Papel do LH na indução ovularia: quando e como utilizar. Diretrizes do estudo POSEIDON
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Nesta apresentação foi demonstrado o racional para o desenvolvimento do conceito POSEIDON. Também foi demonstrado o papel do LH durante a foliculogênese e quando está indicado durante o estímulo ovariano
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- 1. MOBILE BEST DATA PLANLorem Ipsum has two main statistical methodologies are used in data analysis which summarizes data from a sample using indexes Tempor mediocrem imperdiet no usu, tractatos salutatus ut est. Eu vel detraxit laboramus. Cu nam unum liber audiam. Papel do LH na indução ovulatória: quando e como utilizar Diretrizes do estudo POSEIDONMatheus Roque ORIGEN – Centro de Medicina Reprodutiva II Simpósio Internacional de Reprodução Humana e Genética 18-20 maio 2017 São Paulo /SP
- 2. OBJETIVOS NOVAS ESTRATIFICAÇÕES - Quantidade ou qualidade oocitária? - POSEIDON Suplementação com LH - Por quê? - Quando?
- 3. INDIVIDUALIZAÇÃO 1. Maximizar no de óvulos aspirados/ciclo 2. Obter pelo menos 1 embrião euplóide/ciclo 3. Diminuir ”TIME-TO-PREGNANCY ” POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 4. INDIVIDUALIZAÇÃO POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Grupos Similares Comparar Resultados Pesquisa Selecionar o melhor protocolo para grupo Individualização do Estímulo Ovariano Individualização das técnicas laboratoriais Individualização da transferência embrionária Biomarcadores de Resposta Ovariana ESTRATIFICAÇÃO
- 5. NORMO HIPERMÁ POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Estratificação Estratificação tradicional 1-3 óvulos 4-15 óvulos > 15 óvulos ?
- 6. 16.9% 29.7% 33.4% 32.1% 1-3 óvulos 4-9 óvulos 10-15 óvulos>15 óvulos Drakopoulos et al., Hum Reprod 2016 21.7% 39.7% 50.5% 61.5% 1-3 óvulos 4-9 óvulos 10-15 óvulos>15 óvulos Nascidos Vivos – Ciclo à fresco Nascidos Vivos – Taxas Cumulativas Resposta SUB-ÓTIMA Estratificação POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 7. Sub-ótima / Hipo-respondedora • 10%-15%daspctes.comAFC/AMHnormaisapresentarão umaresposta inadequada • Hipo-sensitividade dascélulasdagranulosa aoFSH;resposta sub-ótima (4-9 óvulos) • Associado amaioresdosesdeFSH(>2.500 IUFSH);<taxasdegestaçãoAlviggi et al., Springer 2016 5º. – 6º. dia Estímulo POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 8. Genro et al., Hum Reprod 2011 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Sub-ótima / Hipo-respondedora BOA RESERVA OVARIANA BAIXA RESERVA OVARIANA MÁ RESPOSTA OVARIANA BOA RESPOSTA OVARIANA Follicular Output RaTe (FORT) Responsividade dos folículos antrais ao FSH
- 9. Genro et al., Hum Reprod 2011 Contagem de folículos Antrais (3-8mm) (AFC) Contagem de folículos pré-ovulatórios (16-22 mm) (PFC) no dia do hCG PFC x 100 AFC Cálculo do FORT Follicular Output RaTe (FORT) POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Sub-ótima / Hipo-respondedora
- 10. Estratificação tradicional 1-3 óvulos 4-15 óvulos > 15 óvulos MÁ SUB- ÓTIMA ÓTIMA HIPER 1-3 óvulos 4-9 óvulos 10-15 óvulos>15 óvulos NORMO HIPERMÁ Nova estratificação? EA MÁ RESPOSTA? Estratificação POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 11. Estratificação MÁ RESPOSTA – Critérios de Bolonha Ferraretti et al., Hum Reprod 2011 OU ≧40anos ou Folículos 2 de 3 Diminuiçãodaqualidadeoocitária/aumentonaaneuploidia embrionária POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação ASSIM… MesmoosCritérios deBolonha podemser HETEROGÊNEOS…
- 12. Todas as estratificações disponíveis POBRE SUB ÓTIMA ÓTIMA HIPER 1-3 óvulos 4-9 óvulos 10-15 óvulos>15 óvulos Apenas QUANTIDADE ! E A QUALIDADE ! POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 13. Smith et al., JAMA 2015 Taxas cumulativas de nascidos vivos X idade X origem dos óvulos Estudo prospectivo 2003-2010 156.947 mulheres UK 257.398 ciclos de FIV POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 14. Smith et al., JAMA 2015 Taxas cumulativas de nascidos vivos X idade X origem dos óvulos Estudo prospectivo 2003-2010 156.947 mulheres UK 257.398 ciclos de FIV POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 15. Quantos óvulos? QUANTIDADE + QUALIDADE POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 16. A importância do NÚMERO E QUALIDADE oocitáriaA importância do número de óvulos POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 17. A importância do NÚMERO E QUALIDADE oocitária Novo conceito - POSEIDON POSEIDON Group Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number Pacientes de baixo prognóstico POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 18. POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 * Tratamento individualizado baseado em categorias prognósticas * Habilidade em obter o número de óvulos necessários para termos pelo menos um embrião euploide para transferência embrionária POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação A importância do NÚMERO E QUALIDADE oocitária Novo conceito - POSEIDON
- 19. POSEIDON Pacientes de baixo prognóstico POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 JOVEM Pobre resposta IDADE REPRODUTIVA AVANÇADA Pobre resposta JOVEM Pobre resposta IDADE REPRODUTIVA AVANÇADADA Pobre resposta BOA RESERVA OVARIANA POBRE RESERVA OVARIANA POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 20. POSEIDON POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 *Group 1 <35 anos 1a: <4 óvulos 1b: 4-9 óvulos *Group 3 < 35 anos *Group 2 ≥35 anos 2a: <4 óvulos 2b: 4-9 óvulos BOA RESERVA OVARIANA (AFC ≥5; AMH ≥1.2ng/mL) *Group 4 ≥35 anos POBRE RESERVA OVARIANA (AFC<5; AMH<1.2 ng/mL) Hipo respondedora POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 21. CALCULADORA POSEIDON * Calculadora POSEIDON– em validação– cortesia Dr. Sandro Esteves POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 22. * Calculadora POSEIDON– em validação– cortesia Dr. Sandro Esteves CALCULADORA POSEIDON POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação MELHOR INDIVIDUALIZAÇÃO *por características do ciclo de cada paciente *por características de cada centro
- 23. OBJETIVOS NOVAS ESTRATIFICAÇÕES - QUANTIDADE E QUALIDADE oocitária - POSEIDON Suplementação com LH - Por quê? - Quando?
- 24. LH e Foliculogênese Fase folicular inicial Esteroidogênese ovariana (Células da Teca) • Expressão dos recetores de FSH nas céls da granulosa: ↑ responsividade (Weil et al., 1999) Courtesia Dr Sandro Esteves POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 25. LH e Foliculogênese Fase folicular inicial Esteroidogênese ovariana (Células da Teca) • Expressão dos recetores de FSH nas céls da granulosa: ↑ responsividade (Weil et al., 1999) • Age sinergicamente com IGF1: ↑ crescimento (Vendola et al., 1999) Courtesia Dr Sandro Esteves POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 26. LH e Foliculogênese Fase folicular inicial Esteroidogênese ovariana (Células da Teca) • Expressão dos recetores de FSH nas céls da granulosa: ↑ responsividade (Weil et al., 1999) • Age sinergicamente com IGF1: ↑ crescimento (Vendola et al., 1999) • ↑ recrutabilidade de folículos antrais e pré-antrais (Vendola et al., 1998 and 1999; Courtesia Dr Sandro Esteves POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 27. LH e Foliculogênese Fase folicular média em diante • Expressão de receptores de LH. na granulosa (Jeppesen et al., 2012) • Manutenção de atividades FSH- dependentes na granulosa, incuindo indução de aromatase e liberação de fatores de crescimento (IGF-1, EGF, …) (Park et al., Science 2004) • Regulação da maturação folicular / oocitária final • Otimização da esteroidogênese Courtesy from Dr Sandro Esteves POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação LH ou hCG ?
- 28. 28 Efeito anti-apoptótico células da granulosa Estímulo a fatores de crescimento Ação sinérgica com IGF-1 Aumento na responsividade dos receptores de FSH POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação LH e Foliculogênese Quem precisa da suplementação de LH?
- 29. Quem precisa da suplementação de LH POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Andrógenos e o avanço da idade materna
- 30. Quem precisa da suplementação de LH 55% 77% 49% 64% Davison et al., JCEM 2005 Receptores de LH menos funcionais LH endógeno: menores potência e atividade biológica Alteração na atividade parácrina Ovariana Vihko et al., 1996 Mitchell et al., 1995 Marama et al., 1984 Hurwitz and Santoro 2004 Andrógenos e o avanço da idade materna POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação
- 31. Hill et al., Fertil Steril 2013 r-LH em idade materna avançada Implantação – OR 1.36 (1.05-1.78) IMPLANTAÇÃO POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Idade materna avançada
- 32. GESTAÇÃO CLÍNICA Hill et al., Fertil Steril 2013 r-LH em idade materna avançada Gestação clínica – OR 1.37 (1.03-1.83) POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Idade materna avançada
- 33. Behre et al., RBM Online 2015 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Idade materna avançada
- 34. Behre et al., RBM Online 2015 Ciclos de Agonista GnRH Grupo A: r-FSH + r-LH a partir D1 (2:1) Grupo B: r-FSH (dias 1-5); + r-LH dia 6 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Idade materna avançada
- 35. Indicações para suplementação com LH: • Idade materna avançada (>35 anos) a partir de D1 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 36. Normogonadotrófica com resposta inicial lenta / pobre 5º. – 6º. day COS Dose FSH? + LH ? POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Sub-ótima / Hiporrespondedora
- 37. Aumento de FSH Suplementação de LH No de óvulos aspirados 5.87 2.3 11.3 6.91 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 8.2 11.1 Ferraretti et al., Fertility and Sterility, 2004 6.1 2.6 9.0 4.3 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 No de óvulos maduros 4.7 1.6 7.8 4.3 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 Taxa de implantação (%) 14.1 36.8 Ferraretti et al., Fertility and Sterility, 2004 10.5 14.2 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 Taxa de gravidez (%) 34.78 50 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 22 40.7 Ferraretti et al., Fertility and Sterility, 2004 22 32.5 De Placido et al., Human Reproduction, 2005 Normogonadotrófica com resposta inicial lenta / pobre POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH Sub-ótima / Hiporrespondedora
- 38. Indicações para suplementação com LH: • Idade materna avançada (>35 anos) a partir de D1 • Hipo-respondedora / Resposta sub-ótima POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 39. *Grupo 1 <35 anos 1a: <4 óvulos 1b: 4-9 óvulos *Group 2 ≥35 anos 2a: <4 óvulos 2b: 4-9 óvulos BOA RESERVA OVARIANA (AFC ≥5; AMH ≥1.2ng/mL) - Suplementação LH: estratégia efetiva POSEIDON 1 and 2 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 40. *Grupo 3 < 35 anos *Grupo 4 ≥35 anos POBRE RESERVA OVARIANA (AFC<5; AMH<1.2 ng/mL) POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 POSEIDON 3 e 4 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH ?
- 41. MÁS RESPONDEDORAS Número de óvulos aspirados r-hFSH vs. r-hFSH + r-hLH Lehert et al., Reprod Biol Endocrinol 2014 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 42. MÁS RESPONDEDORAS Lehert et al., Reprod Biol Endocrinol 2014 Taxa de gestação clínica r-hFSH vs. r-hFSH + r-hLH POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 43. MÁS RESPONDEDORAS - BOLOGNA Humaidan et al., Hum Reprod 2017 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 44. MÁS RESPONDEDORAS - BOLOGNA Humaidan et al., Hum Reprod 2017 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 45. BSC – Baseline Severity score Humaidan et al., Hum Reprod 2017 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 46. POOR OVARIAN RESPONDERS BSC – quando testado pela regressão logística, identificado como fator independente associado a nascido vivo r-FSH + r-LH r-FSH BSC n (%) Live birth (%) n (%) Live birth (%) 1 (Moderate) 209 (45.2) 23 (11.0) 254 (53.3) 19 (7.5) 2 (Severe) 83 (18.0) 8 (9.6) 67 (14.0) 3 (4.5) Humaidan et al., Hum Reprod 2017 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH - Suplementação LH: diminuição de perdas gestacionais
- 47. *Grupo 3 < 35 anos *Grupo 4 ≥35 anos POBRE RESERVA OVARIANA (AFC<5; AMH<1.2 ng/mL) - rLH em POR (moderado/grave)? (ESPART – Humaidan et al., 2017) - GH?; DHEA?; Testosterona?; Letrozol? - DuoStim? / Acúmulo de óvulos / embriões? POSEIDON Group, Fertil Steril 2016 POSEIDON 3 e 4 POSEIDON e o papel do LH na indução da ovulação Quem precisa da suplementação de LH
- 48. Mensagens finais 1 POSEIDON * abordagem terapêutica individualizada * novo conceito em pacientes de baixo prognóstico * quantidade e qualidade oocitária * no de óvulos para obter pelo menos 1 embrião euplóide* expectativas dos pacientes: plano terapêutico para reduzir ”time-to-pregnancy” * identificação de populações mais homogêneas
- 49. Mensagens finais 2 SUPLEMENTAÇÃO DE LH * más respondedoras (diminuição perda gestacional?) * quando indicada, iniciar em D1 estímulo ovariano * resgate de ciclos com resposta inicial lenta * hipo-respondedoras / subótima (POSEIDON 1 e 2) * idade materna avançada (>35 anos)
- 50. Para a realização do sonho de nossos pacientes… Os detalhes podem fazer a diferença
- 51. Corpo Clínico: Marcello Valle Selmo Geber Marcos Sampaio Matheus Roque Rodolfo Salvato Alessandra Kostolias Rafaela Batisti Mauro Bellece Monique Ubaldo Ana Carolina Iacob Rodrigo Abud Nilson Lama Françoise Padula Obrigado! matheusroque@origen.com.br matheusroque_mr pt.slideshare.net/MatheusRoque1 Laboratório: Brunna Vaz Lucas Nazareth Ana Carolina Pontes Taiza Psicologia: Sheila Veloso Enfermagem: Karla Santiago Adriana Janotti Thais Bastos Joana Paes Marcelle Nutrição: Camilla Estima
Notas do Editor
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