Este documento resume as principais modalidades de planos de saúde no Brasil de acordo com a Lei 9656/98, incluindo planos ambulatoriais, hospitalares com e sem obstetrícia e odontológicos. Também discute procedimentos cobertos e não cobertos, carência, doenças e lesões preexistentes, credenciamento médico e formação de preços de acordo com a tabela CBHPM.

1. Curso de Extensão
Aula 2 - Revisão da Lei 9656/98
17/05/2013
ANS – Saúde Suplementar
No Brasil

2. Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei
as pessoas jurídicas de direito privado que
operam planos de assistência à saúde, sem
prejuízo do cumprimento da legislação
específica que rege a sua atividade, adotando-
se, para fins de aplicação das normas aqui
estabelecidas.
LEI NR 9656 DE 03 DE JUNHO DE 1998

3. MODALIDADES DO CONTRATO
* Ambulatorial
* Hospitalar
* Com Obstetrícia ou sem Obstetrícia
* Odontológico
* Padrão de acomodação
* UTI móvel e UTI no ar

4. Plano Ambulatorial
Compreende a cobertura de consultas em
Número ilimitado, exames complementares e
outros procedimentos realizados
em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre
também atendimentos e procedimentos
caracterizados como urgência e emergência até
as primeiras 12 horas. Não abrange internações.

5. Plano Hospitalar sem Obstetrícia – compreende
atendimento em unidade hospitalar com
número ilimitado de diárias, inclusive em UTI,
transfusões, quimioterapia e radioterapia entre
outros, necessários durante o período de
internação. Inclui também os atendimentos
caracterizados como de urgência e emergência
que evoluírem para internação ou que sejam
necessários à preservação da vida, órgãos e
funções.

6. Plano Hospitalar com Obstetrícia – Acresce ao
Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de
consultas, exames e procedimentos relativos ao
pré-natal, assistência ao parto e ao recém-
nascido durante os primeiros 30 dias de vida.
Garante também a inscrição do recém-nascido
como dependente, isento do cumprimento de
carência, desde que a sua inscrição ocorra no
prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

7. Plano Odontológico - Compreende a cobertura
de procedimentos odontológicos realizados em
consultório, incluindo endodontia, periodontia,
exames radiológicos e cirurgias orais menores
realizadas em nível ambulatorial sob anestesia
local.

8. Procedimentos cobertos
Consultas, Exames, Internações e cirurgias de
acordo com o plano de contratado.
Para conhecer a listagem completa de
procedimentos com cobertura obrigatória para os
consumidores de Planos Novos e Adaptados, você
pode consultar o Rol de Procedimentos Médicos,
que está disponível no Disque-ANS (0800-701-9656)
e em www.ans.gov.br/legislação.

9. EXCLUSÕES PARA TODOS OS TIPOS DE PLANOS
Procedimentos que, de acordo com a Lei 9656/98, não são obrigatoriamente
cobertos pelas operadoras de planos de saúde:
* transplantes, à exceção de córnea e rim;
* tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
* procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
* fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou
para fins estéticos;
* fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e
embalados no exterior);
* fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
* inseminação artificial;
* tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas autoridades
competentes.

10. Modalidade Geográfica de Cobertura
Cobertura:
• Local
(Município e Estado)
• Nacional
• Internacional
• Regional

11. Tipos de Contratação:
Com base no tipo de contratação, um plano de
saúde é coletivo ou individual. Os planos de
contratos coletivos são destinados a grupos
determinados, através de pessoas jurídicas
(empresas, associações e sindicatos) e têm
algumas regras diferenciadas dos planos de
contratos individuais, como por exemplo, o
aumento de mensalidade e a rescisão
contratual.

12. • Coletivo Empresarial;
• Coletivo por Adesão;
(carência zero p/ mais de 30 pessoas, cobertura para parto
obrigatória)
• Plano Individual e plano familiar.
Vigência do Contrato
O início da vigência do contrato será a partir da
data da adesão, ou da assinatura do contrato, ou
da data de pagamento da mensalidade inicial, o
que ocorrer em primeiro lugar.

13. Carência
Carência é o período de tempo em que o
consumidor, mesmo após a contratação do
plano, não tem direito ao atendimento a
algumas coberturas. Quando a operadora exigir
cumprimento de carência, este deve estar
obrigatoriamente expresso, de forma clara, no
contrato.

14. Os prazos máximos de carência estabelecidos na
legislação são:
• urgência e emergência - 24 horas;
• parto a termo - 300 dias;
• demais casos (consultas, exames,
internações, cirurgias) - 180 dias.
• Doenças e Lesões pré-existentes – 24 meses
É expressamente proibida a recontagem de
carência, numa mesma operadora, para os procedimentos
que o consumidor já tenha cumprido
carência.

15. COMPRA DE CARÊNCIA
Em uma nova contratação, o aproveitamento
dos períodos de carência já cumpridos pelo
consumidor em outra operadora dependerá de
negociação entre as partes. Portanto, se for
oferecida a “compra de carência”, exija que a
redução ou isenção esteja prevista em contrato
ou aditivo contratual. Deve-se observar que as
“compras” de carência, em geral, não excluem a
exigência da cobertura parcial temporária para
as doenças e lesões preexistentes.

16. Doenças e lesões preexistentes
Doenças e lesões preexistentes - DLP – são aquelas que
o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou
sofredor, à época da contratação do plano de saúde.
No momento da contratação, quando solicitado, O
consumidor deve informar à operadora sobre as
doenças e lesões de seu conhecimento, para que lhe
possam ser oferecidas opções de acordo com as regras
legais.
É importante ressaltar que a omissão de informações
pode levar ao cancelamento do contrato por parte da
operadora.

17. Para saber se o consumidor é portador de doenças ou
lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no
momento da contratação, o preenchimento de uma
declaração de saúde. Esta consiste em um formulário,
elaborado pela operadora, para registro de informações
sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja
portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento
no momento da contratação, com relação a si e a todos
os dependentes integrantes de seu contrato.

18. Fraude no Preenchimento da
Declaração de Saúde
No ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informar
à operadora, quando expressamente solicitado por meio da
declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de
que saiba ser portador. A omissão da informação é
considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou
rescisão do contrato.

19. As opções para o Consumidor com
Doenças ou Lesões Preexistentes
Agravo
É um acréscimo no valor da mensalidade do
plano de saúde do portador de DLP. Esse
acréscimo será proporcional à cobertura de
eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade
relacionados à doença ou lesão preexistente

20. Cobertura Parcial Temporária
Caracteriza-se por um período de até 24 meses,
estabelecido em contrato, durante o qual as
doenças e lesões preexistentes declaradas pelo
consumidor não têm cobertura integral. Neste
período, pode haver exclusão da cobertura de
eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade relacionados
diretamente às doenças ou lesões preexistentes.

21. Crianças Nascidas de Partos Cobertos pela Operadora
Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não
caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente,
sendo-lhes garantida a assistência
durante os 30 primeiros
dias de vida dentro da cobertura
do plano do titular, assim
como estará garantida a sua
inscrição na operadora sem
a necessidade de cumprimento
de qualquer período de carência ou de cobertura parcial
temporária ou agravo.

22. Reembolso de Despesas
É garantido o reembolso de despesas efetuadas
pelo consumidor , quando não for possível a
utilização dos serviços oferecidos pela operadora,
nos limites das obrigações contratuais. O reembolso
deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias
após a entrega da documentação adequada. O
valor a ser reembolsado ao consumidor deverá ser,
no mínimo, aquele que a operadora pagaria para a
rede credenciada se esta fosse utilizada.
CBHPM

23. Remoção do Paciente
A operadora deverá garantir a cobertura de
remoção, após realizados os atendimentos
classificados como de urgência e emergência,
quando caracterizada, pelo médico assistente, a
falta de recursos oferecidos pelo hospital para a
continuidade do atendimento ao consumidor.

24. Formação de Preço
• Registro na ANS do plano e autorização de
valor a ser cobrado. (garantias financeiras)
• Autorização de correção de valor anual
(reajuste do plano antigo)
• Obedecer as faixas etárias, as regras de cada
grupo, e as modalidades;

25. Faixas etárias
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais

26. Normativa (RN 63), publicada pela ANS em
dezembro de 2003, determina, ainda, que o
valor fixado para a última faixa etária (59 anos
ou mais) não pode ser superior a seis vezes o
valor da primeira faixa (0 a 18).

27. A ANS E O EQUILÍBRIO DO SETOR
A ANS foi constituída com a missão de promover a defesa do interesse
público na assistência suplementar à saúde pela regulação e fiscalização do
setor, das relações das operadoras setoriais com prestadores de serviços de
saúde e com usuários de planos de saúde, para o desenvolvimento das ações
de saúde no país.

28. Intervalo ????
Prof. Marcelo Vermudt

29. Curso de Extensão
Aula 1 - 17/05/2013
Noções Básicas em Administração
de Plano de Saúde

30. Bombeiro, PM, PAF ...

31. Plano de Acre e as modalidades
credenciadas.
• Plano referência;
• Cobertura Total;
• Com participação; (fator)
• Cartão de Desconto (sem registro na ANS)
Padrão de acomodação e modalidade de
atendimento. (ambulatorial e hospitalar)

32. Credenciamento Médico
Área Administrativa responsável em credenciar
novos médicos e realizar o relacionamento com
os mesmos, resolver problemas no contrato,
atendimento e negociações.
A maioria dos contratos são realizados com base
na Tabela CBHPM.

33. As pessoas físicas necessitam encaminhar currículo
atualizado, diploma de nível superior e alvará de
funcionamento do consultório. Já as pessoas
jurídicas que quiserem se credenciar devem
apresentar o relatório da vistoria técnica da
entidade (hospital, clínica ou consultório), a
inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimento
de Saúde (CNES), o alvará de vigilância sanitária e
de funcionamento, dentre outros documentos.
Também é levada em conta, ainda, a
disponibilidade de outros profissionais da mesma
especialidade já credenciados, na mesma região.

34. CBHPM – Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos

35. Quem fez?
• FIPE – Fundação de Pesquisa Econômica da
USP
• AMB – Associação Médica Brasileira
• CFM – Conselho Federal de Medicina
• FENAM – Federação nacional de Médicos

36. Para quê fez?
• Substituir a tabela AMB 92 e LPM de 1996
• Relacionar procedimentos
• Incorporar novas tecnologias
• Estabelecer parâmetro de pagamento por portes levando
em consideração a complexidade, técnica e tecnologia
empregadas
• Corrigir discrepância entre atos médicos e
especialidades.

37. Procedimentos médicos - Pontuação
• Identificação dos procedimentos: 14 portes e
3 subportes (A, B e C)
– 1A; 1B; 3C;
• Identificação dos procedimentos anestésicos:8
portes

38. Codificação
• 7 dígitos + dígito verificador
• C. GG. PP. SS – D
– C = CAPÍTULO
– GG = GRUPO ou MACRO REGIÃO
– PP = SUBGRUPO OU MICRO REGIÃO
– SS = SERVIÇO
– D = DÍGITO

39. Capítulos
• 1 – Procedimentos gerais
• 2 – Procedimentos clínicos
• 3 – Procedimentos cirúrgicos invasivos
• 4 – Procedimentos intervencionistas
(diagnósticos e terapêuticos)

40. Capítulo 1 – Procedimentos gerais
C. GG. PP. SS – D
Cap. Grupo. Subgrupo
• Em consultório
• Em Pronto Socorro
• Domiciliar
• Visita hospitalar
– Escolha voluntária de acomodação superior = negociação
– Operadora oferta plano com acomodação individual = 2x
• Intensivista (diarista)
• Intensivista (plantonista)
• Pediatra na sala de parto e berçário

41. Cap 1 –
C. GG. PP. SS – D
Cap. Grupo. Subgrupo (1. 01. ....)
• Procedimento Geral = Cap. 1
• GG = Grupo (consulta 01) = 1.01
• PP = Subgrupo (serviços)
– 1.01.01..... = Consultas
– 1.01.02..... = Visitas
– 1.01.03..... = Recém nascido
– 1.01.04..... = UTI
– 1.01.05..... = Remoção
– 1.01.06..... = Outros

42. Capítulo 2 – Procedimentos clínicos
C. GG. PP. SS – D
Cap. Grupo. Subgrupo
• 2. 01. ... Procedimentos ambulatoriais
– 01 – Avaliações/Acompanhamentos: avaliação dieta enteral, parenteral,
avaliação nutricional
– 02 – Monitorizações: Holter, MAPA
– 03 – Reabilitação (Fisioterapia)
– 04 – Terapêuticos: curativos, cerume, QT, cateterismo vesical
• 2. 02. ... Procedimentos hospitalares
– 01 - Avaliações/Acompanhamentos
– 02 - Monitorizações
– 03 - Reabilitação (Fisioterapia)
– 04 – Terapêuticos: QT, cardioversão elétrica, tratamento de suporte à QT

43. VALORES REFERENCIAIS DE PORTES
DA 5a. EDIÇÃO DA CBHPM
FONTE: ASSOCIAÇÃO MÉDICA
BRASILEIRA - REF. Outubro/2009

44. Como CALCULAR ?
VALOR DO PORTE + CUSTO UCO
A UCO-Unidade de Custo Operacional, ela é uma
referência para remuneração ao prestador
(laboratório, hospital ou clínica) dos custos de
execução dos procedimentos, que incorpora, entre
outros custos, depreciação de equipamentos,
manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis e folha de
pagamento sendo o seu valor correspondente em
Reais estipulado pelo convênio

45. CONSULTAR A EDIÇÃO ATUAL DA
CBHPM