A leucemia linfoblástica aguda é um câncer dos linfoblastos na medula óssea que causa anemia, neutropenia e trombocitopenia. O diagnóstico é feito através de exames de medula óssea e sangue periférico para identificar mais de 30% de linfoblastos. O tratamento envolve quimioterapia em várias fases com o objetivo de induzir e consolidar a remissão, prevenir recidivas e melhorar a sobrevida dos pacientes.

1. HEMATOLOGIA
LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA
AGUDA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Outubro/2013
© L. A. Burden 2005

2. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Doença clonal maligna (câncer) de precursores
linfoides medulares (linfoblastos), que deixam de
maturar e proliferam, dominando a medula óssea
• A redução da hematopoese normal resulta em
anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia e as
consequências (cansaço, infecções, hemorragias)
• Os linfoblastos podem invadir/proliferar alhures
(fígado, baço, linfonodos etc.)

3. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Causas
– A maioria dos casos não tem “fatores de risco”
– Doença hematológica prévia (SMD etc.)
– Quimioterapia (inibidores da topoisomerase 2)
– Radiação ionizante (menor que na LMA)
• Epidemiologia
– Mais comum em crianças do que em adultos
– Leve predomínio no gênero masculino?

4. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• História (início recente)
– Anemia (sintomas e sinais)
– Febre (com ou sem sintomas/sinais de infecção;
neutropenia frequente)
– Sangramentos (pele e mucosas)
– Outros (surgimento de linfonodos, desconforto
abdominal, dor óssea, rash cutâneo etc.)

5. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Exame físico
– Palidez cutâneo-mucosa (sopro cardíaco)
– Febre (com ou sem sinais de infecção)
– Sangramento (petéquias, equimoses, gengival,
hematúria, GI etc.)
– Adenopatia/Organomegalia/Massas (mediastino)
– Outros (rash cutâneo, alteração da consciência,
trombose etc.)

6. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Diagnóstico diferencial
– Outras leucemias/linfomas agressivos
– Outros cânceres agressivos
– Aplasia medular/mielodisplasia
– Reações leucemoides
– Quadros virais graves (mononucleose,
parvovirose, dengue, SIDA etc.)
– Outras pancitopenias (B12, imunes etc.)

7. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Exames
– Hemograma
• Anemia
• Neutropenia (com ou sem leucocitose)
– Blastos circulantes
• Trombocitopenia
– Coagulograma
• TAP, TTPa (PDF, esquizócitos: CID – 10%)

8. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Exames
– Reticulócitos (baixos?)
– DHL (elevada)
– Ácido úrico (elevado)
– Hepatograma
– Testes renais/Urina
– Eletrólitos
– Culturas

9. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Exames
– RX/TC
• Infecção
• Mediastino (massa: LLA-T)
• Adenopatias/Organomegalias
– ECG
– Ecocardiograma

10. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Aspiração/Mielograma
• Fundamental para o diagnóstico
• MO aspirada, estendida em lâminas de vidro e
corada (MGG) para morfologia celular
• Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
>30% de linfoblastos (FAB)
>20% de linfoblastos (OMS)

11. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Aspiração
• Citoquímica
– MPO ou SBB (-)
– TdT (+)
• Imunofenotipagem (Citometria de fluxo)
• Citogenética/Biologia Molecular

12. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Aspiração
• Citoquímica
• Imunofenotipagem (Citometria de fluxo)
– CD3 (LLA-T)
– CD19 (LLA-B)
• Citogenética/Biologia Molecular

13. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Aspiração
• Citoquímica
• Imunofenotipagem (Citometria de fluxo)
• Citogenética/Biologia Molecular
– t(9;22) 15% (Ph)
– t(4;11), t(2;8), t(8;14)

14. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Classificação
• Histológica
FAB
– L1: célula pequena, citoplasma escasso e
sem vacúolos, núcleo redondo e regular,
cromatina homogênea, nucléolo pequeno
ou ausente (25-30% dos casos adultos)

15. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Classificação
• Histológica
FAB
– L2: célula grande e heterogênea,
citoplasma mais abundante, núcleo
irregular, cromatina heterogênea, nucléolo
evidente (cerca de 70% dos casos)

16. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos da medula óssea (MO)
– Classificação
• Histológica
FAB
– L3: célula grande e homogênea, com
múltiplos vacúolos, citoplasma azul
escuro, núcleo regular e oval, nucléolo
evidente (minoria dos casos; 1-3%)

17. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Estudos MO
– Classificação
• Histológica
OMS
– L1/L2: Linfoma/Leucemia Linfoblástica de
Precursor B ou T(Fenótipo CD19 ou CD3)
– L3: Neoplasias de células B maduras
(Linfoma/Leucemia de Burkitt)

18. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• MO: Imunofenotipagem (Citometria de Fluxo)
–
–
–
–
MPO: (-)
TdT: (+) 95% L1/L2; (-) L3/B “maduras”
Marcadores mieloides (CD33): (-)
Marcadores linfoides (CD10, CD3 etc.): (+)

19. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• MO: Imunofenotipagem (85% são da linhagem B)
Células LLA
TdT
CD10
(CALLA)
CD19
Ig
Citoplasma
Ig
Superfície
Precursor B
Precoce
+
-
+
-
-
Células Pré-B
+
+
+
+
-
Células B
-
+/-
+
+/-
+

20. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• MO: Imunofenotipagem (15% são da linhagem T)
Células LLA
TdT
CD3 Superfície
CD4/CD8
Precursor T Precoce
+
-
+/+ ou -/-
Células T
+
+
+/- ou -/+

21. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• MO: Citogenética (LLA: anormalidades em 70%)
Anormalidade
Gene envolvido
Sobrevida 3 anos (LE)
t(10;14)(q24;q11)
HOX11/TCRA
75%
6q
Desconhecido
47%
14q11
TCRA/TCRD
42%
11q23
MLL
18-26%
9p
Desconhecido
22%
12
TEL
20%
t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(p12;q24)
t(8;22)(q24;q11)
c-myc/IGH
IGK/c-myc
c-myc/IGL
17%*
80%†
t(9;22)(q34;q11)
bcr-abl
5-10%* ou 66%‡
t(4;11)(q21;q23)
AF4-MLL
0-10%
*
Terapias padrão; † Hyper-CVAD com Rituximabe; ‡ Hyper-CVAD com Imatinibe

22. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Em centro especializado/estruturado
– Preparo adequado (protocolo)
– Apenas 20-30% dos adultos são curados
– Não havendo estudo clínico: terapia padrão
– Fases: Indução da remissão; Consolidação da
remissão; Manutenção; Profilaxia do SNC

23. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Indução da remissão
• Prednisona, Vincristina, Antraciclina,
Ciclofosfamida (L-Asparaginase?)
• Curso de 4-6 semanas
• Remissão completa (RC): 65-85% dos casos
• Marcadores de melhor prognóstico: < 5%
blastos (MO) no D15; RC em < 4 semanas

24. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Consolidação da remissão
• Geralmente inclui Citarabina, Antraciclina e/ou
Epipodofilotoxina
• Curso variável
• Maioria dos estudos mostra benefício, com
aumento da sobrevida livre de doença e/ou de
complicações (eventos)

25. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Profilaxia do SNC
• Recaída nos “santuários” (SNC, testículos)
• Rotina na indução da remissão
• Quimioterapia intratecal (MTX, Ara-C), 4 a 16
injeções, conforme grupo de risco

26. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Manutenção da remissão
• Vários protocolos (serviços)
• Curso variável (meses a anos)
• Maioria dos estudos* mostra benefício, com
aumento da sobrevida livre de doença e/ou de
complicações (eventos)
* A maioria não randomizado/controlado

27. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Situações especiais
• Protocolos modificados (intensos) tem obtido
melhores índices de RC (Hyper-CVAD, ALL-2)
• LLA células B maduras (Burkitt): Hyper-CVAD
+ Rituximabe (anti-CD20)
• LLA Ph+: inibidores da (tirosino)quinase
(Imatinibe, Nilotinibe , Dasatinibe, Ponatinibe)

28. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
• Tratamento:
– Situações especiais
• Adolescente ou adulto jovem: trate como
criança (centro especializado)
• Transplante de células tronco: paciente
(jovem) de alto risco (em primeira remissão) e
doador alogênico disponível; para dos demais,
o TMO é reservado para as recaídas/recidivas

29. Obrigado!
• Leitura adicional:
http://emedicine.medscape.com/article/207631-overview
http://www.dti.unimi.it/fscotti/all/