O documento discute hipoglicemia e lesão cerebral no neonato. Ele define hipoglicemia significativa como níveis de glicose abaixo de 30 mg/dl em recém-nascidos a termo e abaixo de 20 mg/dl em pré-termos. Hipoglicemia pode causar alterações bioquímicas e danos neurológicos no cérebro do neonato, especialmente quando associada a hipoxemia ou asfixia. O tratamento envolve administração intravenosa rápida de glicose para elevar os níveis, seguida de infusão

1. HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL
NO NEONATO
José Evaldo Leandro Júnior
Médico residente de neurologia infantil

2. INTRODUÇÃO
 Glicose e oxigênio
 A maior fonte de aporte de glicose é a corrente
sanguínea
 Definição de hipoglicemia
 Capacidade neural do RN de demonstrar
consistentemente através de sintomas quando o limite
inferior é ultrapassado
 O aumento da demanda cerebral através de insultos
deletérios ao cérebro (ex: hipoxemia e isquemia)
 Então, como definir?

3. DEFINIÇÃO
 Através de comparação com RN saudáveis não
alimentados nas primeiras horas de vida
 “Hipoglicemia significante”
 Glicose < 30 mg/dl no sangue total (<35 mg/dl no
plasma) no RN a termo
 Glicose < 20 mg/dl no sangue total (<25 mg/dl no
plasma no RN pré-termo

4. DEFINIÇÃO QUÍMICA DE HIPOGLICEMIA (P<5)
 < 35 mg/dl, 0-3 horas
 <40 mg/dl, 3-24 horas
 < 45 mg/dl, > 24 horas
Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G, Voora S, et al: Clinical laboratory observations: Plasma
glucose values in normal neonates – a new look, J Pediatr 109:114-117, 1986

5. LOGARITMO DE DIAS DE HIPOGLICEMIA MENOR QUE 2,6 MMOL/L (47 MG/DL)
RELACIONADA COM O BAYLEY MENTAL DEVELOPMENT INDEX E BAYLEY
PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT INDEX AOS 18 MESES (IDADE CORRIGIDA)
EM UMA SÉRIE DE 433 PREMATUROS
Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopment outcome of moderate neonatal
hypoglycaemia, BMJ 297:1304-1308, 1988

6. DEFINIÇÃO INDIVIDUALIZADA
 Varia com:
 Fluxo sanguíneo cerebral
 Hipotensão
 Aumento da utilização de glicose (ex: crises epilépticas,
lesão hipóxico-isquêmica ou asfixia)

7. ASPECTOS METABÓLICOS NORMAIS
 Glicose é o combustível
primário do cérebro
 As taxas
desproporcionalmente
altas de produção de
glicose x cérebro
desproporcionalmente
grande
 O cérebro regula a saída
hepática de glicose
 Tamanho
 Lesão
Bier DM, Leake RD, Haymond MW: Measurement of true
glucose production rates in infancy and childhood with 6,6-
dideuteroglucose, Diabetes 26:1016-1023, 1997.

8. Importante para a
síntese de lipídios,
unidades de ribose e
síntese do ácido
nucléico
Inibida pela
quantidade de
ATP
95
%
5%
12%

9. PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS INICIAIS
NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA
↓↓ Glicose cerebral
↑ Glicogênio → Glicose
↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose
N~↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio
↑ Taxa metabólica cerebral de lactato
↓ ATP, fosfocreatina
↓ Aminoácidos, ↑ Amônia
?↑ Utilização de corpos cetônicos
↓ Síntese de acetilcolina

10. PRINCIPAIS MUDANÇAS BIOQUIMICAS TARDIAS
NO CÉREBRO DEVIDO À HIPOGLICEMIA
↓↓↓ Glicose cerebral
↓↓↓ Taxa metabólica cerebral de glicose
↓ Taxa metabólica cerebral de oxigênio
↓ ATP, fosfocreatina
↑ Taxa metabólica cerebral de lactato
↓↓ Aminoácidos (exceto glutamato e aspartame),
↑ Amônia
↓ Fosfolipídios, ↑ Ácidos graxos livres
↑ Ca intracelular, ↑ K extracelular
↑ Glutamato extracelular
↓ Glutationa, ↑ estresse oxidativo

11. RELATIVA RESISTÊNCIA DO CÉREBRO RN
 Utilização energética reduzida
 Aumento do fluxo sanguíneo cerebral até com
hipoglicemia moderada
 Aumento da entrada e utilização do lactato
 Resistência cardíaca à hipoglicemia

12. HIPOGLICEMIA E HIPOXEMIA/ASFIXIA
Vannucci RC, Vannucci SJ: Cerebral carbohydrate metabolism during hypoglycemia and anoxia in newborn rats,
Ann Neurol 4:73-79, 1978
Efeito deletério da hipoglicemia na vulnerabilidade à anóxia

13. HIPOGLICEMIA
 Na isquemia:
 Autorregulação vascular prejudicada
 Na crise epiléptica:
 Aumento do consumo energético
 Redução do fluxo sanguíneo cerebral

14. ASPECTOS CLÍNICOS
 Incidência varia com:
 Termo x pré-termo
 Tempo de screening
 Tempo e tipo de alimentação
 Controle da temperatura
 Ventilação
 Circulação
 Definição de hipoglicemia

15. ASPECTOS CLÍNICOS
CATEGORIAS DE HIPOGLICEMIA
 Precoce transicional-adaptativa
 Associada a causa secundária
 Clássica transitória
 Severa recorrente
Excesso de glicose intraparto
GIG (diabética ou não-diabética)
Hipotermicos
Asfixiados (principalmente pré-
termos
Desordens do SNC (asfixia,
hemorragia intracraniana e
anormalidades congênitas)
Sepse
Lesão por frio
Cardiopatia congênita
Ocorre principalmente em RN
de termo policitêmicos

16. ASPECTOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPOGLICEMIA
RECORRENTE OU PERSISTENTE
 Hiperinsulinismo
 Hiperinsulinismo congênito (nesidioblastose, adenoma)
 Síndrome de Beckwith-Wiedemann
 Macrossomia (sem síndrome de Becwith-Wiedemann)
 Deficiências endócrinas
 Pan-hipopituitarismo
 Deficiência isolada do hormônio do crescimento
 Deficiência de cortisol (irresponsividade ao ACTH, deficiência isolada de
glicocorticóides, terapia esteroidal materna, hemorragia adrenal, síndrome
adrenogenital)
 Hipotireoidismo
 Deficiência de glucagon
 Defeitos metabólicos hereditários
 Metabolismo do carboidrato (galactosemia, deficiência de glicose-6-fosfato
[doença de von Gierke], deficiência de glicogênio sintetase, deficiência de
frutose-1,6-difosfatase, deficiência da fosfofenolpiruvato carboxinase)
 Metabolismo dos aminoácidos (doença do xarope de bordo, tirosinemia
hereditária)
 Metabolismo dos ácidos orgânicos (deficiência de piruvato carboxilase,
acidemia propiônica, acidemia metilmalônica), disordens mitocondriais
 Metabolismo dos ácidos graxos (deficiências de carnitina palmitil transferase I
e II e acil-coenzima A deidrogenase de cadeia média e longa)

17. ASPECTOS CLÍNICOS
 Estupor (usualmente leve a moderada) – 100% (?)
 Tremores – 81%
 Crises epilépticas – 58%
 Apnéia ou outras anormalidades respiratórias – 47%
 Irritabilidade – 41%
 Hipotonia – 26%
Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 2nd ed, Philadelphia: 1976, Saunders

18. PROGNÓSTICO
 Depende da instalação rápida da terapia
 Mortalidade por hipoglicemia não tratada é rara
 Sequelas incluem principalmente:
 Distúrbios do desenvolvimento neurológico
 Na função intelectual
 Alterações visuais
 Déficits motores, especialmente, espasticidade e ataxia
 Síndromes epilépticas
 Microcefalia

21. QUANDO TRATAR
 Dificuldade nas definições
 HGT < 45 mg/dl
 Pode ser menor nas primeiras 3 horas de vida

22. TERAPIA DA HIPOGLICEMIA NEONATAL
 RN sintomático
 Glicose: 200mg/kg: 2 ml/Kg de glicose a 10% IV
 Seguido do bólus ou se o RN estiver assintomático
 Glicose: 8 mg/kg/min IV
 Se taxas de glicose maiores que 12 mg/kg/min
forem necessárias para normoglicemia
 Tratamento dependerá da doença de base:
hiperinsulinismo, defeitos hormonais, defeitos
metabólicos
 Reduzir a glicose lentamente
 Reduzir 2 mg/kg/min a cada 6 – 12 horas, mantendo o
HGT entre 70 - 100

23. RESPOSTA AO MINIBOLUS NA HIPOGLICEMIA
Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with
minibolus and intravenous glucose infusion, J Pediatr 97:295-298, 1980