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SUMÁRIO



1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLINICO........................................................................................04
2. FIBROSE CÍSTICA.........................................................................................................08

          2.1 EPIDEMIOLOGIA............................................................................................08

          2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS.................................................................................09

          2.3 GENÉTICA......................................................................................................10

          2.4 FISIOPATOLOGIA...........................................................................................12

          2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES..................................................................15

          2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS......................................................................17

          2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS.......................................................................18

          2.8 MANIFESTAÇÕES EM OUTROS APARELHOS.................................................19

          2.9 DIAGNÓSTICO...............................................................................................19

          2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC.............................................................21

          2.11 TRATAMENTO DA FC..................................................................................24

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................33

4. ANEXO I......................................................................................................................34

5. ANEXO II.....................................................................................................................35
1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

       No dia 18/11/11 realizamos uma anamnese para iniciar o
acompanhamento da paciente R.G.S. internada no leito 321 da Pediatria na
Santa Casa de São Paulo. R.G.S. é do sexo feminino, cor parda, evangélica
(Igreja Mundial), estudante, nasceu no dia 09 de setembro de 1998 (13 anos)
em Jandira (SP), mas atualmente mora com o pai, a madrasta e 4 irmãos (2
meio-irmãos, 1 irmão do primeiro casamento do pai e 1 filho da madrasta) em
Embu das Artes (SP), segundo ela a moradia é arejada, acimentada, possui 3
cômodos, há saneamento básico no bairro. O pai (G.G.S.) é paisagista e a mãe
(R.S.S.) é copeira. Os pais nasceram em Pernambuco.
       Conversamos também com a mãe da Rafaela no dia 22/11 e ela nos
relatou que não há casos de fibrose cística na família dela nem na do ex-
marido (pai de Rafaela) e que ela e o ex-marido são primos de primeiro grau.
       Rafaela refere que a queixa que a levou a esta internação foram dor de
garganta, catarro e tosse há 3 semanas.

        HPMA: Segundo a mãe de Rafaela, a gravidez dela ocorreu sem
intercorrências, ela fez o pré-natal adequadamente e a criança nasceu bem
(não soube referir o peso nem o Apgar ao nascimento) e que a criança não
precisou de UTI ou ficar muito tempo no hospital, mas alguns meses após o
nascimento (4 meses aproximadamente), Rafaela passou a apresentar
cansaço, moleza e tosse, disse também que ao terminar de amamentar
percebia que Rafaela fazia fezes amolecidas e de odor fétido. A primeira
internação hospitalar ocorreu por suspeita de pneumonia nesse período em
que começaram os sintomas respiratórios; a partir daí começaram a ocorrer
repetidas internações por pneumonia até que a mãe levou Rafaela em um
Posto de Saúde perto de sua casa e o médico do posto encaminhou a criança
para a Santa Casa de São Paulo, aos cuidados da Dr. Neiva Damasceno, que
diagnosticou a fibrose cística no mesmo dia da primeira consulta (Rafaela tinha
6 meses). Assim que obteve o diagnóstico Rafaela ficou internada na Santa
Casa por 21 dias, iniciando o tratamento da fibrose e também devido ao seu
emagrecimento. A partir daí Rafaela periodicamente é acompanhada no
ambulatório de Fibrose Cística da Santa Casa de São Paulo. Além do
acompanhamento ambulatorial recebe orientações: medicamentosas,
fisioterapia 2 vezes por semana e inalação 3 vezes por dia (refere fazer
inalação ao acordar, antes de ir à escola e antes de dormir). Na última ida ao
ambulatório (08/11), relatou a médica que em duas semanas anteriores à
consulta tinha apresentado um quadro de Infecção das Vias Aéreas Inferiores
(IVAS) que cursou com dor de garganta, aumento de secreção pulmonar e
tosse, nega prostração, coriza, espirros, cefaléia, mas refere episódio de febre
não aferida. Referiu melhora do quadro em uma semana após o uso de
sintomáticos (Anador e Paracetamol) administrados pelo pai. No ambulatório a
médica observou alteração na asculta pulmonar, baixa saturação e
emagrecimento e orientou sua internação no dia 11/11.
ISDA:
      Geral: refere emagrecimento. Cabeça: NDN. Olhos: NDN. Nariz: NDN.
Oro-faringe: refere dor de garganta durante a IVAS. Orelha: NDN. Aparelho
Respiratório: Cansaço e chiado no peito; refere gripes sazonais (pelo menos 3
vezes ao ano ela fica gripada). Aparelho Cardiovascular: NDN. Aparelho
Digestório: refere evacuação não oleosa. Aparelho Urinário: NDN. Aparelho
Genital feminino: refere não ter menstruado. Sistema Nervoso e Psiquismo:
NDN. Aparelho Locomotor: NDN. Pele e anexos: NDN.

        Antecedentes pessoais: Diagnóstico de fibrose Cística desde os 6
meses de idade na Santa Casa de São Paulo, acompanhamento ambulatorial
na Santa Casa desde então e acompanhamento da Fisioterapia Respiratória.
        Nasceu de parto natural. Recebeu todas as vacinações. Nunca fez
transfusões.
        Não tem cirurgias pregressas.
        Alimentação: costuma comer pão com manteiga e café (às vezes com
leite) às 9h; arroz, feijão, carne e salada às 12h; arroz feijão, carne e legumes
às 15h na escola; pão ou bolo e café às 19h; arroz, feijão, carne e legumes às
21h; ingere Pedicure antes de dormir e eventualmente come chocolate,
salgadinhos e toma refrigerante.
        Desenvolvimento neuro-psico-motor: gosta de estudar, suas notas
oscilam entre 5 e 8. Tem bom relacionamento com os colegas. Está no 6º ano
do Ensino Fundamental.
        Medicamentos em uso: Usarcol, Source CF, Enzimas pancreáticas,
azitromicina, Pediasure, Nutridrink, Inalação Pulmozine, soro hipertônico e
salbutamol.

       Antecedentes familiares: pais são primos. Pai é hipertenso.


                             EXAME FÍSICO (18/11):

Anictérica, acianótica, afebril, hidratada.

Temperatura: 36,4°C

Altura: 1,50m

IMC: 15,5Kg/m2

Peso atual: 35kg. Peso no primeiro dia de internação: 32,5Kg

PA: 130X83, depois 111X80

FC: 95bpm

FR: 19 ipm.
APARELHO RESPIRATÓRIO: Inspeção torácica normal, murmúrios
Vesiculares presentes bilateralmente com estetores subcrepitantes no pulmão
E, principalmente na base. Expansibilidade mantida. Palpação normal.
Percussão não aplicada.

Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas. Pulsos simétricos e
presentes.

Abdomen: Globoso, normotenso, indolor, ruídos hidroaéres presentes, sem
visceromegalias.

Extremidades; sem edemas, sem cianose, perfusão boa, sem cicatrizes,
baqueteamento digital., sem linfonodos palpáveis.

PERCENTIL:Para a idade de Rafaela (13 anos), a altura esperada (percentil
50) seria de aproximadamente 1,56m. Rafaela está no percentil 25.

HD: exacerbação pulmonar com fibrose cística como doença de base.

Conduta: antibioticoterapia por 21 dias: D10 Amicacina (20) e D9 Ceftazidina
(150)

                      EXAMES COMPLEMENTARES

Dia 20.07.11
Cultura de escarro
Houve crescimento de Acinetobacter Baumanii (1.000.000 UFC/mL) e Candida
spp. (50000 UFC/mL)

Dia 21.09.11
Cultura – secreção de orofaringe
Houve desenvolvimento de: Pseudomonas aeruginosa mucoide

Antibiograma - Pseudomonas aeruginosa mucoide
Sensível a: Gentamicina, Cefepime, Amicacina, Ceftazidina, Aztreonam,
tazobac, Ac. Clav., Ciprofloxacina, Levofloxacina.

Dia 17.11.11
Cultura de escarro
Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans (contagem de
colônias: 400.000UFC/mL), Pseudomonas aeruginosa mucóide (10000
UFC/mL) e Staphilococcus aureus. (600.000 UFC/mL)

Dia 22.11.11

Cultura de escarro para bactérias aeróbicas
Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans, Pseudomonas
aeruginosa mucóide, Enterococcus sp.
Antibiograma: bactérias sensíveis a Gentamicina, Amicacina, Ceftazidina,
Cefepime, Aztreonam, Meropenem, Imipenem, tazobac, Ac. Clav.,
Ciprofloxacina, Levofloxacina

Os Raio-X presentes no prontuário de Rafaela estão no Anexo I e II e mostram
presença de um infiltrado difuso bilateral, com formações císticas em aspecto
de favo de mel, característico de bronquiectasias difusas. Há alta condensação
na região do hilo pulmonar vista no Raio-X do Anexo II.


                           DISCUSSÃO DO CASO


         Rafaela teve como diagnóstico dessa internação a exacerbação
pulmonar devido ao seu disturbio pulmonar de base, Fibrose Cistica
(diagnosticado aos 6 meses de vida), que predispõe ao aparecimento de
microorganismos oportunistas em seu Aparelho Respiratório. Como foi
observada diminuição da saturação de oxigênio e perda de peso em uma de
suas consultas de acompanhamento no ambulatório de Fibrose Cística foi
preciso interná-la para a identificação do microorganismo e tratar a doença
(antibioticoterapia), além de evitar que o microorganismo desencadeador desse
quadro comprometa o seu crescimento podero-estatural (que já se apresenta
alterado, pois Rafaela está no percentil 25). Os achados dos exames de
escarro mostraram a presença de Pseudomonas aeruginosas, que segundo
dados mostrados na literatura é um agente complicador da Fibrose Cística e
que pode fazer com que o quadro de Rafaela piore.
       Pelos exames de imagem que encontramos percebemos que já há
comprometimento multilobar em ambos os parênquimas pulmonares, mas pelo
exame físico percebemos que Rafaela está bem adaptada ao disturbio
respiratório, pois não apresentou muitas alterações. Por ela ter tido o
diagnóstico da Fibrose Cistica cedo e por seguir adequadamente o tratamento
da doença percebemos que a repercussão da doença não está
comprometendo outros sistemas além do Respiratório (outros órgão que
poderiam estar comprometidos na fibrose Cística serão mostrados a seguir).
       Outro fator que nos chamou atenção foi a importancia da abordagem
dos familiares em relação à doença da criança, a mãe de Rafaela falou que ela
e seu ex-marido foram muito bem esclarecidos quanto aos aspectos da Fibrose
Cística.
2. FIBROSE CÍSTICA

      2.1 EPIDEMIOLOGIA

       Fibrose cística (FC) ou mucoviscidose é a doença hereditária letal,
autossômica recessiva, mais comum que afeta populações caucasóides, cuja
incidência varia de um para cada 2000 ou 3000 nascimentos em vários países:
um indivíduo em cada 25 nestas populações carrega o gene defeituoso, que só
é expresso quando uma criança herda o gene CFTR defeituoso de ambos
genitores. É menos freqüente em negros, um para 17.000, e rara em asiáticos,
um para 90.000, na população americana. (DAMASCENO, 2004)
       No Brasil, Salmo Raskin, na primeira tese de doutorado do país sobre a
doença, em um trabalho de dez anos, identificou 90% dos erros genéticos que
causam a fibrose cística entre brasileiros. Conseguiu provar que a doença não
é tão rara quanto se imaginava. Com base em suas estimativas, Raskin
concluiu que cerca de 50% dos pacientes não são diagnosticados no Brasil.
Em alguns estados, como no Rio Grande do Sul, estima-se a existência de um
caso para 1587 nascidos vivos, ou seja, é tão freqüente quanto na Europa e
nos EUA. Ficou-se sabendo, ainda baseado na tese de doutorado do Dr Salmo
Raskin, que a fibrose cística é mais freqüente que as duas doenças testadas
obrigatoriamente no teste do pezinho(fenilcetonúria e hipotireoidismo
congênito). (SOARES, 2003)
       No Brasil foi encontrada a freqüência média de 47% de casos com FC,
sendo 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina, 52% em São
Paulo8, 53% em Minas Gerais e 44 % no Paraná. Porém, não há estudos
epidemiológicos ou de triagem neonatal abrangentes que permitam estimar a
incidência da doença no País. (ROSA,et al. 2008)




      Fig. 1 Sobrevida dos pacientes americanos com fibrose cística a partir
do nascimento. Fonte: Cystic Fibrosis Foundation, 2006.

        Quando as primeiras fibroses císticas foram reconhecidas, a quase
totalidade falecia ainda no primeiro ano de vida. Atualmente com o diagnóstico
precoce, o manejo multiprofissional em centros especializados e o acesso a
uma terapêutica adequada, cerca da metade dos pacientes sobrevivem à
terceira década de vida. (Fig.1). (RIBEIRO,2007)
       Nas últimas duas décadas do século XX muitos estudos com biologia
molecular, principalmente nos campos da genética, transporte iônico e da
imunologia, culminaram com identificação, clonagem e seqüenciamento do
gene da fibrose cística, além do conhecimento dos mecanismos bioquímicos
básicos responsáveis pela fisiopatogenia da doença, o que vem abrindo novos
horizontes para o melhor seguimento clínico dos pacientes, aconselhamento
genético e tratamento de suas complicações. (RIBEIRO,2007)

      2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS

       As primeiras referências a prováveis fibrocísticos aparecem na literatura,
desde o século XVI, como relatos de autópsias. Consta no folclore europeu nos
séculos XVIII e XIX, referências a crianças que quando beijadas e
apresentassem um gosto salgado, estariam encantadas ou enfeitiçadas e
morreriam precocemente.3 Deve-se a Landsteiner a primeira descrição
anatomopatológica da FC em recém-nascido falecido no quinto dia de vida por
Íleo Meconial, feita em 1905.1 Duas décadas depois, Fanconi descreveu
pacientes com características clínicas de doença celíaca, porém com
insuficiência pancreática exócrina associada e doença pulmonar. Somente em
1938, Dorothy Andersen descreveu, minuciosamente, uma nova entidade com
características clínicas, anatomopatológicas e epidemiológicas, que foi
chamada de fibrose cística do pâncreas. (RIBEIRO,2007)
       Em 1950, Farber, fundamentado pela presença de muco muito espesso
nas secreções dos pacientes, criou o termo mucoviscidose. Em 1953, a
primeira observação da secreção aumentada de eletrólitos no suor foi sugerida
por Di Sant’Agnese et al. Em 1955, foi criada nos EUA, a Cystic Fibrosis
Foundation. Em 1958, a padronização do teste do suor por Gibson e Cooke,
padrão áureo para o diagnóstico da fibrose cística até hoje. Nesse mesmo ano
foi publicado o escore clínico de Shwachman, que ainda hoje é muito utilizado,
como indicador do estado clínico dos pacientes. (RIBEIRO,2007)
       Em 1979, Crossley demonstrou o aumento, no sangue, da tripsina
imunorreativa (IRT, immuno-reactive trypsin), disponibilizando um método
muito prático que ainda é utilizado para triagem neonatal da fibrose cística em
alguns estados. Em 1985, grupos de pesquisadores, entre os quais Lap-Chee
Tsui, John Riordan e Collins localizam o gene da fibrose cística no braço longo
do cromossomo 7, o qual foi clonado e seqüenciado pelos mesmos
pesquisadores em 1989. (RIBEIRO,2007)
       No Brasil algumas datas importantes estão resumidas no quadro a
seguir (RIBEIRO,2007):
2.3 GENÉTICA

        O gene foi delimitado utilizando técnicas de clonagem posicional e salto
cromossômico, isolaram e mapearam o gene FC no braço longo do
cromossomo 7q 21-31.(DAMASCENO, 2004)
        O gene FC é grande, com cerca de 250 Kb de DNA genômico, 27 éxons
representando cerca de 5% do DNA genômico; codifica um RNAm de 6,5 Kb,
que transcreve uma proteína transmembrana, reguladora de transporte iônico,
denominada CFTR (Regulator Transmembrane Condutance Cystic Fibrosis).1
Também chamada de canal de cloro, é sintetizada no núcleo, sofre maturação
em organelas citoplasmáticas (fosforização e glicosilação), localizando-se na
membrana apical das células epiteliais exócrinas. A CFTR é essencial para o
transporte de íons pela membrana celular, estando envolvida na regulação do
fluxo de cloro, sódio e água. (RIBEIRO,2007) Para exercer normalmente suas
funções (abertura do canal, liberação de Ione e fechamento do canal), o CFTR
requer ativação pelo cAMP ou pelo cálcio ionófro. (TARANTINO, 2008)
        Uma deleção de três pares de bases, adenosina-timinatimina (ATT) foi
identificada no gene CFTR, exon 10, o que resulta na perda de um único
aminoácido, fenilalanina na posição 508 da proteína. Essa mutação é
denominada DF508; “D” significa supressão e “F”, abreviação do aminoácido
fenilalanina. (DAMASCENO, 2004)
        Mais de mil mutações já foram descritas no gene da fibrose cística,
porém a mais freqüente delas ocorre na posição 508 (ΔF508), o que impedirá
seu funcionamento adequado. Aproximadamente 70% dos cromossomos de
fibrose cística, no norte da Europa, têm a mutação ΔF508, cuja incidência
diminui para o centro e sul da Europa. No Brasil, Martins et al. encontraram
33% em São Paulo, e Raskin et al.12 encontraram 49% no Rio Grande do Sul,
27% em Santa Catarina e 52% em São Paulo. (RIBEIRO,2007)
       As mutações da FC foram classificadas em 5 classes (TARANTINO,
2008):
       Classe I: mutações que produzem disfunção no CFTR por síntese
defeituosa (mRNA truncado).
       Classe II: por processamento deficiente (a proteína é degradada). Nessa
categoria se inclui a maioria das mutações do CFTR.
       Classe III: a proteína atinge sua própria localização na membrana apical,
mas há regulação deficiente (menor quantidade de cloro transportado)
       ClasseIV: a proteína atinge sua localização, mas a condução através do
CFTR é deficiente.
       Classe V: produção de proteína normal, mas em níveis reduzidos; menor
quantidade de cloro transportado.




     Fig2. Representação esquemática do mecanismo determinante das
mutações do CFTR. Fonte: TARANTINO, 2008.

       O CFRT constitui o canal de cloro, mas pode modificar também afunção
e as propriedades de outros canais transportadores de íons: canal do K,
particularmente o de Na (que se apresenta hiperativo na FC) e de fluidos na
superfície epitelial, na dependência do gradiente eletroquímico. Surte também
efeito na troca de Cl/HCO3, sendo requerido para a secreção do bicarbonato
pelo ducto pancreático e epitélio duodenal (funcionando como um canal que é
permeável tanto ao cloro como ao bicarbonato). As conseqüências
fisiopatológicas decorrentes desssas anormalidades variam amplamente em
decorrencia da função do epitélio afetado. As diferentes mutações do CFTR
explicam parcialmente a heterogeneidade clinica da doença, o que sugere a
existência de outros fatores genéticos modificadores, que são envolvidos na
modulçaão do fenótipo e gravidade da doença. O fenótipo se apresenta como
uma combinação de 3 variantes: a natureza do defeito no gene responsável; o
contexto no qual o gene defeituosos atua (background genético) e influências
ambientais. (TARANTINO, 2008)
       Atualmente, sabe-se que as doenças monogênicas cuja causa é
claramente identificada (como a FC) diferem em gravidade e que tais variações
podem ser determinadas por fatores modificadores do gene ou
ambientais.(TARANTINO, 2008)
       As classes gerais desses modificadores potenciais do gene incluem
mediadores inflamatórios, antioxidantes, mediadores de reatividade das vias
aéreas, moléculas que atuam no tráfego do CFTR e canais alternativos de
íons. (TARANTINO, 2008)


      2.4 FISIOPATOLOGIA

       As mutações no gene da fibrose cística, causadas pela presença de dois
alelos, provocam ausência de atividade, ou funcionamento parcial da CFTR,
provocando redução na excreção do cloro, com aumento da eletronegatividade
intracelular. A secreção de cloro reduzida da célula para o fluido periciliar e a
absorção do sódio aumentada (o dobro ou triplo do normal) para preservar o
equilíbrio eletroquímico acarretam desidratação do muco (fluxo de sódio é
seguido secundariamente pelo fluxo de água para a célula por ação osmótica)
o que diminui o clearence e altera seu conteúdo iônico. As mutações I, II e III
conferem formas clínicas mais graves e as mutações IV e V conferem
manifestações clínicas mais leves. (DAMASCENO, 2004)
       Inicialmente, os pulmões são quase normais na vida intrauterina e nos
primeiros meses de vida, exceto por pequenas dilatações e hipertrofia das
glândulas submucosas da traquéia secretoras de muco e as alterações se
iniciam nas pequenas vias aéreas. O tempo entre a produção excessiva de
muco e o aparecimento de bronquiectasia e falência respiratória varia de
paciente a paciente e depende do tipo de mutação acometida.(RIBEIRO,2007)
       A disfunção do CFTR atinge tanto as glândulas serosas como as
glândulas mucosas, sendo variada a resposta a esse comprometimento no
organismo.(TARANTINO, 2008)
FIG. 3.Comprometimento         das   glândulas    exócrinas    na   FC.    Fonte:
TARANTINO,2008.

       Nas vias aéreas ocorrem alterações no líquido de superfície com
desidratação das secreções mucosas, acúmulo de secreção espessa e
purulenta, favorecendo a obstrução ductular, que se acompanha de reação
inflamatória e posterior processo de fibrose com perda progressiva da função
pulmonar. (RIBEIRO,2007)
       O muco anormal caracterizado acima fica estagnado na arvore
brônquica determinando fenômenos obstrutivos e predispondo a infecção. O
processo infeccioso por sua vez aumenta o fenômeno obstrutivo, resultando
em um círculo vicioso, difícil de ser interrompido (FIG.4).5 Dilatação dos túbulos
e ductos glandulares e obstrução por rolhas de muco já são vistos no recém-
nascido. (DAMASCENO, 2004)




       FIG.4. Representação esquemática do circulo vicioso obstrução-
infecção. Fonte: TARANTINO, 2008.

      Os métodos e as técnicas desenvolvidos aplicados, para coleta de
lavado broncoalveolar (LBA), nas últimas décadas, têm permitido o
entendimento do processo inflamatório e infeccioso nas vias aéreas dos
pacientes com fibrose cística: As alterações no líquido de superfície das vias
aéreas e as alterações no clearance mucociliar propiciam que substâncias
quimioatraentes oriundas do hospedeiro interleucina-8 (IL-8) e de bactérias
(produtos bacterianos solúveis) nas vias aéreas, provoquem migração intensa
de neutrófilos aos pulmões. A migração e a presença de neutrófilos em número
elevado, nas vias aéreas, causam liberação de elastase neutrofílica e grande
quantidade de DNA no muco, bem como o aparecimento de substâncias pró-
inflamatorias, incluindo citocinas, IL-1, IL- 6, IL-8, fator de necrose tumoral, que
têm sido identificados no escarro dos pacientes com fibrose cística.
Subseqüentemente à colonização bacteriana ocorre uma metaplasia do epitélio
brônquico, impactação mucóide das vias aéreas periféricas e desorganização
da estrutura ciliar. (RIBEIRO,2007)
        A colonização das vias aéreas dos pacientes fibrocísticos, por bactérias
oportunistas, causa dano tissular irreversível. Inicialmente, os pulmões estão
estéreis e os microrganismos que colonizam e infectam os pacientes com
fibrose cística frequentemente são: Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa não-mucoide, P. aeruginosa mucóide e
Pseudomonas cepacia, Burkholderia cepacia. Estudos in vitro mostram que as
pseudomonas aderem com muito mais intensidade e facilidade nas células do
epitélio das vias aéreas de pacientes com fibrose cística do que nas células de
indivíduos saudáveis. (RIBEIRO,2007)




       FIG.5. Representação esquemática do percentual total de diversos
microorganismos relacionados com grupos de idade, em pacientes com fibrose
cística. Fonte: TARANTINO, 2008.

       Embora se conheça desde 1989, a alteração genética básica da fibrose
cística, ainda não se sabe a real razão da doença das vias aéreas. Existem
cinco hipóteses: Uma dessas hipóteses se baseia no fato de que a falta ou
defeito da CFTR causaria desidratação do muco e diminuição da atividade
mucociliar favorecendo a infecção. Contra essa teoria existe o fato observado
na discinesia ciliar, que apresenta alteração mucociliar muito mais grave que
na fibrose cística, mas a infecção por P. aeruginosa é muito menos freqüente e
só ocorre tardiamente. (RIBEIRO,2007)
        A segunda hipótese sugere que a falta ou defeito da CFTR resulta em
elevada concentração de sais nas vias aéreas inibindo a ação de defensinas
(incluindo peptídeos antibacterianos e as defensinas humanas beta 1 e 2) que
destroem as pseudomonas. Esse é o mecanismo justificado para não se usar,
por longos períodos, soluções hipertônicas pela via inalatória na fibrose cística.
        Outra hipótese é que a CFTR atuaria como próprio receptor para a
ligação da P. aeruginosa: a célula normalmente utiliza o receptor CFTR para
fagocitar e internalizar a bactéria. Depois, a célula sofre apoptose e é eliminada
pelo clearance mucociliar. O defeito na CFTR impede que a bactéria seja
destruída, favorecendo a instalação da infecção.(RIBEIRO,2007)
        Outra suposição diz exatamente o contrário: que as células epiteliais dos
fibrocísticos, expressariam asialoglicolipídeos (asialo GM1) que seriam
receptores para S. aureus e P. aeruginosa, permitindo a colonização e a
infecção por essas bactérias nas vias aéreas.(RIBEIRO,2007)
        Além disso, existe diminuição da atividade da enzima óxido nítrico-
sintetase (NOS-2) na fibrose cística. O óxido nítrico (NO) é uma molécula com
atividade antibacteriana (defesas inespecíficas das vias aéreas). A diminuição
do NO compromete a habilidade de eliminar pequenos inóculos de bactérias,
favorecendo o início das infecções.(RIBEIRO,2007)


      2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES

       O acometimento das vias respiratórias, que é progressivo e de
intensidade variável, ocorre em mais de 95% dos pacientes, e a intensidade do
acometimento pulmonar determina o prognóstico final. As complicações
respiratórias são as principais causas de mortalidade e morbidade na fibrose
cística. (DAMASCENO, 2004)
       O curso clínico do acometimento pulmonar é determinado pela
combinação de muco viscoso, clearance mucociliar diminuído e infecção das
secreções retidas. As doenças pulmonares e sinusal são crônicas, com
períodos de reagudizações ou exacerbações: sinusites, bronquites,
pneumonias e bronquiectasias. (ROSA,et al. 2008)
       Alguns pacientes ficam oligossintomáticos por vários anos, o que não
impede a progressão silenciosa para bronquiectasias. Outros evoluem com
freqüentes reagudizações de bronquite purulenta crônica, broncopneumonias,
bronquiectasias, abscesso, enfisema, supuração e fibrose. (ROSA,et al. 2008)
       As vias aéreas superiores podem ser comprometidas na forma de pan-
sinusite crônica com reagudizações, otite média crônica ou recorrente,
anosmia, defeitos de audição e rouquidão transitória. A polipose nasal
recidivante ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser a
primeira manifestação da doença. (RIBEIRO,2007)
        Nas formas mais graves de fibrose cística formam-se rolhas
mucopurulentas nos brônquios e bronquíolos e há infiltração linfocitária aguda
e crônica. O envolvimento parenquimatoso é menos comum, ocorre nos
estágios finais da doença, mas podem aparecer pneumonias de repetição,
principalmente em pacientes mais jovens. Com a evolução formam-se as
bronquiectasias, em geral após o segundo ano de vida, de preferência nos
lobos superiores, decorrentes da incapacidade do paciente fibrocístico
esterilizar o trato respiratório e suprimir o processo inflamatório endobrônquico.
As bronquiectasias resultam em colapsos das vias aéreas, aprisionamento de
ar e áreas focais de pneumonia hemorrágica. A hipóxia resultante provoca
alterações da vasculatura pulmonar, ocorrendo dilatação das artérias
brônquicas e neoformação vascular próximo às áreas de bronquiectasias.
Essas áreas representam um local para a ocorrência de shunt pulmonar e a
ruptura desses vasos pode acarretar hemorragia importante. (RIBEIRO,2007)
        A grande maioria dos fibrocísticos com doença pulmonar grave evolui
para cor pulmonale. Nas fases terminais e avançadas da doença, os pacientes
apresentam-se com tórax enfisematoso, broncorréia purulenta, principalmente
matinal, freqüência respiratória aumentada, dificuldade expiratória, cianose
periungueal e baqueteamento digital acentuado. Nessa fase, queixam-se de
falta de ar durante exercícios e fisioterapia, e posteriormente em repouso.
(RIBEIRO,2007)
        Colonização e infecção pulmonar precoce, por P. aeruginosa indica pior
prognóstico. Hoiby comparou grupos colonizados antes e após os 5 anos de
idade. A sobrevida aos 16 anos foi de 20 e 95%, respectivamente. Infelizmente,
até o momento, o diagnóstico precoce não diminui as chances de colonização.
O uso da vacinação antipseudomonas poderá mudar essa informação
(RIBEIRO, 2007)
        As Figuras a seguir mostram alterações tomográficas e
anatomopatológicas de pacientes que faleceram com insuficiência respiratória
crônica agudizada por FC, no Hospital de Clínicas da Unicamp em Campinas.

                                       FIG.6. Corte tomográfico de pulmão de
                                       fibrose cística com extensas áreas de
                                       bronquiectasias. Forma avançada da
                                       doença. FONTE: RIBEIRO,2007
FIG.7. Corte histológico de pulmão de
                                       paciente falecido por complicações da
                                       fibrose cística. Verifica-se brônquio
                                       repleto de material mucopurulento e
                                       inflamação intra e extrabrônquica.
                                       FONTE: RIBEIRO, 2007




      2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS

        As manifestações gastrintestinais são, na sua maioria, secundárias à
insuficiência pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por
tampões mucosos impedem a liberação das enzimas para o duodeno,
determinando má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Há também
diarréia crônica, com fezes volumosas, gordurosas, pálidas, de odor
característico e, finalmente, desnutrição energético protéica, acentuada por
outros fatores inerentes à fibrose cística. (ROSA et al 2008).
        A má absorção é predominantemente ocasionada pela disfunção pré-
epitelial e decorre da rejeição de nutrientes não hidrolisados no lúmen pela
insuficiente secreção pancreática. Em 85% dos pacientes fibrocísticos, o
pâncreas não produz enzimas suficientes para completa digestão dos
alimentos ingeridos, e uma das primeiras manifestações é a má-absorção de
nutrientes. As proteínas requeridas para o crescimento e reparo de tecidos do
corpo não são totalmente utilizadas. A gordura, o nutriente mais energético não
é absorvido; assim, o crescimento é atrasado e as deficiências de vitaminas
lipossolúveis podem ocorrer. (ROSA et al 2008).
        Outra conseqüência desta doença no pâncreas é a diminuição da
secreção de bicarbonato de sódio, que evitaria influxos de ácidos gástricos no
duodeno, reduzindo a eficácia das enzimas pancreáticas e precipitação de sais
biliares. A baixa concentração de bicarbonato no suco pancreático faz com que
o pH do duodeno seja ácido, e isso contribui para a má absorção. (ROSA et al
2008).
        A primeira manifestação da insuficiência pancreática na fibrose cística é
o íleo meconial (obstrução do íleo terminal por um mecônio espesso), que
aparece em 15%-20% dos bebês. Porém, a maioria dos diagnósticos de íleo
meconial (90%) é relativa à fibrose cística. Portanto, deve-se ressaltar a
importância de tratar todo paciente com íleo meconial como fibrose cística até
prova em contrário. Outra manifestação que pode ocorrer ainda no período
neonatal, em cerca de 5% dos fibrose cística, é edema hipoproteinêmico
secundário à insuficiência pancreática. (ROSA et al 2008).
        O tecido endócrino do pâncreas é preservado inicialmente, mas com o
aumento da idade do paciente, células são perdidas e a glândula começa a ser
completamente substituída por tecido fibroso e gordura. Quando o
comprometimento atinge a porção endócrina do pâncreas, pode ocorrer
intolerância a glicose e diabetes mellitus. Isto ocorre em 8% a 15% dos
pacientes, podendo aumentar com a idade. O diabetes, por sua vez, pode
aumentar as perdas energéticas como um resultado da glicosúria, porém para
Ward et al. não há muita diferença de necessidade de energia entre os grupos
fibrocísticos diabéticos e não diabéticos, em ambos os casos as necessidades
estão aumentadas devido à doença, o cuidado com o paciente diabético é que
deve ser maior. (ROSA et al 2008).
        Estudos estimam que o predomínio de diabetes mellitus em pacientes
com fibrose cística varia de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravelmente
com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dos pacientes com fibrose cística
desenvolveram diabetes mellitus por volta dos 25 anos de idade. Isto,
obviamente, tem importância nutricional considerável. A causa primária é a
deficiência de insulina, mas também é influenciada por condições raras na
fibrose cística, como desnutrição, infecções aguda e crônica, gasto elevado de
energia, deficiência de glucagon, má absorção, tempo de trânsito intestinal
anormal, multiplicação bacteriana excessiva e disfunção hepática, tudo
influenciando a intolerância à glicose. (ROSA et al 2008).
        Outra manifestação comum nos fibrocísticos é a síndrome de obstrução
intestinal distal (DIOS), caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo do
intestino, podendo ocorrer cólicas, dor e/ou distensão abdominal e anorexia. O
refluxo gastroesofágico ocorre com maior freqüência nos pacientes com fibrose
cística e está diretamente relacionado com o desenvolvimento da doença
respiratória severa. (ROSA et al 2008).

      2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS

        As    manifestações      hepatobiliares   da   fibrose    cística    são
reconhecidasdesde sua primeira descrição por Dorothy Andersen,em 1938.
Com o aumento da sobrevida dos pacientes com fibrose cística, as
manifestações hepatobiliares da doença têm se tornado um desafio diagnóstico
e terapêutico.
        Está presente em mais de 50% das necropsias, em estudos
prospectivos 25% dos pacientes apresentam alterações laboratoriais, cerca de
5% são sintomáticos e 2% dos fibrocísticos morrem por doença hepatobiliar. A
secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares secundaria ao defeito
básico provoca aumento da viscosidade e diminuição do fluxo biliar, o que
predispõe obstrução dos canaliculares biliar e reação inflamatória, culminando
com icterícia colestática, cirrose hepática biliar focal ou litíase
biliar.(DAMASCENO, 2004)
        A retenção de sais biliares hepatotóxicos é um fator contribuinte para o
aparecimento da doença hepática. (ROSA et al 2008).
        A lesão hepática acarreta danos na síntese endógena de vitamina D e
de seus metabólitos, podendo resultar em doença óssea e alterações no
metabolismo do cálcio, sendo que a absorção intestinal desse mineral se faz
sob a influência da vitamina D. Os baixos níveis séricos de 25(OH) vitamina D
contribuem para liberação do paratormônio (PTH) com o objetivo de elevar a
calcemia, porém altos níveis desse hormônio mobiliza cálcio e fósforo dos
ossos, diminuindo ainda mais a massa óssea. Uma das complicações mais
significativas é a perda de massa óssea, aumentando o risco de fraturas, tanto
de vértebras como de colo de fêmur. Entre os fatores relacionados à
diminuição de massa óssea, estão o baixo índice de massa corporal, a menor
prática de atividade física, o uso de glicocorticóides devido à lesão pulmonar,
uma menor formação da massa óssea na infância e adolescência, a gravidade
da doença, o hipogonadismo, o aumento de citocinas inflamatórias e distúrbios
no metabolismo do cálcio. (ROSA et al 2008).

      2.8 MANIFESTÇÕES EM OUTROS APARELHOS

        Independentemente de apresentarem hipoxemia, quase todos os
pacientes com FC apresentam dedos hipocráticos (em baqueta de tambor).
Menos freqüentemente ocorre uma osteo artropatia hipertrófica, provavelmente
relacionada com fenômenos imunológicos crônicos no nível de grandes
articulações. A esterilidade é outra manifestação marcante nos fibrocísticos:
atinge mais de 95% dos homens e pelo menos 60% das mulheres. As
manifestações clínicas podem também ser analisadas de acordo com a idade
de apresentação inicial. (DAMASCENO, 2004)
        Suor salgado: o suor da criança pode ficar muito salgado ou com odor
muito forte ou podem se formam cristais de sal no rosto ou na fronte da riança.
A perda exagerada de eletrólitos pelo suor em regiões muito quentes pode
causar desfalecimento ou síncope, podendo chegar a se manifestar com
choque hipovolêmico. (DAMASCENO, 2004)
        Crescimento deficiente: O aparecimento de desnutrição protéico
calórica, na presença de oferta adequada de alimentos ou de lactente faminto,
pode sugerir a presença de FC. A forma edematosa com anemia e
hipoalbuminemia é a manifestação mais grave nas crianças. (DAMASCENO,
2004).

      2.9 DIAGNÓSTICO

       Nos EUA, 50% dos pacientes com FC são diagnosticados até a idade de
6 meses e 90% até os 8 anos. Porém, nos locais onde há programas de
triagem neonatal para a fibrose cística, a detecção da doença é realizada antes
dos 3 meses de idade. No Brasil, cerca de 50% dos casos são diagnosticados
após os três anos de idade (MILAGRES, 2010).
       A necessidade de tratamento precoce dos casos para melhorar a
evolução, foram instituídos programas de triagem populacional para os recém-
nascidos. A triagem é realizada simultaneamente às outras constantes no teste
do pezinho, através da tripsina imunoreativa (TIR) testada no sangue. Este
teste detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece
elevada até 30 dias de idade. Na presença de alterações no exame, deve-se
realizar um segundo, preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo
também estiver alterado, o diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do
suor, que está alterado em 98% - 99% dos pacientes. Os casos triados como
positivos não dão certeza diagnóstica, pois há proporção importante de falsos-
positivos. Ressalta-se que no Brasil o teste da TIR não está disponível em toda
a rede pública, o que muitas vezes retarda o diagnóstico da FC. Atualmente, a
maioria dos diagnósticos é estabelecida quando as crianças estão com quadro
clínico avançado e, por conseqüência, tem pior prognóstico (MILAGRES,
2010), (ROSA et al 2008).
       A confirmação clínica do diagnóstico da FC nas crianças suspeitas pode
ser feita em estudo genético, com a comprovação de mutações no gene FC
e/ou através da detecção de alta concentração de íons cloro (> 60 mEq/l) no
suor, em dois testes sucessivos, pelo método da iontoforese por pilocarpina.
Deve-se atentar ao fato de que 1 a 2% dos pacientes têm concentrações
normais do íon cloro no suor. Esses casos geralmente apresentam diferença
de potencial transepitelial nasal elevada, e os ácinos sudoríparos não secretam
em resposta a agonistas beta-adrenérgicos injetados na pele. (MILAGRES,
2010)
       O método padrão para o teste do suor consiste na estimulação da
produção de suor pela policarpina, que é colocada sobre a pele ou diretamente
nas glândulas sudoríparas, usando um gradiente potencial (iontoforese) e
análise da concentração dos íons Na e Cl. Mesmo sendo considerado um
método ouro para o diagnóstico da fibrose cística, é aconselhável realizar
outros testes para confirmar a doença, mesmo quando encontrados níveis
normais ou limítrofes de níveis de cloro no suor (ROSA et al 2008).

        Diferença de potencial nasal - As anormalidades do transporte iônico
no epitélio respiratório na FC estão associadas com um padrão alterado na
DPN. Especificamente, três características distinguem a FC: a) uma DPN basal
mais elevada; b) uma maior inibição da DPN, após a perfusão nasal com
amilorida; c) pouca ou nenhuma alteração na DPN, após a perfusão do epitélio
nasal com uma solução livre de Cl– em conjunção com isoproterenol. (DALCIN
& SILVA, 2008).
        Uma DPN aumentada, em associação com quadro clínico ou história
familiar positiva, fundamenta o diagnóstico de FC. Entretanto, a ausência de
aumento na DPN não exclui o diagnóstico de FC, pois um resultado falso-
negativo pode ocorrer na presença do epitélio inflamado. É recomendado que a
DPN seja avaliada pelo menos duas vezes em momentos diferentes.
Entretanto, essa técnica só está disponível em centros altamente
especializados e requer uma padronização rigorosa. (DALCIN & SILVA, 2008).
        Na avaliação diagnóstica inicial, outros exames complementares são
utilizados. Eles contribuem de forma secundária para o diagnóstico, para
avaliar a gravidade da doença e para planejar abordagens terapêuticas
específicas. Incluem a avaliação funcional pulmonar, avaliação microbiológica
do escarro, avaliação dos seios da face e avaliação genito-urinária masculina
(azoospermia obstrutiva), teste da secretina pancreosimina, para quantificar a
função pancreática exócrina; dosagem da gordura fecal, usado para avaliar a
má digestão e má-absorção de gorduras; detecção de enzimas (quimiotripsina,
elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; determinação de nitrogênio fecal;
detecção sérica de proteína associada à pancreatite; dosagem sérica de
triacilgliceróis (ROSA et al 2008) (DALCIN & SILVA, 2008). Outros testes para
diagnóstico da fibrose cística incluem a análise de mutações, teste de alto
custo e, no Brasil, são poucos os centros capacitados para realizá-lo.
        O diagnóstico da fibrose cística também se baseia em achados clínicos
clássicos, ou seja, manifestações pulmonares e/ou gastrintestinais típicas, e
história de casos da doença na família, confirmado por exames laboratoriais.
(ROSA et al 2008).
        A Tabela 1 apresenta os critérios diagnósticos de FC. A FC é
diagnosticada pela presença de pelo menos um achado fenotípico (Quadro 1),
história familiar de FC ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidência
laboratorial de disfunção da CFTR - teste do suor positivo ou diferença de
potencial nasal (DPN) positivo - ou pela identificação de duas mutações
conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR) (DALCIN & SILVA, 2008).




      2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC
       As infecções bacterianas determinam o período de vida nos pacientes
fibrocísticos. As infecções pulmonares crônicas geralmente têm início precoce
na vida dos pacientes e são causadas por um pequeno número de espécies
bacterianas. Os patógenos mais freqüentes são o Staphylococcus aureus e
Haemophilus influenzae, nas primeiras infecções, mas, posteriormente, a
Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais relevante. Mais de 90% dos
pacientes fibrocísticos adultos são infectados por esse microrganismo.
(MILAGRES, 2008).
       A infecção pulmonar por P. aeruginosa acelera a deterioração pulmonar
e eleva a mortalidade. Em geral, as crianças com infecção por P. aeruginosa
apresentam uma redução da expectativa de vida de cerca de 10 anos, quando
comparadas àquelas sem infecção pela bactéria. Nos adultos, podem ocorrer
infecções respiratórias por outros bastonetes Gram negativos não
fermentadores, menos usuais, como Achromobacter xylosoxidans,
Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia gladioli, Ralstonia spp e
Pandoraea spp (MILAGRES, 2008).
        Características da Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa é um bacilo
gram-negativo com limitada ação patogênica em pacientes hígidos, que pode
determinar infecções em algumas imunodeficiências, como ocorre na doença
fibrocística, onde a estase de secreções favorece a colonização inicial pela
bactéria. A maioria dos pacientes fibrocísticos é infectada por um único clone
de P. aeruginosa. No entanto, a bactéria apresenta alta taxa de mutações, que
resulta em resistência progressiva aos antibióticos e dificulta a terapia
antiinfecciosa. A P. aeruginosa apresenta diversos fatores de virulência, que
abrangem componentes estruturais como a cápsula de alginato, pili, flagelo,
LPS e substâncias extracelulares secretadas – enzimas e toxinas. A
importância da exotoxina A na patogênese da FC foi evidenciada, mostrando
que as amostras toxigênicas são mais virulentas que as não-toxigênicas.
        Infecção aguda e crônica por Pseudomonas aeruginosa: Segundo
Doring et al (2000), a interação da P. aeruginosa com o aparelho respiratório
de pacientes fibrocísticos ocorre em estágios progressivos. Na primeira etapa
há a colonização pulmonar aguda, que se não for identificada e tratada evolui
para a colonização crônica. Nestes dois estágios, os pacientes não apresentam
sinais clínicos de infecção, mas pode ocorrer o isolamento intermitente ou
persistente (colonização crônica) de P. aeruginosa. A partir desse último
estágio ocorre a evolução para infecção pulmonar aguda, caracterizada pelo
aparecimento dos sintomas clínicos. Se não tratada adequadamente, a
infecção aguda evolui para a infecção crônica, quando se torna praticamente
impossível erradicar a bactéria através da antibioticoterapia. Uma das causas
da progressiva dificuldade de erradicação da P. aeruginosa decorre de
mudança fenotípica importante da bactéria, observada durante a infecção
crônica. Destaca-se, a aquisição do fenótipo mucóide, devido à produção de
um exopolissacarídeo denominado alginato. Essa substância promove a
formação de um biofilme no pulmão dos pacientes fibrocísticos, onde fica
reduzida a ação de antibióticos, anticorpos, fagócitos e do sistema do
complemento. Li et al. (2005) avaliaram pacientes com FC e verificaram que
nos primeiros 6 meses de vida cerca de 30% dos pacientes adquiriram P.
aeruginosa não-mucóide. Esse percentual elevou-se com a idade, e
aproximadamente 50% dos pacientes aos 11-12 anos apresentavam P.
aeruginosa, porém, de fenótipo mucóide. Entre aqueles que atingiram a idade
de 16 anos, 92% estavam infectados com P. aeruginosa do fenótipo mucóide.
        Durante o estudo foi observada a piora da tosse, dos testes de função
pulmonar (espirometria) e da imagem radiográfica com a aquisição de P.
aeruginosa não-mucóide, e, especialmente, do fenótipo mucóide. Outro
aspecto envolve a dificuldade de erradicar a P. aeruginosa com antibióticos; a
cepa não mucóide pode ser erradicada por antibioticoterapia agressiva, o que é
praticamente impossível quando a P. aeruginosa é mucóide.
O isolamento de P. aeruginosa a partir de secreções respiratórias de
pacientes com FC pode ser realizado utilizando os meios de cultura usuais.
Porém, há dificuldade no reconhecimento das colônias, devido à presença de
diferentes morfotipos no mesmo espécime clínico. Freqüentemente os
pacientes são infectados por diferentes espécies bacterianas, e necessitam de
extenso conjunto de meios de cultura seletivos, capazes de caracterizar essa
diversidade de microrganismos presentes no espécime respiratório. A despeito
das dificuldades apontadas, o isolamento de P. aeruginosa é o padrão-ouro
para o diagnóstico da infecção pulmonar. Ressalta-se também a importância do
isolamento da bactéria para testes subseqüentes, como o antibiograma e
testes moleculares e/ou fenotípicos. Um complicador importante para a
realização de culturas é a obtenção de amostra para análise.
       O escarro expectorado é o material de escolha para a cultura,
entretanto, pacientes com idade inferior a 8 anos costumam não produzir
escarro. Nessa situação existem duas opções: a coleta de material por swab de
orofaringe e por lavado bronco-alveolar. Em geral, as amostras de orofaringe
têm adequado valor preditivo quando positivo, porém os resultados negativos
não excluem a presença de P. aeruginosa nas vias aéreas.
       O desenvolvimento de uma vacina eficaz contra as múltiplas
apresentações clínicas de P. aeruginosa é uma expectativa em todo o mundo.
Porém, no que se refere aos pacientes com FC, existe a dúvida quanto ao
resultado da imunização para P. aeruginosa, pois a inflamação causada pelo
sistema imune parece determinar parte da doença. Portanto a vacina poderia,
hipoteticamente, agravar a evolução da FC. Recentemente, um estudo em
pacientes com FC entre 2 a 18 anos de idade, sem colonização por P.
aeruginosa, mostrou que a vacinação por uma vacina bivalente a partir do
flagelo da P. aeruginosa foi eficiente em reduzir o risco de infecção por essa
bactéria, podendo, assim, contribuir para a maior sobrevida desses pacientes
(DALCIN & SILVA, 2008).
       A introdução de um conjunto de condutas específicas, nos centros
especializados no atendimento destes pacientes, pode contribuir para a
redução da prevalência da infecção crônica por P. aeruginosa. Essas condutas
incluem: triagem neonatal para o diagnóstico da FC, monitoramento
microbiológico regular, uso de antibiótico ao primeiro isolamento da P.
aeruginosa (inicialmente nebulizado e intravenoso caso não se consiga a
erradicação da bactéria), adoção de boas práticas e condições de higiene, e a
separação física de pacientes crônicos (infectados por P. aeruginosa) dos não
infectados (MILAGRES, 2008).

      2.11 TRATAMENTO DA FC

       A FC é uma doença complexa que exige uma abordagem holística para
o seu tratamento. A despeito do grande avanço sobre o conhecimento da FC, o
tratamento da doença é baseado no tratamento sintomático e na correção das
disfunções orgânicas. A FC é uma doença multissistêmica, mas o envolvimento
pulmonar é a causa principal de morbidade e mortalidade. Embora o curso da
doença pulmonar seja invariavelmente de deterioração progressiva, a
abordagem terapêutica adequada pode retardar a progressão da doença
pulmonar (DALCIN & SILVA, 2008).
        O tratamento pré-sintomático ainda é o mais indicado para pacientes
com fibrose cística, e tem como objetivos adiar as infecções pulmonares, bem
como controlar as deficiências enzimáticas.
        No tratamento da fibrose cística, vários medicamentos (antibióticos, anti-
inflamatórios, broncodilatadores, mucolíticos) ou procedimentos (fisioterapia
respiratória, oxigenioterapia, transplante de pulmão, reposição de enzimas
digestórias, suporte nutricional, suporte psicológico e de social, terapia gênica)
podem ser necessários, incluindo uma equipe multidisciplinar de profissionais.
Além do tratamento medicamentoso e de outros procedimentos clínicos, o
cuidado da família é essencial, e já mostrou trazer benefícios para os
pacientes, também é importante que estejam sempre bem informados sobre a
doença.
        Uma vez que esta doença é freqüentemente subdiagnosticada, quando
não são realizados estudos de triagem neonatal, e tem caráter crônico com
variados graus de manifestações clínicas e requer continuamente o uso de
medicamentos, assim como de assistência multidisciplinar, o custo médio do
tratamento é elevado e difícil de ser estimado. Por este motivo,
independentemente da renda familiar, os fibrocísticos e suas famílias têm
garantido o direito de receber assistência do governo, via Sistema Único de
Saúde (SUS), ao qual compete o diagnóstico precoce, por meio do teste do
pezinho, até o fornecimento de suplementos alimentares, enzimas digestórias e
medicamentos.
        Além das dificuldades enfrentadas pelos fibrocísticos no dia-a-dia, ainda
há o problema do custo do tratamento. O tratamento inicial dos portadores da
fibrose cística na rede particular custa entre R$ 2 mil a R$ 10 mil, dependendo
do grau de comprometimento da doença. Os valores são justificativas para
muitos estados ainda não incluírem o diagnóstico dessa enfermidade no teste
do pezinho, apesar de previsto em Portaria do Ministério da Saúde. Apenas
Minas, Paraná, Santa Catarina e Espírito Santo realizam os testes (FIG. 8 -
mapa).
        Outra dificuldade com relação à doença é a aceitação desta e a
participação da família no tratamento. O primeiro estágio está no diagnóstico, é
o momento no qual a doença é apresentada com uma bagagem de orientações
que poderão ocasionar negações, culpas e muitos questionamentos. Um bom
suporte de apoio nessa fase é essencial à família, para que se recupere das
dificuldades de aceitação, e assimile a importância do tratamento continuo, e
da responsabilidade de todos perante o mesmo.
        Outro estágio está exatamente na busca de conhecimento, momento em
que geralmente a família procura compreender o que é a doença, e o que se
passa com o metabolismo do indivíduo que a possui, esse é o momento de
comparar sintomas vividos com as descrições cientificas encontradas em
literaturas e nas explicações médicas sobre a mesma.
        As internações e consultas freqüentes, também muitas vezes podem
gerar conflitos internos e familiares, mas que geralmente são assimilados como
necessários para o acompanhamento e bem estar do paciente. Neste momento
quanto maior a interação e envolvimento da família ao tratamento, maior será a
própria aceitação do paciente. Importante é estimular desde cedo, a busca de
planos e objetivos de vida, de satisfação pessoal, como a escola, que deverá
ser vivida normalmente, assim como mais adiante a carreira profissional.
        Embora grandes avanços tenham sido alcançados, o tratamento da
fibrose cística por meio da terapia genética, para recuperar a expressão correta
do gene ou que regule o sistema de transporte de íons, é ainda experimental.
(ROSA et al 2008).
Antibioticoterapia
        Os antibióticos são a pedra fundamental do tratamento da doença
pulmonar na FC. Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente,
idealmente a cada quatro meses, quanto à microbiologia e antibiograma do
escarro. Os antibióticos podem ser utilizados em quatro situações clínicas
específicas na FC: a) no tratamento das exacerbações infecciosas, b) na
erradicação ou tratamento em longo prazo para o Staphylococcus aureus, c) na
erradicação precoce da infecção por P. aeruginosa e d) no tratamento
supressivo da infecção crônica por P. aeruginosa. O tratamento intermitente
das exacerbações pode ser feito com antibióticos por via oral ou por via
intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clínico. Para os pacientes
com exacerbações mais graves, é preconizado o tratamento com antibióticos
por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalização.
(DALCIN & SILVA, 2008).
        A escolha dos antibióticos é baseada na revisão das culturas de escarro
e antibiogramas mais recentes. O alvo do tratamento antibiótico abrange os
patógenos especificamente relacionados com a FC, como a P. aeruginosa, o
S. aureus e a B. cepacia (DALCIN & SILVA, 2008).
Higiene das vias aéreas e exercício
        As medidas mecânicas para aumentar o clearance mucociliar têm se
constituído em um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. Existe uma
variedade de técnicas fisioterápicas para a higiene das vias aéreas. As técnicas
convencionais incluem drenagem postural e percussão torácica em posições
anatômicas diferentes, de forma a facilitar por ação da gravidade a remoção de
secreções. Pacientes com sintomas respiratórios mínimos podem necessitar
apenas uma sessão de fisioterapia por dia, enquanto pacientes com doença
pulmonar mais grave ou com grande quantidade de secreção podem necessitar
três ou mais sessões por dia. (DALCIN & SILVA, 2008).
        A atividade física aumenta o clearance das vias aéreas e se constitui em
um importante adjuvante nas medidas de higiene brônquica. O exercício
atenua o declínio da função pulmonar, melhora o desempenho cardiovascular,
aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade de vida. Por essas
razões, o exercício deve ser recomendado aos pacientes adultos com FC
(DALCIN & SILVA, 2008).
Tratamento nutricional
        Os problemas nutricionais e as conseqüências da fibrose cística são
multifatoriais e relacionadas com a progressão da doença. Fatores
interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos,
insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais são responsáveis
pelo aumento das necessidades energéticas, ingestão diminuída e aumento
das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com conseqüente perda da
massa magra e depressão da função imunológica.
        A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a
altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má absorção e má
digestão e controlar a ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado
nutricional adequado deve incluir: terapia de reposição enzimática, dietas
hiperenergéticas e hiperlipídicas, e suplementação de micronutrientes.
        Os distúrbios minerais, eletrolíticos e energéticos, em nível muscular,
são responsáveis pela disfunção e pela diminuição da contratilidade da
musculatura respiratória acessória e do diafragma. A desnutrição pode
comprometer o parênquima, a resposta imunológica pulmonar e o comando
ventilatório. Esse quadro culmina em diminuição do desempenho respiratório
ao esforço, aumento da suscetibilidade às infecções pulmonares e falência
respiratória. Nos últimos anos, a importância da nutrição na evolução da FC é
destacada, em diversos estudos, como essencial na determinação do
prognóstico da doença. (CHAVES et al, 2009).
        Em relação à terapia de reposição enzimática, Wood et al. citam que a
suplementação enzimática deve ser individualizada, evitando a oferta
insuficiente que leva à desnutrição e a excessiva, que causa complicações
intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a
quantidade ideal deve ser ajustada pelo médico em conjunto com a família, de
acordo com o ganho de peso, número de evacuações e característica das
fezes do fibrocístico.
        No Brasil, as recomendações para o tratamento de reposição enzimática
estão explícitas na Portaria n. 263, de 18 de julho de 2001, que preconiza o
início do tratamento com 1.000U/kg/refeições de lipase para menores de 4
anos e 500U/kg/refeição para maiores de 4 anos e, usualmente, metade da
dose deve ser utilizada após a ingestão de lanches. A dose total deve ser
suficiente para 3 refeições e 2 a 3 lanches. Se sinais e sintomas de má-
absorção persistem, incrementos nas doses podem ser realizados. Não se
sabe a segurança de doses entre 2.500 a 6.000 U/kg/refeição; acima dessa
dose o risco de colonopatia fibrosante tem sido descrito. No caso do
desenvolvimento de colonopatia, a dose deve ser reduzida para 500 a
2.500U/kg/refeição. Ainda, segundo Hutchison et al., citado por Brasil, o uso de
antiácidos é recomendado para pacientes portadores de fibrose cística, em uso
destas enzimas, por aumentar a biodisponibilidade das enzimas é por diminuir
a inativação pelo pH baixo.
Apresentações com elevadas concentrações de lipase parecem ter a
mesma eficácia que apresentações de baixa concentração, porém não são
recomendadas para crianças com menos de 15 anos. Dose máxima diária não
deve ultrapassar 10.000U/kg de lipase; caso não se consiga controle adequado
dos sintomas, doses maiores poderão ser utilizadas após a avaliação por
comitê de especialistas nomeados pelo Gestor Estadual.
        Com relação às necessidades energéticas, Dowsett cita que para
compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional
deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a
150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. Outros
autores afirmam que, em relação à recomendação de lipídeos, estes devem
corresponder a 40% da distribuição energética total diária, enquanto que as
proteínas devem suprir de 150% a 200% da RDA.
        Caso o paciente não consiga ingerir todo o volume energético
recomendado é importante fazer uso de suplementos energéticos juntamente
com a terapia de reposição enzimática.
        A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia
nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas nos fibrocísticos,
embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com ressecção
do íleo. Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à má-absorção de
gorduras. Para fazer uma adequada reposição desses nutrientes é importante
realizar exames sangüíneos freqüentes para identificar qual a real necessidade
de suplementação. A maioria dos pacientes está em risco de desenvolver
deficiências subclínicas de várias vitaminas lipossolúveis, dentre eles estão os
que apresentam má absorção, os que apresentam baixa adesão ao tratamento,
doença hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no diagnóstico.
        A deficiência da vitamina A nos fibrocísticos é comum, e níveis baixos
desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposição enzimática e de
suplementação. Esses pacientes estão com risco maior de desenvolverem
hipovitaminose A, porque além da má-absorção ainda existe o estresse
inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. No entanto, observa-se
maior reserva hepática desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados
com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilização
da vitamina A do fígado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência
na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão grave quanto as
infecções, má-absorção e a própria deficiência de vitamina A.
        Segundo Sinaappel et al. e MacDonald, a ingestão de vitamina A deve
ser elevada o suficiente para alcançar a concentração sérica normal sem
provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses diárias, que
variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400µg).
        Reiter et al. encontraram baixos níveis de metabólitos de vitamina D em
pacientes fibro-císticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia,
provavelmente associada à reduzida exposição solar. Thompson demonstrou
que pacientes com fibrose cística tinham menor nível de vitamina D no inverno
que no verão. A deficiência desta vitamina tem sido associada ao decréscimo
na densidade mineral óssea e osteopenia, demonstrando decréscimo nos
níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P).
        MacDonald e Vieth citam que, para manter os níveis sangüíneos
adequados de vitamina D, é recomenda uma dose diária de 400 a 2 000UI
(aproximadamente 20µg) por dia.
        Em estudo desenvolvido por Winklhofer-Roob et al. foi observado que
45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos níveis
plasmáticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes não suplementados
eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados
apresentaram deficiência em vitamina E eritrocítica, enquanto 50% dos
pacientes não suplementados estavam deficientes.
        Assim, MacDonald e Vieth afirmam que a suplementação de vitamina E
deve ser recomendada, com doses diárias de 50mg até 1 ano de idade, 100mg
entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos.
        Os fatores de risco para desenvolver deficiência de vitamina K em
fibrocísticos são insuficiência pancreática, doença hepática, ressecção
intestinal, e antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina pode ser
recomendada, porém não há consenso sobre a dose diária.
        Níveis reduzidos de zinco, selênio, cobre e ferro são descritos na fibrose
cística. Porém a suplementação com ferro não é recomendada, devido à
formação de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactéria P.
aeruginosa. O zinco é um elemento importante na composição de muitas
enzimas, podendo tornar-se deficiente devido à má-absorção de gorduras em
pacientes com fibrose cística, pois forma complexos com a gordura e o fósforo.
        As crianças fibrocísticas podem perder sal na forma de cloreto de sódio,
especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarréia,
sendo necessário suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sódio. (ROSA et
al 2008). Em estudo desenvolvido por Chaves et al. (2009), afirmam que o
declínio da função pulmonar com o passar da idade é universal na FC. Há
muito tempo se reconhece que a deficiência nutricional pode afetar
significativamente a função pulmonar e que a doença pulmonar crônica pode
levar ao déficit de crescimento e ao atraso do desenvolvimento, criando um
círculo vicioso entre desnutrição e distúrbios respiratórios. Neste estudo, o IMC
apresentou uma associação estatisticamente significativa com a função
pulmonar.
        Na FC, o desequilíbrio entre a síntese e a degradação proteica para
suprir as necessidades energéticas do organismo pode causar uma depleção
desproporcional da massa magra, com atrofia da musculatura, inclusive a
respiratória. Desta forma, a alteração da composição corporal pode levar à
desnutrição e à diminuição da função pulmonar. Sendo assim, a associação de
medidas antropométricas (IMC com a composição corporal) aumenta a
acurácia no diagnóstico nutricional e detecta alterações precoces do estado
nutricional, antecipando as intervenções nutricionais e retardando o declínio da
função pulmonar dos pacientes com FC (CHAVES et al, 2009).
Agentes antiinflamatórios
A busca de uma estratégia antiinflamatória que detenha a progressão do
processo fisiopatológico na FC tem sido alvo de inúmeras pesquisas. Apesar
de todos os esforços, ainda não foi identificada uma droga que seja eficaz e
segura para esse fim.
        Os corticosteróides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados
parece retardar a progressão da doença pulmonar, mas os benefícios são
contrabalançados pela ocorrência de importantes efeitos adversos,
especialmente desenvolvimento de catarata e prejuízo no crescimento. Faltam
evidências para o uso dos corticosteróides sistêmicos nas exacerbações.
Entretanto, os corticosteróides sistêmicos têm sido utilizados como recurso
terapêutico em pacientes com exacerbações graves, especialmente na
presença de hiper-reatividade brônquica.
        Os corticosteróides inalatórios também têm sido estudados na FC com o
objetivo de reduzir o processo inflamatório e diminuir a lesão pulmonar.
Entretanto, no estado atual, as evidências são insuficientes para estabelecer se
há benefício no seu uso (DALCIN & SILVA, 2008).
Suplementação de oxigênio
        A doença pulmonar na FC tem caráter progressivo e, nas fases mais
avançadas, se acompanha de hipoxemia e hipertensão pulmonar. O tratamento
da hipoxemia é importante para retardar a progressão da hipertensão
pulmonar. Porém, os dados disponíveis sobre oxigenoterapia na FC são muito
limitados (DALCIN & SILVA, 2008).
Transplante pulmonar
        O transplante pulmonar está relacionado com a perspectiva de maior
sobrevida e de maior qualidade de vida na doença pulmonar avançada. Em
virtude da natureza supurativa da FC, existe a necessidade de
pneumonectomia bilateral para evitar infecção no pulmão enxertado. A técnica
mais utilizada é o transplante pulmonar duplo, através de procedimento
cirúrgico seqüencial bilateral, com doador cadavérico. O transplante lobar de
doador vivo é uma alternativa, em especial, para os pacientes que não podem
aguardar na lista por um doador cadavérico e requer pequena estatura do
receptor e proporcionalidade de volume com os órgãos a serem enxertados. Os
critérios para referenciar o paciente incluem: VEF1 < 30% do previsto;
hipoxemia grave; hipercapnia; prejuízo funcional crescente ou aumento na
duração e freqüência do tratamento hospitalar para exacerbações;
complicações pulmonares ameaçadoras à vida como hemoptise; aumento da
resistência dos patógenos bacterianos aos antibióticos. Em virtude da maior
sobrevida dos pacientes com FC, a utilização do VEF1 < 30% do previsto tem
sido revista como critério de referenciamento para transplante. A taxa de
declínio da função pulmonar tem sido sugerida como um critério mais fidedigno.
Um novo modelo para referenciamento e predição de mortalidade tem sido
proposto, a partir da pontuação de múltiplas variáveis clínicas e funcionais. A
sobrevida pós-transplante em 5 anos tem sido 50% (DALCIN & SILVA, 2008).
A hospitalização e o adoecimento pela perspectiva de crianças e jovens
portadores de fibrose cística
A doença constitui-se de uma grande variabilidade de sintomas, de
gravidade e de progressão. O tratamento é muito complexo, consumindo
tempo, que inclui uma pesada rotina diária.
        No espaço familiar são comuns as referências ao lazer. O espaço da rua
e as atividades comuns à infância ganham destaque lado a lado com as
marcas distintivas da doença.
        Os espaços da escola evocaram em algumas crianças e jovens
sentimentos de discriminação, destaque, adaptação. No caso dos fibrocísticos,
a patologia aparece como limitante e os impede que consigam frequentar
regularmente a escola, mas ainda muitos continuam matriculados, buscando
conciliar as tarefas escolares com as frequentes internações.
        Com relação ao autocuidado, identificada a partir da expressão das
crianças e adolescentes sobre o conhecimento de sua patologia e questões
referentes às mudanças corporais impostas pela doença, a autora deste artigo
discute a presença de alguns aspectos relacionados ao estigma causado pelas
marcas corporais decorrentes da fibrose cística. As questões referentes ao
autocuidado dizem respeito, principalmente, ao conhecimento adquirido pelos
portadores de fibrose cística acerca de sua patologia. Tanto crianças quanto
adolescentes se apresentaram como conhecedores de suas condições clínicas,
realizando explicações acerca do tratamento e dos procedimentos pelo qual
passam durante as internações. O mesmo nos foi revelado pela paciente
Rafaela, de 13 anos com fibrose cística. No que tange os motivos da
internação, as crianças demonstram utilizar termos técnicos para expressar o
conhecimento sobre esse tema.
        Quanto a questão da adesão ao tratamento, ficaram mais evidentes as
dificuldades em aderir ao tratamento por parte dos portadores de fibrose
cística.
        A pesquisa de Oliveira e Gomes identificou que, para os jovens
portadores de fibrose cística, as dificuldades de adesão são percebidas como
ameaças ao desenvolvimento psicológico, à continuidade do tratamento e à
própria vida. A chegada à adolescência com fibrose cística significa a
sobrevivência a uma situação potencialmente fatal e ao mesmo tempo sinaliza
muitas vezes o agravamento da condição de saúde, independentemente da
qualidade do tratamento. Vencer etapas, sair da infância para a adolescência
significa se deparar com muitas debilidades e comprometimentos físicos, bem
como marcas da doença: emagrecimento, uso de cateteres embaixo da pele,
necessidade de oxigênio complementar. (MELLO & MOREIRA, 2010).
O que é triagem neonatal?
        A triagem neonatal é uma ação preventiva que permite fazer o
diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no
período neonatal, a tempo de se interferir no curso da doença, permitindo,
desta forma, a instituição do tratamento precoce específico e a diminuição ou
eliminação das seqüelas associadas à cada doença.
        Toda criança nascida em território nacional tem o direito à triagem
neonatal (Teste do Pezinho). Desde a publicação da Portaria GM/MS nº 822
(Portaria Nº 822), assinada pelo Ministro José Serra, em 6 de junho de 2001,
criando o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), todos os Estados
brasileiros contam com pelo menos um Serviço de Referência em Triagem
Neonatal e diversos postos de coleta para o Teste do Pezinho, espalhados por
todos os municípios de cada Estado. Através do Serviço de Referência em
Triagem Neonatal ou da própria Secretaria Municipal de Saúde, pode-se obter
o endereço das Unidades de Coleta.
       O PNTN prevê o diagnóstico de quatro doenças: Hipotireoidismo
Congênito, Fenilcetonúria, Hemoglobinopatias e Fibrose Cística. Os exames
realizados em cada Estado serão aqueles para os quais está habilitado a fazer,
conforme as fases de implantação estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a
saber:
Fase I: Hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria;
Fase II: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias;
Fase III: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias e fibrose
cística.
       Ao comparecer ao posto de coleta, será feita uma ficha cadastral da
criança com dados de identificação. É importante que a mãe dê todas as
informações de forma clara, principalmente o endereço, já que, se o resultado
estiver alterado, esta criança precisará ser localizada com rapidez.
       Após a identificação, a coleta será realizada por uma enfermeira
especialmente treinada. Todo o material necessário para a punção deverá ser
descartável. O procedimento de coleta segue normas internacionais.
       Os Laboratórios de Referência encaminharão os resultados de volta ao
posto de coleta, onde a família poderá obtê-lo para apresentação ao pediatra
que acompanha a criança. Os laboratórios privados informarão às famílias
sobre a entrega dos resultados, de acordo com as suas rotinas.
       Nos casos com resultados de triagem alterados, o laboratório central
deve acionar o posto de coleta para que entre em contato com a família e
trazer a criança para a realização de exames confirmatórios.
Importante: o Teste do Pezinho é apenas um teste de triagem. Um resultado
alterado não implica em diagnóstico definitivo de qualquer uma das doenças,
necessitando, de exames confirmatórios.
       É fundamental que as famílias saibam que a maior parte das doenças
triadas no Teste do Pezinho são assintomáticas no período neonatal e que,
portanto, não devem demorar em procurar a confirmação diagnóstica dos
casos suspeitos. O risco é gerar seqüelas graves e irreversíveis no
desenvolvimento da criança, que só serão perceptíveis tardiamente.
       Dependendo da doença detectada, pode-se obter adequada orientação
sobre o tratamento nos Serviços de Referência em Triagem Neonatal, que
contam com uma equipe multidisciplinar especializada, ou buscar apoio com
especialistas.
       No caso do hipotireoidismo congênito, o tratamento se baseia na
reposição do hormônio tireoidiano T4 (L-tiroxina). A fenilcetonúria requer uma
dieta especial, com restrição de proteínas em geral. As demais doenças triadas
requerem orientações específicas que podem ser obtidas com o pediatra, nos
Serviços de Referência em Triagem Neonatal ou junto ao laboratório que
realiza o exame.
Importante: é fundamental que a família saiba que o tratamento só deve ser
interrompido sob orientação médica.




FIG.8. MAPA. Fonte: Portal da Saúde – SUS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


TARANTINO, A.F. Doenças pulmonares. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2008.
DAMASCENO, Neiva. Fibrose Cística. Pediatria Moderna, vol. XL, nº 1/2,
Jan/Fev, 2004.
Cystic Fibrosis Foundation. 2008. Disponível em: http://www.cff.org.
UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2006%20Patient%20Registry%20Re
port.pdf
MILAGRES et al. Infecção pulmonar por Pseudomonas aeruginosa na
fibrose cística: diagnóstico sorológico e conduta. Pediatria (São Paulo)
2008;30(1):56-65.

ROSA et al. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional. Rev.
Nutr. vol.21 nº 6 Campinas Nov./Dec. 2008.

MELLO, D. B.; MOREIRA, M.C.N. A hospitalização e o adoecimento pela
perspectiva de crianças e jovens portadores de fibrose cística e
osteogênese imperfeita. Ciênc. saúde coletiva vol.15 no. 2 Rio de
Janeiro Mar. 2010.

DALCIN, PTR; SILVA, FAA. Fibrose cística no adulto: aspectos
diagnósticos e terapêuticos. J. Bras. Pneumol. vol. 34 no. 2 São
Paulo Feb. 2008.

RIBEIRO, A.F; RIBEIRO, J.D; RIBEIRO, M.A.G.O. Tratado de Clínica Médica
– Fibrose Cística. 2007.pag 2586-2598. Disponível em: http://www.fibrocis.
com.br/informativo/Fibrose%20%20%20%20%20%20c%EDstica%20Livro.pdf.
Acessado dia 20 de novembro de 2011.


CHAVES et al. Associação entre medidas do estado nutricional e a função
pulmonar de crianças e adolescentes com fibrose cística. J. Bras.
Pneumol. vol.35 no. 5 São Paulo Maio 2009.

Portal da Saúde – SUS http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm
?id_area =1061>, acessado em 21 de novembro de 2011.
ANEXOS




RAIO-X PA data: 23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)
RAIO-X PERFIL:23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)

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  • 1. SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLINICO........................................................................................04 2. FIBROSE CÍSTICA.........................................................................................................08 2.1 EPIDEMIOLOGIA............................................................................................08 2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS.................................................................................09 2.3 GENÉTICA......................................................................................................10 2.4 FISIOPATOLOGIA...........................................................................................12 2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES..................................................................15 2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS......................................................................17 2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS.......................................................................18 2.8 MANIFESTAÇÕES EM OUTROS APARELHOS.................................................19 2.9 DIAGNÓSTICO...............................................................................................19 2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC.............................................................21 2.11 TRATAMENTO DA FC..................................................................................24 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................33 4. ANEXO I......................................................................................................................34 5. ANEXO II.....................................................................................................................35
  • 2. 1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO No dia 18/11/11 realizamos uma anamnese para iniciar o acompanhamento da paciente R.G.S. internada no leito 321 da Pediatria na Santa Casa de São Paulo. R.G.S. é do sexo feminino, cor parda, evangélica (Igreja Mundial), estudante, nasceu no dia 09 de setembro de 1998 (13 anos) em Jandira (SP), mas atualmente mora com o pai, a madrasta e 4 irmãos (2 meio-irmãos, 1 irmão do primeiro casamento do pai e 1 filho da madrasta) em Embu das Artes (SP), segundo ela a moradia é arejada, acimentada, possui 3 cômodos, há saneamento básico no bairro. O pai (G.G.S.) é paisagista e a mãe (R.S.S.) é copeira. Os pais nasceram em Pernambuco. Conversamos também com a mãe da Rafaela no dia 22/11 e ela nos relatou que não há casos de fibrose cística na família dela nem na do ex- marido (pai de Rafaela) e que ela e o ex-marido são primos de primeiro grau. Rafaela refere que a queixa que a levou a esta internação foram dor de garganta, catarro e tosse há 3 semanas. HPMA: Segundo a mãe de Rafaela, a gravidez dela ocorreu sem intercorrências, ela fez o pré-natal adequadamente e a criança nasceu bem (não soube referir o peso nem o Apgar ao nascimento) e que a criança não precisou de UTI ou ficar muito tempo no hospital, mas alguns meses após o nascimento (4 meses aproximadamente), Rafaela passou a apresentar cansaço, moleza e tosse, disse também que ao terminar de amamentar percebia que Rafaela fazia fezes amolecidas e de odor fétido. A primeira internação hospitalar ocorreu por suspeita de pneumonia nesse período em que começaram os sintomas respiratórios; a partir daí começaram a ocorrer repetidas internações por pneumonia até que a mãe levou Rafaela em um Posto de Saúde perto de sua casa e o médico do posto encaminhou a criança para a Santa Casa de São Paulo, aos cuidados da Dr. Neiva Damasceno, que diagnosticou a fibrose cística no mesmo dia da primeira consulta (Rafaela tinha 6 meses). Assim que obteve o diagnóstico Rafaela ficou internada na Santa Casa por 21 dias, iniciando o tratamento da fibrose e também devido ao seu emagrecimento. A partir daí Rafaela periodicamente é acompanhada no ambulatório de Fibrose Cística da Santa Casa de São Paulo. Além do acompanhamento ambulatorial recebe orientações: medicamentosas, fisioterapia 2 vezes por semana e inalação 3 vezes por dia (refere fazer inalação ao acordar, antes de ir à escola e antes de dormir). Na última ida ao ambulatório (08/11), relatou a médica que em duas semanas anteriores à consulta tinha apresentado um quadro de Infecção das Vias Aéreas Inferiores (IVAS) que cursou com dor de garganta, aumento de secreção pulmonar e tosse, nega prostração, coriza, espirros, cefaléia, mas refere episódio de febre não aferida. Referiu melhora do quadro em uma semana após o uso de sintomáticos (Anador e Paracetamol) administrados pelo pai. No ambulatório a médica observou alteração na asculta pulmonar, baixa saturação e emagrecimento e orientou sua internação no dia 11/11.
  • 3. ISDA: Geral: refere emagrecimento. Cabeça: NDN. Olhos: NDN. Nariz: NDN. Oro-faringe: refere dor de garganta durante a IVAS. Orelha: NDN. Aparelho Respiratório: Cansaço e chiado no peito; refere gripes sazonais (pelo menos 3 vezes ao ano ela fica gripada). Aparelho Cardiovascular: NDN. Aparelho Digestório: refere evacuação não oleosa. Aparelho Urinário: NDN. Aparelho Genital feminino: refere não ter menstruado. Sistema Nervoso e Psiquismo: NDN. Aparelho Locomotor: NDN. Pele e anexos: NDN. Antecedentes pessoais: Diagnóstico de fibrose Cística desde os 6 meses de idade na Santa Casa de São Paulo, acompanhamento ambulatorial na Santa Casa desde então e acompanhamento da Fisioterapia Respiratória. Nasceu de parto natural. Recebeu todas as vacinações. Nunca fez transfusões. Não tem cirurgias pregressas. Alimentação: costuma comer pão com manteiga e café (às vezes com leite) às 9h; arroz, feijão, carne e salada às 12h; arroz feijão, carne e legumes às 15h na escola; pão ou bolo e café às 19h; arroz, feijão, carne e legumes às 21h; ingere Pedicure antes de dormir e eventualmente come chocolate, salgadinhos e toma refrigerante. Desenvolvimento neuro-psico-motor: gosta de estudar, suas notas oscilam entre 5 e 8. Tem bom relacionamento com os colegas. Está no 6º ano do Ensino Fundamental. Medicamentos em uso: Usarcol, Source CF, Enzimas pancreáticas, azitromicina, Pediasure, Nutridrink, Inalação Pulmozine, soro hipertônico e salbutamol. Antecedentes familiares: pais são primos. Pai é hipertenso. EXAME FÍSICO (18/11): Anictérica, acianótica, afebril, hidratada. Temperatura: 36,4°C Altura: 1,50m IMC: 15,5Kg/m2 Peso atual: 35kg. Peso no primeiro dia de internação: 32,5Kg PA: 130X83, depois 111X80 FC: 95bpm FR: 19 ipm.
  • 4. APARELHO RESPIRATÓRIO: Inspeção torácica normal, murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente com estetores subcrepitantes no pulmão E, principalmente na base. Expansibilidade mantida. Palpação normal. Percussão não aplicada. Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas. Pulsos simétricos e presentes. Abdomen: Globoso, normotenso, indolor, ruídos hidroaéres presentes, sem visceromegalias. Extremidades; sem edemas, sem cianose, perfusão boa, sem cicatrizes, baqueteamento digital., sem linfonodos palpáveis. PERCENTIL:Para a idade de Rafaela (13 anos), a altura esperada (percentil 50) seria de aproximadamente 1,56m. Rafaela está no percentil 25. HD: exacerbação pulmonar com fibrose cística como doença de base. Conduta: antibioticoterapia por 21 dias: D10 Amicacina (20) e D9 Ceftazidina (150) EXAMES COMPLEMENTARES Dia 20.07.11 Cultura de escarro Houve crescimento de Acinetobacter Baumanii (1.000.000 UFC/mL) e Candida spp. (50000 UFC/mL) Dia 21.09.11 Cultura – secreção de orofaringe Houve desenvolvimento de: Pseudomonas aeruginosa mucoide Antibiograma - Pseudomonas aeruginosa mucoide Sensível a: Gentamicina, Cefepime, Amicacina, Ceftazidina, Aztreonam, tazobac, Ac. Clav., Ciprofloxacina, Levofloxacina. Dia 17.11.11 Cultura de escarro Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans (contagem de colônias: 400.000UFC/mL), Pseudomonas aeruginosa mucóide (10000 UFC/mL) e Staphilococcus aureus. (600.000 UFC/mL) Dia 22.11.11 Cultura de escarro para bactérias aeróbicas Houve desenvolvimento de: Streptococcus grupo viridans, Pseudomonas aeruginosa mucóide, Enterococcus sp.
  • 5. Antibiograma: bactérias sensíveis a Gentamicina, Amicacina, Ceftazidina, Cefepime, Aztreonam, Meropenem, Imipenem, tazobac, Ac. Clav., Ciprofloxacina, Levofloxacina Os Raio-X presentes no prontuário de Rafaela estão no Anexo I e II e mostram presença de um infiltrado difuso bilateral, com formações císticas em aspecto de favo de mel, característico de bronquiectasias difusas. Há alta condensação na região do hilo pulmonar vista no Raio-X do Anexo II. DISCUSSÃO DO CASO Rafaela teve como diagnóstico dessa internação a exacerbação pulmonar devido ao seu disturbio pulmonar de base, Fibrose Cistica (diagnosticado aos 6 meses de vida), que predispõe ao aparecimento de microorganismos oportunistas em seu Aparelho Respiratório. Como foi observada diminuição da saturação de oxigênio e perda de peso em uma de suas consultas de acompanhamento no ambulatório de Fibrose Cística foi preciso interná-la para a identificação do microorganismo e tratar a doença (antibioticoterapia), além de evitar que o microorganismo desencadeador desse quadro comprometa o seu crescimento podero-estatural (que já se apresenta alterado, pois Rafaela está no percentil 25). Os achados dos exames de escarro mostraram a presença de Pseudomonas aeruginosas, que segundo dados mostrados na literatura é um agente complicador da Fibrose Cística e que pode fazer com que o quadro de Rafaela piore. Pelos exames de imagem que encontramos percebemos que já há comprometimento multilobar em ambos os parênquimas pulmonares, mas pelo exame físico percebemos que Rafaela está bem adaptada ao disturbio respiratório, pois não apresentou muitas alterações. Por ela ter tido o diagnóstico da Fibrose Cistica cedo e por seguir adequadamente o tratamento da doença percebemos que a repercussão da doença não está comprometendo outros sistemas além do Respiratório (outros órgão que poderiam estar comprometidos na fibrose Cística serão mostrados a seguir). Outro fator que nos chamou atenção foi a importancia da abordagem dos familiares em relação à doença da criança, a mãe de Rafaela falou que ela e seu ex-marido foram muito bem esclarecidos quanto aos aspectos da Fibrose Cística.
  • 6. 2. FIBROSE CÍSTICA 2.1 EPIDEMIOLOGIA Fibrose cística (FC) ou mucoviscidose é a doença hereditária letal, autossômica recessiva, mais comum que afeta populações caucasóides, cuja incidência varia de um para cada 2000 ou 3000 nascimentos em vários países: um indivíduo em cada 25 nestas populações carrega o gene defeituoso, que só é expresso quando uma criança herda o gene CFTR defeituoso de ambos genitores. É menos freqüente em negros, um para 17.000, e rara em asiáticos, um para 90.000, na população americana. (DAMASCENO, 2004) No Brasil, Salmo Raskin, na primeira tese de doutorado do país sobre a doença, em um trabalho de dez anos, identificou 90% dos erros genéticos que causam a fibrose cística entre brasileiros. Conseguiu provar que a doença não é tão rara quanto se imaginava. Com base em suas estimativas, Raskin concluiu que cerca de 50% dos pacientes não são diagnosticados no Brasil. Em alguns estados, como no Rio Grande do Sul, estima-se a existência de um caso para 1587 nascidos vivos, ou seja, é tão freqüente quanto na Europa e nos EUA. Ficou-se sabendo, ainda baseado na tese de doutorado do Dr Salmo Raskin, que a fibrose cística é mais freqüente que as duas doenças testadas obrigatoriamente no teste do pezinho(fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito). (SOARES, 2003) No Brasil foi encontrada a freqüência média de 47% de casos com FC, sendo 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina, 52% em São Paulo8, 53% em Minas Gerais e 44 % no Paraná. Porém, não há estudos epidemiológicos ou de triagem neonatal abrangentes que permitam estimar a incidência da doença no País. (ROSA,et al. 2008) Fig. 1 Sobrevida dos pacientes americanos com fibrose cística a partir do nascimento. Fonte: Cystic Fibrosis Foundation, 2006. Quando as primeiras fibroses císticas foram reconhecidas, a quase totalidade falecia ainda no primeiro ano de vida. Atualmente com o diagnóstico precoce, o manejo multiprofissional em centros especializados e o acesso a
  • 7. uma terapêutica adequada, cerca da metade dos pacientes sobrevivem à terceira década de vida. (Fig.1). (RIBEIRO,2007) Nas últimas duas décadas do século XX muitos estudos com biologia molecular, principalmente nos campos da genética, transporte iônico e da imunologia, culminaram com identificação, clonagem e seqüenciamento do gene da fibrose cística, além do conhecimento dos mecanismos bioquímicos básicos responsáveis pela fisiopatogenia da doença, o que vem abrindo novos horizontes para o melhor seguimento clínico dos pacientes, aconselhamento genético e tratamento de suas complicações. (RIBEIRO,2007) 2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS As primeiras referências a prováveis fibrocísticos aparecem na literatura, desde o século XVI, como relatos de autópsias. Consta no folclore europeu nos séculos XVIII e XIX, referências a crianças que quando beijadas e apresentassem um gosto salgado, estariam encantadas ou enfeitiçadas e morreriam precocemente.3 Deve-se a Landsteiner a primeira descrição anatomopatológica da FC em recém-nascido falecido no quinto dia de vida por Íleo Meconial, feita em 1905.1 Duas décadas depois, Fanconi descreveu pacientes com características clínicas de doença celíaca, porém com insuficiência pancreática exócrina associada e doença pulmonar. Somente em 1938, Dorothy Andersen descreveu, minuciosamente, uma nova entidade com características clínicas, anatomopatológicas e epidemiológicas, que foi chamada de fibrose cística do pâncreas. (RIBEIRO,2007) Em 1950, Farber, fundamentado pela presença de muco muito espesso nas secreções dos pacientes, criou o termo mucoviscidose. Em 1953, a primeira observação da secreção aumentada de eletrólitos no suor foi sugerida por Di Sant’Agnese et al. Em 1955, foi criada nos EUA, a Cystic Fibrosis Foundation. Em 1958, a padronização do teste do suor por Gibson e Cooke, padrão áureo para o diagnóstico da fibrose cística até hoje. Nesse mesmo ano foi publicado o escore clínico de Shwachman, que ainda hoje é muito utilizado, como indicador do estado clínico dos pacientes. (RIBEIRO,2007) Em 1979, Crossley demonstrou o aumento, no sangue, da tripsina imunorreativa (IRT, immuno-reactive trypsin), disponibilizando um método muito prático que ainda é utilizado para triagem neonatal da fibrose cística em alguns estados. Em 1985, grupos de pesquisadores, entre os quais Lap-Chee Tsui, John Riordan e Collins localizam o gene da fibrose cística no braço longo do cromossomo 7, o qual foi clonado e seqüenciado pelos mesmos pesquisadores em 1989. (RIBEIRO,2007) No Brasil algumas datas importantes estão resumidas no quadro a seguir (RIBEIRO,2007):
  • 8. 2.3 GENÉTICA O gene foi delimitado utilizando técnicas de clonagem posicional e salto cromossômico, isolaram e mapearam o gene FC no braço longo do cromossomo 7q 21-31.(DAMASCENO, 2004) O gene FC é grande, com cerca de 250 Kb de DNA genômico, 27 éxons representando cerca de 5% do DNA genômico; codifica um RNAm de 6,5 Kb, que transcreve uma proteína transmembrana, reguladora de transporte iônico, denominada CFTR (Regulator Transmembrane Condutance Cystic Fibrosis).1 Também chamada de canal de cloro, é sintetizada no núcleo, sofre maturação em organelas citoplasmáticas (fosforização e glicosilação), localizando-se na membrana apical das células epiteliais exócrinas. A CFTR é essencial para o transporte de íons pela membrana celular, estando envolvida na regulação do fluxo de cloro, sódio e água. (RIBEIRO,2007) Para exercer normalmente suas funções (abertura do canal, liberação de Ione e fechamento do canal), o CFTR requer ativação pelo cAMP ou pelo cálcio ionófro. (TARANTINO, 2008) Uma deleção de três pares de bases, adenosina-timinatimina (ATT) foi identificada no gene CFTR, exon 10, o que resulta na perda de um único aminoácido, fenilalanina na posição 508 da proteína. Essa mutação é denominada DF508; “D” significa supressão e “F”, abreviação do aminoácido fenilalanina. (DAMASCENO, 2004) Mais de mil mutações já foram descritas no gene da fibrose cística, porém a mais freqüente delas ocorre na posição 508 (ΔF508), o que impedirá seu funcionamento adequado. Aproximadamente 70% dos cromossomos de
  • 9. fibrose cística, no norte da Europa, têm a mutação ΔF508, cuja incidência diminui para o centro e sul da Europa. No Brasil, Martins et al. encontraram 33% em São Paulo, e Raskin et al.12 encontraram 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina e 52% em São Paulo. (RIBEIRO,2007) As mutações da FC foram classificadas em 5 classes (TARANTINO, 2008): Classe I: mutações que produzem disfunção no CFTR por síntese defeituosa (mRNA truncado). Classe II: por processamento deficiente (a proteína é degradada). Nessa categoria se inclui a maioria das mutações do CFTR. Classe III: a proteína atinge sua própria localização na membrana apical, mas há regulação deficiente (menor quantidade de cloro transportado) ClasseIV: a proteína atinge sua localização, mas a condução através do CFTR é deficiente. Classe V: produção de proteína normal, mas em níveis reduzidos; menor quantidade de cloro transportado. Fig2. Representação esquemática do mecanismo determinante das mutações do CFTR. Fonte: TARANTINO, 2008. O CFRT constitui o canal de cloro, mas pode modificar também afunção e as propriedades de outros canais transportadores de íons: canal do K, particularmente o de Na (que se apresenta hiperativo na FC) e de fluidos na superfície epitelial, na dependência do gradiente eletroquímico. Surte também efeito na troca de Cl/HCO3, sendo requerido para a secreção do bicarbonato pelo ducto pancreático e epitélio duodenal (funcionando como um canal que é permeável tanto ao cloro como ao bicarbonato). As conseqüências fisiopatológicas decorrentes desssas anormalidades variam amplamente em decorrencia da função do epitélio afetado. As diferentes mutações do CFTR explicam parcialmente a heterogeneidade clinica da doença, o que sugere a
  • 10. existência de outros fatores genéticos modificadores, que são envolvidos na modulçaão do fenótipo e gravidade da doença. O fenótipo se apresenta como uma combinação de 3 variantes: a natureza do defeito no gene responsável; o contexto no qual o gene defeituosos atua (background genético) e influências ambientais. (TARANTINO, 2008) Atualmente, sabe-se que as doenças monogênicas cuja causa é claramente identificada (como a FC) diferem em gravidade e que tais variações podem ser determinadas por fatores modificadores do gene ou ambientais.(TARANTINO, 2008) As classes gerais desses modificadores potenciais do gene incluem mediadores inflamatórios, antioxidantes, mediadores de reatividade das vias aéreas, moléculas que atuam no tráfego do CFTR e canais alternativos de íons. (TARANTINO, 2008) 2.4 FISIOPATOLOGIA As mutações no gene da fibrose cística, causadas pela presença de dois alelos, provocam ausência de atividade, ou funcionamento parcial da CFTR, provocando redução na excreção do cloro, com aumento da eletronegatividade intracelular. A secreção de cloro reduzida da célula para o fluido periciliar e a absorção do sódio aumentada (o dobro ou triplo do normal) para preservar o equilíbrio eletroquímico acarretam desidratação do muco (fluxo de sódio é seguido secundariamente pelo fluxo de água para a célula por ação osmótica) o que diminui o clearence e altera seu conteúdo iônico. As mutações I, II e III conferem formas clínicas mais graves e as mutações IV e V conferem manifestações clínicas mais leves. (DAMASCENO, 2004) Inicialmente, os pulmões são quase normais na vida intrauterina e nos primeiros meses de vida, exceto por pequenas dilatações e hipertrofia das glândulas submucosas da traquéia secretoras de muco e as alterações se iniciam nas pequenas vias aéreas. O tempo entre a produção excessiva de muco e o aparecimento de bronquiectasia e falência respiratória varia de paciente a paciente e depende do tipo de mutação acometida.(RIBEIRO,2007) A disfunção do CFTR atinge tanto as glândulas serosas como as glândulas mucosas, sendo variada a resposta a esse comprometimento no organismo.(TARANTINO, 2008)
  • 11. FIG. 3.Comprometimento das glândulas exócrinas na FC. Fonte: TARANTINO,2008. Nas vias aéreas ocorrem alterações no líquido de superfície com desidratação das secreções mucosas, acúmulo de secreção espessa e purulenta, favorecendo a obstrução ductular, que se acompanha de reação inflamatória e posterior processo de fibrose com perda progressiva da função pulmonar. (RIBEIRO,2007) O muco anormal caracterizado acima fica estagnado na arvore brônquica determinando fenômenos obstrutivos e predispondo a infecção. O processo infeccioso por sua vez aumenta o fenômeno obstrutivo, resultando em um círculo vicioso, difícil de ser interrompido (FIG.4).5 Dilatação dos túbulos e ductos glandulares e obstrução por rolhas de muco já são vistos no recém- nascido. (DAMASCENO, 2004) FIG.4. Representação esquemática do circulo vicioso obstrução- infecção. Fonte: TARANTINO, 2008. Os métodos e as técnicas desenvolvidos aplicados, para coleta de lavado broncoalveolar (LBA), nas últimas décadas, têm permitido o
  • 12. entendimento do processo inflamatório e infeccioso nas vias aéreas dos pacientes com fibrose cística: As alterações no líquido de superfície das vias aéreas e as alterações no clearance mucociliar propiciam que substâncias quimioatraentes oriundas do hospedeiro interleucina-8 (IL-8) e de bactérias (produtos bacterianos solúveis) nas vias aéreas, provoquem migração intensa de neutrófilos aos pulmões. A migração e a presença de neutrófilos em número elevado, nas vias aéreas, causam liberação de elastase neutrofílica e grande quantidade de DNA no muco, bem como o aparecimento de substâncias pró- inflamatorias, incluindo citocinas, IL-1, IL- 6, IL-8, fator de necrose tumoral, que têm sido identificados no escarro dos pacientes com fibrose cística. Subseqüentemente à colonização bacteriana ocorre uma metaplasia do epitélio brônquico, impactação mucóide das vias aéreas periféricas e desorganização da estrutura ciliar. (RIBEIRO,2007) A colonização das vias aéreas dos pacientes fibrocísticos, por bactérias oportunistas, causa dano tissular irreversível. Inicialmente, os pulmões estão estéreis e os microrganismos que colonizam e infectam os pacientes com fibrose cística frequentemente são: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa não-mucoide, P. aeruginosa mucóide e Pseudomonas cepacia, Burkholderia cepacia. Estudos in vitro mostram que as pseudomonas aderem com muito mais intensidade e facilidade nas células do epitélio das vias aéreas de pacientes com fibrose cística do que nas células de indivíduos saudáveis. (RIBEIRO,2007) FIG.5. Representação esquemática do percentual total de diversos microorganismos relacionados com grupos de idade, em pacientes com fibrose cística. Fonte: TARANTINO, 2008. Embora se conheça desde 1989, a alteração genética básica da fibrose cística, ainda não se sabe a real razão da doença das vias aéreas. Existem cinco hipóteses: Uma dessas hipóteses se baseia no fato de que a falta ou
  • 13. defeito da CFTR causaria desidratação do muco e diminuição da atividade mucociliar favorecendo a infecção. Contra essa teoria existe o fato observado na discinesia ciliar, que apresenta alteração mucociliar muito mais grave que na fibrose cística, mas a infecção por P. aeruginosa é muito menos freqüente e só ocorre tardiamente. (RIBEIRO,2007) A segunda hipótese sugere que a falta ou defeito da CFTR resulta em elevada concentração de sais nas vias aéreas inibindo a ação de defensinas (incluindo peptídeos antibacterianos e as defensinas humanas beta 1 e 2) que destroem as pseudomonas. Esse é o mecanismo justificado para não se usar, por longos períodos, soluções hipertônicas pela via inalatória na fibrose cística. Outra hipótese é que a CFTR atuaria como próprio receptor para a ligação da P. aeruginosa: a célula normalmente utiliza o receptor CFTR para fagocitar e internalizar a bactéria. Depois, a célula sofre apoptose e é eliminada pelo clearance mucociliar. O defeito na CFTR impede que a bactéria seja destruída, favorecendo a instalação da infecção.(RIBEIRO,2007) Outra suposição diz exatamente o contrário: que as células epiteliais dos fibrocísticos, expressariam asialoglicolipídeos (asialo GM1) que seriam receptores para S. aureus e P. aeruginosa, permitindo a colonização e a infecção por essas bactérias nas vias aéreas.(RIBEIRO,2007) Além disso, existe diminuição da atividade da enzima óxido nítrico- sintetase (NOS-2) na fibrose cística. O óxido nítrico (NO) é uma molécula com atividade antibacteriana (defesas inespecíficas das vias aéreas). A diminuição do NO compromete a habilidade de eliminar pequenos inóculos de bactérias, favorecendo o início das infecções.(RIBEIRO,2007) 2.5 MANIFESTAÇÕES PULMONARES O acometimento das vias respiratórias, que é progressivo e de intensidade variável, ocorre em mais de 95% dos pacientes, e a intensidade do acometimento pulmonar determina o prognóstico final. As complicações respiratórias são as principais causas de mortalidade e morbidade na fibrose cística. (DAMASCENO, 2004) O curso clínico do acometimento pulmonar é determinado pela combinação de muco viscoso, clearance mucociliar diminuído e infecção das secreções retidas. As doenças pulmonares e sinusal são crônicas, com períodos de reagudizações ou exacerbações: sinusites, bronquites, pneumonias e bronquiectasias. (ROSA,et al. 2008) Alguns pacientes ficam oligossintomáticos por vários anos, o que não impede a progressão silenciosa para bronquiectasias. Outros evoluem com freqüentes reagudizações de bronquite purulenta crônica, broncopneumonias, bronquiectasias, abscesso, enfisema, supuração e fibrose. (ROSA,et al. 2008) As vias aéreas superiores podem ser comprometidas na forma de pan- sinusite crônica com reagudizações, otite média crônica ou recorrente, anosmia, defeitos de audição e rouquidão transitória. A polipose nasal
  • 14. recidivante ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser a primeira manifestação da doença. (RIBEIRO,2007) Nas formas mais graves de fibrose cística formam-se rolhas mucopurulentas nos brônquios e bronquíolos e há infiltração linfocitária aguda e crônica. O envolvimento parenquimatoso é menos comum, ocorre nos estágios finais da doença, mas podem aparecer pneumonias de repetição, principalmente em pacientes mais jovens. Com a evolução formam-se as bronquiectasias, em geral após o segundo ano de vida, de preferência nos lobos superiores, decorrentes da incapacidade do paciente fibrocístico esterilizar o trato respiratório e suprimir o processo inflamatório endobrônquico. As bronquiectasias resultam em colapsos das vias aéreas, aprisionamento de ar e áreas focais de pneumonia hemorrágica. A hipóxia resultante provoca alterações da vasculatura pulmonar, ocorrendo dilatação das artérias brônquicas e neoformação vascular próximo às áreas de bronquiectasias. Essas áreas representam um local para a ocorrência de shunt pulmonar e a ruptura desses vasos pode acarretar hemorragia importante. (RIBEIRO,2007) A grande maioria dos fibrocísticos com doença pulmonar grave evolui para cor pulmonale. Nas fases terminais e avançadas da doença, os pacientes apresentam-se com tórax enfisematoso, broncorréia purulenta, principalmente matinal, freqüência respiratória aumentada, dificuldade expiratória, cianose periungueal e baqueteamento digital acentuado. Nessa fase, queixam-se de falta de ar durante exercícios e fisioterapia, e posteriormente em repouso. (RIBEIRO,2007) Colonização e infecção pulmonar precoce, por P. aeruginosa indica pior prognóstico. Hoiby comparou grupos colonizados antes e após os 5 anos de idade. A sobrevida aos 16 anos foi de 20 e 95%, respectivamente. Infelizmente, até o momento, o diagnóstico precoce não diminui as chances de colonização. O uso da vacinação antipseudomonas poderá mudar essa informação (RIBEIRO, 2007) As Figuras a seguir mostram alterações tomográficas e anatomopatológicas de pacientes que faleceram com insuficiência respiratória crônica agudizada por FC, no Hospital de Clínicas da Unicamp em Campinas. FIG.6. Corte tomográfico de pulmão de fibrose cística com extensas áreas de bronquiectasias. Forma avançada da doença. FONTE: RIBEIRO,2007
  • 15. FIG.7. Corte histológico de pulmão de paciente falecido por complicações da fibrose cística. Verifica-se brônquio repleto de material mucopurulento e inflamação intra e extrabrônquica. FONTE: RIBEIRO, 2007 2.6 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS As manifestações gastrintestinais são, na sua maioria, secundárias à insuficiência pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por tampões mucosos impedem a liberação das enzimas para o duodeno, determinando má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Há também diarréia crônica, com fezes volumosas, gordurosas, pálidas, de odor característico e, finalmente, desnutrição energético protéica, acentuada por outros fatores inerentes à fibrose cística. (ROSA et al 2008). A má absorção é predominantemente ocasionada pela disfunção pré- epitelial e decorre da rejeição de nutrientes não hidrolisados no lúmen pela insuficiente secreção pancreática. Em 85% dos pacientes fibrocísticos, o pâncreas não produz enzimas suficientes para completa digestão dos alimentos ingeridos, e uma das primeiras manifestações é a má-absorção de nutrientes. As proteínas requeridas para o crescimento e reparo de tecidos do corpo não são totalmente utilizadas. A gordura, o nutriente mais energético não é absorvido; assim, o crescimento é atrasado e as deficiências de vitaminas lipossolúveis podem ocorrer. (ROSA et al 2008). Outra conseqüência desta doença no pâncreas é a diminuição da secreção de bicarbonato de sódio, que evitaria influxos de ácidos gástricos no duodeno, reduzindo a eficácia das enzimas pancreáticas e precipitação de sais biliares. A baixa concentração de bicarbonato no suco pancreático faz com que o pH do duodeno seja ácido, e isso contribui para a má absorção. (ROSA et al 2008). A primeira manifestação da insuficiência pancreática na fibrose cística é o íleo meconial (obstrução do íleo terminal por um mecônio espesso), que aparece em 15%-20% dos bebês. Porém, a maioria dos diagnósticos de íleo meconial (90%) é relativa à fibrose cística. Portanto, deve-se ressaltar a importância de tratar todo paciente com íleo meconial como fibrose cística até prova em contrário. Outra manifestação que pode ocorrer ainda no período neonatal, em cerca de 5% dos fibrose cística, é edema hipoproteinêmico secundário à insuficiência pancreática. (ROSA et al 2008). O tecido endócrino do pâncreas é preservado inicialmente, mas com o aumento da idade do paciente, células são perdidas e a glândula começa a ser completamente substituída por tecido fibroso e gordura. Quando o comprometimento atinge a porção endócrina do pâncreas, pode ocorrer
  • 16. intolerância a glicose e diabetes mellitus. Isto ocorre em 8% a 15% dos pacientes, podendo aumentar com a idade. O diabetes, por sua vez, pode aumentar as perdas energéticas como um resultado da glicosúria, porém para Ward et al. não há muita diferença de necessidade de energia entre os grupos fibrocísticos diabéticos e não diabéticos, em ambos os casos as necessidades estão aumentadas devido à doença, o cuidado com o paciente diabético é que deve ser maior. (ROSA et al 2008). Estudos estimam que o predomínio de diabetes mellitus em pacientes com fibrose cística varia de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravelmente com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dos pacientes com fibrose cística desenvolveram diabetes mellitus por volta dos 25 anos de idade. Isto, obviamente, tem importância nutricional considerável. A causa primária é a deficiência de insulina, mas também é influenciada por condições raras na fibrose cística, como desnutrição, infecções aguda e crônica, gasto elevado de energia, deficiência de glucagon, má absorção, tempo de trânsito intestinal anormal, multiplicação bacteriana excessiva e disfunção hepática, tudo influenciando a intolerância à glicose. (ROSA et al 2008). Outra manifestação comum nos fibrocísticos é a síndrome de obstrução intestinal distal (DIOS), caracterizada pelo bloqueio parcial ou completo do intestino, podendo ocorrer cólicas, dor e/ou distensão abdominal e anorexia. O refluxo gastroesofágico ocorre com maior freqüência nos pacientes com fibrose cística e está diretamente relacionado com o desenvolvimento da doença respiratória severa. (ROSA et al 2008). 2.7 MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS As manifestações hepatobiliares da fibrose cística são reconhecidasdesde sua primeira descrição por Dorothy Andersen,em 1938. Com o aumento da sobrevida dos pacientes com fibrose cística, as manifestações hepatobiliares da doença têm se tornado um desafio diagnóstico e terapêutico. Está presente em mais de 50% das necropsias, em estudos prospectivos 25% dos pacientes apresentam alterações laboratoriais, cerca de 5% são sintomáticos e 2% dos fibrocísticos morrem por doença hepatobiliar. A secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares secundaria ao defeito básico provoca aumento da viscosidade e diminuição do fluxo biliar, o que predispõe obstrução dos canaliculares biliar e reação inflamatória, culminando com icterícia colestática, cirrose hepática biliar focal ou litíase biliar.(DAMASCENO, 2004) A retenção de sais biliares hepatotóxicos é um fator contribuinte para o aparecimento da doença hepática. (ROSA et al 2008). A lesão hepática acarreta danos na síntese endógena de vitamina D e de seus metabólitos, podendo resultar em doença óssea e alterações no metabolismo do cálcio, sendo que a absorção intestinal desse mineral se faz sob a influência da vitamina D. Os baixos níveis séricos de 25(OH) vitamina D
  • 17. contribuem para liberação do paratormônio (PTH) com o objetivo de elevar a calcemia, porém altos níveis desse hormônio mobiliza cálcio e fósforo dos ossos, diminuindo ainda mais a massa óssea. Uma das complicações mais significativas é a perda de massa óssea, aumentando o risco de fraturas, tanto de vértebras como de colo de fêmur. Entre os fatores relacionados à diminuição de massa óssea, estão o baixo índice de massa corporal, a menor prática de atividade física, o uso de glicocorticóides devido à lesão pulmonar, uma menor formação da massa óssea na infância e adolescência, a gravidade da doença, o hipogonadismo, o aumento de citocinas inflamatórias e distúrbios no metabolismo do cálcio. (ROSA et al 2008). 2.8 MANIFESTÇÕES EM OUTROS APARELHOS Independentemente de apresentarem hipoxemia, quase todos os pacientes com FC apresentam dedos hipocráticos (em baqueta de tambor). Menos freqüentemente ocorre uma osteo artropatia hipertrófica, provavelmente relacionada com fenômenos imunológicos crônicos no nível de grandes articulações. A esterilidade é outra manifestação marcante nos fibrocísticos: atinge mais de 95% dos homens e pelo menos 60% das mulheres. As manifestações clínicas podem também ser analisadas de acordo com a idade de apresentação inicial. (DAMASCENO, 2004) Suor salgado: o suor da criança pode ficar muito salgado ou com odor muito forte ou podem se formam cristais de sal no rosto ou na fronte da riança. A perda exagerada de eletrólitos pelo suor em regiões muito quentes pode causar desfalecimento ou síncope, podendo chegar a se manifestar com choque hipovolêmico. (DAMASCENO, 2004) Crescimento deficiente: O aparecimento de desnutrição protéico calórica, na presença de oferta adequada de alimentos ou de lactente faminto, pode sugerir a presença de FC. A forma edematosa com anemia e hipoalbuminemia é a manifestação mais grave nas crianças. (DAMASCENO, 2004). 2.9 DIAGNÓSTICO Nos EUA, 50% dos pacientes com FC são diagnosticados até a idade de 6 meses e 90% até os 8 anos. Porém, nos locais onde há programas de triagem neonatal para a fibrose cística, a detecção da doença é realizada antes dos 3 meses de idade. No Brasil, cerca de 50% dos casos são diagnosticados após os três anos de idade (MILAGRES, 2010). A necessidade de tratamento precoce dos casos para melhorar a evolução, foram instituídos programas de triagem populacional para os recém- nascidos. A triagem é realizada simultaneamente às outras constantes no teste do pezinho, através da tripsina imunoreativa (TIR) testada no sangue. Este teste detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece elevada até 30 dias de idade. Na presença de alterações no exame, deve-se
  • 18. realizar um segundo, preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo também estiver alterado, o diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do suor, que está alterado em 98% - 99% dos pacientes. Os casos triados como positivos não dão certeza diagnóstica, pois há proporção importante de falsos- positivos. Ressalta-se que no Brasil o teste da TIR não está disponível em toda a rede pública, o que muitas vezes retarda o diagnóstico da FC. Atualmente, a maioria dos diagnósticos é estabelecida quando as crianças estão com quadro clínico avançado e, por conseqüência, tem pior prognóstico (MILAGRES, 2010), (ROSA et al 2008). A confirmação clínica do diagnóstico da FC nas crianças suspeitas pode ser feita em estudo genético, com a comprovação de mutações no gene FC e/ou através da detecção de alta concentração de íons cloro (> 60 mEq/l) no suor, em dois testes sucessivos, pelo método da iontoforese por pilocarpina. Deve-se atentar ao fato de que 1 a 2% dos pacientes têm concentrações normais do íon cloro no suor. Esses casos geralmente apresentam diferença de potencial transepitelial nasal elevada, e os ácinos sudoríparos não secretam em resposta a agonistas beta-adrenérgicos injetados na pele. (MILAGRES, 2010) O método padrão para o teste do suor consiste na estimulação da produção de suor pela policarpina, que é colocada sobre a pele ou diretamente nas glândulas sudoríparas, usando um gradiente potencial (iontoforese) e análise da concentração dos íons Na e Cl. Mesmo sendo considerado um método ouro para o diagnóstico da fibrose cística, é aconselhável realizar outros testes para confirmar a doença, mesmo quando encontrados níveis normais ou limítrofes de níveis de cloro no suor (ROSA et al 2008). Diferença de potencial nasal - As anormalidades do transporte iônico no epitélio respiratório na FC estão associadas com um padrão alterado na DPN. Especificamente, três características distinguem a FC: a) uma DPN basal mais elevada; b) uma maior inibição da DPN, após a perfusão nasal com amilorida; c) pouca ou nenhuma alteração na DPN, após a perfusão do epitélio nasal com uma solução livre de Cl– em conjunção com isoproterenol. (DALCIN & SILVA, 2008). Uma DPN aumentada, em associação com quadro clínico ou história familiar positiva, fundamenta o diagnóstico de FC. Entretanto, a ausência de aumento na DPN não exclui o diagnóstico de FC, pois um resultado falso- negativo pode ocorrer na presença do epitélio inflamado. É recomendado que a DPN seja avaliada pelo menos duas vezes em momentos diferentes. Entretanto, essa técnica só está disponível em centros altamente especializados e requer uma padronização rigorosa. (DALCIN & SILVA, 2008). Na avaliação diagnóstica inicial, outros exames complementares são utilizados. Eles contribuem de forma secundária para o diagnóstico, para avaliar a gravidade da doença e para planejar abordagens terapêuticas específicas. Incluem a avaliação funcional pulmonar, avaliação microbiológica do escarro, avaliação dos seios da face e avaliação genito-urinária masculina
  • 19. (azoospermia obstrutiva), teste da secretina pancreosimina, para quantificar a função pancreática exócrina; dosagem da gordura fecal, usado para avaliar a má digestão e má-absorção de gorduras; detecção de enzimas (quimiotripsina, elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; determinação de nitrogênio fecal; detecção sérica de proteína associada à pancreatite; dosagem sérica de triacilgliceróis (ROSA et al 2008) (DALCIN & SILVA, 2008). Outros testes para diagnóstico da fibrose cística incluem a análise de mutações, teste de alto custo e, no Brasil, são poucos os centros capacitados para realizá-lo. O diagnóstico da fibrose cística também se baseia em achados clínicos clássicos, ou seja, manifestações pulmonares e/ou gastrintestinais típicas, e história de casos da doença na família, confirmado por exames laboratoriais. (ROSA et al 2008). A Tabela 1 apresenta os critérios diagnósticos de FC. A FC é diagnosticada pela presença de pelo menos um achado fenotípico (Quadro 1), história familiar de FC ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidência laboratorial de disfunção da CFTR - teste do suor positivo ou diferença de potencial nasal (DPN) positivo - ou pela identificação de duas mutações conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR) (DALCIN & SILVA, 2008). 2.10 INFECÇÕES OPORTUNISTAS NA FC As infecções bacterianas determinam o período de vida nos pacientes fibrocísticos. As infecções pulmonares crônicas geralmente têm início precoce na vida dos pacientes e são causadas por um pequeno número de espécies bacterianas. Os patógenos mais freqüentes são o Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae, nas primeiras infecções, mas, posteriormente, a Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais relevante. Mais de 90% dos pacientes fibrocísticos adultos são infectados por esse microrganismo. (MILAGRES, 2008). A infecção pulmonar por P. aeruginosa acelera a deterioração pulmonar e eleva a mortalidade. Em geral, as crianças com infecção por P. aeruginosa apresentam uma redução da expectativa de vida de cerca de 10 anos, quando comparadas àquelas sem infecção pela bactéria. Nos adultos, podem ocorrer infecções respiratórias por outros bastonetes Gram negativos não
  • 20. fermentadores, menos usuais, como Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia gladioli, Ralstonia spp e Pandoraea spp (MILAGRES, 2008). Características da Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa é um bacilo gram-negativo com limitada ação patogênica em pacientes hígidos, que pode determinar infecções em algumas imunodeficiências, como ocorre na doença fibrocística, onde a estase de secreções favorece a colonização inicial pela bactéria. A maioria dos pacientes fibrocísticos é infectada por um único clone de P. aeruginosa. No entanto, a bactéria apresenta alta taxa de mutações, que resulta em resistência progressiva aos antibióticos e dificulta a terapia antiinfecciosa. A P. aeruginosa apresenta diversos fatores de virulência, que abrangem componentes estruturais como a cápsula de alginato, pili, flagelo, LPS e substâncias extracelulares secretadas – enzimas e toxinas. A importância da exotoxina A na patogênese da FC foi evidenciada, mostrando que as amostras toxigênicas são mais virulentas que as não-toxigênicas. Infecção aguda e crônica por Pseudomonas aeruginosa: Segundo Doring et al (2000), a interação da P. aeruginosa com o aparelho respiratório de pacientes fibrocísticos ocorre em estágios progressivos. Na primeira etapa há a colonização pulmonar aguda, que se não for identificada e tratada evolui para a colonização crônica. Nestes dois estágios, os pacientes não apresentam sinais clínicos de infecção, mas pode ocorrer o isolamento intermitente ou persistente (colonização crônica) de P. aeruginosa. A partir desse último estágio ocorre a evolução para infecção pulmonar aguda, caracterizada pelo aparecimento dos sintomas clínicos. Se não tratada adequadamente, a infecção aguda evolui para a infecção crônica, quando se torna praticamente impossível erradicar a bactéria através da antibioticoterapia. Uma das causas da progressiva dificuldade de erradicação da P. aeruginosa decorre de mudança fenotípica importante da bactéria, observada durante a infecção crônica. Destaca-se, a aquisição do fenótipo mucóide, devido à produção de um exopolissacarídeo denominado alginato. Essa substância promove a formação de um biofilme no pulmão dos pacientes fibrocísticos, onde fica reduzida a ação de antibióticos, anticorpos, fagócitos e do sistema do complemento. Li et al. (2005) avaliaram pacientes com FC e verificaram que nos primeiros 6 meses de vida cerca de 30% dos pacientes adquiriram P. aeruginosa não-mucóide. Esse percentual elevou-se com a idade, e aproximadamente 50% dos pacientes aos 11-12 anos apresentavam P. aeruginosa, porém, de fenótipo mucóide. Entre aqueles que atingiram a idade de 16 anos, 92% estavam infectados com P. aeruginosa do fenótipo mucóide. Durante o estudo foi observada a piora da tosse, dos testes de função pulmonar (espirometria) e da imagem radiográfica com a aquisição de P. aeruginosa não-mucóide, e, especialmente, do fenótipo mucóide. Outro aspecto envolve a dificuldade de erradicar a P. aeruginosa com antibióticos; a cepa não mucóide pode ser erradicada por antibioticoterapia agressiva, o que é praticamente impossível quando a P. aeruginosa é mucóide.
  • 21. O isolamento de P. aeruginosa a partir de secreções respiratórias de pacientes com FC pode ser realizado utilizando os meios de cultura usuais. Porém, há dificuldade no reconhecimento das colônias, devido à presença de diferentes morfotipos no mesmo espécime clínico. Freqüentemente os pacientes são infectados por diferentes espécies bacterianas, e necessitam de extenso conjunto de meios de cultura seletivos, capazes de caracterizar essa diversidade de microrganismos presentes no espécime respiratório. A despeito das dificuldades apontadas, o isolamento de P. aeruginosa é o padrão-ouro para o diagnóstico da infecção pulmonar. Ressalta-se também a importância do isolamento da bactéria para testes subseqüentes, como o antibiograma e testes moleculares e/ou fenotípicos. Um complicador importante para a realização de culturas é a obtenção de amostra para análise. O escarro expectorado é o material de escolha para a cultura, entretanto, pacientes com idade inferior a 8 anos costumam não produzir escarro. Nessa situação existem duas opções: a coleta de material por swab de orofaringe e por lavado bronco-alveolar. Em geral, as amostras de orofaringe têm adequado valor preditivo quando positivo, porém os resultados negativos não excluem a presença de P. aeruginosa nas vias aéreas. O desenvolvimento de uma vacina eficaz contra as múltiplas apresentações clínicas de P. aeruginosa é uma expectativa em todo o mundo. Porém, no que se refere aos pacientes com FC, existe a dúvida quanto ao resultado da imunização para P. aeruginosa, pois a inflamação causada pelo sistema imune parece determinar parte da doença. Portanto a vacina poderia, hipoteticamente, agravar a evolução da FC. Recentemente, um estudo em pacientes com FC entre 2 a 18 anos de idade, sem colonização por P. aeruginosa, mostrou que a vacinação por uma vacina bivalente a partir do flagelo da P. aeruginosa foi eficiente em reduzir o risco de infecção por essa bactéria, podendo, assim, contribuir para a maior sobrevida desses pacientes (DALCIN & SILVA, 2008). A introdução de um conjunto de condutas específicas, nos centros especializados no atendimento destes pacientes, pode contribuir para a redução da prevalência da infecção crônica por P. aeruginosa. Essas condutas incluem: triagem neonatal para o diagnóstico da FC, monitoramento microbiológico regular, uso de antibiótico ao primeiro isolamento da P. aeruginosa (inicialmente nebulizado e intravenoso caso não se consiga a erradicação da bactéria), adoção de boas práticas e condições de higiene, e a separação física de pacientes crônicos (infectados por P. aeruginosa) dos não infectados (MILAGRES, 2008). 2.11 TRATAMENTO DA FC A FC é uma doença complexa que exige uma abordagem holística para o seu tratamento. A despeito do grande avanço sobre o conhecimento da FC, o tratamento da doença é baseado no tratamento sintomático e na correção das disfunções orgânicas. A FC é uma doença multissistêmica, mas o envolvimento
  • 22. pulmonar é a causa principal de morbidade e mortalidade. Embora o curso da doença pulmonar seja invariavelmente de deterioração progressiva, a abordagem terapêutica adequada pode retardar a progressão da doença pulmonar (DALCIN & SILVA, 2008). O tratamento pré-sintomático ainda é o mais indicado para pacientes com fibrose cística, e tem como objetivos adiar as infecções pulmonares, bem como controlar as deficiências enzimáticas. No tratamento da fibrose cística, vários medicamentos (antibióticos, anti- inflamatórios, broncodilatadores, mucolíticos) ou procedimentos (fisioterapia respiratória, oxigenioterapia, transplante de pulmão, reposição de enzimas digestórias, suporte nutricional, suporte psicológico e de social, terapia gênica) podem ser necessários, incluindo uma equipe multidisciplinar de profissionais. Além do tratamento medicamentoso e de outros procedimentos clínicos, o cuidado da família é essencial, e já mostrou trazer benefícios para os pacientes, também é importante que estejam sempre bem informados sobre a doença. Uma vez que esta doença é freqüentemente subdiagnosticada, quando não são realizados estudos de triagem neonatal, e tem caráter crônico com variados graus de manifestações clínicas e requer continuamente o uso de medicamentos, assim como de assistência multidisciplinar, o custo médio do tratamento é elevado e difícil de ser estimado. Por este motivo, independentemente da renda familiar, os fibrocísticos e suas famílias têm garantido o direito de receber assistência do governo, via Sistema Único de Saúde (SUS), ao qual compete o diagnóstico precoce, por meio do teste do pezinho, até o fornecimento de suplementos alimentares, enzimas digestórias e medicamentos. Além das dificuldades enfrentadas pelos fibrocísticos no dia-a-dia, ainda há o problema do custo do tratamento. O tratamento inicial dos portadores da fibrose cística na rede particular custa entre R$ 2 mil a R$ 10 mil, dependendo do grau de comprometimento da doença. Os valores são justificativas para muitos estados ainda não incluírem o diagnóstico dessa enfermidade no teste do pezinho, apesar de previsto em Portaria do Ministério da Saúde. Apenas Minas, Paraná, Santa Catarina e Espírito Santo realizam os testes (FIG. 8 - mapa). Outra dificuldade com relação à doença é a aceitação desta e a participação da família no tratamento. O primeiro estágio está no diagnóstico, é o momento no qual a doença é apresentada com uma bagagem de orientações que poderão ocasionar negações, culpas e muitos questionamentos. Um bom suporte de apoio nessa fase é essencial à família, para que se recupere das dificuldades de aceitação, e assimile a importância do tratamento continuo, e da responsabilidade de todos perante o mesmo. Outro estágio está exatamente na busca de conhecimento, momento em que geralmente a família procura compreender o que é a doença, e o que se passa com o metabolismo do indivíduo que a possui, esse é o momento de
  • 23. comparar sintomas vividos com as descrições cientificas encontradas em literaturas e nas explicações médicas sobre a mesma. As internações e consultas freqüentes, também muitas vezes podem gerar conflitos internos e familiares, mas que geralmente são assimilados como necessários para o acompanhamento e bem estar do paciente. Neste momento quanto maior a interação e envolvimento da família ao tratamento, maior será a própria aceitação do paciente. Importante é estimular desde cedo, a busca de planos e objetivos de vida, de satisfação pessoal, como a escola, que deverá ser vivida normalmente, assim como mais adiante a carreira profissional. Embora grandes avanços tenham sido alcançados, o tratamento da fibrose cística por meio da terapia genética, para recuperar a expressão correta do gene ou que regule o sistema de transporte de íons, é ainda experimental. (ROSA et al 2008). Antibioticoterapia Os antibióticos são a pedra fundamental do tratamento da doença pulmonar na FC. Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente, idealmente a cada quatro meses, quanto à microbiologia e antibiograma do escarro. Os antibióticos podem ser utilizados em quatro situações clínicas específicas na FC: a) no tratamento das exacerbações infecciosas, b) na erradicação ou tratamento em longo prazo para o Staphylococcus aureus, c) na erradicação precoce da infecção por P. aeruginosa e d) no tratamento supressivo da infecção crônica por P. aeruginosa. O tratamento intermitente das exacerbações pode ser feito com antibióticos por via oral ou por via intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clínico. Para os pacientes com exacerbações mais graves, é preconizado o tratamento com antibióticos por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalização. (DALCIN & SILVA, 2008). A escolha dos antibióticos é baseada na revisão das culturas de escarro e antibiogramas mais recentes. O alvo do tratamento antibiótico abrange os patógenos especificamente relacionados com a FC, como a P. aeruginosa, o S. aureus e a B. cepacia (DALCIN & SILVA, 2008). Higiene das vias aéreas e exercício As medidas mecânicas para aumentar o clearance mucociliar têm se constituído em um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. Existe uma variedade de técnicas fisioterápicas para a higiene das vias aéreas. As técnicas convencionais incluem drenagem postural e percussão torácica em posições anatômicas diferentes, de forma a facilitar por ação da gravidade a remoção de secreções. Pacientes com sintomas respiratórios mínimos podem necessitar apenas uma sessão de fisioterapia por dia, enquanto pacientes com doença pulmonar mais grave ou com grande quantidade de secreção podem necessitar três ou mais sessões por dia. (DALCIN & SILVA, 2008). A atividade física aumenta o clearance das vias aéreas e se constitui em um importante adjuvante nas medidas de higiene brônquica. O exercício atenua o declínio da função pulmonar, melhora o desempenho cardiovascular, aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade de vida. Por essas
  • 24. razões, o exercício deve ser recomendado aos pacientes adultos com FC (DALCIN & SILVA, 2008). Tratamento nutricional Os problemas nutricionais e as conseqüências da fibrose cística são multifatoriais e relacionadas com a progressão da doença. Fatores interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos, insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais são responsáveis pelo aumento das necessidades energéticas, ingestão diminuída e aumento das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com conseqüente perda da massa magra e depressão da função imunológica. A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má absorção e má digestão e controlar a ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir: terapia de reposição enzimática, dietas hiperenergéticas e hiperlipídicas, e suplementação de micronutrientes. Os distúrbios minerais, eletrolíticos e energéticos, em nível muscular, são responsáveis pela disfunção e pela diminuição da contratilidade da musculatura respiratória acessória e do diafragma. A desnutrição pode comprometer o parênquima, a resposta imunológica pulmonar e o comando ventilatório. Esse quadro culmina em diminuição do desempenho respiratório ao esforço, aumento da suscetibilidade às infecções pulmonares e falência respiratória. Nos últimos anos, a importância da nutrição na evolução da FC é destacada, em diversos estudos, como essencial na determinação do prognóstico da doença. (CHAVES et al, 2009). Em relação à terapia de reposição enzimática, Wood et al. citam que a suplementação enzimática deve ser individualizada, evitando a oferta insuficiente que leva à desnutrição e a excessiva, que causa complicações intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a quantidade ideal deve ser ajustada pelo médico em conjunto com a família, de acordo com o ganho de peso, número de evacuações e característica das fezes do fibrocístico. No Brasil, as recomendações para o tratamento de reposição enzimática estão explícitas na Portaria n. 263, de 18 de julho de 2001, que preconiza o início do tratamento com 1.000U/kg/refeições de lipase para menores de 4 anos e 500U/kg/refeição para maiores de 4 anos e, usualmente, metade da dose deve ser utilizada após a ingestão de lanches. A dose total deve ser suficiente para 3 refeições e 2 a 3 lanches. Se sinais e sintomas de má- absorção persistem, incrementos nas doses podem ser realizados. Não se sabe a segurança de doses entre 2.500 a 6.000 U/kg/refeição; acima dessa dose o risco de colonopatia fibrosante tem sido descrito. No caso do desenvolvimento de colonopatia, a dose deve ser reduzida para 500 a 2.500U/kg/refeição. Ainda, segundo Hutchison et al., citado por Brasil, o uso de antiácidos é recomendado para pacientes portadores de fibrose cística, em uso destas enzimas, por aumentar a biodisponibilidade das enzimas é por diminuir a inativação pelo pH baixo.
  • 25. Apresentações com elevadas concentrações de lipase parecem ter a mesma eficácia que apresentações de baixa concentração, porém não são recomendadas para crianças com menos de 15 anos. Dose máxima diária não deve ultrapassar 10.000U/kg de lipase; caso não se consiga controle adequado dos sintomas, doses maiores poderão ser utilizadas após a avaliação por comitê de especialistas nomeados pelo Gestor Estadual. Com relação às necessidades energéticas, Dowsett cita que para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a 150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. Outros autores afirmam que, em relação à recomendação de lipídeos, estes devem corresponder a 40% da distribuição energética total diária, enquanto que as proteínas devem suprir de 150% a 200% da RDA. Caso o paciente não consiga ingerir todo o volume energético recomendado é importante fazer uso de suplementos energéticos juntamente com a terapia de reposição enzimática. A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas nos fibrocísticos, embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com ressecção do íleo. Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à má-absorção de gorduras. Para fazer uma adequada reposição desses nutrientes é importante realizar exames sangüíneos freqüentes para identificar qual a real necessidade de suplementação. A maioria dos pacientes está em risco de desenvolver deficiências subclínicas de várias vitaminas lipossolúveis, dentre eles estão os que apresentam má absorção, os que apresentam baixa adesão ao tratamento, doença hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no diagnóstico. A deficiência da vitamina A nos fibrocísticos é comum, e níveis baixos desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposição enzimática e de suplementação. Esses pacientes estão com risco maior de desenvolverem hipovitaminose A, porque além da má-absorção ainda existe o estresse inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. No entanto, observa-se maior reserva hepática desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilização da vitamina A do fígado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão grave quanto as infecções, má-absorção e a própria deficiência de vitamina A. Segundo Sinaappel et al. e MacDonald, a ingestão de vitamina A deve ser elevada o suficiente para alcançar a concentração sérica normal sem provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses diárias, que variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400µg). Reiter et al. encontraram baixos níveis de metabólitos de vitamina D em pacientes fibro-císticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia, provavelmente associada à reduzida exposição solar. Thompson demonstrou que pacientes com fibrose cística tinham menor nível de vitamina D no inverno que no verão. A deficiência desta vitamina tem sido associada ao decréscimo
  • 26. na densidade mineral óssea e osteopenia, demonstrando decréscimo nos níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P). MacDonald e Vieth citam que, para manter os níveis sangüíneos adequados de vitamina D, é recomenda uma dose diária de 400 a 2 000UI (aproximadamente 20µg) por dia. Em estudo desenvolvido por Winklhofer-Roob et al. foi observado que 45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos níveis plasmáticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes não suplementados eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados apresentaram deficiência em vitamina E eritrocítica, enquanto 50% dos pacientes não suplementados estavam deficientes. Assim, MacDonald e Vieth afirmam que a suplementação de vitamina E deve ser recomendada, com doses diárias de 50mg até 1 ano de idade, 100mg entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos. Os fatores de risco para desenvolver deficiência de vitamina K em fibrocísticos são insuficiência pancreática, doença hepática, ressecção intestinal, e antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina pode ser recomendada, porém não há consenso sobre a dose diária. Níveis reduzidos de zinco, selênio, cobre e ferro são descritos na fibrose cística. Porém a suplementação com ferro não é recomendada, devido à formação de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactéria P. aeruginosa. O zinco é um elemento importante na composição de muitas enzimas, podendo tornar-se deficiente devido à má-absorção de gorduras em pacientes com fibrose cística, pois forma complexos com a gordura e o fósforo. As crianças fibrocísticas podem perder sal na forma de cloreto de sódio, especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarréia, sendo necessário suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sódio. (ROSA et al 2008). Em estudo desenvolvido por Chaves et al. (2009), afirmam que o declínio da função pulmonar com o passar da idade é universal na FC. Há muito tempo se reconhece que a deficiência nutricional pode afetar significativamente a função pulmonar e que a doença pulmonar crônica pode levar ao déficit de crescimento e ao atraso do desenvolvimento, criando um círculo vicioso entre desnutrição e distúrbios respiratórios. Neste estudo, o IMC apresentou uma associação estatisticamente significativa com a função pulmonar. Na FC, o desequilíbrio entre a síntese e a degradação proteica para suprir as necessidades energéticas do organismo pode causar uma depleção desproporcional da massa magra, com atrofia da musculatura, inclusive a respiratória. Desta forma, a alteração da composição corporal pode levar à desnutrição e à diminuição da função pulmonar. Sendo assim, a associação de medidas antropométricas (IMC com a composição corporal) aumenta a acurácia no diagnóstico nutricional e detecta alterações precoces do estado nutricional, antecipando as intervenções nutricionais e retardando o declínio da função pulmonar dos pacientes com FC (CHAVES et al, 2009). Agentes antiinflamatórios
  • 27. A busca de uma estratégia antiinflamatória que detenha a progressão do processo fisiopatológico na FC tem sido alvo de inúmeras pesquisas. Apesar de todos os esforços, ainda não foi identificada uma droga que seja eficaz e segura para esse fim. Os corticosteróides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados parece retardar a progressão da doença pulmonar, mas os benefícios são contrabalançados pela ocorrência de importantes efeitos adversos, especialmente desenvolvimento de catarata e prejuízo no crescimento. Faltam evidências para o uso dos corticosteróides sistêmicos nas exacerbações. Entretanto, os corticosteróides sistêmicos têm sido utilizados como recurso terapêutico em pacientes com exacerbações graves, especialmente na presença de hiper-reatividade brônquica. Os corticosteróides inalatórios também têm sido estudados na FC com o objetivo de reduzir o processo inflamatório e diminuir a lesão pulmonar. Entretanto, no estado atual, as evidências são insuficientes para estabelecer se há benefício no seu uso (DALCIN & SILVA, 2008). Suplementação de oxigênio A doença pulmonar na FC tem caráter progressivo e, nas fases mais avançadas, se acompanha de hipoxemia e hipertensão pulmonar. O tratamento da hipoxemia é importante para retardar a progressão da hipertensão pulmonar. Porém, os dados disponíveis sobre oxigenoterapia na FC são muito limitados (DALCIN & SILVA, 2008). Transplante pulmonar O transplante pulmonar está relacionado com a perspectiva de maior sobrevida e de maior qualidade de vida na doença pulmonar avançada. Em virtude da natureza supurativa da FC, existe a necessidade de pneumonectomia bilateral para evitar infecção no pulmão enxertado. A técnica mais utilizada é o transplante pulmonar duplo, através de procedimento cirúrgico seqüencial bilateral, com doador cadavérico. O transplante lobar de doador vivo é uma alternativa, em especial, para os pacientes que não podem aguardar na lista por um doador cadavérico e requer pequena estatura do receptor e proporcionalidade de volume com os órgãos a serem enxertados. Os critérios para referenciar o paciente incluem: VEF1 < 30% do previsto; hipoxemia grave; hipercapnia; prejuízo funcional crescente ou aumento na duração e freqüência do tratamento hospitalar para exacerbações; complicações pulmonares ameaçadoras à vida como hemoptise; aumento da resistência dos patógenos bacterianos aos antibióticos. Em virtude da maior sobrevida dos pacientes com FC, a utilização do VEF1 < 30% do previsto tem sido revista como critério de referenciamento para transplante. A taxa de declínio da função pulmonar tem sido sugerida como um critério mais fidedigno. Um novo modelo para referenciamento e predição de mortalidade tem sido proposto, a partir da pontuação de múltiplas variáveis clínicas e funcionais. A sobrevida pós-transplante em 5 anos tem sido 50% (DALCIN & SILVA, 2008). A hospitalização e o adoecimento pela perspectiva de crianças e jovens portadores de fibrose cística
  • 28. A doença constitui-se de uma grande variabilidade de sintomas, de gravidade e de progressão. O tratamento é muito complexo, consumindo tempo, que inclui uma pesada rotina diária. No espaço familiar são comuns as referências ao lazer. O espaço da rua e as atividades comuns à infância ganham destaque lado a lado com as marcas distintivas da doença. Os espaços da escola evocaram em algumas crianças e jovens sentimentos de discriminação, destaque, adaptação. No caso dos fibrocísticos, a patologia aparece como limitante e os impede que consigam frequentar regularmente a escola, mas ainda muitos continuam matriculados, buscando conciliar as tarefas escolares com as frequentes internações. Com relação ao autocuidado, identificada a partir da expressão das crianças e adolescentes sobre o conhecimento de sua patologia e questões referentes às mudanças corporais impostas pela doença, a autora deste artigo discute a presença de alguns aspectos relacionados ao estigma causado pelas marcas corporais decorrentes da fibrose cística. As questões referentes ao autocuidado dizem respeito, principalmente, ao conhecimento adquirido pelos portadores de fibrose cística acerca de sua patologia. Tanto crianças quanto adolescentes se apresentaram como conhecedores de suas condições clínicas, realizando explicações acerca do tratamento e dos procedimentos pelo qual passam durante as internações. O mesmo nos foi revelado pela paciente Rafaela, de 13 anos com fibrose cística. No que tange os motivos da internação, as crianças demonstram utilizar termos técnicos para expressar o conhecimento sobre esse tema. Quanto a questão da adesão ao tratamento, ficaram mais evidentes as dificuldades em aderir ao tratamento por parte dos portadores de fibrose cística. A pesquisa de Oliveira e Gomes identificou que, para os jovens portadores de fibrose cística, as dificuldades de adesão são percebidas como ameaças ao desenvolvimento psicológico, à continuidade do tratamento e à própria vida. A chegada à adolescência com fibrose cística significa a sobrevivência a uma situação potencialmente fatal e ao mesmo tempo sinaliza muitas vezes o agravamento da condição de saúde, independentemente da qualidade do tratamento. Vencer etapas, sair da infância para a adolescência significa se deparar com muitas debilidades e comprometimentos físicos, bem como marcas da doença: emagrecimento, uso de cateteres embaixo da pele, necessidade de oxigênio complementar. (MELLO & MOREIRA, 2010). O que é triagem neonatal? A triagem neonatal é uma ação preventiva que permite fazer o diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas, assintomáticas no período neonatal, a tempo de se interferir no curso da doença, permitindo, desta forma, a instituição do tratamento precoce específico e a diminuição ou eliminação das seqüelas associadas à cada doença. Toda criança nascida em território nacional tem o direito à triagem neonatal (Teste do Pezinho). Desde a publicação da Portaria GM/MS nº 822
  • 29. (Portaria Nº 822), assinada pelo Ministro José Serra, em 6 de junho de 2001, criando o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), todos os Estados brasileiros contam com pelo menos um Serviço de Referência em Triagem Neonatal e diversos postos de coleta para o Teste do Pezinho, espalhados por todos os municípios de cada Estado. Através do Serviço de Referência em Triagem Neonatal ou da própria Secretaria Municipal de Saúde, pode-se obter o endereço das Unidades de Coleta. O PNTN prevê o diagnóstico de quatro doenças: Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, Hemoglobinopatias e Fibrose Cística. Os exames realizados em cada Estado serão aqueles para os quais está habilitado a fazer, conforme as fases de implantação estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a saber: Fase I: Hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria; Fase II: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias; Fase III: Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias e fibrose cística. Ao comparecer ao posto de coleta, será feita uma ficha cadastral da criança com dados de identificação. É importante que a mãe dê todas as informações de forma clara, principalmente o endereço, já que, se o resultado estiver alterado, esta criança precisará ser localizada com rapidez. Após a identificação, a coleta será realizada por uma enfermeira especialmente treinada. Todo o material necessário para a punção deverá ser descartável. O procedimento de coleta segue normas internacionais. Os Laboratórios de Referência encaminharão os resultados de volta ao posto de coleta, onde a família poderá obtê-lo para apresentação ao pediatra que acompanha a criança. Os laboratórios privados informarão às famílias sobre a entrega dos resultados, de acordo com as suas rotinas. Nos casos com resultados de triagem alterados, o laboratório central deve acionar o posto de coleta para que entre em contato com a família e trazer a criança para a realização de exames confirmatórios. Importante: o Teste do Pezinho é apenas um teste de triagem. Um resultado alterado não implica em diagnóstico definitivo de qualquer uma das doenças, necessitando, de exames confirmatórios. É fundamental que as famílias saibam que a maior parte das doenças triadas no Teste do Pezinho são assintomáticas no período neonatal e que, portanto, não devem demorar em procurar a confirmação diagnóstica dos casos suspeitos. O risco é gerar seqüelas graves e irreversíveis no desenvolvimento da criança, que só serão perceptíveis tardiamente. Dependendo da doença detectada, pode-se obter adequada orientação sobre o tratamento nos Serviços de Referência em Triagem Neonatal, que contam com uma equipe multidisciplinar especializada, ou buscar apoio com especialistas. No caso do hipotireoidismo congênito, o tratamento se baseia na reposição do hormônio tireoidiano T4 (L-tiroxina). A fenilcetonúria requer uma dieta especial, com restrição de proteínas em geral. As demais doenças triadas
  • 30. requerem orientações específicas que podem ser obtidas com o pediatra, nos Serviços de Referência em Triagem Neonatal ou junto ao laboratório que realiza o exame. Importante: é fundamental que a família saiba que o tratamento só deve ser interrompido sob orientação médica. FIG.8. MAPA. Fonte: Portal da Saúde – SUS
  • 31. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS TARANTINO, A.F. Doenças pulmonares. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2008. DAMASCENO, Neiva. Fibrose Cística. Pediatria Moderna, vol. XL, nº 1/2, Jan/Fev, 2004. Cystic Fibrosis Foundation. 2008. Disponível em: http://www.cff.org. UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2006%20Patient%20Registry%20Re port.pdf MILAGRES et al. Infecção pulmonar por Pseudomonas aeruginosa na fibrose cística: diagnóstico sorológico e conduta. Pediatria (São Paulo) 2008;30(1):56-65. ROSA et al. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional. Rev. Nutr. vol.21 nº 6 Campinas Nov./Dec. 2008. MELLO, D. B.; MOREIRA, M.C.N. A hospitalização e o adoecimento pela perspectiva de crianças e jovens portadores de fibrose cística e osteogênese imperfeita. Ciênc. saúde coletiva vol.15 no. 2 Rio de Janeiro Mar. 2010. DALCIN, PTR; SILVA, FAA. Fibrose cística no adulto: aspectos diagnósticos e terapêuticos. J. Bras. Pneumol. vol. 34 no. 2 São Paulo Feb. 2008. RIBEIRO, A.F; RIBEIRO, J.D; RIBEIRO, M.A.G.O. Tratado de Clínica Médica – Fibrose Cística. 2007.pag 2586-2598. Disponível em: http://www.fibrocis. com.br/informativo/Fibrose%20%20%20%20%20%20c%EDstica%20Livro.pdf. Acessado dia 20 de novembro de 2011. CHAVES et al. Associação entre medidas do estado nutricional e a função pulmonar de crianças e adolescentes com fibrose cística. J. Bras. Pneumol. vol.35 no. 5 São Paulo Maio 2009. Portal da Saúde – SUS http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm ?id_area =1061>, acessado em 21 de novembro de 2011.
  • 32. ANEXOS RAIO-X PA data: 23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)
  • 33. RAIO-X PERFIL:23/11/11 (acima) e 21/09/11 (abaixo)