A anemia ferropriva é um problema significativo de saúde pública, especialmente entre mulheres e crianças em países em desenvolvimento, com alta prevalência no Brasil. Fatores como baixa ingestão de ferro e perda de sangue contribuem para sua ocorrência, e o tratamento envolve reposição de ferro, orientação nutricional e identificação das causas subjacentes. A prevenção e o tratamento eficaz são essenciais para reduzir os impactos da anemia nas populações afetadas.

1. © L. A. Burden 2005
ANEMIA
CARENCIAL:
ABORDAGEM PRÁTICA
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
CRM/PR 18829
Uningá

2. CONCEITOS
• Anemia (OMS): “estado em que a concentração de
hemoglobina do sangue é baixa devido carência de
nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta”
• A deficiência de ferro é a mais comum das carências
nutricionais, com maior prevalência em mulheres e
crianças, principalmente nos países em desenvolvimento
• Dados regionais têm demonstrado elevada prevalência de
anemia no Brasil, em todas as idades e níveis
socioeconômicos
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

3. EPIDEMIOLOGIA
• Em um estudo de revisão brasileiro, 53% das 20.952
crianças avaliadas apresentavam anemia ferropênica
• Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma taxa de
20% de anemia entre os adolescentes
• Informes da Organização Pan-Americana da Saúde indicam
que 42% das gestantes no Brasil seriam anêmicas
• UNICEF: anemia ferropriva afetaria até três bilhões e meio
de indivíduos no mundo em desenvolvimento
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48
Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6
Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva 2008;3(6):1917-1922

4. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Fisiológicos (maior necessidade):
– Gestação
– Parto
– Puerpério
Necessidade adicional de ferro:
• Gestantes sem anemia:
Aproximadamente 1g (4mg/dia)
• Gestantes com anemia:
>2,5g de ferro
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

5. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Nutricionais:
– Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja
absorção varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido
– A absorção do ferro de origem vegetal (inorgânico) é de 1-7%
– Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva,
têm mais chances de ter deficiência de ferro, assim como
idosos e pessoas com doenças psiquiátricas (demência)
– Ingestão de antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino
diminuem a absorção de ferro
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

6. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
– Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.)
– Sangramento urogenital:
 Menorragia: maior causa nas mulheres em idade fértil
Perda sanguínea: >80mL/período ou >7 dias
Absorventes: >12/período ou >4/dia
Coágulos: >2cm ou incidência após o 1º dia
20% das mulheres têm sangramento GI associado
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

7. CAUSA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
– Sangramento gastrintestinal:
• Principal causa em homens e mulheres pós-menopausa
• Esofagite, varizes de esôfago, hérnia de hiato, úlcera gastroduodenal,
tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite atrófica autoimune ou
relacionada à infecção pelo helicobacter pylori, doença intestinal crônica,
doença celíaca, diverticulose, doença hemorroidária
– Parasitose:
• Infecção por necator americanus, ascaris ,
schistossoma mansoni, trichuris trichiura
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

8. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
• Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante
• Gastrectomia, Gastroplastia redutora (bariátrica):
 Deficiência de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60%
 Comum em mulheres pré-menopausa – reservas menores
 Origem multifatorial: menor ingestão de carnes, menor secreção
ácida gástrica, trânsito intestinal acelerado, exclusão do
duodeno – principal área de absorção do ferro
 A deficiência pode ocorrer a despeito da suplementação oral
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

9. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
– Hemólise intravascular/ Hemoglobinúria
– Sangramento pelo trato respiratório
– Doação de sangue (cada doação de 500mL de sangue por
ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia)
– Procedimentos como hemodiálise, cirurgia, flebotomia
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

10. ESTÁGIOS E DIAGNÓSTICO DA
FERROPENIA
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

11. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
• Ferritina é uma proteína de fase aguda e seus valores podem
estar elevados quando há infecção, inflamação ou câncer:
– Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada
• Ferritina “baixa” pode variar de acordo com a doença subjacente:
– Doença renal crônica dialítica: <100ng/mL (ou mg/dL)
– Doença inflamatória (artrite reumatóide etc.): <70ng/mL
– Hepatopatia: <50ng/mL
Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL = Anemia Ferropênica
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Talassemia (alfa e beta) e
outras hemoglobinopatias (E, C,
Lepore)
• Anemia de doença crônica
(câncer, infecção, inflamação)
– Microcítica/hipocrômica em 30% dos casos
– Diminuição do ferro sérico e da saturação da
transferrina; ferro medular e ferritina normais
ou elevados
• Anemia sideroblástica
• Intoxicação por chumbo
• Medicamentos (pirazinamida, isoniazida)
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-
246

13. TRATAMENTO
Introduzido por Blaud em 1832, a "pílula de Blaud“ (carbonato férrico) foi
o pilar do tratamento da deficiência de ferro por mais de cem anos,
até o aparecimento de novos compostos
Hoje, o tratamento consiste em orientação nutricional,
administração oral ou parenteral de compostos com ferro
e, eventualmente, transfusão de hemácias
A identificação e a correção das causas que levaram à
anemia, associadas à reposição correta do ferro, resultam na sua
correção e confirmam o diagnóstico
Embora o idoso tenha maior tendência à anemia, sua presença não
deve ser atribuída à idade; tratar a anemia sem identificar a causa
pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma
doença maligna subjacente em fase curável
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

14. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
• Aumentar a ingestão de carnes (ferro heme): 100g de carne
corresponde a 1kg de feijão (ferro não heme)
• O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes
em geral favorece a absorção do ferro (não heme)
• Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite), tanino (chá,
café), fosfoproteína (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH
gástrico (antiácidos, inibidores de bomba de próton, bloqueadores
histamínicos H2) dificultam a absorção do ferro (não heme)
• Não misturar leite e chá na mesma refeição, evitar cereais integrais
e chocolate como sobremesa no período de tratamento com sal ferroso
• Recomendações desnecessárias se o tratamento é feito com sais férricos
• Apenas a correção da dieta não costuma ser suficiente para o
tratamento de pacientes com anemia ferropênica
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

15. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
• O melhor meio de repor ferro é por via oral
• A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:
– Normalizar Hb – um a dois meses
– Restaurar estoques de ferro – dois a seis meses ou até se obter uma
ferritina sérica >50-60ng/mL
• Ter ciência da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o
paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponível
• Na prática, a dose preconizada para indivíduos adultos é de
150-200mg/dia de ferro elementar
• Não é recomendável administrar doses >200mg/dia, pois a mucosa
intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absorção do metal
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

16. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
• Sais ferrosos são rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos:
– com o estômago vazio (uma hora antes das refeições ou entre
as refeições ou antes de dormir - maior produção de ácido gástrico)
• Apesar da elevada eficácia dos compostos ferrosos, eles estão
associados à elevada frequência (até 40%) de efeitos
adversos (EA):
– gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia, dispepsia, desconforto
abdominal, diarréia, obstipação
• Esses EA determinam menores tolerância e adesão ao
tratamento
• Entretanto, o sulfato ferroso é o composto disponível aos
pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)

17. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Anemia ferropênica no adulto –
causas, diagnóstico e tratamento.
Cançado RD et al. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
Tratamento da anemia ferropriva com
ferro por via oral. Cançado RD et al.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl. 2):114-120

18. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl. 2):114-120

19. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Na Prática:
Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-
30mL): 2gotas/kg/dia; Xarope
(120mL); Cp 100mg
Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer,
vários nomes; 2gotas/kg/dia; Cp
40-60mg
Ferrin (Cp 50mg), Associações
Ferrin, Hemototal: Xarope
5mg/mL; Gotas (30mL; 20-
30mg/mL): 4gotas/kg/dia
Neutrofer, várias apresentações
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

20. TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

21. TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

22. TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

23. TRATAMENTO
Cálculo da dose (mg total) e via de
administração do ferro sacarato
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
[Hb (g/dL) desejada – Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500
• Embora a administração de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo
em função da experiência negativa com o ferro dextran por via EV na década de
80 e pela facilidade de aplicação, esta via de administração tem sido
gradativamente substituída pela via IV
• Recomenda-se a dose IM máxima diária de 200mg (duas ampolas) de sacarato
• Na prática, orienta-se a aplicação de uma ampola, uma a duas vezes por semana,
até que se complete a dose total desejada ou calculada
• Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absorção irregular e efeitos adversos
indesejáveis, como dor, mancha hipercrômica e necrose muscular (rara) no local
da aplicação. A ocorrência desses EA pode ser menos frequente quando a
técnica de aplicação escolhida é a intramuscular em Z

24. TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
• Estima-se que a administração de quatro ampolas (duas aplicações
de 200mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1g/dL a
concentração de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da
Hb quando se administra uma unidade de concentrado de
hemácias
• Em crianças, recomenda-se a dose de 0,35mL/kg de peso corporal
diluídos em, pelo menos, 200mL de SF; a duração da infusão deve
ser de, pelo menos, três horas; e a frequência de aplicação de
apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidróxido
férrico) IV, 2008)

25. TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

26. CONCLUSÕES: FERROPENIA
• Ferropenia tem causa, cuja investigação é obrigatória
• Anemia ferropênica é um grave problema de Saúde
Pública, sobretudo em países em desenvolvimento
• A melhor via para a reposição de ferro é a oral:
– A dose terapêutica recomendada é de 2 a 5mg/kg/dia;
– Período suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses);
– E restaurar os estoques normais de ferro do organismo
(2-6 meses, ou obtenção de ferritina sérica >50-60ng/mL)

27. CONCLUSÕES: FERROPENIA
• São fundamentais para o sucesso terapêutico:
– Aderência do paciente
– Adequada orientação do paciente quanto aos possíveis EA
– Duração correta do tratamento
• Ferripolimaltose confere melhores resultados
(menor frequência de EA e melhor adesão ao tratamento)
• O uso do sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa
opção no tratamento de pacientes com anemia ferropênica
que não obtiveram resposta satisfatória com o ferro oral

28. ANEMIAS MACROCÍTICAS
• Macrocitose: 1,7-3,6% das “consultas médicas”
• Maioria é leve (<110fL) e segue “sem explicação”
• Dois grupos principais:
– Megaloblásticas
– Não Megaloblásticas

29. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

30. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes
na MO de pacientes com “anemia perniciosa”
• Megaloblasto:
Eritroblasto com
maturação anormal
(Cromatina nuclear)

31. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Causada por defeitos na síntese do ADN
(ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da
polimerase) que conduzem a um conjunto de
anormalidades na MO e no SP
• Na deficiência de B12/B9, as hemácias não
conseguem produzir ADN, o que prejudica a
maturação celular/nuclear

32. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente
naturalmente nas carnes, mormente no fígado
• Há várias formas de B12, sendo que todas
recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)
• Formas ativas no metabolismo humano: a 5-
desoxiadenosilcobalamina e a
Metilcobalamina

33. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• B12 é necessária para a síntese proteica
(ADN), hematopoese e função neurológica
• B12 funciona como cofator para a metionina-
sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase
• A primeira cataliza a conversão de homocisteína à
metionina, necessária para formar S-
adenosilmetionina

34. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• S-adenosilmetionina é fundamental para a
metilação de >100 substratos diferentes, inclusive
ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios
• L-metilmalonil-CoA mutase converte L-
metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do
propionato, reação essencial para o
metabolismo de gorduras e proteínas,
inclusive síntese de Hb

35. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no
estômago pela ação do HCl e de proteases
• A B12 livre se combina com o fator intrínseco
(FI) secretado pelas células parietas gástricas
• O complexo B12-FI será absorvido no íleo distal
por receptores específicos

36. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem
um metabolismo semelhante ao da B12
• As reações mais importantes dependentes de B9
são a conversão da homocisteína à metionina para
a síntese de S-adenosilmethionine e da
desoxiuridilata à timidilato, necessárias para a
síntese e divisão celulares

37. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

38. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Clinicamente há sintomas e sinais de
anemia (atentar para neuropatia, queixas GI
e sinais de hemólise – icterícia leve)
• Nos exames:
– Anemia macrocítica (VCM >110fL),
leucopenia e/ou trombocitopenia
– Reticulocitopenia
– Aumento da BI, DHL (B12)

39. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• O exame do SP é “divisor de águas”
• Achados característicos da “megaloblastose”:
– Neutrófilos hipersegmentados
• >5 lobos nucleares
• Sinal + específico/característico (Basta “1”)
– Macroovalócitos
• Eritrócitos grandes e ovais
• VCM entre 110-130fL (até 160)

40. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP

41. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP

43. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
B12/B9
• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)
• B12 sérica “estável”
• Folato (B9): sérico + lábil; preferir eritrocitário
• Outros exames:
– Metilmalonato sérico ou urinário (B12)
– Homocisteína sérica (B9)
– Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)

44. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO
• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica
• Precursores eritróides predominam
• Metamielócitos/Bastonetes gigantes
• Megaloblastos:
– Maiores que o eritroblastos normais
– Cromatina nuclear “imatura”
– Citoplasma róseo (maduro)

45. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO

46. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Causas de deficiência de B12:
– Déficit na dieta (raro; vegans; crianças/idosos)
– Fator Intrínseco disfuncional
– Falta de Fator Intrínseco:
• Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)
• Cirurgia Gástrica
• Ingestão de Cáusticos

47. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Outras causas de deficiência de B12:
– Competição por B12 (bactérias, vermes)
– Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)
– Má absorção induzida por droga (Metformina)
– Doença pancreática (Crônica)
– Síndrome de Zollinger-Ellison
– Doenças/Cirurgias do íleo
– Enterite regional

48. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Causas de deficiência de B9 (Folatos):
– Falta na dieta (comum na infância, etilistas)
– Maior consumo (infância, gravidez, hemólise)
– Alcoolismo
– Má absorção congênita
– Induzida por drogas (MTX, SMZ-TMP etc.)
– Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal

49. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Causas de deficiência combinada de
B9/B12:
– Sprue Tropical, Doença Celíaca
• Desordens herdadas na síntese de ADN:
– Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB
Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina
II, outros defeitos enzimáticos
• Induzida por Drogas/Toxinas:
– MTX, Ciclofosfamida, Ara-C, AZT, SMZ-TMP

50. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Confirme o diagnóstico:
– B9 sérica:
• <8ng/mL→ Carência Leve
• <5ng/mL→ Carência Moderada
• <3ng/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO

51. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Confirme o diagnóstico:
– B12 sérica:
• <350pg/mL→ Carência Leve
• 150-350pg/mL→ Carência Moderada
• <150pg/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO

52. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Investigue a causa subjacente da
carência:
– Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI
– EDA
– Estudos funcionais
– Revisão e aconselhamento nutricional
– Afaste drogas causadoras
– Etc.

53. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Reticulócitos em 7-10 dias
– Hemograma em 30 e 60 dias
– Retorno a cada 3-6 meses
– Duração do tratamento depende da
causa
– Espace/Reduza doses conforme
resposta

54. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Na dúvida, faça o exame da medula
óssea
– Nos casos graves, inicie o tratamento
empiricamente com ambas as vitaminas
(não espere pelos exames
confirmatórios)
– Transfunda hemácias se necessário
(sempre tente colher os exames antes)
–

55. Perguntas?
Obrigado!