O documento discute a avaliação farmacêutica da prescrição de nutrição parenteral (NP), destacando a importância de se verificar a compatibilidade físico-química dos componentes da NP e a estabilidade da formulação prescrita para evitar possíveis reações adversas. Também aborda desafios específicos da NP em neonatos prematuros e a necessidade de ajustes na prescrição quando identificados riscos de precipitação ou separação de fases.

1. GANEP - 2010 Curso de capacitação técnica em terapia nutricional para farmacêuticos AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Sandra Cristina Brassica Mestre em Ciências Farmacêuticas – USP-SP Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP

12. Cuidados especiais para TA > 25 o C (incubadoras, fototerapia) Instabilidade Oxidação Exposição à luz peróxido lipídico Citotoxidade Esteatose hepática, hipertrigliceridemia, aumento da resistência vascular pulmonar, doença pulmonar crônica, etc.

13. Basics in clinical nutrition, 2000 Emulsões – sistemas termodinamicamente instáveis Preciptação – sedimentação. Creme – as gotículas de óleo sobem (menor densidade) – movimentar a bolsa. Agregação (Floculação) – forças de van der Wals entre as gotículas tornam-se maior do que as repulsivas. Coalescência – fusão das gotas – irreversível. Incompatibilidade - Separação de fases

14. Incompatibilidade - Precipitação Nutrition, 14:697-706, 1998

15. Fosfato inorgânico = [Ca] (mEq/L) + [fosfato de potássio] (mEq/L) < 250 mEq/L Nutrition, 14:697-706, 1998 Precipitação Associado com embolia microvascular pulmonar difusa em RN Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total Parenteral Nutrition* ; CHEST

20. Emulsões lipídicas Figura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6μ (30.000 X). Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76μ (30.000 X). Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

21. Emulsões lipídicas Figura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 μ (50.000 X). Figura 4 - Eletromicrografia de transmissão da NPT básica, neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10μ (50.000 X). Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

23. heparina Partículas lipídicas Possibilidade de separação de fases Separação de fases Neutralização de cargas negativas (cátions divalentes x heparina) JPEN, 22:311-14, 1998 + + + + + + + + + + + +

24. CAN – critical aggregation number Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das dietas parenterais contendo emulsão lipídica (fórmula segundo Shultz-Hard) Basics in clinical nutritio, 2000 Possibilidade de separação de fases CAN = (a + 64 x b + 729 x c ) x 1000/Volume total a – cátions monovalentes em mMol/L b - cátions divalentes em mMol/L c- cátions trivalentes em mMol/L Intervalo recomendável: 400 a 700 mMol/L

25. Separação de Fases

27. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009 Antes de se iniciar a manipulação, analisar quali e quantitativamente a prescrição observando: a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente, b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao quadro clínico, c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos da formulação e entre os elementos da formulação e os medicamentos que o paciente está utilizando, d. Se a formulação é estável e e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da solução.

31. Intervenções propostas no HU-USP

32. Intervenções propostas no HU-USP

33. Sousa et al, 2007 Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intra-assay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates inpatients obtained from Hospital Universitário in relation to the osmolality. A single investigator(A.B.S) analyzed all the substances as blinded samples. All measured osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mOsm/kg). Then, these values were compared to the osmolarity (mOsm/L water) following equation: mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5,5] + [lipids (g) X 0,3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L) Osmolaridade e vias de infusão da NP Trabalhos realizados no HU-USP

34. Figura 1 – Correlação entre osmolalidades (mOsm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da osmolaridade (mOsm/L de água) calculados pela seguinte fórmula: mOsm/L = {[aminoácidos (g) X 11] + [glicose (g) X 5,5] + [lipídeos (g) X 0,3] + [cátions (mEq) X 2]} / volume final (L). Osmolaridade e vias de infusão da NP Trabalhos realizados no HU-USP

35. Trabalhos realizados no HU-USP

37. Obrigada [email_address]