1. A hemorragia intraventricular (HIV) é uma importante causa de lesão cerebral em recém-nascidos prematuros, mas atualmente não há terapias específicas para limitar sua extensão ou complicações como hidrocefalia pós-hemorrágica. 2. A HIV ocorre com mais frequência em recém-nascidos prematuros, sendo a estratégia mais eficaz para prevenção a redução da incidência de parto prematuro. 3. Quando o parto prematuro não pode ser evitado

1. Hemorragia intraventricular no neonato
José Evaldo Leandro Júnior
R3 de Neurologia Infantil
Dra. Áurea Nogueira de Melo
Orientadora

2. IInnttrroodduuççããoo
• Hemorragia intraventricular (HIV) (também
conhecido como hemorragia subependimária) é
uma importante causa de lesão cerebral em
recém-nascidos prematuros. O impacto negativo
da HIV no desenvolvimento neurológico deve-se
não só às consequências diretas da HIV, mas
também devido às lesões associadas, tais como
hidrocefalia pós-hemorrágica e leucomalácia
periventricular.

3. OO qquuee éé aa mmaattrriizz
ggeerrmmiinnaattiivvaa??

6. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo
• A incidência aumenta quanto menor for a idade
gestacional e o peso ao nascer
• Em prematuros extremos:
o As taxas de HIV declinaram de 50-80% na década de 80 para a
taxa atual de 10-15%1
o Continua a ser um problema significativo, a sobrevivência cada
vez mais frequente de prematuros extremos resultou em um
aumento significante do número de sobreviventes com esse tipo
de lesão
Quais são os maiores fatores de risco?
1. Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Edition, WB Saunders, Philadelphia 2008. p 428

7. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo
1.Prematuridade:
• Ocorre mais frequentemente em recém-nascidos com <32
semanas ou <1500g
• Incidência é de 26% para RN de peso 501-1500g2
• A maior prevalência é nos RN menos maduros
• Mortalidade: ~15%2 (quanto mais severo, pior o prognóstico)
2. Temporalidade:
• Virtualmente todas as HIV ocorrem em prematuros nos primeiros
5 dias de vida.2
• 50% no primeiro dia; 25% no segundo dia e 15% no terceiro dia2
• No final da primeira semana 90% das hemorragias podem ser
detectadas3
1. Vermont Oxford Network. 2002. table 1.2
2. Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 5th Edition, WB Saunders, Philadelphia 2008. p 428
3. McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii

8. EEppiiddeemmiioollooggiiaa ee ffaattoorreess ddee rriissccoo
• Fatores pré-natais:
Corioamnionite materna (1,6), falta de corticoterapia
pré-natal e asfixia pré-natal
• Fatores neonatais e pós-natal:
Prematuridade, alterações da coagulação,
insuficiência respiratória, hipotensão, hipóxia e
hipercapnia
• Trabalho de parto e fatores:
Tipo de parto, apresentação pélvica e asfixia
intraparto

9. AApprreesseennttaaççããoo
• Silenciosa em 50% dos casos.
• Saltatória é a mais comum e evolui ao longo horas
a vários dias.
É caracterizada por achados inespecíficos , incluindo
uma alteração do nível de consciência, hipotonia,
diminuição dos movimentos espontâneos e
estimulados e mudanças sutis na posição e
movimentação dos olhos e movimento. A função
respiratória, por vezes, é alterada.

10. AApprreesseennttaaççããoo
• Catastrófica é a apresentação menos comum e evolui em
minutos a horas. Os sinais incluem :
o Estupor ou coma
o Respirações irregulares, hipoventilação ou apnéia
o Postura descerebrada
o Crises epilépticas tônicas
o Fraqueza flácida
o Anormalidades dos nervos cranianos, incluindo olhos fixos
à luz
o Outras características incluem um abaulamento da
fontanela anterior , hipotensão , bradicardia, um
hematócrito cair , acidose metabólica, e secreção
inadequada de hormônio antidiurético

11. CCoommoo oo ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddaa
HHIIVV éé ffeeiittoo??
• USTF é o método de escolha
• Mais da metade dos RN afetados podem ser assintomáticos
• De acordo com a Academia Americana de Neurologia e o
comitê de prática clínica da Academia Americana de
Neurologia da Sociedade de Neurologia Infantil:
o USTF de rotina deve ser realizado em todos os RN com <30 sem de IG
o O screening deve ser ralizado por votla do 7-14º dia e repetido por entre 36-40 sem
• TC ou RM não oferecem vantagem na detecção da HIV

12. GGrraaddaaççããoo
O sistema de classificação ultra-sonográfico proposto por Burstein e
Papile et.al é o mais utilizado:
Grau I: Restrita a região da matriz subependimal/germinal que é visto
na ranhura caudotalâmico - bom prognóstico global
Grau II: Extensão em ventrículos de tamanho normal e tipicamente de
enchimento inferiores a 50% do volume do ventrículo - bom
prognóstico global
Grau III: Sangue preenchendo e dilatando o sistema ventricular. > 50%
ocupado por sangue. ~ 20% de mortalidade
Grau IV: Grau III com hemorragia parenquimatosa
Mortalidade de 90% deve-se notar que hoje se pensa que o
sangramento grau IV não é simplesmente extensão da hemorragia
da matriz germinativa no cérebro adjacente, mas sim representar
seqüelas de infarto venoso.

14. GGrraadduuee aa hheemmoorrrraaggiiaa!!!!
1. Onde?
2. Que anatomia
3. Grau de hemorragia
Matriz germinativa Extensão para
o ventrículo lateral
(sem dilatação)
Anatomia normal
Plexo coróide
Hemorragia grau II
Extensão para o ventriculo lateral sem dilatação
Image from www.pediatriceducation.org

15. PPrreevveennççããoo –– pprréé--nnaattaall
• Corticóide antenatal
• Clampeamento tardio do cordão 30-60 segundos –
reduz 50%, < 32 sem.
• Transporte materno ao centro de referência
• Parto vaginal x parto cesárea

16. PPrreevveennççããoo ppóóss--nnaattaall
• Estabilização respiratória
• Estabilização pressórica – evitar bólus
• Tratar alterações metabólicas-eletrolíticas
• Evitar transfusão
• Corrigir as anormalidades de coagulação
o Plasma fresco congelado reduziu o risco de HIV em neonatos testados
com 2 horas de vida para coagulopatia
o Fator VII recominante ativado – falta evidência para eficácia e
segurança
• Considerar tratar PCA assintomático
Dani C, Poggi C, Ceciarini F, et al. Coagulopathy screening and early plasma treatment for the prevention of
intraventricular hemorrhage in preterm infants. Transfusion 2009; 49:2637.

17. PPrreevveennççããoo –– iinntteerrvveennççããoo
mmeeddiiccaammeennttoossaa
• Indometacina – Parece haver benefícios como
profilático a curto prazo, mas sem benefícios a
longo prazo
• Vitamina E – Efeitos antioxidantes benéficos, mas
aumenta o risco de sepse. Não é recomendado
seu uso rotineiro.
1. Mirza H, Oh W, Laptook A, et al. Indomethacin prophylaxis to prevent intraventricular hemorrhage: association
between incidence and timing of drug administration. J Pediatr 2013; 163:706.
2. Luque MJ, Tapia JL, Villarroel L, et al. A risk prediction model for severe intraventricular hemorrhage in very low
birth weight infants and the effect of prophylactic indomethacin. J Perinatol 2014; 34:43.
3. Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003665.

18. PPrreevveennççããoo –– iinntteerrvveennççããoo
mmeeddiiccaammeennttoossaa
• Fenobarbital – O uso pré-natal em gestantes em
trabalho de parto não reduziu o risco de HIV
comparado com placebo. A administração pós-natal
também não diminuiu o risco ou as
complicações e foi associado a um maior tempo
de VM.
• Vitamina K – Numa revisão sistemática de 5 estudos
falhou ao prevenir a HIV
• Ibuprofeno e sulfato de magnésio
Shankaran S, Papile LA, Wright LL, et al. The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial
hemorrhage in preterm infants. N Engl J Med 1997; 337:466.
Smit E, Odd D, Whitelaw A. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular haemorrhage in
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD001691.
Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD000229.

19. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV
1. Hidrocefalia pós-hemorrágica
o Normalmente apresenta-se com um rápido aumento no perímetro
cefálico
o Os sinais e sintomas podem não ser evidentes durante várias semanas
devido à complacência do cérebro neonatal
o Acredita-se que ocorre devido a reabsorção prejudicada do LCR após
a inflamação relacionada com sangue no ventrículo
o Não há intervenções eficazes comprovados descritas até o momento
McCrea and Ment Page 14
NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript Ultra-Figure 1.
Serial cranial ultrasounds and MRI studies from a preterm male infant born at 24 weeks of
sons cranianos série e exames de ressonância
magnética de um prematuro com 24 sem de
gestação. O diagnóstico inicial de HIV Grau 3 aos 3
DDV (painel A) foi seguido pelo envolvimento
hemorrágico do parênquima, ou de HIV Grau 4, no
4º dia pós-natal (seta, painel B). A USTF realizada
no 10º por causa do aumento da circunferência da
cabeça occipitofrontal e fontanela revelaou
ventriculomegalia bilateral, sangue intraventricular
residual e desenvolvimento de porencefalias (seta,
painel C). RM aos 2 meses demonstrou
ventriculomegalia (painel D). Por causa do aumento
excessivo da circunferência da cabeça e aumento da
espasticidade, o paciente foi submetido à terceira
ventriculostomia aos 6 meses de idade (painel E).
McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii

20. HHiiddrroocceeffaalliiaa ppóóss--hheemmoorrrráággiiccaa
MMaanneejjoo
• USTF semanal
• PC diário
• Avaliação de sinais de HIC (fontanela)
• Em pacientes com aumento rápido do PC ou em
alguns pacientes com progressão lenta as
indicações de intervenção a seguir:

21. Soul JS. Intracranial hemorrhage and
periventricular leukomalacia. In: Manual of
Neonatal Care, 6th ed, Cloherty JP, Eichenwald
EC, Stark AR (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2008.

22. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV
2. Leucomalácia Periventricular (LPV)
o Clássica anormalidade da substância branca seguinte a HIV
o Atribuído a reduções profundas e duradouras na LCR
o LPV pode progredir para porencepholy (grego para "buraco no
cérebro")
o Dependendo da gravidade, pode levar a dysplagia espástica, defeitos
visuais, ou comprometimento cognitivo
McCrea and Ment Page 15
Figure 2.
Serial cranial ultrasounds of a 30 week preterm male with Grade 3 IVH and hemorrhagic PVL
at age 10 days (panel A). Repeat ultrasound 3 weeks later demonstrated unilateral
ventriculomegaly and periventricular cystic cavities consistent with PVL (panel B).
USTF seriadosde prematuro com 30 sem e
HIV grau 3 e hemorragia parenquimatosa
na idade de 10 dias (painel A). Repetido o
US 3 semanas após demonstrou
ventriculomegalia unilateral e cavidades
císticas periventriculares consistente com
LPV (painel B).
McCrea HJ and Ment LR. 2008. Clinical Perinatolgy (35(4): 777-vii

23. SSeeqquueellaa ddee HHIIVV
3.Epilepsia
4.Encefalopatia crônica não-progressiva
5.Retardo mental
Risco para déficit neurológico:
Grau I:5-9% Grau II: 11-15%
Grau III: 30-40% Grau IV: 50-70%

24. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
• Apesar de hemorragia intraventricular (HIV) ser uma
importante causa de lesão cerebral em recém-nascidos
prematuros, atualmente não há nenhuma
terapia específica para limitar a extensão do HIV
após ele ter ocorrido ou para evitar a complicação
de hidrocefalia pós-hemorrágica (HPH). A gestão é
focada na prevenção de HIV .

25. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
• Porque HIV é mais comum em recém-nascidos
prematuros, a estratégia mais eficaz para prevenir
é reduzir a incidência de parto prematuro.
• Quando o parto prematuro não pode ser evitado ,
as seguintes intervenções são utilizados para reduzir
o risco de hemorragia intraventricular:

26. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
1) Em mães que estão em risco de parto prematuro ,
recomendamos a administração de corticosteróides pré-natais
(Grau 1B).
2) Durante o parto de recém-nascidos prematuros ,
recomendamos atraso no clampeamento do cordão
umbilical (Grau 1B).
3) Recomendamos transferência das mães em trabalho de parto
prematuro para um centro perinatal com experiência em
partos de alto risco e cuidados de recém-nascidos
prematuros (Grau 1B).
4) Sugerimos não realizar punções lombares de início, em um
esforço para evitar a PHH porque os estudos não
demonstram qualquer benefício em comparação com
cuidados de suporte (Grau 2B).

27. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
5) Cuidados gerais de prevenção neonatal para bebês
prematuros, com base no entendimento da patogênese e
fatores de risco para o HIV , inclui provas de diligência e
adequadas para evitar instabilidade hemodinâmica e
distúrbios metabólicos, proporcionar a perfusão cerebral
adequada e oxigenação e corrigir as alterações da
coagulação.
6) Recomendamos não administrar os seguintes medicamentos
que não aparecem benéfico na prevenção de HIV , ou ter
efeitos adversos inaceitáveis : fenobarbital pré-natal,
vitamina K pré-natal, administração pós-natal de
indometacina , ibuprofeno, fenobarbital e vitamina E (Grau
1B).

28. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
7) Em recém-nascidos com HIV, o manejo é focado em reduzir
ainda mais a lesão cerebral através da preservação da
perfusão e oxigenação cerebral, mantendo a perfusão
arterial, oxigenação e ventilação adequadas, e fornecendo
apropriados fluidos, eletrólitos e suporte nutricional. Além
disso, as crises devem ser tratadas em tempo hábil para
evitar hipóxia ou hipotensão. A vigilância contínua, que inclui
medição diária do PC, imagiologia cerebral semanal e
monitoramento de sinais de aumento da pressão
intracraniana (PIC) são utilizados para a detecção precoce
de PHH.

29. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
8) As complicações da HIV incluem HPH , infarto hemorrágico
periventricular e leucomalácia periventricular . HPH, a
complicação mais comum , ocorre em aproximadamente 25
por cento das crianças com HIV. A incidência de HPH
aumenta com a gravidade da hemorragia intraventricular.
Em 60% dos recém-nascidos com HPH, é necessária a
intervenção para evitar o aumento da dilatação ventricular
e aumento da pressão intracraniana .

30. RReessuummoo ee rreeccoommeennddaaççõõeess
9) Crianças com rápida progressão da hidrocefalia ou com sinais de
aumento da pressão intracraniana exigem intervenção
neurocirúrgica. Nestes pacientes com HPH , não recomendamos o
tratamento com acetazolamida ou furosemida, uma vez que
estudos documentam não haver melhoria no prognóstico e, em
alguns casos, o agravamento do desfecho (Grau 1B)
10) Aumento da gravidade da hemorragia intraventricular está
associada ao aumento da mortalidade e morbidade. A mortalidade
é de cerca de 20 por cento em lactentes com HIV grave (grau III e
IV ), e até 75 por cento dos sobreviventes desenvolvem PHH (grau
1B)