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Carla Camila Ghedin
Interna
Leandro Opsfelder, Moacir de Pauli, André Kayano
Preceptores
Internato Médico II – Urgência e Emergência
DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ADULTOS COM
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired
Pneumonia
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Centro da Ciência da Saúde – CCS
Curso de Medicina
 Diretriz de PAC : 2007 → 2019
 Atualização: questões respondidas a partir das evidências atuais.
 Aborda: decisões a partir do diagnóstico clínico de PAC – Não trata dos critérios diagnósticos ou prevenção de PAC.
PAC → doença heterogênea: variedade de patógenos versus ​​resposta do hospedeiro.
 Conjunto de perguntas centrais de alta prioridade → Não aborda todo o manejo do adulto com PAC:
“Revisões sistemáticas de alta qualidade; contudo, a base de evidências costumava ser insuficiente, enfatizando a importância
contínua do julgamento clínico e da experiência no tratamento dos pacientes”.
1. OVERVIEW
 Os estudos utilizados são de adultos com PAC, imunocompetentes, residentes nos EUA, que não viajaram
recentemente ao exterior (patógenos respiratórios emergentes); com critérios radiográficos.
 Etiologia microbiana da PAC mudando → vacina pneumocócica conjugada → crescente papel dos patógenos virais.
Patógenos bacterianos costumam coexistir com vírus e não há teste de diagnóstico preciso/rápido → tratar
empiricamente uma possível infecção bacteriana ou co-infecção.
2. INTRODUCTION
Tratamento antibiótico empírico da PAC, baseadas em agentes eficazes contra as principais causas bacterianas:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, espécies
de Legionella, Chlamydia pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
2. INTRODUCTION
 Risco elevado de patógenos multirresistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa
e outras bactérias gram-negativas multirresistentes) requer recomendações
separadas.
 Recomendações separadas com base na gravidade da doença.
 PAC GRAVE: 01 critério principal ou 03 ou mais critérios menores.
2. INTRODUCTION
 Risco elevado de patógenos multirresistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa
e outras bactérias gram-negativas multirresistentes) requer recomendações
separadas.
 Recomendações separadas com base na gravidade da doença.
 PAC GRAVE: 01 critério principal ou 03 ou mais critérios menores.
2. INTRODUCTION
 A lista de questões foi finalizada com base nos principais pontos para o manejo da PAC.
 Padrões para avaliar as evidências das questões → evidência de alta, moderada, baixa ou muito baixa.
 Com base na qualidade da evidência, as recomendações foram atribuídas.
3. METHODS
QUESTION 1: In Adults with CAP, Should Gram Stain and Culture of
Lower Respiratory Secretions Be Obtained at the Time of
Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).
 Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que:
1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa);
2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de
evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias
(recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
QUESTION 2: In Adults with CAP, Should Blood Cultures Be
Obtained at the Time of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).
 Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que:
1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa);
2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de
evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias
(recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
QUESTION 3: In Adults with CAP, Should Legionella and
Pneumococcal Urinary Antigen Testing Be Performed at the Time
of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Não testar rotineiramente (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), exceto :
1. Fatores epidemiológicos: surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, baixa qualidade
de evidência);
2. PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência).
QUESTION 4: In Adults with CAP, Should a Respiratory Sample Be
Tested for Influenza Virus at the Time of Diagnosis?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendado durante períodos de alta atividade da influenza. Teste de amplificação de ácido
nucleico da gripe é preferível a um teste de diagnóstico rápido da gripe (Ag). (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência). → Benefícios da terapia antiviral.
 Períodos de baixa atividade: teste pode ser considerado, mas pode não rotineiro.
QUESTION 5: In Adults with CAP, Should Serum Procalcitonin plus
Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to
Withhold Initiation of Antibiotic Treatment?
4. RECOMMENDATIONS
Iniciar antibioticoterapia empírica em adultos com CAP clinicamente suspeita e
confirmada radiograficamente, independentemente do nível inicial de procalcitonina
sérica (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
QUESTION 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus
Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to
Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for
Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Além do julgamento clínico, recomendamos o uso de uma regra de previsão clínica validada
para prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (confusão, nível de uréia, FR, PA e idade> 65)
(recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), para determinar a hospitalização em adultos com PAC.
QUESTION 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus
Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to
Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for
Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Além do julgamento clínico, recomendamos o uso de uma regra de previsão clínica validada
para prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) (recomendação forte,
qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (confusão, nível de uréia, FR, PA e idade> 65)
(recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), para determinar a hospitalização em adultos com PAC.
QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment
versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical
versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity for Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou
insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de
evidência).
 Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade
menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da
evidência).
QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment
versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical
versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity (ICU, StepDown, or
Telemetry Unit) for Adults with CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou
insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de
evidência).
 Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade
menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da
evidência).
QUESTION 8: In the Outpatient Setting, Which Antibiotics Are
Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults?
4. RECOMMENDATIONS
 ADULTOS SAUDÁVEIS ​​E SEM FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES:
Amoxicilina 1 g 3x/dia ou Doxiciclina, ou Macrolídeo (Azitro/claritro);
 ADULTOS COM COMORBIDADES:
 TERAPIA COMBINADA:
Amox/clavulanato (500mg/125mg-3x/dia, ou 875mg/125mg-2x/dia) ou cefalosporina (cefurox. 500mg 2x/dia);
+ Macrolídeo (Azitro 500mg/1ºdia+250mg/dia ou claritromicina 1g/dia) ou doxiciclina;
 MONOTERAPIA: fluoroquinolona respiratória (levoflox. 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia).
QUESTION 9: In the Inpatient Setting, Which Antibiotic Regimens
Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults without
Risk Factors for MRSA and P. aeruginosa?
4. RECOMMENDATIONS
PAC NÃO GRAVE:
 TERAPIA COMBINADA: b-lactâmico (ceftriaxona 1-2g/dia, ampi-sulbactam 1,5–3g 6/6h, cefotaxima
1-2g 8/8h) + macrolídeo (azitro 500 mg/dia ou claritro 500mg 12/12h) (forte recomendação, alta qualidade) ou
 MONOTERAPIA: fluoroquinolona respiratória (levoflox 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia)
(forte recomendação, alta qualidade da evidência).
 ALTERNATIVA - CONTRA INDICAÇÃO A MACROLIDEO OU QUINOLONA: b-lactamico (ampicilina
sulfato, cefotaxima ou ceftriaxona,) + doxiciclina (100mg 12/12h) (recomendação condicional, baixa qualidade).
QUESTION 10: In the Inpatient Setting, Should Patients with
Suspected Aspiration Pneumonia Receive Additional Anaerobic
Coverage beyond Standard Empiric Treatment for CAP?
4. RECOMMENDATIONS
 Não adicionar rotineiramente, a menos que haja suspeita de empiema pulmonar.
(recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
 Estudos recentes mostraram que anaeróbios são incomuns em pacientes hospitalizados
com suspeita de aspiração → evitar o uso desnecessário de antibióticos.
QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and
Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended-
Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens
4. RECOMMENDATIONS
A cobertura empírica de P. aeruginosa e MRSA só é indicada considerando-se:
 FR LOCAL: epidemiologia do local/hospital de manejo, se local de alta prevalência.
 FR INDIVIDUAL: isolamento de MRSA e P. aeruginosa na cultura de secreção traqueal e/ou
hospitalização recente, e uso de ATB parenterais (últimos 90 dias).
 Recomendamos abandonar o termo “pneumonia associada à assistência à saúde” para guiar
a seleção de ATB de amplo espectro em adultos com pneumonia;
QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and
Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended-
Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens
4. RECOMMENDATIONS
OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA MRSA:
 Vancomicina (15 mg/kg 12/12h) ou Linezolida (600mg 12/12 h).
OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA P. AERUGINOSA:
 Piperacillina-tazobactam (4.5g 6/6 h), cefepime (2g 8/8 h), ceftazidime (2g 8/8h),
meropenem (1g 8/8 h), aztreonam (2g 8/8 h), ou imipenem (500mg 6/6 h).
QUESTION 12: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP Be
Treated with Corticosteroids?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos não utilizar corticoides, rotineiramente, em adultos com PAC.
 Conforme “Surviving Sepsis Campaign” recomendamos utilizar em pacientes com choque
séptico refratário.
QUESTION 13: In Adults with CAP Who Test Positive for Influenza,
Should the Treatment Regimen Include Antiviral Therapy?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos utilizar Oseltamivir, em pacientes com teste positivo para influenza,
independente da duração da doença antes do diagnostico; tanto para internados
(recomendação forte), como ambulatoriais (recomendação condicional).
QUESTION 14: In Adults with CAP Who Test Positive for Influenza,
Should the Treatment Regimen Include Antibacterial Therapy?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos o uso de ATB com evidencia clinica e radiográfica de PAC, em pacientes
que apresentam teste positivo para influenza.
 S. aureus é a infecção bacteriana mais comum associada a pneumonia por Influenza.
QUESTION 15: In Outpatient and Inpatient Adults with CAP Who
Are Improving, What Is the Appropriate Duration of Antibiotic
Treatment?
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos que a duração da antibioticoterapia seja guiada pela melhora dos sinais vitais
(FC, FR, PA, SpO2, T), capacidade de ingerir alimentos e cognitiva;
 Manter ATB até paciente ter uma estabilidade por, pelo menos, 05 dias (forte recomendação, qualidade
moderada de evidência).
QUESTION 16: In Adults with CAP Who Are Improving, Should
Follow-up Chest Imaging Be Obtained
4. RECOMMENDATIONS
 Recomendamos não fazer, rotineiramente, exames de imagem para seguimento, em pacientes
com PAC e resolução dos sintomas de 05-07 dias.
 Apesar do aumento de patógenos resistentes, a maioria dos pacientes com CAP pode ser
tratada adequadamente com esquemas já utilizados → uso racional de ATB
 Tratar empiricamente para MRSA e P. aeruginosa: comorbidades, contato frequente com
instituições de saúde (altas prevalencias) ou ATB → conhecer a epidemio de patógenos locais.
 Atualização nova diretriz: aumentamos significativamente a proporção de pacientes nos quais
recomendamos obter rotineiramente amostras do trato respiratório para estudos
microbiológicos.
5. CONCLUSIONS
cc_ghedin@hotmail.com

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  • 1. Carla Camila Ghedin Interna Leandro Opsfelder, Moacir de Pauli, André Kayano Preceptores Internato Médico II – Urgência e Emergência DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ADULTOS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia Universidade Estadual do Oeste do Paraná Centro da Ciência da Saúde – CCS Curso de Medicina
  • 2.
  • 3.
  • 4.  Diretriz de PAC : 2007 → 2019  Atualização: questões respondidas a partir das evidências atuais.  Aborda: decisões a partir do diagnóstico clínico de PAC – Não trata dos critérios diagnósticos ou prevenção de PAC. PAC → doença heterogênea: variedade de patógenos versus ​​resposta do hospedeiro.  Conjunto de perguntas centrais de alta prioridade → Não aborda todo o manejo do adulto com PAC: “Revisões sistemáticas de alta qualidade; contudo, a base de evidências costumava ser insuficiente, enfatizando a importância contínua do julgamento clínico e da experiência no tratamento dos pacientes”. 1. OVERVIEW
  • 5.  Os estudos utilizados são de adultos com PAC, imunocompetentes, residentes nos EUA, que não viajaram recentemente ao exterior (patógenos respiratórios emergentes); com critérios radiográficos.  Etiologia microbiana da PAC mudando → vacina pneumocócica conjugada → crescente papel dos patógenos virais. Patógenos bacterianos costumam coexistir com vírus e não há teste de diagnóstico preciso/rápido → tratar empiricamente uma possível infecção bacteriana ou co-infecção. 2. INTRODUCTION
  • 6. Tratamento antibiótico empírico da PAC, baseadas em agentes eficazes contra as principais causas bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, espécies de Legionella, Chlamydia pneumoniae e Moraxella catarrhalis. 2. INTRODUCTION
  • 7.  Risco elevado de patógenos multirresistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias gram-negativas multirresistentes) requer recomendações separadas.  Recomendações separadas com base na gravidade da doença.  PAC GRAVE: 01 critério principal ou 03 ou mais critérios menores. 2. INTRODUCTION
  • 8.  Risco elevado de patógenos multirresistentes (MRSA, Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias gram-negativas multirresistentes) requer recomendações separadas.  Recomendações separadas com base na gravidade da doença.  PAC GRAVE: 01 critério principal ou 03 ou mais critérios menores. 2. INTRODUCTION
  • 9.  A lista de questões foi finalizada com base nos principais pontos para o manejo da PAC.  Padrões para avaliar as evidências das questões → evidência de alta, moderada, baixa ou muito baixa.  Com base na qualidade da evidência, as recomendações foram atribuídas. 3. METHODS
  • 10. QUESTION 1: In Adults with CAP, Should Gram Stain and Culture of Lower Respiratory Secretions Be Obtained at the Time of Diagnosis? 4. RECOMMENDATIONS  Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).  Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); 2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
  • 11. QUESTION 2: In Adults with CAP, Should Blood Cultures Be Obtained at the Time of Diagnosis? 4. RECOMMENDATIONS  Não rotineiramente, no ambiente ambulatorial (forte recomendação, evidência de qualidade muito baixa).  Obter em adultos com PAC gerenciados no ambiente hospitalar que: 1. PAC grave (Tabela 1), especialmente se IOT (recomendação forte, qualidade de evidência muito baixa); 2. Tratados empiricamente/previamente infectados por MRSA ou P. aeruginosa (forte recomendação, qualidade de evidência muito baixa); ou foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
  • 12. QUESTION 3: In Adults with CAP, Should Legionella and Pneumococcal Urinary Antigen Testing Be Performed at the Time of Diagnosis? 4. RECOMMENDATIONS  Não testar rotineiramente (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), exceto : 1. Fatores epidemiológicos: surto de Legionella ou viagem recente (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência); 2. PAC grave (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência).
  • 13. QUESTION 4: In Adults with CAP, Should a Respiratory Sample Be Tested for Influenza Virus at the Time of Diagnosis? 4. RECOMMENDATIONS  Recomendado durante períodos de alta atividade da influenza. Teste de amplificação de ácido nucleico da gripe é preferível a um teste de diagnóstico rápido da gripe (Ag). (recomendação forte, qualidade moderada de evidência). → Benefícios da terapia antiviral.  Períodos de baixa atividade: teste pode ser considerado, mas pode não rotineiro.
  • 14. QUESTION 5: In Adults with CAP, Should Serum Procalcitonin plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Withhold Initiation of Antibiotic Treatment? 4. RECOMMENDATIONS Iniciar antibioticoterapia empírica em adultos com CAP clinicamente suspeita e confirmada radiograficamente, independentemente do nível inicial de procalcitonina sérica (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
  • 15. QUESTION 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for Adults with CAP? 4. RECOMMENDATIONS  Além do julgamento clínico, recomendamos o uso de uma regra de previsão clínica validada para prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (confusão, nível de uréia, FR, PA e idade> 65) (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), para determinar a hospitalização em adultos com PAC.
  • 16. QUESTION 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for Adults with CAP? 4. RECOMMENDATIONS  Além do julgamento clínico, recomendamos o uso de uma regra de previsão clínica validada para prognóstico, preferencialmente o Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) (recomendação forte, qualidade moderada de evidência) sobre o CURB-65 (confusão, nível de uréia, FR, PA e idade> 65) (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência), para determinar a hospitalização em adultos com PAC.
  • 17. QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity for Adults with CAP? 4. RECOMMENDATIONS  Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).  Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência).
  • 18. QUESTION 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosis plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity (ICU, StepDown, or Telemetry Unit) for Adults with CAP? 4. RECOMMENDATIONS  Admissão direta em uma UTI para pacientes com hipotensão que requerem vasopressores ou insuficiência respiratória que requerem ventilação mecânica (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).  Pacientes que não necessitam de vasopressores/VM, sugerimos usar os critérios de gravidade menor IDSA / ATS 2007, juntamente com o julgamento clínico. (recomendação condicional, baixa qualidade da evidência).
  • 19. QUESTION 8: In the Outpatient Setting, Which Antibiotics Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults? 4. RECOMMENDATIONS  ADULTOS SAUDÁVEIS ​​E SEM FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS RESISTENTES: Amoxicilina 1 g 3x/dia ou Doxiciclina, ou Macrolídeo (Azitro/claritro);  ADULTOS COM COMORBIDADES:  TERAPIA COMBINADA: Amox/clavulanato (500mg/125mg-3x/dia, ou 875mg/125mg-2x/dia) ou cefalosporina (cefurox. 500mg 2x/dia); + Macrolídeo (Azitro 500mg/1ºdia+250mg/dia ou claritromicina 1g/dia) ou doxiciclina;  MONOTERAPIA: fluoroquinolona respiratória (levoflox. 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia).
  • 20. QUESTION 9: In the Inpatient Setting, Which Antibiotic Regimens Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults without Risk Factors for MRSA and P. aeruginosa? 4. RECOMMENDATIONS PAC NÃO GRAVE:  TERAPIA COMBINADA: b-lactâmico (ceftriaxona 1-2g/dia, ampi-sulbactam 1,5–3g 6/6h, cefotaxima 1-2g 8/8h) + macrolídeo (azitro 500 mg/dia ou claritro 500mg 12/12h) (forte recomendação, alta qualidade) ou  MONOTERAPIA: fluoroquinolona respiratória (levoflox 750mg/dia, moxiflox. 400mg/dia) (forte recomendação, alta qualidade da evidência).  ALTERNATIVA - CONTRA INDICAÇÃO A MACROLIDEO OU QUINOLONA: b-lactamico (ampicilina sulfato, cefotaxima ou ceftriaxona,) + doxiciclina (100mg 12/12h) (recomendação condicional, baixa qualidade).
  • 21. QUESTION 10: In the Inpatient Setting, Should Patients with Suspected Aspiration Pneumonia Receive Additional Anaerobic Coverage beyond Standard Empiric Treatment for CAP? 4. RECOMMENDATIONS  Não adicionar rotineiramente, a menos que haja suspeita de empiema pulmonar. (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).  Estudos recentes mostraram que anaeróbios são incomuns em pacientes hospitalizados com suspeita de aspiração → evitar o uso desnecessário de antibióticos.
  • 22. QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended- Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens 4. RECOMMENDATIONS A cobertura empírica de P. aeruginosa e MRSA só é indicada considerando-se:  FR LOCAL: epidemiologia do local/hospital de manejo, se local de alta prevalência.  FR INDIVIDUAL: isolamento de MRSA e P. aeruginosa na cultura de secreção traqueal e/ou hospitalização recente, e uso de ATB parenterais (últimos 90 dias).  Recomendamos abandonar o termo “pneumonia associada à assistência à saúde” para guiar a seleção de ATB de amplo espectro em adultos com pneumonia;
  • 23. QUESTION 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended- Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens 4. RECOMMENDATIONS OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA MRSA:  Vancomicina (15 mg/kg 12/12h) ou Linezolida (600mg 12/12 h). OPÇÕES DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA P. AERUGINOSA:  Piperacillina-tazobactam (4.5g 6/6 h), cefepime (2g 8/8 h), ceftazidime (2g 8/8h), meropenem (1g 8/8 h), aztreonam (2g 8/8 h), ou imipenem (500mg 6/6 h).
  • 24. QUESTION 12: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP Be Treated with Corticosteroids? 4. RECOMMENDATIONS  Recomendamos não utilizar corticoides, rotineiramente, em adultos com PAC.  Conforme “Surviving Sepsis Campaign” recomendamos utilizar em pacientes com choque séptico refratário.
  • 25. QUESTION 13: In Adults with CAP Who Test Positive for Influenza, Should the Treatment Regimen Include Antiviral Therapy? 4. RECOMMENDATIONS  Recomendamos utilizar Oseltamivir, em pacientes com teste positivo para influenza, independente da duração da doença antes do diagnostico; tanto para internados (recomendação forte), como ambulatoriais (recomendação condicional).
  • 26. QUESTION 14: In Adults with CAP Who Test Positive for Influenza, Should the Treatment Regimen Include Antibacterial Therapy? 4. RECOMMENDATIONS  Recomendamos o uso de ATB com evidencia clinica e radiográfica de PAC, em pacientes que apresentam teste positivo para influenza.  S. aureus é a infecção bacteriana mais comum associada a pneumonia por Influenza.
  • 27. QUESTION 15: In Outpatient and Inpatient Adults with CAP Who Are Improving, What Is the Appropriate Duration of Antibiotic Treatment? 4. RECOMMENDATIONS  Recomendamos que a duração da antibioticoterapia seja guiada pela melhora dos sinais vitais (FC, FR, PA, SpO2, T), capacidade de ingerir alimentos e cognitiva;  Manter ATB até paciente ter uma estabilidade por, pelo menos, 05 dias (forte recomendação, qualidade moderada de evidência).
  • 28. QUESTION 16: In Adults with CAP Who Are Improving, Should Follow-up Chest Imaging Be Obtained 4. RECOMMENDATIONS  Recomendamos não fazer, rotineiramente, exames de imagem para seguimento, em pacientes com PAC e resolução dos sintomas de 05-07 dias.
  • 29.  Apesar do aumento de patógenos resistentes, a maioria dos pacientes com CAP pode ser tratada adequadamente com esquemas já utilizados → uso racional de ATB  Tratar empiricamente para MRSA e P. aeruginosa: comorbidades, contato frequente com instituições de saúde (altas prevalencias) ou ATB → conhecer a epidemio de patógenos locais.  Atualização nova diretriz: aumentamos significativamente a proporção de pacientes nos quais recomendamos obter rotineiramente amostras do trato respiratório para estudos microbiológicos. 5. CONCLUSIONS

Notas do Editor

  1. Pergunta 1: Em adultos com PAC, a coloração de Gram e a cultura das secreções respiratórias inferiores devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Pacientes graves e com IOT tem maior chance de infecção por patogenos com maior resistencia antimicrobiana. Falta de evidências de alta qualidade, demonstrando que os testes diagnósticos de rotina (isolados ou em combinação) melhoram os resultados individuais dos pacientes. (comitê decidiu manter manejo da ultima diretriz).
  2. Pergunta 2: Em adultos com PAC, as hemoculturas devem ser obtidas no momento do diagnóstico? Pacientes graves e com IOT tem maior chance de infecção por patogenos com maior resistencia antimicrobiana. Hemoculturas raramente resultam em uma alteração apropriada na terapia empírica; Amostras de sangue que incluem contaminantes da pele podem gerar falso-positivos. Hemoculturas associadas a um aumento significativo no tempo de internação e na duração da antibioticoterapia.
  3. Pergunta 3: Em adultos com PAC, os testes de ag urinario de legionela e pneumococo devem ser realizados no momento do diagnóstico? Diferenças significativas na mortalidade, tempo de internação e desfecho, somente em pacientes com PAC grave e em regioes de surto; terapia empirica x direcionada.
  4. Pergunta 4: Em adultos com PAC, uma amostra respiratória deve ser testada para o vírus da gripe no momento do diagnóstico? Teste importante: controle de infecção e vigilancia epidemiologica hospitalar. Alta atividade (no HSF): testes + Tamiflu.
  5. Pergunta 5: A procalcitonina sérica + julgamento clínico versus julgamento clínico isoladamente devem ser usados para suspender o início do tto com ATB? Não há um limiar preciso de procalcitonina que discriminava entre patógenos virais e bacterianos, embora uma maior procalcitonina se correlacionasse fortemente com o aumento da probabilidade de infecção bacteriana. Baixa sensibilidade: 38% a 91%
  6. Pergunta 6: Uma regra de previsão clínica para prognóstico + julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho deve ser usada para determinar o local do tratamento (hospitalar versus ambulatório)? A gravidade clínica não é a única consideração na determinação da necessidade de internação hospitalar; O PSI pode subestimar a gravidade da doença entre pacientes mais jovens - PSI deve ser usado em conjunto com o julgamento clínico PSI identifica proporções maiores de pacientes como de baixo risco e possui maior poder discriminativo na previsão da mortalidade; recomendação condicional para o uso do CURB-65 considera sua maior simplicidade de uso em relação ao PSI, apesar da escassez de evidências sobre sua eficácia ou segurança.
  7. Pergunta 6: Uma regra de previsão clínica para prognóstico + julgamento clínico versus julgamento clínico sozinho deve ser usada para determinar o local do tratamento (hospitalar versus ambulatório)? A gravidade clínica não é a única consideração na determinação da necessidade de internação hospitalar; O PSI pode subestimar a gravidade da doença entre pacientes mais jovens - PSI deve ser usado em conjunto com o julgamento clínico PSI identifica proporções maiores de pacientes como de baixo risco e possui maior poder discriminativo na previsão da mortalidade; recomendação condicional para o uso do CURB-65 considera sua maior simplicidade de uso em relação ao PSI, apesar da escassez de evidências sobre sua eficácia ou segurança.
  8. Pergunta 7: Uma regra de previsão clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar NECESSIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ? - Critérios precisos e de fácil acesso. - 3 ou + critérios menores (sensibilidade combinada de 56% e especificidade de 91% para prever a admissão na UTI)
  9. Pergunta 7: Uma regra de previsão clínica para prognóstico mais julgamento clínico versus julgamento clínico deve ser usada para determinar NECESSIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ? - Critérios precisos e de fácil acesso. - 3 ou + critérios menores (sensibilidade combinada de 56% e especificidade de 91% para prever a admissão na UTI)
  10. Pergunta 8: No ambulatório, quais antibióticos são recomendados para o tratamento empírico da PAC em adultos? - Pacientes com comorbidades, pelo maior contato com instituições de saúde e exposição previa à ATB, tem maior chance de adquirir um m.o. atípico, S. aureus e bacilos gram-negativos.
  11. Pergunta 9: No ambiente hospitalar, quais regimes de ATB são recomendados para o tto empírico da PAC sem fatores de risco para MRSA e P. aeruginosa? - Cobertura de m.o. atipicos em pacientes com PAC grave, mostrou menores taxas de mortalidade. (macrolideos e quinolonas respiratorias)
  12. Pergunta 10: No ambiente hospitalar, os pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa devem receber cobertura anaeróbica adicional além do tratamento empírico padrão para PAC?
  13. Pergunta 11: No ambiente hospitalar, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC?
  14. Pergunta 11: No ambiente hospitalar, os adultos com PAC e fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa devem ser tratados com terapia antibiótica de espectro estendido em vez de regimes padrão de PAC?
  15. Pergunta 12: No ambiente hospitalar, os adultos com PAC devem ser tratados com corticosteróides?
  16. Pergunta 13:Em adultos com PAC que apresentam teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antiviral?
  17. Pergunta 14: Em adultos com PAC que apresentam teste positivo para influenza, o regime de tratamento deve incluir terapia antibacteriana?
  18. Pergunta 15: Em pacientes ambulatoriais e internados com PAC que estão melhorando, qual é a duração apropriada do tratamento com antibióticos?
  19. Pergunta 16: Em adultos com PAC que estão melhorando, deve-se obter imagens de tórax de acompanhamento.