O documento discute estudos de utilização de medicamentos, abordando: 1) Histórico do desenvolvimento de novos medicamentos e da farmacovigilância; 2) Metodologia dos estudos, incluindo classificação ATC e dose diária definida; 3) Aplicações dos estudos para avaliar padrões de uso e subsidiar intervenções clínicas.

1. Estudos de Utilização de Medicamentos Sandra Brassica Maio/ 2010 Curso de Especialização em Farmácia Clínica e Hospitalar

2. Farmacoepidemiologia Estudos de Farmacovigilância EUM Efeitos do uso (pacientes) Cosequências médicas, socias e econômicas

3. Histórico “ produção de medicamentos em escala industrial = papel central na terapêutica “ (Nascimento, 2002)

4. 1940 - introdução maciça de novos fármacos Patentes de produtos químico-farmacêuticos registradas entre 1910 e 1966 Histórico Adaptado de Rozenfeld, Tognoni e Laporte, 1989.

5. Oferta de Medicamentos “ A indústria farmacêutica cresceu 13% no período de 1987 a 1988, estando acima do crescimento médio da economia mundial que em geral foi de 4%”

6. Oferta de Medicamentos Há mais de uma década a OMS estimou que 70% do mercado mundial de medicamentos estava constituído por substâncias não essenciais, desnecessárias e até perigosas

7. Mercado Farmacêutico FDA: somente 3% (12), dos 348 novos medicamentos comercializados no período de 1981 a 1988, apresentavam importante contribuição em relação aos tratamentos existentes (SOBRAVIME, 2001)

8. “ França: 508 novos produtos farmacêuticos lançados no mercado entre 1975 e 1984, 70% não ofereciam vantagens terapêuticas” (SOBRAVIME, 2001) Mercado Farmacêutico

9. Mercado Farmacêutico Número de Medicamentos Disponíveis Países nórdicos: 1.000 a 2.000 Alemanha, Espanha, Itália: 5.000 a 10.000 Brasil: 20 a 45 mil OMS: 300 a 400 pa (Nascimento, 2004).

10. Mercado Farmacêutico Hospital Geral cerca de 500 a 800 são suficientes para o atendimento de pacientes em hospitais gerais. (SEFH, 2004)

11. Video Histórico excessiva crença da sociedade em relação ao poder dos medicamentos avanços nas pesquisas de novos fármacos promoção comercial

12. prescrição = quase obrigatória (médico avaliado pelo paciente por meio do número de formas farmacêuticas que prescreve). Prescrição = sinônimo de boa prática médica Osler: “ o desejo de tomar o medicamento talvez represente o maior aspecto de distinção entre o homem e os animais ” Histórico

13. Primeiras investigações => propósitos comerciais; informações não eramibilizadas para uso acadêmico ou autoriades sanitárias Histórico

14. 1960 – Estudos de utilização de medicamentos (EUM); Europa: EUM´s quantitativos descrevendo e comparando padrões de utilização em diferentes períodos e regiões. EUA: inicialmente os EUM´s focavam na qualidade da prescrição, principalmente com relação ao uso de antibióticos. Histórico

15. Fatores que estimularam a realização de EUM´s: 1) aumento da introdução de novos medicamentos no mercado; 2) variações no padrão de prescrição e consumo; 3) conhecimento a respeito das RAM´s; 4) incremento nos custos de saúde com medicamentos. Histórico

16. “ Há grande necessidade de informação objetiva e imparcial sobre os medicamentos – distante da disseminada pela indústria farmacêutica, praticamente única fonte, tanto para os profissionais como para os consumidores.” “ falta de informação” e a promoção farmacêutica leva a vários problemas, dentre os quais tem-se: escolha inadequada de medicamentos , exposições indevidas a reações adversas que podem ser fatais, aumento da resistência bacteriana , aumento da automedicação – assim como de seus riscos, desperdício de dinheiro por parte do indivíduo e da instituição com medicamentos inúteis e desnecessários (Castro, 2000). Contexto

17. Desenvolvimento de um novo fármaco Ensaios Pré- clínicos Fase 3 Fase 2 Fase 1 Fase 4 Ensaios Clínicos

18. Populações especiais

19. “ estudos de utilização dos medicamentos (EUM) podem detectar ineficácia do tratamento, efeitos colaterais, bem como a má utilização dos mesmos, o que possibilitaria a realização de intervenções adequadas e oportunas. (Laporte, Tognoni, Rosenfeld, 1989; Bermudez, Bonfim, 1999; Castro, 2000; Sobravime, 2001).

20. Mercado x assistência a saúde Recursos terapêuticos ( medicamentos / tecnologias ) Custos Racionalização (Eficácia / segurança /  custos)

21. Estudos de Utilização de Medicamentos “ comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as conseqüências médicas, sociais e econômicas resultantes” (WHO, 1977)

22. EUM OMS: padrões de uso de medicamentos; variações nos perfis terapêuticos; efeitos de medidas educativas, informativas e reguladoras; número de indivíduos expostos aos medicamentos; doses excessivas, mal uso, doses insuficientes e abuso dos medicamentos; necessidades de medicamentos para sociedade. (Crozara, 2001 )

24. Concluído em 2009, o estudo indicou que o risco de desenvolver enfermidades cardiovasculares, como infarto do miocárdio, derrame e parada cardíaca, aumenta em 16% nos pacientes que utilizaram o medicamento, quando comparados àqueles tratados com placebo. A partir da análise do estudo, a Anvisa recomenda a contra indicação do uso de medicamentos à base de sibutramina para pacientes com perfil semelhante aos incluídos no estudo SCOUT: a) Pacientes que apresentem obesidade associada à existência, ou antecedentes pessoais, de doenças cardio e cerebrovasculares; b) Pacientes que apresentem Diabetes Mellitus tipo 2, com sobrepeso ou obesidade e associada a mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Scout

27. Tipos de EUM EUM Qualitativos Quantitativos Prospectivos Retrospectivos

28. Tipos de EUM Qualitativos Indicação terapêutica (Estudos de hábitos de prescrição), padrões de uso em instituições ou na sociedades, abuso de medicamentos, etc. Quantitativos Variações de consumo / custos de novos tratamentos , em diferentes segmentos, regiões, etc.

29. Q ualitativos : oferta de medicamentos Valor intrínseco de um medica-mento é a sua capacidade potencial para modificar o curso clínico de uma doença, à luz do conhecimento sobre sua eficácia e segurança. (elevado, relativo, duvidoso e inaceitável) ( Capellà & Laporte. Principios de epidemiologia del medicamento, 1993)

30. EUM- retrospectivo quantitativo

31. EUM- retrospectivo quantitativo

32. Estudos Retrospectivos Medicamentos Selecionados Curva ABC (curva A) aumento, queda ou sem consumo vencendo compra não selecionados Medidas Administrativas Gerenciamento de estoque Estudo de Utilização + Medidas Administrativas/ Técnicas - Custo e Eficácia CFT/CCIH

33. Metodologia “ Norwegian Medicinal Depot” (NMD) desenvolveu um sistema de classificação de medicamentos conhecido como “ Anatomical Therapeutic Chemical” (ATC) e uma unidade de medida uniformizada para possibilitar a comparação estatística dos dados e interpretação mais ampla dos estudos – Definided Daily Dose ou Dose Diária Definida (DDD). (Castro, 2000; Crozara, 2001)

34. Metodologia Classificação ATC: 1. Nível - Sítio de ação terapêutica A – Trato alimentar e metabolismo B - Sangue e órgãos hematopoiéticos C – Sistema cardiovascular D – Dermatológicos G – Sistema genituurinário e hormônios sexuais H - Hormônios sistêmicos J – Antiinfecciosos gerais para uso sistêmico L – Agentes antineoplásicos e imunomoduladores M – Sistema músculo-esquelético N – Sistema nervoso central P – Antiparasitários R – Sistema Respiratório S – Órgãos dos sentidos V - Vários

35. Metodologia 2,3,4, e 5 níveis – Ação terapêutica Exemplo: J - ANTIINFECCIOSOS GERAIS PARA USO SISTÊMICO (sítio de ação) J 01 - ANTIBACTERIANOS PARA USO SISTÊMICO (Grupo terapêutico principal) J01 C - ANTIBACTERIANOS BETA LACTÂMICOS/PENICILINAS (Grupo terapêutico farmacológico) J01C A - PENICILINAS DE AMPLO ESPECTRO (Grupo terapêutico farmacológico químico) J01CA 01 – AMPICILINA (nome genérico) http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

36. Metodologia DDD = “adotada pelo Drug Utilization Research Group (DURG) e recomendada pela OMS, a partir de 1981, para uso em estudos de utilização de medicamentos” (Brasil, 1996) Essa unidade difere para cada fármaco e representa a “dose média diária suposta do fármaco quando utilizado para sua principal indicação” (Castro, 2000)

37. Importante: Sempre que possível é expressa em peso da substância ativa; Se baseia no uso em adultos, exceto para fármacos usados exclusivamente em crianças; Se a diferença entre a dose inicial e a de manutenção a DDD refere-se à ultima; Para fármacos administrados para profilaxia e tratamento a DDD refere-se a dose terapêutica. Metodologia

38. Metodologia Vantagem possibilidade de se fazer comparações entre países ou por meio do tempo, sem que os resultados sejam comprometidos por mudanças de preço ou de apresentação. Inconveniente essa medida nem sempre equivale, necessariamente, à dose média prescrita, ou mesmo à dose média ingerida. “ A DDD não se trata de uma dose recomendada, mas de uma unidade de medida que permite comparação entre resultados” (Castro, 2000)

39. Metodologia Importante: Os números englobam toda uma população ou conjunto de pacientes internados em uma unidade de saúde, sem distinção de sexo, idade, enfermidades. Vários fármacos podem ser utilizados em doses diferentes, dependendo da indicação, da associação terapêutica ou da tradição médica e resultados discrepantes podem ocorrer. A DDD não prevê variações no cumprimento do regime terapêutico por parte do paciente.

40. Metodologia Cálculo da quantidade de medicamento utilizada, em DDD (Ruiz, 1993): n ° DDDs= nº de unidades vendidas ou dispensadas nº de formas farmacêuticas por unidade quantidade de princípio ativo por forma farmacêutica Valor da DDD X X

41. Metodologia Para estudos comparativos em unidades hospitalares foi desenvolvida, em 1980, a DDD/100 leitos-dia (Hekster et al., 1982) : DDD/100 leito-dias = Onde um resultado “X” DDD/100 leito-dias significa que, em um dado período, para cada 100 leito-dias (representando pacientes internados) “X” doses de um dado fármaco foram consumidas; ou que “X” pacientes de cada 100 internados (“X”%) utilizaram uma dose (uma DDD) no período. nº de DDDs X 100 Taxa de ocupação X n º de leitos disponíveis X tempo em dias

42. Metodologia Importante: leito-dia refere-se a “unidade de medida que representa a disponibilidade de leito hospitalar, em um dia”. A interpretação dos termos paciente-dia e leitos-dia gera alguma confusão, porém são termos distintos, assim, leito-dia é a cama à disposição do doente durante um dia, e paciente-dia é doente ocupando um leito durante um dia. A DDD não diferencia o uso em pediatria.

43. Metodologia DDD para lactentes: Infant Defined Daily Dose ou Dose Diária Definida para Lactentes (DDDi) , obtida de um estudo com sete fármacos prescritos para lactentes na Noruega (Matheson, 1991). DDDi= 1/10 DDD DDDi/100 leito-dias = nº de DDDis X 100 Taxa de ocupação X n º de leitos disponíveis X tempo em dias

44. Dose Diária Definida pediátrica Idades pDDD Neonato até 10 meses 0,20 DDD De 1 ano até 3 anos 0,33 DDD De 4 anos até 7 anos 0,50 DDD

45. Aplicação Intervenções = Protocolos Ferramentas; Restrição / educação de uso; Alternativas que permitem reduzir custos sem perda da qualidade nos tratamentos médicos” (Melo e cols, 2006)

46. “ recomendações de conduta clínica, baseadas em evidência científica produzida de maneira estruturada, para assistir médicos e pacientes em decisões clínicas específicas e otimizar a aplicação dos recursos de saúde disponíveis.” GRISMSHAW e RUSSEL 1993; HAYWARD et al , 1995; McKEE e CLARKE, 1995; THOMSON et al ., 1995; BUNN et al ., 2000

47. Protocolo Clínico 1-Implantação Seleção do assunto - intervenção/impacto (EUM) Risco a saúde;  Uso / custo;  Eventos adversos, etc.

48. Protocolos do HU-USP Site HU-USP CFT

49. Obrigada ! [email_address]