Injúria renal aguda

1. Injúria Renal Aguda
Prof. Me. Leonardo Rodrigues

2. Injúria Renal Aguda
• Representa uma das doenças agudas do rim;
• Complexa, de caráter multifatorial;
• Afeta milhões de pessoas;
• Alta morbidade e de mortalidade;
• Quanto maior a incidência de IRA, maior a de
DRC.

3. Termos importantes
• IRA – Injúria Renal Aguda;
• LRA – Lesão Renal Aguda;
• DRA – Doença Renal Aguda;
• DRC – Doença Renal Crônica.

5. Epidemiologia
• Aumento significativo dos casos de IRA:
– Detecção x Classificação.
• Prevalência:
– Homens;
– Afro americanos;
– Idade avançada;
– Gravidade de doença renal crônica (DRC).
• Fatores de risco:
– DM;
– HAS;
– Proteinúria.

6. Classificação
• Etiologia:
– IRA pré-renal;
– IRA intrínseca;
– IRA pós-renal.
• Diurese:
– Anúrica total: 0-20 mL/dia
– Anúrica: 20 a 100 mL/dia
– Oligúrica: 101 a 400 mL/dia
– Não-oligúrica: 401 a 1.200 mL/dia
– Poliúrica: 1.201 a 4.000 mL/dia
– Hiperpoliúrica: > 4.000 mL.

8. Etiologia – IRA pré-renal
• Redução da perfusão:
– Desidratação;
– Choque hipovolêmico/sangramentos;
– Sepse;
– Grandes queimados;
– Insuficiência cardíaca aguda/choque
cardiogênico.

9. Etiologia – IRA intrínseca
• Lesão parenquimatosa:
– Glomerulonefrite aguda;
– Nefrite intersticial;
– Vasculites;
– Microangiopatia trombótica.

10. Etiologia – IRA pós-renal
• Obstrução do fluxo urinário:
– Litíase urinária;
– Hiperplasia prostática benigna;
– Neoplasias – urotélio x prostáta x útero;
– Iatrogenias cirúrgicas;
– Traumatismos.

11. Avaliação de
risco

12. Detecção
• Uniformidade em ensaios clínicos;
• Significado clínico à beira leito desconhecido;
• Aumenta o reconhecimento de casos de IRA;
• Pode haver dissociação entre a creatinina, a TFG e o estágio de
IRA;
• Necessidade de creatinina basal conhecida;
• A concordância entre creatinina sérica e débito urinário não foi
estabelecida;
• Baseada no pico de creatinina e não na duração da IRA;
• IRA como doença única e não síndrome heterogênea, sem levar
em conta a causa.

14. Detecção

15. Detecção – KDIGO, 2012
Estágio Creat sérica Diurese
1
Aumento de 1,5 - 1,9 vezes a
linha de base ou ≥ 0,3 mg/dL
<0,5 mL/Kg/h por
6-12h
2
Aumento de 2,0-2,9 vezes a
linha de base
<0,5 mL/Kg/h por ≥
12h
3
Aumento de 3 vezes a linha de
base ou ≥4,0 mg/dL ou início
de SRA ou em pacientes <18
anos uma queda na TFG de 35
mL/min/1,73m2
<0,3 mL/Kg/h por
≥24h ou anúria por
≥12h

16. Detecção – KDIGO, 2012
• Problemas:
– Detecção tardia;
– Disponibilidade de biomarcadores de IRA:
NGAL – Neutrophil gelatinase-associated lipocalin;
Cistatina C;
TIMP 2 – Tissue inhibitor of metalloproteinases 2;
IGFBP7 – Insuline-like growth factor-binding protein 7;
Chitinase 3-like protein 1;
KIM-1 – Kidney Injury Molecule-1.
̶ Biomarcardores = Custo x Benefício?

19. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA IRA
Digestivas:
inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis,
sangramento digestivo
Cardiorrespiratório:
dispnéia, edema, hipertensão arterial, insuficiência
cardíaca, edema agudo de pulmão, arritmias,
pericardite, pleurite
Neurológico:
sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão,
coma
Hematológico: sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários
Imunológico: depressão imunológica, tendência a infecções
Nutricional: catabolismo aumentado, perda de massa muscular
Cutâneo: prurido

20. Manejo da IRA
• Boa Anamnese;
• Exame físico direcionado.

21. Manejo da IRA
Índice IRA pré-renal IRA intrínseca
Osmolaridade urinária > 500 mOsm <350 mOsm
Osmolaridade
urinária/plasmática
>1,3 <1,1
Creatinina urinária/plasmática <40 <20
Sódio urinário <20 mEq/L >40 mEq/L
Fração de excreção de sódio (%) < 1 >3
Fração de excreção de ureia (%) <35 >35

22. Manejo da IRA
Características IRA DRC
Duração/aparecimento Dias a semanas Meses a anos
Sintomas Tendem a ser dramáticos Tendem a ser sutis
Anemia Normalmente ausente
Frequentemente
presente
PTH Normal
Frequentemente
aumentado
DMO-DRC Ausente
Frequentemente
presente
Tamanho renal ao
exame de imagem
Normal ou aumentado Usualmente reduzido

23. Manejo da IRA
• Identificar causas potencialmente reversíveis;
• Avaliar o status hídrico;
• Monitorar pressão intra-abdominal;
• Avaliação do volume, sedimento e índices
urinários;
• Novos biomarcadores.

24. Manejo da IRA – Aval. Laboratorial Inicial
• Variável – a depender das hipóteses:
– Hemograma, TAP, INR e PTTa;
– Ionograma – Na+, K+, Ca++, P;
– Função Renal – ureia, creatinina;
– Gasometria – HCO3
-
– Proteínas totais e albumina séricas e urinárias;
– EAS ou Urina I;
– Sempre avaliar: HBV, HCV, VDRL, HIV, FAN, C3,
C4, CH50, ANCAc, Eletroforese de proteínas.

25. Manejo da IRA – Exames de Imagem
• Ultrassonografia de Aparelho Urinário;
• Ultrassonografia Renal com Doppler;
• Tomografia computadorizada;
• Ressonância Nuclear Magnética;
• Angiografia Renal;
• Medicina Nuclear – Cintilografia x PET.

26. Manejo da IRA – Biópsia Renal
• Apenas após exclusão de causa pré-renal e
pós-renal;
• Dúvida diagnóstica;
• Tempo de IRA > 3-4 semanas;
• Quadro clínico sugere diagnóstico com
tratamento específico (GN’s);
• Pós-Tx Renal.

27. Manejo da IRA – Tratamento
• Depende da causa de base;
• Medidas gerais para evitar novos insultos;
• Suporte Renal Artificial – HD / HDF / DP.

28. Manejo da IRA – Terapia Renal Substitutiva
• Hemodiálise convencional intermitente;
• Hemodiálise prolongada (SLED);
• Hemodiafiltração contínua (CRRT);
• Ultrafiltração contínua lenta (SCUF);
• Diálise peritoneal.

29. Terapia Renal Substitutiva – Indicações:
• Hiperpotassemia > 6,5 mEq/L refratária;
• Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e
pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC;
• Acidose metabólica grave refratária;
• Outras: hipo ou hiperNa+, hipo ou hiperCa++,
hiperuricemia, hiperMg++, hemorragias devido a
distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e
intoxicação exógena;

30. Terapia Renal Substitutiva – Indicações:
• Uremia:
– Sistema nervoso central (sonolência,
tremores, coma e convulsões);
– Sistema cardiovascular (pericardite e
tamponamento pericárdico);
– Sistema respiratório (congestão pulmonar e
pleurite);
– Aparelho digestório (náuseas, vômitos e
hemorragias digestivas).

31. Será que o manejo é tão pragmático assim?

36. Só sei que
nada sei...

37. Obrigado
leorodrigues@ufpa.br
@leo_nefrologia