Revisão de Agosto de 2012 sobre o tratamento de esclerose múltipla na infância.

1. ESCLEROSE MÚLTIPLA NA INFÂNCIA
TRATAMENTO
José Evaldo Leandro Júnior
R3 de neuropediatria

2. EXACERBAÇÃO AGUDA
 Metilprednisolona
 Não existem estudos randomizados controlados para
exacerbações agudas de esclerose múltipla
 Na prática, a dose mais utilizada é de 20-30 mg/kg/d de
3 a 5 dias.
 Não existe literatura que estimule o use de dose de
manutenção após o pulso, no entanto, na população
pediátrica a recorrência dos sintomas após a
interrupção da pulsoterapia leva a necessidade de uma
terapia de manutenção.

3. EXACERBAÇÃO AGUDA
 Imunoglobulina intravenosa
 O uso de IGIV não mostrou superioridade com relação
a terapia corticóide.
 A dose usual é de 2 g/kg.
 Normalmente é usada em casos de surtos que tiveram
uma resposta pobre ao pulso de corticóide e/ou quando
uma doença febril, quando uma infecção é suspeita.

4. EXACERBAÇÃO AGUDA
 Plasmaferese
 Seu uso foi descrito somente em casos complexos e
atípicos.
 Os guidelines da academia americana de neurologia
tem um grau B de recomendação para o uso de
plasmaferese como terapia de segunda linha no
tratamento de adultos com esclerose múltipla.

5. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 5 terapias foram aprovadas pela FDA como
terapias de primeira linha na prevenção de
recorrência em adultos com EM recorrente-remitente
(>18 anos):
 4 terapias injetáveis:
 Interferon B-1a intramuscular (uma vez por semana)
 Interferon B-1a subcutâneo (3 vezes por semana)
 Interferon B-1b subcutâneo (dia sim, dia não)
 Acetato de glatiramer (diário)
 1 agente oral:
 Fingolimod

6. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 Terapias de segunda-linha aprovados para o uso
adulto são natalizumab e mitoxantrone
 A informação disponível sobre terapia modificadora
de doença em EM pediátrica é baseada em
estudos open-label e relatos de caso sugerindo
eficácia e segurança similar a população adulta.
 Foram publicadas séries de casos com terapias de
segunda linhas em EM pediátrica com o uso de
daclizumab e ciclofosfamida

7. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 Interferon B (IFNB)
 Em um estudo prospectivo acompanhando 52 pacientes
com EM pediátrica. Mostrou redução da taxa
anualizada de recorrência de 1,9 ára 0,4 após 42
meses de terapia.
 Um relato de 197 crianças com uso de interferon IM e
SC, com um seguimento médio de 5,5 anos mostrou
redução nos surtos de EM após 1, 2 e 4 anos de
seguimento, com bom intervalo de confiança.

8. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 Interferon B (IFNB)
 A principal causa de interrupção do tratamento foi por
baixa tolerância (efeitos colaterais como reação do local
de punção e sintomas gripais)
 Outros sintomas frequentemente observados foram
leucopenia (8-27%), trombocitopenia (16%), anemia
(12%) e elevação das transminases (10-62%)
 Quanto mais nova a criança, mais pronunciadas as
alterações de função hepática
 As anormalidades são mais frequentes nos primeiros 6
meses de terapia

9. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 Interferon B (IFNB)
 Recomenda-se monitorização mensal nos 3 primeiros meses.
Após a cada 3 a 6 meses.
 A dose não está estabelecida nesta população. Crianças >10
anos toleram doses plenas.
 Em um estudo, 2 de 8 crianças que iniciaram em 25 a 50% da
dose não toleraram o escalonamento até a dose adulta.
 Recomendações do IPMSSG, sugere uma titulação gradual:
 30 mcg, 1x sem ou 22 mcg, 3x sem, para o Inf B1a intramuscular.
 44 mcg, 3x sem, para o Inf B1b subcutâneo.
 250 mcg, para o Inf B-1b

10. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
 Acetato de glatiramer
 3 estudos retrospectivos descrevem o uso de na faixa
pediátrica
 De 7 pacientes tratados (9 a 16 anos) durante 24
meses, 2 permanecerem livres de recorrência durante o
período. EDSS foi estável em 3 dos 7.
 Dois estudos italianos, um com 9 e outro com 11
pacientes. 3 dos 11 interromperam por efeitos colaterais
(dor torácica em 1 e reação local em 2). A taxa
anualizada de recorrência reduziu de 2,85 para 0,25.
 Não é necessária monitorização laboratorial.

11. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Em um estudo de 258 pacientes que iniciaram
terapia modificadora de doença, 44% do cohort foi
feito modificação da medicação, com quase 80%
das crianças mantendo com 1 das 4 terapias
injetáveis após 18 meses de seguimento.
 Um número significativo de pacientes foi tratado
com terapia de segunda linha.
 Dessas, foi utilizado natalizumab, ciclofosfamida,
daclizumab e mitoxantrona.
 Não existem guidelines baseados em evidência.
 No entanto, existem critérios para a necessidade
de terapia modificadora de doença.

12. CRITÉRIOS PARA TROCA DA TERAPIA
MODIFICADORA DE DOENÇA DO INTERNATIONAL
PEDIATRIC MS STUDY GROUP
 1) No mínimo seis meses de terapia em dose
plena.
 2) Aderência completa à terapia e um dos
seguintes:
 A) aumento ou ausência de redução nas recorrências
ou novas lesões em T2 ou lesões em progressão
 B) > 2 recorrências confirmadas de forma clínica ou
radiológica num período de 12 meses

13. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Natalizumab
 4 artigos foram publicados descrevendo seu uso na
população pediátrica
 Todos sugeriram que a medicação é bem tolerada e
está associada ao decréscimo das lesões à RM em
casos refratários, no entanto, o número de pacientes é
reduzido (n=49)
 Dado o risco de LEMP, esta medicação só deve ser
usada em casos refratários, com testagem semestral
para o vírus JC.
 As recomendações de seguimentos são idênticas às do
adulto.

14. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Mitoxantrona
 12 pacientes do estudo US Pediatric Multiple Sclerosis
Centers of Excellence receberam a medicação.
 No entanto, não existe informação específica sobre a
medicação nesse estudo.
 Uma série de 4 casos. A dose cumulativa foi diferente
em cada paciente. Os autores encontraram melhora em
escala de incapacidade em 1 ponto após o início da
terapia.
 Deve-se ter cuidado devido aos efeitos colaterais
maiores, como leucemia.

15. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Rituximab
 Um caso foi relatado de seu uso na população
pediátrica.
 Um decréscimo dramático no número de surtos num
adolescente com EM recorrente-remitente foi relatado.
O efeito durou até 2 anos após o início da medicação.
 Deve-se ter cuidado quando a potenciais efeitos
colaterais sérios.

16. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Ciclofosfamida
 Um cohort com 7 pacientes foi descrito.
 Metade das crianças desse estudo necessitaram de
outro agente de segunda linha.
 Um terço das crianças voltaram ao agente de primeira
linha.
 A maioria das crianças apresentaram efeitos colaterais,
incluindo PTI, osteoporose, infertilidade e carcinoma de
células transicionais.
 Não existem dados a longo prazo disponíveis.

17. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA:
SEGUNDA LINHA
 Daclizumab
 Uma série de casos (n=7)
 Os autores encontraram uma redução da taxa de
surtos.