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Tipos de estudo
- 1. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS PROF.THIAGO FREITAS
- 2. FUNDAMENTOS DA PESQUISAEPIDEMIOLÓGICA - DESENHOS DE ESTUDO • O uso de grupos populacionais diferencia a epidemiologia da medicina clínica; • Clínica à indivíduo doente • Epidemiologia à grupos populacionais Por que estudamos populações em epidemiologia?
- 3. EXISTEM 2 RAZÕESPARA O USO DE POPULAÇÕES EM EPIDEMIOLOGIA: O objetivo final da epidemiologia é melhorar o perfil de saúde das populações Do ponto de vista metodológico, populações são necessárias para se fazer inferências
- 4. 1 o co ó lio n s e
- 5. CONCEITOS BÁSICOS: POPULAÇÃO DOESTUDO OU AMOSTRA: • É o grupo de indivíduos sobre os quais se fazem observações e coletam-se os dados • Ex: 200 escolares de Vitória de Santo Antão em 2013 POPULAÇÃO FONTE OU UNIVERSO AMOSTRAL: • É o conjunto de indivíduos elegíveis para constituírem a amostra • Ex: Todos os escolares de Vitória de Santo Antão em 2013
- 6. PESQUISA POPULACIONAL –TIPOS DE ESTUDO Estudos Seccionais Estudos de Coorte Estudos de Caso-controle Estudos de intervenção Estudos ecológicos
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- 8. ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS enfermidade no verticalou de üEstudo das características apresentadas pela momento analisado üTambém conhecido como: estudo transversal, prevalência ü Causa e efeito são observados no mesmo momento ü Em geral ® utilizam amostras representativas de uma população ü Podem ser puramente descritivos ou analíticos
- 9. ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS ü Osestudos descritivos a priori não tem por objetivo a validação de hipóteses causais üSão mais estudos de observação e descrição dos eventos epidemiológicos üSão úteis no levantamento de problemas e formulação de hipóteses üOs estudos analíticos são a posteriori® são conduzidos sob orientação de uma hipótese
- 10. üUm estudo descritivoé geralmente planejado para responder por exemplo: Qual a prevalência de nanismo na cidade do Recife? üJá os estudos analíticos são planejados para testar a verdade de enunciados comparativos do tipo: A prevalência de nanismo na cidade do Recife é maior entre filhos de mães analfabetas do que entre os filhos de mães alfabetizadas ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS
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- 12. ESTUDOS DE COORTE(SEGUIMENTO OU FOLLOW-UP) “COORTE” vem do Latim: coorte, que representa parte de uma legião entre os antigos romanos. Hoje, o termo Coorte tem o significado de um grupo de pessoas com características comuns. Consiste em uma pesquisa em que um grupo de pessoas é identificado e a informação sobre a exposição de interesse é coletada, de modo que o grupo seja seguido no tempo, visando determinar quais de seus membros desenvolvem a doença em foco e se esta exposição prévia está relacionada à ocorrência deste agravo.
- 13. ESTRUTURA DE UMESTUDO DE COORTE Questão central: QUAIS SÃO OS EFEITOS (DOENÇA/AGRAVO) DA EXPOSIÇÃO? Análise dos dados: Incidência do efeito (doença/agravo) em expostos x não expostos
- 14. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DOSESTUDOS DE COORTE • - Exige acompanhamento (seguimento) dos grupos ao longo do tempo; a incidência dos desfechos nos expostos e não expostos é determinada por acompanhamento periódico ou por exame final dos participantes, depois de um tempo suficiente para que os efeitos possam se manifestar. • - Os participantes não são alocados aleatoriamente e sim por observação das situações da vida real; • - Compara a frequência do efeito (doença/agravo) nos grupos de expostos e de não expostos.
- 15. TIPOS DE ESTUDOSDE COORTE • ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO (CONCORRENTE): • - é o mais comumente utilizado. • - o investigador acompanha o desenrolar da investigação: sai do presente em direção ao futuro. O acompanhamento pode durar dias, semanas, meses, anos ou décadas. • - nas afecções de curta duração - os resultados são conhecidos rapidamente. • - nas afecções de longa duração - o tempo de acompanhamento é extenso, o que traz dificuldades operacionais: custo, perdas, variação na aferição dos dados, etc.
- 16. ESTUDO DE COORTEPROSPECTIVO (OU CONCORRENTE) • - o pesquisador observa a exposição nas pessoas que serão objeto de acompanhamento, antes de ocorridos os desfechos e a vigilância informa sobre a incidência destes efeitos. • - tem a conotação de “seguimento” do presente ao futuro, ou seja, de ligação de um evento atual com um evento futuro. • Uma desvantagem do estudo coorte prospectivo é a variabilidade de composição das coortes, uma vez que são inevitáveis as perdas de alguns indivíduos.
- 17. TIPOS DE ESTUDOSDE COORTE (HISTÓRICO / NÃO • ESTUDO DE COORTE RETROSPECTIVO CONCORRENTE): • a exposição e a doença já ocorreram; • - os dados de interesse podem ser recolhidos por pesquisas em arquivos ou por anamnese; de posse dos dados, o investigador os organiza mantendo a estrutura do estudo de coorte, formando os grupos de expostos e de não-expostos; - é um estudo do passado para o presente, mas mantendo o princípio dos estudos de coorte, da causa em direção ao efeito; • - a maior vantagem deste tipo de estudo é a de ser realizado em tempo reduzido, pois não exige seguimento.
- 18. VANTAGENS DOS ESTUDOSDE COORTE • Não há problemas éticos, pois não expõem as pessoas a fatores de risco ou tratamentos, como acontece nos ensaios clínicos randomizados (aleatorizados) /intervenção; • A seleção dos controles (não expostos) é simples; • A qualidade dos dados sobre exposição e doença pode ser de excelente nível, já que sua coleta é feita no momento em que os fatos ocorrem; • Dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência de doença; • A cronologia dos acontecimentos é facilmente determinada: 1º ocorre a exposição ® 2º o desfecho;
- 19. LIMITAÇÕES DO ESTUDODE COORTE • Alto custo, principalmente nos estudos de coorte prospectivos de longa duração; • As perdas de seguimento podem ser grandes; • Número de pessoas a ser acompanhado costuma ser grande, tanto maior quanto menos frequente é o efeito a ser detectado; • Impossível ser aplicado no estudo de doenças raras; • Em muitas situações, os resultados são obtidos após longo prazo de seguimento (exceto para os estudos de coorte retrospectivos); • Mudanças de categoria de exposição (por ex.: Indivíduos que mudam de hábitos) podem levar a erros de classificação de indivíduos quanto à exposição;
- 20. LIMITAÇÕES DO ESTUDODE COORTE • mudanças de critérios diagnósticos com o passar do tempo, especialmente em projetos de longa duração, levando a erros de classificação quanto ao diagnóstico dos desfechos clínicos; • dificuldades administrativas causadas por mudanças da equipe e de fontes de financiamento nos projetos de longa duração; • dados sujeitos a influências subjetivas na avaliação dos desfechos, decorrentes do conhecimento prévio da exposição; • muitas vezes falta de comparabilidade dos grupos de expostos e não-expostos, como por ex.: os obesos têm muitas características que os diferenciam dos não-obesos, à parte a obesidade; • interpretação dificultada pelos fatores de confundimento (ou variáveis confundidoras).
- 21. EXEMPLOS DE ESTUDODE COORTE: Estudo de Framingham sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares Estudo de associação entre o hábito de fumar e câncer de pulmão
- 22. Estudo de Framingham: üIniciado em 1948 üObjetivo: Estudar a contribuição de uma série de fatores de risco na origem das doenças cardiovasculares ü Framingham ® cidade de Massachusetts com 28000 habitantes üFoi selecionada e classificada como coorte uma subamostra de 6500 pessoas com idade de 30 a 62 anos ü Expectativa original: seguimento por 20 anos ü Cada pessoa era examinada bienalmente ü Foram avaliadas várias características: CT, HAS, Obesidade e hábito de fumar
- 23. Estudo sobre Hábitode fumar e Câncer do pulmão • População de estudo: 59500 médicos britânicos •Foi enviado um questionário simples a esses médicos com 40637 respostas •Perguntas: fumantes? Ex-fumantes? Idade do inicio do fumo? Quantidade fumada? Tempo de fumo? •Sempre que um médico morria os dados eram repassados para os pesquisadores • Duração 5 anos •Conclusão: Foi encontrada uma associação estatisticamente significante entre câncer de pulmão e o fumo
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- 25. ESTUDOS CASO-CONTROLE • Sãoestudos longitudinais e retroanalíticos • Partem dos casos diagnosticados e retroagem em sua história buscando por fatores causais Trata-se de um estudo em que indivíduos são selecionados porque têm um doença (casos) e outros que não possuem esta doença (controles), porém com características semelhantes, são investigados para saber se foram expostos a algum fator de risco e se o mesmo contribuiu como causa da doença
- 26. ESTRUTURA DE UMESTUDO CASO-CONTROLE Questão central: QUAIS SÃO AS CAUSAS DO AGRAVO À SAÚDE? Análise dos dados: Proporção de expostos nos casos x Proporção de expostos nos controles
- 27. EXEMPLO DE CASO-CONTROLE: •Descoberta da infecção por rubéola na gestação x malformações congênitas • Grupo de casos: crianças com catarata congênita • Controles: Crianças saudáveis •Uma elevada proporção das mães dos casos tinham sido acometidas de rubéola durante a gestação üCaso-controle consiste no inverso do estudo de coorte ü Coorte ® parte do fator de risco e observa-se o aparecimento dos doentes ü Caso-controle ® parte dos doentes e retrospectivamente investiga-se os fatores de exposição
- 28. VANTAGENS DOS ESTUDOSCASO-CONTROLE • Resultados rápidos; • Baixo custo; • Não necessita de acompanhamento dos participantes; • Pode-se ter um número diferente de participantes nos dois grupos; • Permite a investigação simultânea de muitos fatores de risco; • Prático para investigação de etiologia de doenças raras e de longa duração de latência
- 29. LIMITAÇÕES DOS ESTUDOSDE CASO-CONTROLE • Dificuldade na seleção do grupo controle; • Falta de comparabilidade entre as características de casos e controles • Dificuldades de interpretação pelos fatores de confundimento; • Os dados de exposição no passado podem ser: • Inadequados à incompletos ou falhos quando baseados na memória • Viciados à quando o pesquisador procura supervalorizar as informações dos casos
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- 31. ESTUDOS DE INTERVENÇÃO •Estudo onde o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção); • Provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde, através da introdução de um esquema profilático ou terapêutico; • Exemplo de estudo de intervenção não controlada: Os indivíduos recebem a mesma intervenção e sua condição é verificada antes do início e em vários momentos após a intervenção;
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- 33. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO •Estudo prospectivo em seres humanos , que compara o efeito e o valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com controles; • O pesquisador distribui o fator de intervenção de forma aleatória através da técnica de randomização; • Com isso os grupos experimental e controle são formados por um processo aleatório de decisão
- 34. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Oprincipal objetivo é fazer com que variáveis que podem influenciar no desfecho sejam distribuídas de forma homogênea tornando os grupos comparáveis É considerado o “padrão-ouro”, no intuito de designar o melhor entre todos os métodos de investigação, em epidemiologia, pois é o que produz evidências mais diretas e inequívocas para esclarecer uma relação causa- efeito entre dois eventos (Pereira, 1995)
- 35. ESTRUTURA DE UMENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Questão central: QUAIS SÃO OS EFEITOS DA INTERVENÇÃO? Análise dos dados: INCIDÊNCIA DOS EFEITOS NO GRUPO DE ESTUDO x CONTROLE?
- 36. VANTAGENS DO ECRE ESTUDOS DE INTERVENÇÃO • Alta credibilidade como produtor de evidências científicas; • Não há dificuldade de formar o grupo controle • O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na sua implicação • A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível à coleta no momento dos fatos; • A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos: Tratamento (antes) à Efeito (depois)
- 37. LIMITAÇÕES DO ECRE ESTUDOS DE INTERVENÇÃO • Questões éticas; • Custos elevados e longa duração; • Recusas em participar e perdas de seguimento; • Exposição à procedimentos maléficos; • Impossibilidade de ajustar tratamento para cada indivíduo (dose, duração, etc); • Requer estrutura administrativa e técnica de porte razoável, estável, bem preparada e estimulada; • Efeitos raros e após longo período de latência à dificultam conclusões seguras e inequívocas;
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- 39. ESTUDOS ECOLÓGICOS • Sãoestudos onde a unidade de análise é um grupo de pessoas que geralmente pertencem a uma área geográfica definida; • Procuram avaliar como os contextos sociais e ambientais podem afetar a saúde de grupos populacionais.
- 40. VANTAGENS DOS ESTUDOSECOLÓGICOS • Simplicidade e baixo custo; • Rapidez • Os dados estão disponíveis sob a forma de estatísticas; • As conclusões são generalizadas com mais facilidade do que em estudo com base populacional; • Permite a investigação de muitas variáveis independentes.
- 41. LIMITAÇÕES DOS ESTUDOSECOLÓGICOS • Falta de acesso a dados individuais à só informações estatísticas (possibilidade de FALÁCIA ECOLÓGICA); • Dificuldade de aferição das informações ( ↑↑ risco de viéses) • Dados de diferentes fontes • Qualidade da informação
- 42. REFERÊNCIAS • ROUQUAYROL, MariaZélia; SILVA, Marcelo Gurgel Carlos da (Org.). Rouquayrol: epidemiologia & saúde . 7. ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2013. xiv, 709 p. • ALMEIDA FILHO, Naomar de; BARRETO, Maurício Lima. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos, aplicações . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. • MEDRONHO, Roberto A. (Ed.). Epidemiologia. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2009. 685 p. • JEKEL, James F.; ELMORE, Joan G.; KATZ, David L. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva.