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Carregado porRamon Florez Acuña
Caso NEJM
1) A paciente de 12 anos apresentava irritabilidade, hipersonia, sintomas somáticos e perda de peso por vários meses. 2) Ela foi diagnosticada inicialmente com transtorno depressivo maior e de ansiedade generalizada, mas seus sintomas pioraram após iniciar medicação. 3) Exames adicionais revelaram anormalidades cardíacas e ela foi internada para investigação, levantando suspeita de doença orgânica subjacente.
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- 2. From the Departmentsof Psychiatry (S.L.B.), Pediatrics (N.A.S.), and Pathology (R.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Psychiatry (S.L.B.), Pediatrics (N.A.S.), and Pathology (R.M.), Harvard Medical School — both in Boston. N Engl J Med 2013;368:2015-24
- 3. Presentação do Caso Dr.Elizabeth G. Pinsky (Psiquiatra): • Rapariga de 12 anos com irritabilidade, hipersonia e sintomas somáticos • Doença celíaca, bem até 8 meses • Irritada • Dores abdominais diários • Formigamento e dor nos braços e pernas • Tontura • Anorexia • Fadiga grave • Sonolenta, dormindo até 13 horas por noite • Explosões de raiva dirigida a sua mãe e a irmã. • Isolada de seus amigos e perdeu interesse nas actividades. • Desempenho na escola deteriorou-se, e reprovou nas matemáticas.
- 4. • Encaminhada paraas consultas de Gastroenterologia, Neurologia e psiquiatria. • 4,5 meses antes da apresentação, índices eritrócitarios e os resultados dos testes de função tiroidea foram normais, e a detecção de anticorpos heterófilos foi negativo.
- 6. • Nasceu deuma mãe de 39 anos de idade, cesariana por pré-eclâmpsia. • Desenvolvimento durante a infância foi normal. • Diagnóstico de doença celíaca nos 8 anos idade (apresentava dor abdominal e constipação com níveis elevados de anticorpo transglutaminase tisular (tTG IgA) e anticorpo endomisial (EMA IgA) e o exame de biópsia do duodeno mostrou alterações consistentes com doença celíaca. • Aderiu-se a uma dieta livre de glúten e melhorou.
- 7. • História deansiedade e depressão; sem resposta com sertralina, mas respondeu muito bem com escitalopram, começado 2 anos antes desta avaliação e 7 meses de terapia cognitivo-comportamental. • Dezasseis meses antes dessa avaliação, ocorreu o primeiro de três episódios de vómitos graves precisando hidratação venosa; os episódios subsequentes ocorreram 6 meses e 4 meses antes desta avaliação, cada uma precedida por febre e sintomas virais. Não havia dor de cabeça associada, e a avaliação neurológica, incluindo uma eletroencefalograma normal.
- 8. • A mãeda paciente observou que a paciente teve uma longa história de devaneio. Não havia começado a menstruar. • Não história de lesões na cabeça, perda de consciência, sintomas urinários, internações ou cirurgias. • A única medicação foi de 10 mg por dia de escitalopram. • Não alergias conhecidas. • Ela morava com seus pais e sua irmã mais nova. • A mãe dela teve a doença da tireóide; tios maternos e paternos, um tio paterno e sua avó paterna tinham doença celíaca; um tio paterno tinha transtorno bipolar; e outros parentes tinham depressão, deficit atenção e hiperactividade (TDAH) e ansiedade. Não havia nenhuma história familiar de fibrose cística, doença inflamatória intestinal, doença hepática, pancreatite ou diabetes mellitus.
- 9. Exame Físico • Magrae parecia exausta, sem aparente mal estado de saúde. • TA: 83/52 mmHg, FC: 102 bpm, Circunferência da cabeça 53,2 cm , peso 35,4 kg e altura 149,9 cm (IMC 15,8 - 12º percentil para a idade). • Pele sardenta, com múltiplos nevos escuros e uma ligeira hiperpigmentação nas axilas. • Os resultados do teste nervo craniano e a fundoscopia normais. • Força conservada, reflexos enérgicos e resposta plantar em flexão. Clonus (2 ou 3 batidas, curtos) ao pé direito mas não foi repetida facilmente. • Marcha conservada, avaliação sensorial e o teste de Romberg normais
- 10. Psiquiatria • Focou-se principalmentena sua dor e fadiga. Parecia retraída e desconectada com um efeito triste e apático. Fala era escassa, lenta e suave por momentos, alem de apresentar contacto de olhos e movimentos espontâneos limitados. Seus três desejos: ter um telefone celular para poder ligar a mãe sem ela ficar nervosa enquanto espera por ela para buscá-la na escola, ter amigos diferentes, e para que a escola seja diferente. • Não havia nenhum conteúdo delirante, ideação suicida ou alucinações. Na sala de espera, ela adormeceu e acordou com uma leve agitação mas não falou. • A ressonância magnética (RM) da cabeça era normal. • Diagnosticada de transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada.
- 11. • Iniciaram-se sessõessemanais de terapia. • Durante as próximas 3 semanas, mudou-se a administração de escitalopram para a hora de dormir; a administração de bupropiona foi iniciada e gradualmente aumentada para 75 mg diariamente. • A paciente agravou-se com tonturas, vertigens, dores de cabeça, dores de estômago e dor músculo-esquelética. Teve dois episódios de vómitos na escola, com vómitos no sanguinolenta, no biliosa e arcadas assim como diminuição da ingestão oral.
- 12. • 6 semanasapós a avaliação inicial, a paciente parecia indiferente e pálida. Peso era 34,0 kg, por isso foi referida ao Pediatra para uma futura avaliação. • Ao exame clínico no consultório do Pediatra 5 dias mais tarde, o peso foi de 32,9 kg. • Os níveis de plaquetas, glicose, proteínas totais, albumina, bilirrubina total e directa, alanina aminotransferasa e proteína C - reativa estavam normais • A bupropiona foi interrompida e foi referida para o departamento de emergência de outro hospital.
- 15. • TA 87/45mm Hg, o pulso 92 bpm com o paciente em posição supina e 124 bpm enquanto ela estava de pé, a temperatura timpânicas 36,4 ° C e o peso 33,5 kg. • O restante do exame foi normal. • Eletrocardiograma: ritmo sinusal de 100 batimentos por minuto, com eixo normal, intervalo QT prolongado corregido para frequência cardíaca de 505 mseg, uma inversão de onda T na derivação III e ondas T bifásicas V3 • O paciente foi admitido num outro hospital. • Foram realizados testes de diagnóstico adicional.
- 16. Diagnostico Diferencial • Sintomassomáticos • Alteração emocional pode afectar a função somática (sensibilidade visceral) e vice-versa. Interacção mente-corpo • Humor irritável • Ansiedade geralmente presentam insónia ou inquietude e não com hipersónia e retardo psicomotor.
- 17. Diagnóstico diferencial dehumor irritável em crianças … Condição médica geral Auto-imune Doença celíaca Poliartrite nodosa Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistémico Cardiovascular Tumores cardíacos Insuficiência cardíaca congestiva Encefalopatia hipertensiva Anemia Endócrino Diabetes mellitus Hyperadrenalismo Hipoadrenalismo Hiperparatiroidismo Hipoparatireoidismo Hipopituitarismo Hipotireoidismo Hipertireoidismo Infeccioso Hepatite Vírus da imunodeficiência humana Gripe Doença de Lyme Mononucleose Metabólico Problemas Ácido-Base Hipocalemia Hipernatremia Hiponatremia Insuficiência renal Neoplásica Câncer oculto Neurológicas Tumor cerebral Esclerose múltipla Apoplexia Epilepsia de lobo temporal Nutricional Deficiência de vitamina B12 Deficiência de folato
- 18. Diagnóstico diferencial dehumor irritável em crianças … Uso Medicamentos Acyclovir Anabolic steroids Anticonvulsants Carbamazepine Phenytoin Primidone Asparaginase Baclofen Barbiturates Benzodiazepines Beta-blockers Bromides Bromocriptine Clonidine Glucocorticoid Nalidixic acid Narcotics Nifedipine Nonsteroidal antiinflammatory drug Norfloxacin Oral contraceptive pill Oseltamivir phosphate Phenylephrine Prazosin Procaine derivatives: penicillin G procaine, lidocaine, procainamide Thyroid hormones Trimethoprim– sulfamethoxazole Cycloserine Dapsone Digitalis Diltiazem Disopyramide Ethionamide Halothane (postoperatively) Histamine H2–receptor antagonists Interferon alfa Isoniazid Isotretinoin Mefloquine Metoclopramid Metrizamide Metronidazole
- 19. Diagnóstico diferencial dehumor irritável em crianças. A exposição a substâncias Desordens por uso de álcool Transtornos relacionados ao uso de anfetamina Monóxido de carbono Transtornos relacionados ao uso de cocaína, incluindo a retirada Metais pesados Metilsulfonilmetano Consumo de opiáceos Trauma Transtorno de estresse agudo Estresse pós-traumático Outros transtornos do humor Transtorno depressivo maior Transtorno bipolar I Transtorno bipolar II Transtorno bipolar, anteriormente não especificados Transtorno ciclotímico Transtorno distímico Transtorno de ajustamento com humor deprimido Transtorno depressivo, não especificados
- 20. Avaliaçãolaboratorialderastreioemumacriançacom irritabilidadecomsintomassomáticos • Hemograma completocom contagem diferencial • Painel de química de sangue completa incluindo cálcio • Análise toxicológico de sangue e urina • Vitamina B12 • Ácido fólico • Teste de anticorpos heterófilos • Tirotropina • Outros testes a considerar • Análise de líquido cefalorraquidiano • Eletroencefalograma • Neuro-imagem
- 21. Critériospara EpisodioDepressivoMaior. DSM 5 •A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. • B. Os sintomas produzem alteração clinica significativa o deterioro social, ocupacional ou outras áreas importantes. • C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou de outra condição médica.
- 22. Critériospara EpisodioDepressivoMaior. DSM 5(A) (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades. (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
- 23. Manuseamentoda depressãoda infância •Apenas dois inibidores selectivos de recaptação de serotonina (ISRS) são aprovados pela FDA • Fluoxetina para crianças com 8 anos de idade ou mais • Escitalopram para crianças de 12 anos de idade ou mais • Em pacientes que não receberam tratamento previamente, a evidência suporta o uso de fluoxetina combinado com terapia cognitivo-comportamental para uma resposta clínica mais segura e mais rápida. • A depressão da paciente continuou apesar da psicoterapia e dois ensaios de um SSRI (depressão resistente ao tratamento)
- 24. • Estudos dedepressão resistente ao tratamento em adultos fornecem orientação para medicamentos para esta criança. Aumentando um antidepressivo com buspirona ou bupropion, mostra resultados dum incremento de 30% na taxa de remissão. • Bupropion trabalha através de mecanismos noradrenérgicos e dopaminérgicos e efeitos neurotransmissores diferentes daqueles afectados por SSRIs. Se a administração de bupropiona for adicionada, este paciente poderia continuar com escitalopram para tratar a ansiedade dela. A bupropiona também é usada para tratar distúrbios de atenção e pode ajudar a reduzir o referido devaneio.
- 25. • Foram administradosEscitalopram e bupropiona • Apesar dessas abordagens, os sintomas do paciente somático pioraram, e ela começou a perder peso e parecer doente. Ela urgentemente foi reenviada ao pediatra. • Diagnóstico do Dr. Suzanne L. Bender • Transtorno depressivo maior e alta suspeita de uma doença médica simultânea.
- 26. Discussão Patológica • Dr.Ricard Masia: • Na biopsia duodenal (atrofia vilosa e hiperplasia críptica) no contexto dos sintomas do paciente e o teste de anticorpos positivo anti-transglutaminase tissular, esses achados foram consistentes com envolvimento duodenal pela doença celíaca.
- 28. • Os testesde diagnóstico realizados incluíam um testes de estimulação com cosyntropin • Cortisol plasmático: < 0,3 μg/dL (VN 5,0 a 25,0 μg/dL) • Corticotropina plasmática: 2069 pg/ml (VN ≤46 pg/ml) • Anticorpos anti-21-hidroxilase: 684.2 U/ml (VN ≤1.0) • Actividade renina plasmática: 5633 ng/dL/h (VN 50 a 330). • Estes resultados indicam insuficiência adrenal.
- 29. Manifestações clínicas daInsuficiência Adrenal (IA) Deficiencia Cortisol • Hipoglicemia • Impossibilidade de resistir o stress • Colapso Vasomotor • Hiperpigmentação (em IA primaria com excesso de ACTH) • Deletreo apneico • Debilidade muscular, fatiga Deficiencia Aldosterona • Hiponatremia • Hiperkalemia • Vómitos • Perda do sódio renal • Desejo de comer sal • Acidoses • Falha no crescimento • Hipotensão • Desidratação • Colapso circulatório • Diarreia • Debilidade muscular
- 30. Discussão do manuseio •Dr. Nicole A. Sherry: O diagnóstico da doença de Addison é muitas vezes perdido por algum tempo. Em um estudo, apenas 47% dos casos foram diagnosticados dentro de 1 ano após os sintomas iniciais e mais de 20% foram diagnosticados mais de 5 anos após os primeiros sintomas. Trinta por cento dos pacientes tinha visto cinco médicos antes de que foi feito o diagnóstico da doença de Addison. Mais de 80% tinha tido um diagnóstico incorreto anterior, 50% dos quais eram transtornos psiquiátricos e 31% dos quais eram doenças gastrointestinais.
- 31. • Este pacienteteve uma história pessoal de doença celíaca e uma história familiar de doença celíaca e a doença auto-imune da tireóide. Esta constelação de doenças é altamente sugestiva do Poliendocrinopatia autoimune síndrome tipo 2 e deve alertar o clínico que o paciente é de alto risco para outras doenças auto-imunes, incluindo insuficiência adrenal auto-imune, doença da tireóide e doença celíaca. • Após o diagnóstico da doença de Addison foi feito, o paciente foi tratado com hidrocortisona (9 mg/m2 SC em três doses diariamente) e fludrocortisona (0,1 mg por dia). Embora os sintomas somáticos resolvido, ela continuou a ter sintomas psiquiátricos.
- 32. • Dr. Pinsky:A paciente dada de alta com apenas escitalopram e terapia de substituição de glicocorticóide e mineralocorticóide. As náuseas, vómitos, dor e fraqueza diminuiu rapidamente e o apetite dela melhorou. A fadiga persiste mas foi melhorando. • Após 3 meses de terapia de reposição de glicocorticóide, o paciente continuou a ser socialmente retraído e ansioso, estava ainda dormindo 12 a 14 horas por dia. Testes neuropsiquiátricos foi realizada e foi sugestivo de TDAH, embora a avaliação da atenção foi confundida por humor deprimido e ansiedade, bem como a sua doença médica recente. A administração de bupropiona foi retomada. Após várias semanas, melhoraram os sintomas de abstinência, ansiedade, energia e atenção. No final do ano letivo, o paciente foi o campeão da feira de Ciências.
- 33. Diagnóstico anatômico • Doençacelíaca • Doença de Addison • Transtorno depressivo maior
- 34.