O documento descreve um caso clínico de uma paciente de 63 anos com suspeita de leucemia mielóide aguda. Após exames, foi confirmado o diagnóstico de LMA pela presença de mieloblastos no sangue e medula óssea e teste positivo para mieloperoxidase.

1. Estudo de um Caso Clínico: Leucemia Mielóide Aguda
José Irton de Lima Filho1, Iêda Pereira de Souza2
1- Farmacẽutica Bioquímica
2- Professora de Hematologia da Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Curso de Especialização em
Análises Clínica, Universidade Federal do Ceará, Rua Alexandre Baraúna, 949 Rodolfo Teófilo, 60430-160, Fortaleza, CE, Brasil.
Resumo
As Leucemias Mielóides Agudas (LMA) são proliferações neoplásicas que surgem a
partir das células progenitoras mielóides, resultando no aumento de mieloblastos e
outras células imaturas da linhagem mielóide, na medula óssea e ou no sangue
periférico. A célula que origina o clone neoplásico é um precursor cuja alteração
mutacional causa perda da capacidade maturativa com conseqüente acúmulo na medula
óssea e no sangue periférico de células imaturas denominadas blastos. A partir dos
sistemas de classificação, juntamente com os avanços ocorrido em imunofenotipagem, e
devido à crescente importância em avanços genéticos, que hoje há o reconhecimento da
importância de um diagnóstico mais preciso, indicando fatores prognósticos e uma
terapia mais adequada a cada subtipo de LMA. Apresentamos o caso de uma paciente
de 63 anos que apresentou manchas na pele, hemorragias gengivais e genitais, além de
muita fraqueza e confusão mental, febre e sudoração há uma semana. Foi solicitado um
hemograma completo que demonstrou na linhagem vermelha anisocitose dimórfica com
microcitos e macrocitos, poiquilocitose com acantócitos, dacriócitos e esquizócitos e
hipocromia moderada. Já a linhagem branca apresentou leucocitose acentuada com
expressiva presença de blastos. O esfregaço demonstrou predomínio de blastos com
mais de um nucléolo. Há grânulos nos blastos bem como bastão de Auer, fatores que
confirma ser mieloblastos. Exames complementares sugeridos formam punção de
medula óssea (mielograma) e citoquímica de mieloperoxidase. O hemograma é
sugestivo de leucemia mieloide aguda devido ao grande numero de blastos e também ao
hiato leucêmico e confirmado pelos exames complementares citoquimica positiva para
peroxidase(coloração de grânulos e bastão de Auer).
Palavra-Chave: Leucemia Mieloide Aguda, Neoplasias e Mielograma.
Abstract:
The acute myeloid leukemias (AML) are neoplastic growths that arise from myeloid
progenitor cells resulting in the increase of other myeloblasts and immature myeloid
lineage cells , and bone marrow or peripheral blood . The cell that originates from the
neoplastic clone is a precursor whose mutational changes cause loss of ability
maturativa with consequent accumulation in the bone marrow and peripheral blood of
immature cells called blasts . From the classification systems , along with advances in

2. immunophenotyping occurred and due to the growing importance of genetic advances ,
today 's recognition of the importance of an accurate diagnosis , indicating prognostic
factors and better treatment for each subtype of AML . We present the case of a 63 year
old who had spots on the skin , bleeding gums and genitals , and much weakness and
mental confusion , fever and sweating a week ago . It was requested that a complete
blood count showed the red strain anisocytosis dimorphic with microcytes and
macrocytes , poikilocytosis acanthocytes , dacriócitos and schistocytes and moderate
hypochromia . Already the white lineage showed marked leukocytosis with a significant
presence of blasts . The smear showed predominance of blasts with more than one
nucleolus . There granules in the blasts and Auer rod , factors which confirms that
myeloblasts . Complementary tests suggested forming bone marrow aspiration ( bone
marrow ) and myeloperoxidase cytochemistry . The CBC is suggestive of acute myeloid
leukemia due to the large number of blasts and also the leukemic hiatus and confirmed
by additional tests positive for peroxidase cytochemistry ( staining granules and Auer
rod ) .
Keywords: Acute Myeloid Leukemia, Neoplasm and Myelogram
Introdução
A leucemia é uma proliferação neoplásica generalizada ou acúmulo de células
hematopoéticas, com ou sem envolvimento do sangue periférico (1). Na maioria dos
casos, as células leucêmicas extravasam para o sangue, onde podem ser vistas em
grande número. Essas células também podem infiltrar o fígado, baço, linfonodos e
outros tecidos (2).
As Leucemias Mielóides Agudas (LMA) são proliferações neoplásicas que
surgem a partir das células progenitoras mielóides, resultando no aumento de
mieloblastos e outras células imaturas da linhagem mielóide, na medula óssea e ou no
sangue periférico. Tem uma incidência aproximadamente de 1 novo caso ao ano em
cada 100.000 habitantes desde a infância até os 45 anos de idade, com maior
prevalência em indivíduos acima dessa idade. Esses valores podem aumentar
exponencialmente ate mais de 15 novos casos em cada 100.000 habitantes para faixa
etária após 75 anos. Correspondem a cerca de 80% das leucemias agudas em adultos
(3,4).
Nas leucemias agudas, a célula que origina o clone neoplásico é um precursor
cuja alteração mutacional causa perda da capacidade maturativa com conseqüente
acúmulo na medula óssea e no sangue periférico de células imaturas denominadas
blastos (3).

3. O acúmulo de blastos na medula óssea (infiltração medular) inibe o crescimento,
a maturação normal e a boa funcionabilidade dos precursores normais eritróides,
granulocíticos e megacariocítico, originando respectivamente anemia, neutropenia e
plaquetopenia. Em pacientes não tratados, são comuns os sangramentos, infecções
graves e óbito em semanas ou meses (3).
Além
eminentemente
da
classificação
FAB
(franco-americano-britânico),
morfológico-citoquímico,
utilizando
com
posteriormente
base
dados
imunofenotípicos, em novembro de 1997, após um trabalho cooperativo de
hematologistas/oncologistas e patologistas de todo o mundo, é proposta a classificação
WHO (World Health Organization - OMS) para as doenças neoplásicas dos tecidos
hematopoiéticos e linfóide (3,4,5).
A classificação das leucemias agudas permite a correta separação dos pacientes
leucêmicos nas categorias LMA e Leucemia Linfóide Aguda (LLA) (6). Entretanto, foi
a partir dos sistemas de classificação, juntamente com os avanços ocorridos em
imunofenotipagem, e devido a crescente importância em avanços genéticos, que hoje há
o reconhecimento da importância de um diagnóstico mais preciso, indicando fatores
prognósticos e uma terapia mais adequada a cada subtipo de LMA (7,8).
O diagnostico laboratorial da LMA é confirmado, em quase todos os casos, pelo
hemograma e pelo mielograma (1). A análise morfológica dos blastos no sangue
periférico e ou da medula óssea auxilia não só o diagnóstico, como orienta a terapêutica,
sugerindo também o prognóstico. As reações citoquímicas da mieloperoxidase ou do
Sudan Black, assim como a reação da alfanaftil acetato esterase, ainda são passos
importantes para o diagnostico diferencial entre as LMA e as leucemias linfoides agudas
(LLA) (9). Os resultados da citoquímica devem ser correlacionados com a morfologia
com corantes Romanowsk com as técnicas imunológicas. As lâminas de controle da
medula e do sangue periférico devem ser coradas em paralelo para garantia de qualidade
da coloração (10). A confirmação diagnóstica dos tipos de LMA (M 0 a M7) é feita
através da imunofenotipagem e da citogenética, feita sempre que possível, pode
demonstrar as varias alterações especificas, que propôs a reavaliação dos vários tipos de
leucemias segundo a classificação FAB (3).
Em geral, o diagnóstico diferencial é fácil de ser feito após exame de esfregaço
de sangue periférico e de medula óssea. O encontro de anemia, plaquetopenia e
leucocitose com grande percentual de blastos (células jovens nucleadas) permitem
confirmar a suspeita clinica (4).

4. Atualmente, o tratamento para a LMA é por meio de quimioterapia, e tem o
objetivo de eliminar as células leucêmicas para que a medula volte à produção normal.
Concomitante à medicação quimioterápica, o paciente com LMA requer tratamento
profilático para diversas patologias, devido, principalmente, ao risco patológico, devido,
principalmente ao risco para infecção. Aproximadamente 70% dos pacientes obtêm
resposta completa após o primeiro tratamento, contudo, somente cerca de 20% são
curados com quimioterapia. Convém destacar que além do tratamento quimioterápico, o
transplante de medula óssea vem sendo utilizado no combate à LMA há mais de 20 anos
(11,12, 13, 14).
O objetivo desse estudo foi reportar um caso clínico de uma paciente com
suspeita de leucemia mieloide aguda, que após apresentar os sintomas clássicos da
patologia e hemograma sugestivo da doença realizou exames complementares que
apresentaram positividade para LMA.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, apresentou manchas na pele,
hemorragias gengivais e genitais, além de muita fraqueza e confusão mental. Há uma
semana tem febre e muita sudoração. Ela apresentou hemograma com acentuada anemia
Eritrócitos: 3,2 x 10/6mm³, Hemoglobina= 8,2g/dL, Hematócrito = 25%, VCM =78fL,
HCM=25pg e CHCM= 32,05% . Morfologicamente as células da série vermelha
apresentaram anisocitose dimórfica com microcitos e macrócitos. Poiquilocitose com
acantócitos, dacriócitos e esquizócitos e hipocromia moderada.
A série branca apresentou leucocitose acentuada (Leucócitos: 193,0 x 10³/mm³)
com expressiva presença de Blastos 78%, Promielócito: 3%, Mielócito: 0%,
Metamielócito: 2%, Bastonetes: 5%, Segmentados: 8%, Basófilo: 1%, Eosinófilo: 1%
Linfócito: 1% e Monócito: 1%.
.
Discussão
No nosso caso o esfregaço mostrou predomínio de blastos com mais de um
nucléolo. Há grânulos nos blastos bem como bastonetes de Auer, fatores que confirmam
ser Mieloblastos. O hemograma é sugestivo de Leucemia Mielóide Aguda, devido ao
grande número de blastos e também ao hiato leucêmico.

5. Como exames complementares sugerimos punção de medula óssea (Figura 1) e a
citoquímica sugerida foi a mieloperoxidase (Figura 2).
Figura 1. Esfregaço de mielograma. Bastão de Auer em mieloblasto (Naoum, 2010) (15).
Figura 2. Citoquímica positiva para peroxidase: coloração de grânulos e bastão de Que (Naoum, 2010) (15).
Segundo, Lorenzi et al. (2003), em relação ao diagnóstico clínico suspeita-se de
leucemia aguda sempre que um paciente apresenta sintomas de palidez cutaneomucosa,
febre com quadro de tipo infeccioso e hemorragias. Alem dessa tríade de sintomas,
podem estar presentes alterações na pele, sintomas neurológicos e etc.

6. Silveira; Gorini (2009) relatam que na LMA ocorre um crescimento exagerado
de células imaturas chamadas mieloblastos, que deixam de funcionar como células
sanguíneas normais, com isto, sucedem-se uma acumulação anormal de mieloblastos na
medula óssea, suprimindo a atividade hematopoiética normal, acarretando, então,
diminuição na produção e no numero total de hemácias, leucócitos e plaquetas.
Consequentemente, a diminuição de hemácias acarreta anemia e fadiga ao paciente.
Quando há escassez de plaquetas o paciente torna se mais suscetível a sangramentos,
enquanto que a redução no numero de leucócitos predispõe o paciente a um risco maior
de adquirir algum tipo de infecção.
Lewis, Bain, Bates, (2006), relatam que a citoquímica dos leucócitos, através da
reação da Mieloperoxidase (MPO) é útil para caracterizar a origem mielóide dos blastos
de leucemias agudas, no qual, os promielócitos e mielócitos são as células mais
fortemente positivas na série granulocítica.
Failace (2003) relata que o hemograma associado com uma coloração de
meiloperoxidade, se positiva, identificaria os blastos como origem mielóide e que os
bastões de Auer são conglomerados de grânulos citoplasmáticos vistos somente em
blastos mieloide.
Até bem pouco tempo, o diagnóstico da LMA era baseado exclusivamente na
morfologia e na citoquimica do sangue e da medula óssea. Atualmente, o
desenvolvimento de anticorpos monoclonais e citometria de fluxo assumiram o papel
principal para a definição precisa das células blásticas de linhagem mielóide e subtipos
de LMA (13, 16).
No nosso caso específico, houve um hemograma sugestivo de leucemia Mieloide
Aguda, pela presença predominante de células imaturas mieloblastos que foi
confirmada, posteriormente, pela reação da MPO. Sendo sugeridos exames
complementares de punção de medula e mielograma.
Trata-se de leucemia mieloide aguda pelas seguintes razoes; leucocitose
acentuada com hiato leucêmico, presença prevalente de blastos com bastões de Auer
visualizados no esfregaço de medula óssea corado pelo corante de rotina hematológico e
comprovado por citoquímica específica.
Referências Bibliográficas
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9- Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Hematologia Prática de Dacie e Lewis. 9ª ed. Porto
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