EPIDEMIOLOGIA

1. Epidemiologia clínica
Pedro Emmanuel Brasil
Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
Fundação Oswaldo Cruz
2020

2. Organização do curso
• Ementa, aulas, exercícios etc...
– https://livs.ini.fiocruz.br/cursos/epidemiologia_clinica/
– https://ead.ini.fiocruz.br/
• Processo
– Aulas expositivas numa semana.
– Exercícios entregues com antecedência.
– Oficina de exercícios na semana seguinte a respeito das aulas
expositivas.
– Seminário na ultima sessão. Parecer de manuscritos por grupos.
• Avaliação
– Participação nas oficinas de exercícios.
– Participação dos seminários.

3. Bibliografia principal
• Designing clinical research / Stephen B Hulley.
[et al.]. — 4th ed. ISBN 978-1-60831-804-9

4. Sessão 1
Introdução a epidemiologia clínica e
pesquisa clínica

5. Objetivo da sessão
• Entender e identificar conceitos primordiais de
pesquisa clínica.
• Entender os conceitos envolvidos nos
delineamentos mais comuns utilizados na área da
pesquisa clinica.
• Entender conceitos de erros em pesquisa e
medidas para evitá-los.
• Ser capaz de entender diferenças fundamentais
entre erro sistemático e erro aleatório
(imprecisão)

6. Pesquisa clínica
• Qualquer investigação em seres humanos, objetivando descobrir ou
verificar os efeitos farmacodinâmicos, farmacológicos, clínicos e/ou
outros efeitos de produto(s) e/ou identificar reações adversas ao
produto(s) em investigação, com o objetivo de averiguar sua
segurança e/ou eficácia. (EMEA, 1997)
• Pesquisa Clínica, ensaio clínico ou estudo clínico são os termos
utilizados para denominar um processo de investigação científica
envolvendo seres humanos. (ANVISA)
• Pesquisa clínica é o ramo da ciência médica que determina a
segurança e eficácia de medicação, dispositivos, produtos
diagnósticos, e regimes de tratamentos para o uso humano. Estes
poderiam ser utilizados para prevenção, tratamento, diagnóstico ou
para alívio dos sintomas de uma doença. (Wikipedia)

7. Epidemiologia
• Mas... o que é epidemiologia (clínica)?

8. Epidemiologia
● Conceitos
1. Epidemiologia
– Estudo da distribuição e determinantes de frequências de doenças em
populações humanas.
– Estudo da distribuição e determinantes de estados ou eventos
relacionados a saúde de populações e a aplicação desse estudo para
controle desses problemas / eventos.
2. Epideimologia clínica
– Pesquisa da prática clínica (pragmática)
– Casamento entre métodos quantitativos utilizados por epidemiologistas
no estudo de doenças em populações e a tomada de decisão em casos
individuais na prática diária da medicina clínica.
Rothman. Modern Epidemiology. 2008; Sklo. Epidemiology beyond the basics. 2000;
Haynes.Clinical Epidmeiology. 2006; Last. What is clinical epidmeiology? 1988.

10. Epidemiologia / Saúde Pública
• A seguir exemplos de resultados de
investigações de maior interesse para a
epidemiologia em saúde pública …

13. Epidemiologia / Pesquisa clínica
• A seguir exemplos de resultados de
investigações de maior interesse para a
epidemiologia clínica ou pesquisa clínica …

14. http://www.bloodjournal.org/content/113/13/2895/tab-figures-only

15. Epidemiologia / Pesquisa clínica
• Os pacientes perguntam...
– O que eu tenho?
– Quanto tempo de vida eu tenho?
– Qual o melhor tratamento?
• Pesquisas clínicas ...
– Ajudam a responder essas perguntas.
– Usam como unidade de observação o
paciente/participante.
– Apresentam resultados que permitem tomada de
decisão individual (para o paciente).

16. Desenvolvendo o plano
• De onde vem as perguntas e objetivos?
– Da prática em saúde que encontram questões não
solucionadas na literatura / evidência científica.
– De estudos anteriores conduzidos pela equipe
(fases de desenvolvimento)
– Analogias com outros campos de conhecimento.
– Contato com pares que expõem suas ideias.
– Contato com os alunos.

17. Desenvolvendo o plano
• A pergunta conduzirá a uma investigação
(FINER):
– Factível (feasible)
• Numero de participantes, conhecimento técnico,
tempo e recurso financeiro, gerenciável no escopo,
financiável.
– Interessante (interesting)
• Intriga o pesquisador, colaboradores e pares.

18. Desenvolvendo o plano
– Nova (novel)
• Fornece novas evidências, confirma, refuta ou estende
achados anteriores. Inova em conceitos, práticas em
saúde, ou em metodologias.
– Ética (ethical)
• Segue as normativas éticas em pesquisa – segurança /
anonimato / privacidade individual do participante
– Relevante (relevant)
• Provável impacto no conhecimento científico, prática
em saúde, políticas em saúde pública ou influencia
novas pesquisas.

20. Desenvolvendo o plano
• População e amostra:
– Dedução e inferência.

21. Desenvolvendo o plano
Inferência:
resultado
da
amostra
serve
pra
população
de
interesse?

22. Desenvolvendo o plano
Dedução:
amostra
foi
retirada
da
população
de
interesse?

23. Amostragem

24. Amostragem
• Amostragem / Casuística / Recrutamento
– Pontos principais:
• Representação / generalização / inferência -> viés
• Tamanho amostral -> precisão (erro aleatório)
– Critérios de inclusão e exclusão
– Forma de amostrar
• Não probabilística
– Conveniência: simples, fácil, baixo custo, difícil inferência, não
reprodutível
– Sequencial ou consecutiva: imita o processo de atendimento,
inclui fenômenos sazonais se for longa o suficiente. Muito
utilizada.

25. Amostragem
– Sistemática: justificado por questões operacionais. (e.g.
atendidos entre 8h e 12h, ou atendidos de segunda-feira a
quinta-feira)
• Probabilística
– Aleatória simples: lista (ou baú) com opções para sorteio.
– Aleatória estratificada: mesmo que simples, em mais de um
grupo definido (e.g. doença leve e doença grave).
– Aleatória por conglomerado (cluster): Sorteios de sujeitos
dentro de grupos. (e.g. escolas -> turmas -> crianças).
– Aleatório + sistemático: mais complicado e sem qualquer
vantagem sobre as demais.
• Se a população for bem definida, as amostragens
probabilísticas facilitam a inferência.

27. Classificando estudos
• Os principais delineamentos em pesquisa
clínica são:
Grimes
An
overview
of
clinical
research:
the
lay
of
the
land.
The
Lancet
Volume
359,
Issue
9300,
5
January
2002,
Pages
57-61.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07283-5

28. Classificando estudos
• As classificações são sempre para fins didáticos:
– Quanto a amostragem
• Completo (censo) vs incompleto
– Quanto a comparação
• Descritivo vs analítico
– Quanto a direção
• Prospectivo (forward) vs Retrospectivo (backwards) vs
adirecional
– Quanto a temporalidade
• Prospectivo vs retrospectivo vs atemporal
– Quanto a atuação do investigador
• Observacional vs intervenção

29. Estudos de coorte
Amostra
Tempo
40%
morre
60%
morre
Grupo A
Grupo B
Amostra
Tempo
40%
morre
Amostra
Tempo 1
30%
morre
Tempo 2
15%
morre
Risco de morte
ao final do
período
Risco de morte
decomposto
em vário
períodos
Risco de morte
em grupos com
diferentes
características
Descritivos
Analíticos

30. Estudos de intervenção
• Observacional com seguimento (coorte): sujeitos livre
do evento ao início são aferidos em pelo menos dois
momentos no tempo.
• Intervenção: investigador escolhe quem recebe a
exposição (intervenção)
Amostra
Nova intervenção
Intervenção de comparação
Randomizaç
ão

31. Estudos seccionais
• Participantes avaliados em um único tempo
• Amostragem probabilística ou consecutiva
Sequencia de
pacientes com
suspeita da
doença de
interesse
(população)
Recrutamento
Teste
em
estudo
e
referência
executados
preferencialmente
simultaneamente
de
forma
mascarada
e
independente.
R - R +
T -  
T +  

32. Estudos caso-controle
• Elemento principal: seleção pela definição do
desfecho.
Casos selecionados
Controles selecionados
Seleção pelo resultado do mesmo
teste de referência
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Resultado do teste em estudo
Sequência de atendimentos (população)

33. Desenvolvendo o plano
Consumo
de
peixe
modifica
o
risco
de
doença
coronariana?

35. Erro aleatório
●A interpretação de um intervalo de confiança de 95% se dá: para cada 100
amostras para estimativa de um parâmetro espera-se que 95 contenha em seu
intervalo de confiança o valor real do parâmetro a ser estimado.
●Essas medidas estão intimamente relacionados com o conceito de precisão.
●Quanto menor as amostras menor a quantidade de possíveis resultados.
●Quanto menor a amostra maior a variação da estimativa em sucessivas
amostras (do mesmo tamanho) da mesma população.
●Quanto menor a amostra maior o intervalo de confiança.
População
amostra
Dedução
Inferência
amostra
amostra
Parâmetro
populacional
Estimativas
amostrais

36. Erros sistemáticos
• Informação (condução da investigação).
• Viés de Informação: distorção da medida final por erros de
aferição.
– Resultado mostra que uma nova formulação tem maior
biodisponibilidade em relação formulação antiga. Porém, verificou-se
que a quantidade de estabilizante adicionada nas amostras do novo e
o padrão eram diferentes.
– 20% de campos em branco em cada CRF dos voluntários de pesquisa –
igual ou diferenciado nos grupos? Igual ou diferenciado nos
desfechos?
– Observar o grupo intervenção mais que o comparação ou aferir
melhor os sujeitos que não terão o desfecho.

37. Medições / Aferições
• Coleta de dados é intimamente relacionada com redução
conceitual de fenômenos de interesse e capacidade de
inferência a partir de resultados de testes diagnósticos.

38. Medições / Aferições

39. Medições / Aferições
• Conclusão <- Informação <- dado <- medições
• Variabilidade das aferições (erro aleatório).
– Observador: quem manipula a aferição
– Intrumento de aferição: teste, equipamento.
– Sujeito: características biológicas
• Repordutibilidade / Confiabilidade
– Precisão da estimativa vs. Precisão da aferição
– Precisão (variabiliade) de medidas repetidas
• Entre observadores
• Intra observador
• Multi-rater, multi-reader

40. Medições / Aferições

42. Medições / Aferições

43. Medições / Aferições
Teste com
desempenho
ruim.
Se ou Sp
aquém do
desejado.
Erro
sistemático
Diferencial vs.
não
diferencial
Viés de
informação
Teste com
confiabilidade
ruim.
Repetições
com muita
variação.
Erro aleatório Imprecisão da
aferição.

44. Medições / Aferições

45. Medições / Aferições
• Validade do instrumento
– Validade vs. desempenho
– Redução conceitual para o operacional de uma ideia a ser
representada na aferição
• Validade de conceito:
– O quanto representa aspectos do fenômeno sendo aferido
• Validade de constructo.
– O quanto o instrumento concorda com o constructo teórico
• Validade preditiva:
– Capacidade de prever um evento
• “Face validity”:
– Descreve o quanto o instrumento é inerentemente razoável
• “Criterion-related validity”:
– O quanto as medidas se correlacionam com outras medidas para o
mesmo fenômeno.

46. Medições / Aferições
• Validade do instrumento
– Capacidade de discriminação
• Sensibilidade (Se):
– identificar corretamente sujeitos com a condição.
• Especificidade (Sp):
– identificar corretamente sujeitos sem a condição.
• Outras:
– Razão de verossimilhança
– Área sob a curva ROC
– Índice J de Youden
– Razão de chance diagnóstica
– Etc

47. Erros sistemáticos
• Seleção ou seletividade (perda seletiva).
• Fenômeno relacionado a amostra
• Viés de seleção: distorção da medida final pela seletividade.

48. Confusão
• Fenômeno da população
• Distorção da medida final por uma comparação inapropriada
de grupos
Amostra
Tabagismo - 100
Não tabagismo - 100
Tempo
DCA
40%
DCA
10%
HAS – 50%
DM – 20%
Lipidios – 30%
Sedentarismo - 80%
HAS – 10%
DM – 2%
Lipidios – 5%
Sedentarismo - 15%

50. fim