia
Políticas e
 Gestão




                                 Saúde Pública
                             Baseada em Evidências



              Frequência           Determinantes
                   &                    &            Segurança
              Distribuição         Consequências
O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?


   Um tipo de delineamento de pesquisa
   Estudo secundário cujo objetivo é reunir
   estudos semelhantes, avaliando-os criticamente
   Maximiza o poder de estudos individuais
SAÚDE PÚBLICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 3 tipos de inferências:
   Probabilidade (ECR, tomada de decisões clínicas)
   Plausibilidade (inferências de causalidade por meio de
   estudos observacionais que tenham grupos de
   comparação)
   Adequação (tendência, progresso de indicadores)
O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?


   São consideradas a evidência de melhor nível
   de evidência para tomada de decisão em
   cuidados clínicos em saúde
O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?
 Uma RS é uma revisão da literatura que tem como foco:

    Identificar
    Estimar
    Selecionar
    Sintetizar

    Toda evidência de qualidade que seja relevante para o tópico
     em questão
TIPOS DE REVISÃO SISTEMÁTICA


  Tratamento        Prevalência
  Prevenção         Diagnóstico
  Etiologia         Econômica
  Prognóstico
PASSOS
1.   Definir a questão

2.   Verificar todos os estudos (pretensão???) que abordam a questão

3.   Avaliar os estudos para selecionar aqueles relevantes

4.   Avaliar a qualidade dos estudos

5.   Calcular os resultados para cada estudo (e combiná-los quando
     apropriado)

6.   Interpretar os resultados
META-ANÁLISE

A meta-análise é o uso de métodos estatísticos
 para sumarizar os resultados de estudos
 semelhantes
REVISÃO SISTEMÁTICA     META-ANÁLISE
 Coleta de informação    Técnica estatística que
 Revisão/Avaliação da    envolve:
 informação                 Extração de dados
 Apresentação dos           Combinação de dados
 resultados




REVISÃO SISTEMÁTICA X META-ANÁLISE
PLANEJANDO UMA RS – PROTOCOLO

 Importante para definir os métodos empregados
  na realização da RS

 Objetivos:
   Ter um documentos escrito com o plano da
  revisão

   Diminuir viéses (busca, seleção, extração de
  dados e avaliação)
PROTOCOLO

 A formulação do problema é fundamental para o
  desenvolvimento de uma RS e deve abordar as
  escolhas às quais os profissionais de saúde
  estão submetidos
PROTOCOLO

 Uma questão clínica bem definida deve
 especificar:


       P
     Population
                      I
                  Intervention
                                    C
                                 Comparison
                                               O
                                              Outcome
PROBLEMA

 Exemplo:
  Qual a efetividade de selantes na prevenção da
  cárie dental?
PROBLEMA

          Paciente           Intervenção       Comparação        desfechO

dica      Como eu            Qual intervenção Qual é a           O que está
          descreveria um     principal estou  principal          exposição pode
          grupo de           considerando?    alternativa para   afetar?
          pacientes                           comparar com a
          parecidos com os                    intervenção?
          que interessam
          para o problema
          que eu quero
          abordar?
exemplo   Em crianças e      ...o selante de   ...quando         ...é eficaz na
          adolescentes       fossas e          comparado ao      prevenção de cárie
                             fissuras...       não selamento     na dentição
                                               ou materiais de   permanente?
                                               outra classe...
BUSCA

 Sensibilidade (buscas em locais além do óbvio)
 Minimizar viéses
 Eficiência
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA

 Extração dos dados
   Realizado por dois pesquisadores
     Em caso de discordância, referee!


   Formulário
     Papel ou eletrônico?
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA

 Minimizar viéses
   Possíveis fontes:
     Randomização
     Alocação
     Mascaramento
     Perdas (intenção de tratar)
EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE

                    Selecionando os
                    estudos:
                      Questão PICO
EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE

  Quando da avaliação
  dos resumos:          Identificar

                           Estudos que
                          provavelmente
                          são relevantes


                             Estudos
                           irrelevantes
EXTRAÇÃO DOS DADOS

 Informações
 essenciais
AVALIANDO A QUALIDADE
EXTRAÇÃO DOS DADOS
ANÁLISE - SÍNTESE
 Descrição dos estudos que foram incluídos na RS




                          Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis
                          for patients with Cancer treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic
                          Review.
ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS

 Odds Ratio (OR)
 Risco Relativo (RR)
 Redução de Risco Absoluta (ARR)
 Número Necessário para Tratar (NNT)
 Diferença entre médias (padronizada ou
 ponderada)
ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS

 ARR = RR teste – RR grupo controle
   Fração do efeito atribuível a intervenção


 NNT = 1/ARR
   Descreve o número de pacientes que precisaríamos
   tratar para prevenir um único caso
ANÁLISE-MEDIDAS CONTÍNUAS
 Tamanho da amostra

 Médias

 Desvios-padrão

 Calcular a medida de efeito de cada tratamento e
 combiná-las!
COMBINANDO ESTUDOS

 Médias ponderadas:
  Dar mais peso aos estudos que contribuem
  mais para o total
    Tamanho amostral
    Taxa de eventos
MODELOS DE EFEITOS FIXOS       MODELOS DE EFEITOS ALEATÓRIOS

  Variabilidade se deve
  Na prática, isso significa     Efeito basal diferente para
  apenas ao acasose todos
  considerar que,                cada estudo
  os estudos fossem
  Apenas variação intra-         Considera variação
  suficientemente grandes,
  estudo                         adicional entre estudos
  seus resultados seriam
  Heterogeneidade não            ICs mais largos
  similares
  afeta o IC




ANÁLISE-SÍNTESE
EFEITOS FIXOS            EFEITOS ALEATÓRIOS
 RR de Mantel-Haenszel    DerSimonian & Laird
 OR de Mantel-Haenszel    RR
 RD de Mantel-Haenszel    OR
 OR Peto                  RD




MODELOS PARA VARIÁVEIS DICOTÔMICAS
MODELOS PARA VARIÁVEIS CONTÍNUAS

 Efeitos fixos e aleatórios:
   Diferença média ponderada
   Diferença média padronizada
ANÁLISE-SÍNTESE
 A combinação estatística de estudos incluídos pode ser
       calculada e apresentada em um Forest Plot




                                 Helen V. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the
                                 permanent teeth of children and adolescents (Cochrane Review)
ANÁLISE-SÍNTESE
HETEROGENEIDADE

 Variabilidade entre os estudos nas medidas
 de efeito dos tratamentos
   Heterogeneidade clínica
   Heterogeneidade metodológica
   Heterogeneidade estatística
HETEROGENEIDADE

 Heterogeneidade clínica
   Descreve diferenças clínicas em relação aos
   estudos
     Características dos participantes
     Dose, intensidade, tempo de intervenção
     Definição de desfechos
HETEROGENEIDADE

 Heterogeneidade metodológica
  Descreve clínicas em ao modo como os
  estudos foram conduzidos
    Grupos paralelos ou estudo cruzado
    Randomização por clusters ou indivíduos
    Qualidade do estudo
    Análises
HETEROGENEIDADE

 Se as diferenças clínicas e metodológicas entre os
 estudos forem muito grandes, será que eles
 devem ser combinados?

 Considerar a importâncias dessas diferenças no
 efeito do tratamento!
HETEROGENEIDADE

 Heterogeneidade estatística
   Será que há mais variação entre os efeitos de
   diferentes estudos sobre uma mesma
   intervenção do que nós esperaríamos em
   função do acaso?
HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA

 Como identificar?
   Examinando o Forest plot (os IC se sobrepõe?)
   Teste qui-quadrado
HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA




                   Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis for Patients
                   with Cancer Treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review, 2002
HETEROGENEIDADE

 O que fazer nos casos em que houver
 heterogeneidade?

   Usar modelos de efeitos aleatórios
   Realizar análise de sensibilidade (subgrupos)
   Usar meta-regressão (ex: o quanto a dose está
   relacionada com a extensão do benefício)
FINALIZANDO

 Implicações?
   Segunda opinião formativa em APS
   ATS
   Alocação de recursos???
fnhugo@yahoo.com.br
fernandoneveshugo@gmail.com

http://eodontoufrgs.blogspot.com/
OBRIGADO!

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Revisões sistemáticas em saúde: conceitos, metodologia e aplicações

  • 1. Fernando Neves Hugo Departamento de Odontologia Preventiva e Social PPG-Odontologia, FO-UFRGS REVISÕES SISTEMÁTICAS
  • 2. REVISÕES SISTEMÁTICAS Introdução Conceitos básicos As meta-análises como delineamento em pesquisa Metodologia e análise de dados Revisões sistemáticas em Saúde Pública
  • 3. HISTÓRICO Não são novidade e vem sendo usadas nas ciências naturais há algum tempo Em saúde: Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services Archie Cochrane (1972)
  • 4. INTRODUÇÃO Profissionais, pesquisadores e gestores do setor saúde tem que lidar com uma quantidade exagerada de informações
  • 5. INTRODUÇÃO A pergunta é como avaliar, dentre toda essa informação, qual evidência é útil e tem qualidade para uma tomada de decisão?
  • 6. INTRODUÇÃO Uma das maneiras é avaliando evidências por meio de revisões sistemáticas, pois elas representam uma maneira eficiente de integrar informação e prover uma base racional para tomada de decisões
  • 7. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, a Saúde Pública tem avançado na direção do estabelecimento de protocolos para ações e intervenções em Saúde Pública com base em evidências Emergência da Saúde Pública baseada em evidências Alocação ATS de recursos
  • 8. A HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS Seleção Aferição Confusão Intervenção Revisões sistemáticas Vieses Seguimento Análise Interpretação Publicação Estudos randomizados + Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal
  • 9. MAS EM SAÚDE PÚBLICA? Custos Efetividade Eficácia Políticas e Gestão Saúde Pública Baseada em Evidências Frequência Determinantes & & Segurança Distribuição Consequências
  • 10. O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS? Um tipo de delineamento de pesquisa Estudo secundário cujo objetivo é reunir estudos semelhantes, avaliando-os criticamente Maximiza o poder de estudos individuais
  • 11. SAÚDE PÚBLICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 3 tipos de inferências: Probabilidade (ECR, tomada de decisões clínicas) Plausibilidade (inferências de causalidade por meio de estudos observacionais que tenham grupos de comparação) Adequação (tendência, progresso de indicadores)
  • 12. O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS? São consideradas a evidência de melhor nível de evidência para tomada de decisão em cuidados clínicos em saúde
  • 13. O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS? Uma RS é uma revisão da literatura que tem como foco: Identificar Estimar Selecionar Sintetizar Toda evidência de qualidade que seja relevante para o tópico em questão
  • 14. TIPOS DE REVISÃO SISTEMÁTICA Tratamento Prevalência Prevenção Diagnóstico Etiologia Econômica Prognóstico
  • 15. PASSOS 1. Definir a questão 2. Verificar todos os estudos (pretensão???) que abordam a questão 3. Avaliar os estudos para selecionar aqueles relevantes 4. Avaliar a qualidade dos estudos 5. Calcular os resultados para cada estudo (e combiná-los quando apropriado) 6. Interpretar os resultados
  • 16. META-ANÁLISE A meta-análise é o uso de métodos estatísticos para sumarizar os resultados de estudos semelhantes
  • 17. REVISÃO SISTEMÁTICA META-ANÁLISE Coleta de informação Técnica estatística que Revisão/Avaliação da envolve: informação Extração de dados Apresentação dos Combinação de dados resultados REVISÃO SISTEMÁTICA X META-ANÁLISE
  • 18. PLANEJANDO UMA RS – PROTOCOLO Importante para definir os métodos empregados na realização da RS Objetivos: Ter um documentos escrito com o plano da revisão Diminuir viéses (busca, seleção, extração de dados e avaliação)
  • 19. PROTOCOLO A formulação do problema é fundamental para o desenvolvimento de uma RS e deve abordar as escolhas às quais os profissionais de saúde estão submetidos
  • 20. PROTOCOLO Uma questão clínica bem definida deve especificar: P Population I Intervention C Comparison O Outcome
  • 21. PROBLEMA Exemplo: Qual a efetividade de selantes na prevenção da cárie dental?
  • 22. PROBLEMA Paciente Intervenção Comparação desfechO dica Como eu Qual intervenção Qual é a O que está descreveria um principal estou principal exposição pode grupo de considerando? alternativa para afetar? pacientes comparar com a parecidos com os intervenção? que interessam para o problema que eu quero abordar? exemplo Em crianças e ...o selante de ...quando ...é eficaz na adolescentes fossas e comparado ao prevenção de cárie fissuras... não selamento na dentição ou materiais de permanente? outra classe...
  • 23. BUSCA Sensibilidade (buscas em locais além do óbvio) Minimizar viéses Eficiência
  • 24. AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA Extração dos dados Realizado por dois pesquisadores Em caso de discordância, referee! Formulário Papel ou eletrônico?
  • 25. AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA Minimizar viéses Possíveis fontes: Randomização Alocação Mascaramento Perdas (intenção de tratar)
  • 26. EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE Selecionando os estudos: Questão PICO
  • 27. EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE Quando da avaliação dos resumos: Identificar Estudos que provavelmente são relevantes Estudos irrelevantes
  • 28. EXTRAÇÃO DOS DADOS Informações essenciais
  • 31. ANÁLISE - SÍNTESE Descrição dos estudos que foram incluídos na RS Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis for patients with Cancer treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review.
  • 32. ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS Odds Ratio (OR) Risco Relativo (RR) Redução de Risco Absoluta (ARR) Número Necessário para Tratar (NNT) Diferença entre médias (padronizada ou ponderada)
  • 33. ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS ARR = RR teste – RR grupo controle Fração do efeito atribuível a intervenção NNT = 1/ARR Descreve o número de pacientes que precisaríamos tratar para prevenir um único caso
  • 34. ANÁLISE-MEDIDAS CONTÍNUAS Tamanho da amostra Médias Desvios-padrão Calcular a medida de efeito de cada tratamento e combiná-las!
  • 35. COMBINANDO ESTUDOS Médias ponderadas: Dar mais peso aos estudos que contribuem mais para o total Tamanho amostral Taxa de eventos
  • 36. MODELOS DE EFEITOS FIXOS MODELOS DE EFEITOS ALEATÓRIOS Variabilidade se deve Na prática, isso significa Efeito basal diferente para apenas ao acasose todos considerar que, cada estudo os estudos fossem Apenas variação intra- Considera variação suficientemente grandes, estudo adicional entre estudos seus resultados seriam Heterogeneidade não ICs mais largos similares afeta o IC ANÁLISE-SÍNTESE
  • 37. EFEITOS FIXOS EFEITOS ALEATÓRIOS RR de Mantel-Haenszel DerSimonian & Laird OR de Mantel-Haenszel RR RD de Mantel-Haenszel OR OR Peto RD MODELOS PARA VARIÁVEIS DICOTÔMICAS
  • 38. MODELOS PARA VARIÁVEIS CONTÍNUAS Efeitos fixos e aleatórios: Diferença média ponderada Diferença média padronizada
  • 39. ANÁLISE-SÍNTESE A combinação estatística de estudos incluídos pode ser calculada e apresentada em um Forest Plot Helen V. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents (Cochrane Review)
  • 41. HETEROGENEIDADE Variabilidade entre os estudos nas medidas de efeito dos tratamentos Heterogeneidade clínica Heterogeneidade metodológica Heterogeneidade estatística
  • 42. HETEROGENEIDADE Heterogeneidade clínica Descreve diferenças clínicas em relação aos estudos Características dos participantes Dose, intensidade, tempo de intervenção Definição de desfechos
  • 43. HETEROGENEIDADE Heterogeneidade metodológica Descreve clínicas em ao modo como os estudos foram conduzidos Grupos paralelos ou estudo cruzado Randomização por clusters ou indivíduos Qualidade do estudo Análises
  • 44. HETEROGENEIDADE Se as diferenças clínicas e metodológicas entre os estudos forem muito grandes, será que eles devem ser combinados? Considerar a importâncias dessas diferenças no efeito do tratamento!
  • 45. HETEROGENEIDADE Heterogeneidade estatística Será que há mais variação entre os efeitos de diferentes estudos sobre uma mesma intervenção do que nós esperaríamos em função do acaso?
  • 46. HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA Como identificar? Examinando o Forest plot (os IC se sobrepõe?) Teste qui-quadrado
  • 47. HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis for Patients with Cancer Treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review, 2002
  • 48. HETEROGENEIDADE O que fazer nos casos em que houver heterogeneidade? Usar modelos de efeitos aleatórios Realizar análise de sensibilidade (subgrupos) Usar meta-regressão (ex: o quanto a dose está relacionada com a extensão do benefício)
  • 49. FINALIZANDO Implicações? Segunda opinião formativa em APS ATS Alocação de recursos???