O documento discute epistaxe, que é uma alteração da hemostasia nasal relacionada a anormalidades da mucosa nasal, patologias vasculares ou desordens de coagulação. Aborda a anatomia vascular nasal, etiologia, sinais e sintomas, exames complementares, manejo inicial e tratamentos como cauterização, tamponamento e cirurgia.

1. Epistaxe
Diego M. de Carvalho
R1 - ORL-CCF /FHAJ
Maio -2012

2. Corresponde a alteração da hemostasia
nasal relacionada com anormalidades da
mucosa, patologias vasculares, ou
desordens de coagulação.
Definição
Epistaxe

3. Vascularização Fossa Nasal
Carótida
Interna
Carótida
Externa
Oftálmica
Etmoidal Anterior
Etmoidal Posterior
Maxilar Esfenopalatina
Nasal Lateral
Posterior
Septal

4. Art. etmoidais
Art. esfenopalatina
Ramos da Art.
Carótida INTERNA
Ramo da Art.
Carótida EXTERNA
Vascularização Fossa Nasal
Figura 1 – Anatomia Vascular nasal. Fonte: Testut, 1983.

5. Epistaxe (Sistema CE)
Artéria maxilar interna – artéria esfenopalatina
Figura 2 – Anatomia comparativa. Fonte: Barros, 2003.

6. Figura 3 – Anatomia comparativa. Fonte:?.
Epistaxe (Sistema CE)

7. Figura 4 – Variações da Anatomia. Fonte:?.
Epistaxe (Sistema CE)

8. EtmoidalEtmoidal
anterioranterior
EtmoidalEtmoidal
posteriorposterior
Figura 5 – Anatomia Comparativa. Fonte: Barros, 2003.
Epistaxe (Sistema CI)

9. Área de Kesselbach
Figura 6 – Anatomia Comparativa.

10. Incidência
14% da população tiveram epistaxe uma
vez na vida (3% necessitaram cuidados
médico-hospitalares)
15% de incidência anual para homens e 9%
para mulheres
Epistaxe

11. Epidemiologia
70% dos pacientes tem acima de 50 anos
Mais freqüente nos meses de clima frio e seco
Homem:mulher = 2:1
A associação entre hipertensão arterial e
aterosclerose aumenta o risco para epistaxe
(ainda discutível)
Epistaxe

12. É anterior em
90% das vezes.
Secundária a
fatores locais ou
sistêmicos.
Etiologia
Epistaxe
Figura 7: Área de fragilidade. Fonte: Corry J, 2005

13. Epistaxe
Fatores locais Fatores sistêmicos
Trauma: digital, fraturas Desordens vasculares
Uso de sprays nasais Discrasias sangüíneas
Reações inflamatórias Neoplasias
Deformidades anatômicas Alergia
Corpos estranhos Desnutrição
Tumores intranasais Alcoolismo
Inalantes químicos Hipertensão arterial
Uso prolongado de O2, CPAP Drogas

14. Epistaxe / Traumas
Figura 8: TRAUMAS. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.

Lesões de estruturas adjacentes
ao nariz: seios paranasais, órbita e
ouvido médio;

Fraturas da base do crânio – seio
esfenoidal (a. septal post.);

Fístula entre ACI e seio cavernoso;

Fraturas de face (a. maxilar);

Acidentes automobilísticos:
pseudoaneurismas da porção
cavernosa da ACI;

Fraturas nasoetmoidas: AEA;

Crianças: trauma digital da zona de
Kisselbach;

Tubos, SNG ou naso-traqueais.

15. Epistaxe / Tumores
Figura 9: Tumores. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.

Todos os tumores da
cavidade nasal e dos seios
paranasais podem cursar
com epistaxe (sintoma tardio
geralmente)

Nasoangiofibroma juvenil:

Tumor clássico com
sangramento nasal;

Homem jovem com
sangramento recorrente
unilateral.

16. Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)
Figura 10: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.

17. Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)
Figura 11: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.

Telangiectasia Hemorrágica
Hereditária;

Autossômica dominante
1:100.000;

Causa vascular direta mais
comum de epistaxes;

Falta de elementos contráteis
nas paredes dos vasos;

Tríade:

Teleangiectasias;

Epistaxes recorrentes;

História familiar de quadros
hemorrágicos.

Os primeiros sintomas
aparecem na segunda década
de vida;

O comprometimento visceral
pode ocorrer em até 25% dos
casos;

18. ABCDE (ATLS)
Manejo
Epistaxe
Figura 12: Material utilizado
Fonte: Corry J, 2005

19. Epistaxe
Figura13: Graus de perda volêmica. Fonte: ATLS, 2004
Classe IClasse I Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV
Perda SgPerda Sg
(%)(%)
0-150-15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40
Vol PerdidoVol Perdido
(ml)(ml)
700-750700-750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000
Pulso (bpm)Pulso (bpm) <100<100 100-120100-120 120-140120-140 >140>140
FR (ipm)FR (ipm) 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35
PressãoPressão
ArterialArterial
normalnormal normalnormal baixabaixa BaixaBaixa
ReposiçãoReposição RingerRinger
LactatoLactato
RingerRinger
LactatoLactato
Ringer LactatoRinger Lactato
+ Sangue+ Sangue
específicoespecífico
RingerRinger
Lactato +Lactato +
Sangue O-Sangue O-

20. História clínica e exame físico
Exames complementares (HMG,CGG)
Assegurar permeabilidade das vias aérea e
estabilidade hemodinâmica
Posicionar o paciente sentado e efetuar a
limpeza da cavidade
Determinar o local de sangramento
(vasoconstritores)
Manejo
Epistaxe

21. Epistaxe - Organograma
Mendonça ML, Andrade NA. Epistaxe. In: Neto SC, Mello Júnior JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial: rinologia, cirurgia craniomaxilofacial e cirurgia plástica da face. 2ª Ed.
Vol. 3. São Paulo: Roca, 2011. 276-83.

22. Anterior:
Mais freqüente em crianças
Geralmente na área de Kisselbach
Normalmente de origem venosa
Posterior
Mais freqüente em idosos
Geralmente no septo posterior ou parede lateral
Normalmente de origem arterial(esfenopalatina)
Local de sangramento
Epistaxe

23. Gelo em dorso nasal
Compressão digital por 5 a 10 min
Cauterização
Lavagem com água morna
Química (nitrato de prata, ATA)
Elétrica (monopolar, bipolar)
Tratamento
Epistaxe

24. Epistaxe (Cauterização Química)

Nitrato de prata ou o ácido tricloroacético (ATA) para
cauterização de vasos superficiais da zona de Kisselbach.

Algodão com solução anestésica e epinefrina (diminuir o
sangramento local);

Cauterização da região ao redor do sítio de sangramento (para
evitar mais sangramento da região);

Cauterização da região sangrante.

Complicações:

Ressangramentos;

Ulceração e perfuração septal;

Descoloração da pele.

25. Epistaxe (Cauterização Elétrica)
Indicação: epistaxe refratária à cauterização química

Eletrocautério na região do sangramento após anestesia local;

Gaze vaselinada com antibiótico tópico.
Complicações:

Ulceração;

Perfuração septal.

26. Epistaxe (Cauterização Endoscópica)
Endoscópio flexível ou rígido:

Localização seguida de cauterização da região da a.
esfenopalatina e pontos de sangramento na mucosa.
Eficácia entre 82 e 92% dos casos;
Relativamente atraumático, rápido e efetivo, reduz o tempo de
permanência dos pacientes em hospital.

27. Epistaxe (Cauterização VIDEOS )

28. Não manipular o local
Não assoar o nariz
Espirrar com a boca aberta
Evitar esforço físico por 7 dias
Elevar cabeceira
Evitar salicilatos
Usar creme lubrificante
Evitar tabagismo
Cuidados após cauterização
Epistaxe

29. Tamponamento anterior
Indicado quando falham as medidas
anteriores
Anestésico local
Cadarço recoberto com antibiótico
Se possível, adicionar uma camada de
material absorvível
Pacientes com patologias crônicas devem ser
tratados de forma mais conservadora.
Epistaxe / Tamponamentos

30. Epistaxe
Figura 14: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

31. Epistaxe
Figura15: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

32. Epistaxe
Figura 16: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

33. Epistaxe
Figura 17: Tamponamento anterior, várias possibilidades de materiais. Fonte: www.networkmedical.co.uk

34. Tamponamento anterior
Antibióticos sistêmicos
Analgesia
Seguimento ambulatorial
Remoção em 24 a 48 horas
Epistaxe

35. Indicado no sangramento posterior ou
quando houve falha no tamponamento
anterior
Associa-se ao tamponamento anterior
Tamponamento posterior
Epistaxe

36. Epistaxe
Figura 18: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005

37. Epistaxe
Figura 19: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005

38. Tamponamento posterior
O tampão ideal se localizará firmemente na
cavidade nasal posterior contra o septo.
Não deve encher a nasofaringe ou deprimir
o palato mole, o que aumenta
significativamente o desconforto e obstrui a
via aérea nasal contralateral.
Epistaxe

39. Epistaxe
Figura20 : Tamponamento nasal posterior, outros modelos. Fonte: www.networkmedical.co.uk

40. Tamponamento posterior
Antibióticos sistêmicos
Analgesia, sedação ?
Seguimento em internação
Remoção em 3 a 5 dias
Epistaxe

41. Rinorragia Incoercível
 Cauteriazação/ligadura Art. Esfenopalatina
 Ligadura de art. Maxilar interna
 Ligadura de art. Carótida externa
 Ligadura das artérias etmoidais

42. Rinorragia Incoercível
Figura21 : Rinorragia Incoercível. Foto: Botelho,JB 2006.

43. Incisão
Coagulação
Ligadura de esfenopalatina
– via esdoscópica
Figura21 : Ligadura Esfenopalatina..

44. Ligadura de esfenopalatina
– via esdoscópica
Figura22 : Ligadura esfenopalatina, endoscópica..

45. Ligadura da artéria maxilar
Figura22 : Ligadura da art. Maxilar, por Caldwel.

46. Ligadura das artérias etmoidais
– via externa
Figura23 : Ligadura externa etmoidais.

47. Incisão externa
Artéria etmoidal anterior
Ligadura das artérias etmoidais
– via externa
Figura24 : Ligadura etmoidais..

48. Ligadura da artéria carótida
externa
Figuras 25 e 26 : Ligadura de CE. Foto: Botelho,JB 2006.

49. Ligaduras cirúrgicas
Rhinology 2005;43(4), :300-304..
1 - Em casos sem resposta aos procedimentos anteriores;
2 – A melhor técnica é discutível na literatura.

50. Embolização.

Cateterização percutânea da a. femoral sob anestesia local, cateter
é guiado sob fluoroscopia, seguindo pela a. carótida externa até
alcançar a a. maxilar e seus ramos. Pela a. carótida interna atinge-
se a a. oftálmica e seus ramos etmoidais.

Álcool polivinil (Ivalon), ou partículas de gelfoam, ou micro-esferas
dextran.
Indicações:
1) Insucesso com tampão posterior;
2) Contra-indicação para procedimento cirúrgico;
3) Falha da ligadura da a. etmoidal anterior.

51. Embolização.
Figuras 27: Embolização nasal.

52. Outros.
NEJM, 2011

53. Outros.