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Proteinúria e
síndrome nefrótica
Márcio Dantas
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Homem, 34 anos, previamente assintomático, normotenso, sem cirurgias
ou internações prévias, realizou exames para admissão em emprego
quando foi detectado alteração em exame de urina rotina, motivo para este
atendimento.
Exames sanguíneos:
Creatinina, hemograma, glicemia, ALT, AST, bilirrubinas, λ-GT, TSH,
eletrólitos normais.
Urina Rotina:
pH: 5,8
Densidade: 1026
Proteínas: +++
Corpos cetônicos: neg
Glicose: neg
Bilirrubinas: neg
Urobilinogênio: neg
Hemepigmentos: neg
Nitritos: neg
Leucócitos: neg
Sedimento urinário:
Células epiteliais: raras
Leucócitos: 2/campo
Hemácias: 2/campo
Cilindros: hialinos raros
Cristais: oxalato de cálcio
Proteinúria anormal
• Marcador de doença renal
• Induz dano tubular e intersticial
• Responsável pelas repercussões
sistêmicas da síndrome nefrótica
Evolução Clínica da Nefropatia
Diabética Tipo 1 ~ Tipo 2
Ritz E, Orth SR. N Engl J Med. 341: 1127-1133, 1999
Aula proteinúria e síndrome nefrótica.ppt
Aula proteinúria e síndrome nefrótica.ppt
Aula proteinúria e síndrome nefrótica.ppt
Cara-Fuentes G et al. Pathogenesis of proteinuria in idiopathic minimal change
disease: molecular mechanisms. Pediatr Nephrol, 2016.
<150 mg/dia
~1 g/dia
Proteínas presentes na urina
normal
• Origem plasmática mg/min mg/d %
• Albumina 8 12 15%
• IgG 2 3
• IgA (secret) 0,7 1 5,4%
• Cadeia leve (k e l) 2,6 3,7 4,6%
• b2-microglobulina 0,8 0,12 <0,2%
• Outras 13,8 ~20 25%
• Subtotal 27,5 40 50%
• Origem não plasmática
• Tamm-Horsfall 28 40 ~50%
• Outras < 0,7 1 < 1%
• Subtotal 28 mg/min (40 mg/d) ~50%
• TOTAL + 55 mg/min (80 mg/d) 100%
Proteinúria
Definição, detecção e
classificação
Aula proteinúria e síndrome nefrótica.ppt
Classificação da proteinúria
Intensidade Origem ou composição
Microalbuminúria
(< 200 mg/dia)
Não nefrótica
(> 150 mg/24h e < 3,5 g/24/h)
Nefrótica
(> 3,5 g/24h)
Glomerular
principalmente albumina
Tubular
proteínas de baixo peso molecular
Concentração sérica elevada de
cadeia leve (κ ou λ)
Avaliação da Proteinúria
Tira reagente de urina rotina
• Detecta albumina
• Normalidade: negativo
• Indicação: pesquisa de rotina
• Falso-positivo (traços ou +): urina
alcalina (pH > 8,0) ou urina muito
concentrada (densidade > 1025)
Nível da proteinúria (mg/24 horas)
Avaliação da Proteinúria
Proteinúria de 24 horas
• Normalidade: < 150 mg/ 24 h
• Indicação: quantificação
Avaliação da Proteinúria
Razão Uproteína / Ucreatinina (amostra isolada)
• Normalidade: < 200 [mg Uproteína ]/ [g
Ucreatinina] (ou < 0,2 [gUpr]/[gUcr])
• Indicação: quantificação
• Método mais simples para quantificar
Avaliação da Proteinúria
Microalbuminúria
• Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr
• Amostra 24 h: < 20 ug/min ou < 30 mg/24 h
• Indicação: risco de nefropatia diabética e
risco de doença cardiovascular em
hipertensos
Índice de seletividade
• Usado para proteinúria nefrótica
• Avalia lesão da permeabilidade glomerular
• Índice de seletividade
– < 0,1: proteinúria seletiva
– > 0,2: proteinuria não seletiva
• Cálculo:
– (UIgG / PIgG) : (Utransferrina / Ptransferrina)
Normal Loss of filter
Charge barrier
Loss of filter
size barrier
Proximal tubular
dysfunction
Overload
proteinuria
Urine
Light chains,
albumin
b2 microglobulin
lysozyme, albumin
Albumin,
transferrin, IgG
Albumin, transferrin
Albumin, uromucoid
< 0.15 0.15-20 0.15-20 0.15-3 0.5-5
Síndrome nefrótica
Definição
• Edema
• Proteinúria > 3,5 g/24 horas em adultos
• Proteinúria > 50 mg/kg em crianças
• Hipoalbuminemia
• Hiperlipidemia
• Lipidúria
Aula proteinúria e síndrome nefrótica.ppt
Caso Clínico (fevereiro/2012):
Homem, 21 anos, branco, com edema há 1 semana atingindo anasarca.
Fazia uso recreacional de cocaína e LSD e sexo sem proteção com
diversas mulheres.
Ex físico: edema 3+ em membros inferiores atingindo até 1/3 distal das
coxas. PA: 130 x 70 mmHg; FC= 80 bpm; presença de gânglios palpáveis
inguinais e submandibulares, bilateralmente, medindo até 1,5 cm, não
dolorosos.
Urina rotina: proteínas +++; leucócitos: ; hemácias: 6/campo, cilindros
hialinos; proteinúria: 4100 mg/24;
Albumina sérica: 0,9 g/dL; proteínas totais: 4,2 g/dL; Creatinina: 1,0
mg/dL; Colesterol total 233; LDL: 166; C3: 188; C4: 36;
Hb: 16,8 g%; GB: 10200; Plaquetas: 183.000/mm3
Síndrome Nefrótica
Causas
• Doenças infecciosas
– bacterianas
– virais
– protozoários
– helmínticos
• Neoplásicas
• Doenças multi-sistêmicas
– LES e outras
• Doenças metabólicas
– diabetes mellitus e outras
• Doenças heredo-
familiares
• Drogas, toxinas e
alergênicos
• Primárias
– lesões mínimas
– GESF
– membranosa
– outras
• Miscelânea
Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998
Guy’s Hospital, Londres, 1963-1990; biópsias de 1000
pacientes com síndrome nefrótica
Avaliação laboratorial
•Urina rotina
•Função renal
•Proteinúria
•Albumina; proteínas totais
•Lipidograma
•Hemograma, VHS
•Anticorpos
 Anticorpo antinuclear
 anti-DNA nativo
 anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA)
 Antiestreptolisina O (ASO),
anti-estreptozima
 Antimembrana basal
glomerular
 Anti-PLA2R; anti-THSD7A
•Glicemia; HbA1C
•Sorologias
 Hepatite B, C, HIV, VDRL
•Componentes do sistema complemento
 C3, C4
•Pesquisa de crioglobulinas séricas
•Hemoculturas
•Eletroforese de proteínas séricas
•Outras
 Dosagens das cadeias leve κ e λ
 Biópsia de medula óssea, gânglio,
retal, outras
 Radiografia ou tomografia de tórax,
ecocardiograma, endoscopia, etc.
•Ultrassonografia, R-X tórax, etc
•Biópsia renal conforme indicação
Biópsia renal: Nefropatia membranosa
Tomografia evidenciou gânglios peritoneais e pulmonares.
FAN, ANCA, virus B, vírus C, HIV negativos
VDRL: reagente 1/64; Reação de hemaglutinação para sífilis: positiva
Tratamento:
Penicilina benzatina, 2.400.000 UI, via intramuscular/semana, por 3
doses.
Após 6 semanas:
Proteinúria de 246 mg/24h
Albumina 3,8; Creatinina: 0,8
Gânglios não palpáveis e sem edema.
Síndrome nefrótica
Manifestações sistêmicas
•Edema (derrame pleural, ascite)
•Hiperlipidemia
•Hipoproteinemia e desnutrição
•Maior risco de infecções
•Hipercoagulabilidade e tromboembolismo
•Lesão renal aguda isquêmica
•Outras alterações metabólicas
Edema na síndrome nefrótica
(Cameron, JS in Oxford Textbook
of Clinical Nephrology, 1998)
Proteinúria
Hipoalbuminemia
Pressão π 
Hipovolemia
Vasopressina 
Retenção água
ANP = ou  Sistema RAA
Retenção sódio
“UNDERFILL”
Edema
Mecanismos envolvidos
com a formação do edema
na síndrome nefrótica:
Teoria do “underfill”
Mecanismos da formação do edema
na síndrome nefrótica
Edema
“OVERFILL”
Alteração tubular primária
Vasopressina = Aldosterona 
ANP 
Volemia = ou 
Edema na síndrome nefrótica
Tratamento
• Dieta pobre em sódio
– 2 g Na+ ou 4 g NaCl
• Diurético de alça
• Associar diurético de outra categoria
(tiazídico, amilorida)
• Albumina humana intravenosa
(Cameron, JS in Oxford
Textbook of Clinical
Nephrology, 1998)
Linhas de Muehrcke e síndrome nefrótica
(Feehally, Floege, Johnson,
2007)
Xantelasma
(Feehally, Floege, Johnson,
2007)
Xantoma em cotovelo de
criança. (Cameron, JS in Oxford
Textbook of Clinical Nephrology,
1998)
Xantelasma e xantoma em cotovelo
na síndrome nefrótica
Hiperlipidemia e síndrome nefrótica
• Alterações mais comuns:
– Colesterol total elevado
– Fração LDL-colesterol elevada
– Fração VLDL-colesterol elevada
– Frações HDL2- e HDL3-colesterol reduzidas
 VLDL
 Síntese
hepática
 LDL  IDL
( catabolismo
 Lipase lipoprotéica
endotelial)
 Deposição de
VLDL em tecido
vascular
 LDL
oxidado
 aterogênese
 Lipoprotein (a)
 Secreção
hepática de HDL
 HDL3  HDL2
 Lecitina colesterol
aciltransferase
 remoção de
colesterol do tecido
para o fígado
Hiperlipidemia e síndrome nefrótica
Tratamento
• Dieta
• Estatinas
– Redução do colesterol total e LDL:
20% a 40%
– Ciclosporina ou tacrolimus aumentam
chance de rabdomiólise
• Outras drogas hipolipemiantes
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Urina rotina: prot +++
hemácias: 11 a 20/campo;
Pcreat: 1,0 mg%; colesterol
total: 938 mg%; HDL: 44 mg%;
TG: 811 mg%; Alb: <1,0 g/dL;
PT: 3,9 g/dL;
Upr: 8,1 g/24h;
Biópsia renal: GN membranosa;
Tratamento: heparina de baixo
peso e warfarim na alta.
N Engl J Med. 354(13):1402,
2006.
Mulher, 61 anos, com HA e DM tipo 2, apresenta dor lombar D associada
a vômitos biliosos há 2 dias. Não apresenta edemas.
Síndrome nefrótica e
tromboembolismo
• Incidência:
– Adultos: 10% a 40%
– Crianças: 2% a 4%
• Localização dos trombos:
– 1º membros inferiores
– 2º Veia renal
– 3º outros
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Proteinúria
Tratamento inespecífico
•Tratamento antihipertensivo
•Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
•Inibidores da enzima conversora da angiotensina
•Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
•Controle da hiperlipidemia
•Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)
•Outros se necessário
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  • 1. Proteinúria e síndrome nefrótica Márcio Dantas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo
  • 2. Homem, 34 anos, previamente assintomático, normotenso, sem cirurgias ou internações prévias, realizou exames para admissão em emprego quando foi detectado alteração em exame de urina rotina, motivo para este atendimento. Exames sanguíneos: Creatinina, hemograma, glicemia, ALT, AST, bilirrubinas, λ-GT, TSH, eletrólitos normais. Urina Rotina: pH: 5,8 Densidade: 1026 Proteínas: +++ Corpos cetônicos: neg Glicose: neg Bilirrubinas: neg Urobilinogênio: neg Hemepigmentos: neg Nitritos: neg Leucócitos: neg Sedimento urinário: Células epiteliais: raras Leucócitos: 2/campo Hemácias: 2/campo Cilindros: hialinos raros Cristais: oxalato de cálcio
  • 3. Proteinúria anormal • Marcador de doença renal • Induz dano tubular e intersticial • Responsável pelas repercussões sistêmicas da síndrome nefrótica
  • 4. Evolução Clínica da Nefropatia Diabética Tipo 1 ~ Tipo 2 Ritz E, Orth SR. N Engl J Med. 341: 1127-1133, 1999
  • 8. Cara-Fuentes G et al. Pathogenesis of proteinuria in idiopathic minimal change disease: molecular mechanisms. Pediatr Nephrol, 2016.
  • 10. Proteínas presentes na urina normal • Origem plasmática mg/min mg/d % • Albumina 8 12 15% • IgG 2 3 • IgA (secret) 0,7 1 5,4% • Cadeia leve (k e l) 2,6 3,7 4,6% • b2-microglobulina 0,8 0,12 <0,2% • Outras 13,8 ~20 25% • Subtotal 27,5 40 50% • Origem não plasmática • Tamm-Horsfall 28 40 ~50% • Outras < 0,7 1 < 1% • Subtotal 28 mg/min (40 mg/d) ~50% • TOTAL + 55 mg/min (80 mg/d) 100%
  • 13. Classificação da proteinúria Intensidade Origem ou composição Microalbuminúria (< 200 mg/dia) Não nefrótica (> 150 mg/24h e < 3,5 g/24/h) Nefrótica (> 3,5 g/24h) Glomerular principalmente albumina Tubular proteínas de baixo peso molecular Concentração sérica elevada de cadeia leve (κ ou λ)
  • 14. Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina • Detecta albumina • Normalidade: negativo • Indicação: pesquisa de rotina • Falso-positivo (traços ou +): urina alcalina (pH > 8,0) ou urina muito concentrada (densidade > 1025)
  • 15. Nível da proteinúria (mg/24 horas)
  • 16. Avaliação da Proteinúria Proteinúria de 24 horas • Normalidade: < 150 mg/ 24 h • Indicação: quantificação
  • 17. Avaliação da Proteinúria Razão Uproteína / Ucreatinina (amostra isolada) • Normalidade: < 200 [mg Uproteína ]/ [g Ucreatinina] (ou < 0,2 [gUpr]/[gUcr]) • Indicação: quantificação • Método mais simples para quantificar
  • 18. Avaliação da Proteinúria Microalbuminúria • Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr • Amostra 24 h: < 20 ug/min ou < 30 mg/24 h • Indicação: risco de nefropatia diabética e risco de doença cardiovascular em hipertensos
  • 19. Índice de seletividade • Usado para proteinúria nefrótica • Avalia lesão da permeabilidade glomerular • Índice de seletividade – < 0,1: proteinúria seletiva – > 0,2: proteinuria não seletiva • Cálculo: – (UIgG / PIgG) : (Utransferrina / Ptransferrina)
  • 20. Normal Loss of filter Charge barrier Loss of filter size barrier Proximal tubular dysfunction Overload proteinuria Urine Light chains, albumin b2 microglobulin lysozyme, albumin Albumin, transferrin, IgG Albumin, transferrin Albumin, uromucoid < 0.15 0.15-20 0.15-20 0.15-3 0.5-5
  • 21. Síndrome nefrótica Definição • Edema • Proteinúria > 3,5 g/24 horas em adultos • Proteinúria > 50 mg/kg em crianças • Hipoalbuminemia • Hiperlipidemia • Lipidúria
  • 23. Caso Clínico (fevereiro/2012): Homem, 21 anos, branco, com edema há 1 semana atingindo anasarca. Fazia uso recreacional de cocaína e LSD e sexo sem proteção com diversas mulheres. Ex físico: edema 3+ em membros inferiores atingindo até 1/3 distal das coxas. PA: 130 x 70 mmHg; FC= 80 bpm; presença de gânglios palpáveis inguinais e submandibulares, bilateralmente, medindo até 1,5 cm, não dolorosos. Urina rotina: proteínas +++; leucócitos: ; hemácias: 6/campo, cilindros hialinos; proteinúria: 4100 mg/24; Albumina sérica: 0,9 g/dL; proteínas totais: 4,2 g/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Colesterol total 233; LDL: 166; C3: 188; C4: 36; Hb: 16,8 g%; GB: 10200; Plaquetas: 183.000/mm3
  • 24. Síndrome Nefrótica Causas • Doenças infecciosas – bacterianas – virais – protozoários – helmínticos • Neoplásicas • Doenças multi-sistêmicas – LES e outras • Doenças metabólicas – diabetes mellitus e outras • Doenças heredo- familiares • Drogas, toxinas e alergênicos • Primárias – lesões mínimas – GESF – membranosa – outras • Miscelânea
  • 25. Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998 Guy’s Hospital, Londres, 1963-1990; biópsias de 1000 pacientes com síndrome nefrótica
  • 26. Avaliação laboratorial •Urina rotina •Função renal •Proteinúria •Albumina; proteínas totais •Lipidograma •Hemograma, VHS •Anticorpos  Anticorpo antinuclear  anti-DNA nativo  anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)  Antiestreptolisina O (ASO), anti-estreptozima  Antimembrana basal glomerular  Anti-PLA2R; anti-THSD7A •Glicemia; HbA1C •Sorologias  Hepatite B, C, HIV, VDRL •Componentes do sistema complemento  C3, C4 •Pesquisa de crioglobulinas séricas •Hemoculturas •Eletroforese de proteínas séricas •Outras  Dosagens das cadeias leve κ e λ  Biópsia de medula óssea, gânglio, retal, outras  Radiografia ou tomografia de tórax, ecocardiograma, endoscopia, etc. •Ultrassonografia, R-X tórax, etc •Biópsia renal conforme indicação
  • 27. Biópsia renal: Nefropatia membranosa Tomografia evidenciou gânglios peritoneais e pulmonares. FAN, ANCA, virus B, vírus C, HIV negativos VDRL: reagente 1/64; Reação de hemaglutinação para sífilis: positiva Tratamento: Penicilina benzatina, 2.400.000 UI, via intramuscular/semana, por 3 doses. Após 6 semanas: Proteinúria de 246 mg/24h Albumina 3,8; Creatinina: 0,8 Gânglios não palpáveis e sem edema.
  • 28. Síndrome nefrótica Manifestações sistêmicas •Edema (derrame pleural, ascite) •Hiperlipidemia •Hipoproteinemia e desnutrição •Maior risco de infecções •Hipercoagulabilidade e tromboembolismo •Lesão renal aguda isquêmica •Outras alterações metabólicas
  • 29. Edema na síndrome nefrótica (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)
  • 30. Proteinúria Hipoalbuminemia Pressão π  Hipovolemia Vasopressina  Retenção água ANP = ou  Sistema RAA Retenção sódio “UNDERFILL” Edema Mecanismos envolvidos com a formação do edema na síndrome nefrótica: Teoria do “underfill”
  • 31. Mecanismos da formação do edema na síndrome nefrótica Edema “OVERFILL” Alteração tubular primária Vasopressina = Aldosterona  ANP  Volemia = ou 
  • 32. Edema na síndrome nefrótica Tratamento • Dieta pobre em sódio – 2 g Na+ ou 4 g NaCl • Diurético de alça • Associar diurético de outra categoria (tiazídico, amilorida) • Albumina humana intravenosa
  • 33. (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998) Linhas de Muehrcke e síndrome nefrótica (Feehally, Floege, Johnson, 2007)
  • 34. Xantelasma (Feehally, Floege, Johnson, 2007) Xantoma em cotovelo de criança. (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998) Xantelasma e xantoma em cotovelo na síndrome nefrótica
  • 35. Hiperlipidemia e síndrome nefrótica • Alterações mais comuns: – Colesterol total elevado – Fração LDL-colesterol elevada – Fração VLDL-colesterol elevada – Frações HDL2- e HDL3-colesterol reduzidas
  • 36.  VLDL  Síntese hepática  LDL  IDL ( catabolismo  Lipase lipoprotéica endotelial)  Deposição de VLDL em tecido vascular  LDL oxidado  aterogênese  Lipoprotein (a)
  • 37.  Secreção hepática de HDL  HDL3  HDL2  Lecitina colesterol aciltransferase  remoção de colesterol do tecido para o fígado
  • 38. Hiperlipidemia e síndrome nefrótica Tratamento • Dieta • Estatinas – Redução do colesterol total e LDL: 20% a 40% – Ciclosporina ou tacrolimus aumentam chance de rabdomiólise • Outras drogas hipolipemiantes
  • 41. Urina rotina: prot +++ hemácias: 11 a 20/campo; Pcreat: 1,0 mg%; colesterol total: 938 mg%; HDL: 44 mg%; TG: 811 mg%; Alb: <1,0 g/dL; PT: 3,9 g/dL; Upr: 8,1 g/24h; Biópsia renal: GN membranosa; Tratamento: heparina de baixo peso e warfarim na alta. N Engl J Med. 354(13):1402, 2006. Mulher, 61 anos, com HA e DM tipo 2, apresenta dor lombar D associada a vômitos biliosos há 2 dias. Não apresenta edemas.
  • 42. Síndrome nefrótica e tromboembolismo • Incidência: – Adultos: 10% a 40% – Crianças: 2% a 4% • Localização dos trombos: – 1º membros inferiores – 2º Veia renal – 3º outros
  • 45. Proteinúria Tratamento inespecífico •Tratamento antihipertensivo •Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona •Inibidores da enzima conversora da angiotensina •Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II •Controle da hiperlipidemia •Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) •Outros se necessário