endocardite

1. ENDOCARDITE
INFECCIOSA

2. Endocardite infecciosa
 Infecção microbiana da superfície
endotelial do coração
 Valvas cardíacas
 Defeitos septais
 Endocárdio mural

3. Epidemiologia
 Importante causa de morbi-mortalidade
em criancas
 0,2 a 0,5% das admissoes pediátricas
 Países subdesenvolvidos:
Valvulopatia devido a febre reumática
 Países desenvolvidos:
Sobreviventes a correção cirúrgica de
cardiopatias congênitas
Procedimentos invasivos
Usuários de drogas EV

4. Classificação e Etiologia
 Endocardite aguda
• Febre alta
• Sinais de toxemia de evolução aguda
• Evolução progressivamente fatal
Staphylococcus aureus
 Porta de entrada: cateter venoso

5. Classificação e Etiologia
 Endocardite subaguda
• Febre baixa intermitente
• Evolução arrastada
• Fenômenos imunológicos
Streptococcus viridans
 Coloniza cavidade oral
 Bacteremia: coloniza valvas previamente
comprometidas por doença cardíaca
congênita ou adquirida

6. Etiologia
 Endocardite pós-cirurgia de prótese
valvar
Precoce: < 2 meses
 Staphylococcus epidermidis
 Staphylococcus aureus
 Fungo: Candida albicans
Tardio: > 2 meses
 Semelhante a EI comunitária

7. Etiologia
 Usuários de drogas EV
Contaminação de agulhas
Staphylococcus aureus
Bacilos gram negativos entéricos:
Pseudomonas aeruginosa
Fungos

8. Etiologia
 Outros agentes:
Enterococcus
Grupo HACEK
(5%)
Raros: Brucella, Bartonella, Coxiella
Agente não identificado: 5 a 10%
Haemophylus
Actinobacillus
Cardiobacterium
Eikenella
Kingella

9. Fisiopatologia
Evento inicial: Lesão endotelial
 Fluxo sanguíneo turbulento
Alta pressão para baixa pressão
Defeito do septo ventricular
Regurgitamento valvar
 Presença de corpo estranho
Depósito de plaquetas e fibrina
Endocardite trombótica não bacteriana
(vegetação estéril)

10. Fisiopatologia
Bacteremia
Aderem à vegetação
Vegetação infectada
Lesão local
Produção de citocinas
Êmbolos de fragmentos da vegetação
Resposta imune humoral: imunocomplexos
Mastigação e escovação dentária
Procedimentos odontológicos
Procedimentos em vias aéreas

11. Fisiopatologia

12. Fisiopatologia

14. Quadro clínico
 Manifestações sistêmicas
Febre, sudorese noturna, perda
ponderal, calafrios, vômitos
 Manifestações cardíacas:
Sopro cardíaco: 85%
 Novo ou alteração de pré-existente
Insuficiência cardíaca
 Pré-carga, pós-carga e contratilidade

15. Petéquias
Petéquias subconjuntivais

16. Nódulos de Osler
Lesões de 2-15mm, dolorosa, em mãos e pés

17. Manchas de Janeway
Lesões maculares hemorrágicas, indolores em palmas e plantas

18. Manchas de Roth
Lesões hemorrágicas na retina com centro pálido

19. Quadro clínico
 Coração esquerdo:
 Rim
 Intestino
 Baço
 Coração
 Extremidades
 Manchas de Janeway
 Cérebro
 Manifestações embólicas
 Coração direito:
 Pulmão
êmbolos
aneurisma micótico

20. Quadro clínico
 Manifestações imunológicas
 Esplenomegalia
 Artrite
 Glomerulonefrite
 Nódulos de Osler

21. Diagnóstico Laboratorial
 Hemocultura
 Hemograma
 VHS
 PCR
 FR

22. Hemocultura
• Sem uso de antibiótico: fazer coleta em
3 sítios diferentes.
• Em uso de antibiótico ou suspeita de
endocardite aguda: fazer coleta de 5
sítios diferentes.
• Em caso de cultura negativa, deve-se
suspeitar de microorganismos de
crescimento lento in vitro: Brucella,
Chlamydia, Legionella, Bartonella

23. Hemograma
 Anemia em 70% a 90% dos pacientes
 Microcítica e normocrômica
 Diferenciar da hemólise crônica
causada por próteses valvares
 Leucocitose em 30% dos pacientes com
presença de células imaturas

24. VHS, PCR, FR e Fita de
Urina
• VHS > 55mm na 1°hora, exceto na ICC,
IR e CIVD
• PCR encontra-se aumentada e sua
queda indica boa resposta ao
tratamento
• FR pode estar presente em 40% a 50%
dos casos e sua medição seriada indica
resposta terapêutica
• Fita de urina pode apresentar
proteinúria e hematúria microscópica

25. Electrocardiograma
 Sobrecarga cavitária
 Arritmias ventriculares
 Fibrilação atrial

26. Ecocardiograma
 Pode apresentar uma imagem de
vegetação, caracterizada por eco denso
e bordas irregulares, de aspecto
“flocoso”, aderido ao endocárdio das
válvulas ou das cavidades, avaliando as
suas repercuções hemodinâmicas.
 Avalia também as possíveis
complicações: derrame pericárdico e
formação de abcessos

27. Two-dimensional echocardiogram of a mobile echogenic mass on
the tricuspid valve leaflet in a neonate with an indwelling line and
Candida albicans endocarditis

28. Three-dimensional echocardiogram of a retro-aortic abscess seen
as an echolucent space behind the aortic valve in a teenaged boy
with staphylococcal endocarditis.

29. Ressonância Magnética
 Indicada somente para avaliar as
complicações:
Abcessos
Fístulas cavitárias
Aneurisma de aorta

30. Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus
ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou
Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas
como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre
a 1ª e a ultima; ou
Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800
Evidência de envolvimento cardíaco
Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares,
com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica;
abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.
Definição dos critérios de Duke modificados

31. Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Menores
Condição cardíaca predisponente
Febre (>38°)
Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico,
hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator
reumatóide
Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência
sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Definição dos critérios de Duke modificados

32. Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
EI definitiva
Critério patológico
Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de
abscesso cardíaco; ou
Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico
mostrando endocardite ativa
Critério Clínico
2 critérios maiores; ou
1 maior e 3 menores; ou
5 critérios menores
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados

33. Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
EI provável
Critério Clínico
1 critério maior e 1 menor; ou
3 critérios menores
Exclusão
Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou
Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou
Ausência de evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ou
Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados

34. Tratamento
 Objetivo: erradicação completa do
agente infeccioso, usando um
antiobiótico venoso de longa duração
(4 a 6 semanas)
 É importante que o antibiótico esteja
acima do MIC, sendo extremamente
raro o uso de monoterapia, sendo
frequente o uso de antibióticos
sinérgicos

35. Tratamento Empírico
 EI em válvulas nativas adquiridas na
comunidade ou em pós-operatório tardio
(>60 dias)
 Penicilina cristalina ou ceftriaxona +
gentamicina
 Forte suspeita de S.aureus: associar
oxacilina
 Se for alérgico a betalactâmicos: usar
vancomicina + gentamicina

36. Tratamento Empírico
 EI nosocomial associada a cateter e
pós-operatório precoce
 Vancomicina + gentamicina (ou tobramicina,
ou amicacina)

37. Tratamento Definitivo
 Streptococo
 MIC < 0,1 mcg/ml
○ Penicilina cristalina ou ampicilina +
gentamicina
 MIC entre 0,1 e 0,5 mcg/ml
○ Penicilina cristalina ou ampicilina ou
ceftriaxone + gentamicina
○ Se houver resistência: vancomicina +
gentamicina

38. Tratamento Definitivo
 Estafilococos
 Sensível a oxacilina
○ Oxacilina + gentamicina
○ Se houver alergia a oxacilina usar
vancomicina
 Resistente a oxacilina
○ Vancomicina + gentamicina ( associado ou
não com rifampicina)

39. Tratamento Definitivo
 Gram-negativos (HACEK)
 Ceftriaxona ou outra cefalosporina de
3°geração, Unasyn ou ciprofloxacino
 S.piodermites
 Vancomicina + rifampicina

40. Critérios Cirúrgicos
• Hemoculturas positivas após 1 semana de
ATB;
• Abscesso na valva ou no miocárdio;
• 1 ou mais eventos embólicos importantes
durante as primeiras 2 semanas de
tratamento;
• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares,
ruptura do seio da aorta e do septo
Interventricular, ou insuficiência valvar
aguda com ICC intratável.

41. Profilaxia
• Mudança drástica do Guideline 1997 para
o 2007.
• O Guideline 2007 mostrou que somente
5% das endocardites seriam prevenidas
com a profilaxia.
• A maioria dos casos de endocardite estão
mais relacionados a atividades cotidianas
do que a procedimento dentários.
• O Guideline 2007 indica profilaxia somente
nos classificados como alto risco.

42. Risco Relativo das lesões cardiacas
pré-existentes Muito baixo (1997)
• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação
• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO
• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)
• Doença coronariana
• Placas ateroscleróticas
• Marcapassos e desfibriladores automáticos implantados
• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia
• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração
hemodinâmica residual
• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem
comprometimento valvar

43. Risco Relativo das lesões cardiacas
pré-existentes Muito baixo (1997)
• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação
• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO
• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)
• Doença coronariana
• Placas ateroscleróticas
• Marca passos e desfibriladores automáticos implantados
• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia
• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração
hemodinâmica residual
• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem
comprometimento valvar

44. Risco Intermediário
• Prolapso da valva mitral, com regurgitação
• Estenose mitral pura
• Doença valvar tricúspide
• Estenose pulmonar
• Hipertrofia septal assimétrica
• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas
mínimas
• Doença valvar degenerativa do idoso
• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações
hemodinâmicas residuais

45. Risco Intermediário
• Prolapso da valva mitral, com regurgitação
• Estenose mitral pura
• Doença valvar tricúspide
• Estenose pulmonar
• Hipertrofia septal assimétrica
• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas
mínimas
• Doença valvar degenerativa do idoso
• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações
hemodinâmicas residuais

46. Alto Risco
• * Valvas protéticas
• * Endocardite bacteriana prévia
• * Doença congênita cianótica
• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )
• Ducto arterioso patente
• Regurgitação Aórtica
• Estenose Aórtica
• Regurgitação Mitral
• Dupla lesão mitral
• Comunicações interventriculares
• Coarctação da aorta
• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual

47. Alto Risco
• * Valvas protéticas
• * Endocardite bacteriana prévia
• * Doença congênita cianótica
• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )
• Ducto arterioso patente
• Regurgitação Aórtica
• Estenose Aórtica
• Regurgitação Mitral
• Dupla lesão mitral
• Comunicações interventriculares
• Coarctação da aorta
• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual

48. Profilaxia
• Prótese cardíaca valvar
• EI prévia
• Cardiopatia congênita
 Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts
paliativos e condutos
 Cardiopatia congênita completamente reparada com
prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses
após o procedimento
 Cardiopatia congênita reparada com defeitos
residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da
prótese*
• Transplante cardíaco que desenvolve
valvopatia

49. Alterações do Guideline
2007
• A bacteremia resultante das atividades diárias
é muito mais susceptíveis de causar EI do que
a associada a um processo dental
• Concluiu-se que apenas um número
extremamente pequeno de casos de EI pode
ser prevenida pela profilaxia antibiótica,
mesmo se a profilaxia for 100% eficaz
• A profilaxia antibiótica não é recomendada
com base unicamente em um maior risco de
vida de aquisição de EI
• Recomendações para a profilaxia EI: apenas
para as condições enumeradas anteriormente

50. Alterações do Guideline
2007
• Antibioticoprofilaxia exclusivamente
para impedir EI não é recomendada
para procedimentos dos tratos GU ou
GI
• Reafirma que os procedimentos
médicos listados como não
necessitando de profilaxia para EI na
declaração de 1997 permanecem
inalteradas

51. Odontológico
• Todos os procedimentos odontológicos que
envolvam manipulação do tecido gengival ou
região periapical de dentes ou a perfuração da
mucosa oral, exceto extração de dente de leite
• Os procedimentos que não necessitam de
profilaxia: anestésico através do tecido não-
infectado, radiografias, colocação de
aparelhos ou prótese de ortodontia
removíveis, ajuste de aparelhos ortodônticos,
colocação de braquetes ortodônticos e
sangramento decorrente de trauma nos lábios
ou mucosa oral

52. Trato Respiratório
 Procedimentos que envolvam biópsia ou
incisões
 O tratamento de abcessos e empiemas
cobrem em seus esquemas S.aureus e
o grupo viridans

53. Gastrointestinal e Geniturinário
 Não há estudos que mostrem a
eficiência da profilaxia
 Contudo, o autor recomenda que os
pacientes com infecção ou com quadro
séptico GI e GU façam profilaxia e que
os esquemas cubram enterococos

54. Pele e Musculoesquelético
 Os esquemas utilizados para o
tratamento já possuem cobertura para
os agentes da EI

55. Situações Especiais
• Pacientes que fazem uso de
antibioticoterapia prolongada
– Se possível realizar o procedimento
odontológico após 10 dias da profilaxia
• Pacientes anticoagulados
• Pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca de correção ou colocação de
próteses
– Iniciados antes da cirurgia e mantidos até
48h depois da cirurgia

56. Profilaxia

57. Referências Bibliográficas
 Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado
de Pediatria. 1ª Ed. Barueri, SP: Manole,
2007.
 NELSON. Tratado de Pediatria. 18ª Ed. Rio
de Janeiro, RJ: Elsevier
 Wilson, W et al. Prevention of infective
endocarditis: Guidelines from AHA. Journal
of American Dental Association, vol 138.
June 2007.
 Long Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed
 Keane Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd ed.

58. Obrigado!