Aula responsabilidade planos de saúde

Elaine Ribeiro

Aula de Pós-Graduação

Direito do Consumidor

 Blog:http://direitodopetroleoegas.blogspot.co
m/

O Código de Defesa do Consumidor e a
responsabilidade civil nos serviços públicos.

 O Estado é detentor do dever de zelar pela prestação adequada de
serviços públicos;

 Estado é responsável pela prestação social;

 Poder Público, ainda que, lícita ou ilícita, positiva ou negativamente, lesão
ao direito de outrem, responde objetivamente pela ocorrência destes
danos.

 Aplicação do artigo 37, § 6° da Constituição de 1988, responsabilização
objetiva do ente Estatal quando da ocorrência de danos a seus
administrados.

 Responsabilização das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de
serviço público, frente aos danos causados aos seus usuários.

Constituição Federal
Prestação do Serviço Público
 Art. 175. Incumbe ao Poder Público, na forma da lei,
diretamente ou sob regime de concessão ou permissão,
sempre através de licitação, a prestação de serviços
públicos.
 Parágrafo único. A lei disporá sobre:
 I - o regime das empresas concessionárias e permissionárias
de serviços públicos, o caráter especial de seu contrato e de
sua prorrogação, bem como as condições de caducidade,
fiscalização e rescisão da concessão ou permissão;
 II - os direitos dos usuários;
 III - política tarifária;
 IV - a obrigação de manter serviço adequado.

Serviço Público

 Serviço Público – Prestado pela Administração
Pública à sociedade, sendo essencial quando
relacionado a sobrevivência humana e da
característica ínsita de formação do Estado;

Conceito de Serviço Público
Doutrina
 Hely Lopes Meireles: Serviço Público é todo aquele que é prestado pela Administração ou
seus delegados sob normas e controles estatais, para satisfazer necessidades essenciais
ou secundárias da coletividade ou simples conveniência do estado.
 Cretella Júnior:é toda atividade que o Estado exerce, direta ou indiretamente, para
satisfação das necessidades públicas mediante procedimento típico do Direito Público.
 Diogo de Figueiredo Moreira Neto: é uma atividade de Administração que tem por fim
assegurar, de modo permanente, contínuo e geral, a satisfação de necessidades
essenciais ou secundárias da sociedade, assim por lei considerados, e sob as condições
impostas unilateralmente pela própria Administração.
 Celso Antônio Bandeira de Mello: é toda a atividade de oferecimento de utilidade ou de
comodidade material fruível diretamente pelos administrados, prestado pelo Estado ou por
quem lhe faça às vezes, sob um regime de Direito público – portanto consagrador de
prerrogativas de supremacia e de restrições especiais – Instituído pelo Estado em favor
dos interesses que houver definido como próprios no sistema normativo.
 Di Pietro: Toda atividade material que a Lei atribui ao Estado para que exerça diretamente
ou por meio de seus delegados, com o objetivo de satisfazer concretamente às
necessidades coletivas, sob regime jurídico total ou parcialmente público.
(http://pt.shvoong.com/law-and-politics/1659614-conceito-servi%C3%A7o-
´p%C3%BAblico/#ixzz1c2PSK1ho)

Concessionárias

 Aumento incomensurável das demandas públicas;
 Delegação da execução de serviços a terceiros
interessados;
 Descentralização do serviço;
 Transferência da execução e o ônus da
responsabilidade objetiva pela prestação adequada do
serviço;
 Estado fica subsidiariamente responsável pela
execução do serviço;
 Estado passa o encargo para a empresa prestadora da
atividade contratada;

Concessão de Serviço Público –
Lei 8987/1995
 Art. 2o Para os fins do disposto nesta Lei, considera-se: (...)
 II - concessão de serviço público: a delegação de sua prestação, feita pelo poder
concedente, mediante licitação, na modalidade de concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio
de empresas que demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco e por
prazo determinado;
 III - concessão de serviço público precedida da execução de obra pública: a construção,
total ou parcial, conservação, reforma, ampliação ou melhoramento de quaisquer obras de
interesse público, delegada pelo poder concedente, mediante licitação, na modalidade de
concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio de empresas que demonstre capacidade para a
sua realização, por sua conta e risco, de forma que o investimento da concessionária seja
remunerado e amortizado mediante a exploração do serviço ou da obra por prazo determinado;
 IV - permissão de serviço público: a delegação, a título precário, mediante licitação, da
prestação de serviços públicos, feita pelo poder concedente à pessoa física ou jurídica que
demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco.
 Art. 3o As concessões e permissões sujeitar-se-ão à fiscalização pelo poder concedente
responsável pela delegação, com a cooperação dos usuários.

Concessão de Serviço Público
 Contrato Administrativo
 Delegação de Serviço Público
 Pessoas Jurídicas e Consórcios–
Concessionárias
 Vedação de Concessão por prazo
indeterminado
 Licitação na Modalidade Concorrência

Fornecimento de bens essenciais

 Bens Essenciais
 Declaração Universal dos Direitos Humanos, quais seriam os bens
essenciais para a pessoa humana, artigo 25: Todo o homem tem
direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a si e a sua família,
saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação,
cuidados médicos (...).
 Bens garantidores do exercício dos direitos humanos.
 Essencialidade – Critério de seleção do bem frente à pessoa
humana.
 Bens essenciais X bens supérfluos.
 Essenciais- sem os quais não há sequer sobrevivência física, como
alimentos, remédios, sem os quais não há dignidade humana, como
vestimentas, energia elétrica, bem imóvel que se destina à
habitação, bens necessários ao lazer, à aprendizagem, à saúde
humana ( água ), higiene, etc.

Fornecimento de bens
essenciais
 Fornecimento de bens essenciais: energia
elétrica, gás, água e esgoto sanitário.

RESP. REsp 1201283 / RJ
Min.Humberto Martins
 ADMINISTRATIVO – SERVIÇO PÚBLICO – (...)– CASA DE SAÚDE – SERVIÇO ESSENCIAL –
SUSPENSÃO NO FORNECIMENTO DE ÁGUA – IMPOSSIBILIDADE – ENTIDADE PRIVADA
COM FINS LUCRATIVOS – IRRELEVÂNCIA – VIDA E SAÚDE DOS PACIENTES
INTERNADOS COMO BENS JURÍDICOS A SEREM TUTELADOS – CONDICIONAMENTO DA
ORDEM ECONÔMICA À PROMOÇÃO DA DIGNIDADE HUMANA. 1. A questão da
impossibilidade da interrupção do fornecimento de água, no caso concreto, foi enfrentada pelo
acórdão recorrido, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2. O corte
do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada de
pagamento, e desde que não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de
hospitais, postos de saúde, creches, escolas. 3. No caso dos autos, a suspensão da prestação
do serviço afetaria uma casa de saúde e maternidade, motivo pelo qual não há como se deferir a
pretensão da agravante, sob pena de se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá
internados. 4. Ademais, o fato de a agravada ser entidade privada e auferir lucros no exercício
de sua atividade é totalmente irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das
pessoas que estão hospitalizadas, e não a entidade em si. Tanto é assim que a vedação à
suspensão do fornecimento de água não significa que o fornecimento de água deva continuar de
forma graciosa, mas apenas que a cobrança da dívida deve se dar por outros meios executórios.
5. Esse entendimento é perfeitamente compatível com o sistema constitucional brasileiro (art.
170, caput, da CF), segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma
existência digna. A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema
capitalista, são apenas meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana. 6. Admitir
a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde dos
internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica das
prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está
condicionada ao valor da dignidade humana. Agravo regimental improvido.

Proibição de Interrupção de Água
Argumentos
 Corte do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada
de pagamento;
 Não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de hospitais, postos de saúde,
creches, escolas;
 Casa de saúde e maternidade, se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá internados.
 Fato de ser entidade privada e auferir lucros no exercício de sua atividade é totalmente
irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das pessoas que estão
hospitalizadas, e não a entidade em si.
 Cobrança de dívida por meio executivo e não fornecimento de água deva continuar de forma
graciosa;
 art. 170, caput, da CF, segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma
existência digna.
 A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema capitalista, são apenas
meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana.
 Admitir a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde
dos internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica
das prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está
condicionada ao valor da dignidade humana
 .

CDC e a responsabilidade civil das
operadoras de planos de saúde.
 O Código de Defesa do Consumidor e a
responsabilidade civil das operadoras de
planos de saúde.
 Responsabilidade Objetiva
 Teoria do Risco Criado
 Lei 9.656/98 – definições legais.

Lei 9656/1998

 Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito
privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do
cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade,: (...)
 I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou
cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência
à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços
de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora
contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e
ordem do consumidor; (...)
 II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que
trata o inciso I deste artigo; (...)

Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde
 As Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde ofereceram um Plano Privado de
Assistência à Saúde (produto), que será
prestado por profissionais ou serviços de
saúde, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada,
visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica (prestação de serviço).

Operadora de Saúde
 RECURSO ESPECIAL - REsp 1140107 / PR – Min.MASSAMI-
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEFEITO DO
PRODUTO - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - UNIMED DA
FEDERAÇÃO ORIGINALMENTE CONTRATADA PELO
SEGURADO - RECURSO PROVIDO. 1. As Operadoras de Planos
de Assistência à Saúde ofereceram um Plano Privado de
Assistência à Saúde (produto), que será prestado por profissionais
ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
hospitalar e odontológica (prestação de serviço). 2. A não
autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o
fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a
realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento
uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da
operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples
descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero
aborrecimento, é ensejador do dano moral. 3. Defeituoso o Plano
Privado de Assistência à Saúde (produto), a responsabilidade-
legitimidade é da Operadora de Planos de Assistência à Saúde
com quem o Segurado o adquiriu (artigo 12 do CDC).

PLANO DE SAÚDE COLETIVO E
CDC
 SEGURO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO ESTIPULADO
ENTRE A SEGURADORA E PESSOA JURÍDICA DE DIREITO
PÚBLICO, EMPREGADORA DA RECORRIDA. RESILIÇÃO DO
CONTRATO. POSSIBILIDADE. INVIABILIDADE DA
MANUTENÇÃO DO CONTRATO, NAS MESMAS CONDIÇÕES,
COM RELAÇÃO À BENEFICIÁRIA, CONSIDERADA
INDIVIDUALMENTE. 1. A Lei 9.656/98 não impede a resilição dos
chamados contratos coletivos de assistência médica, celebrados
entre as operadoras de planos de saúde e as empresas. Na
hipótese dos autos, essa afirmação é ainda mais significativa,
porque o contrato coletivo do qual a recorrida era beneficiária foi
firmado entre as recorrentes e o TRE/PE – pessoa jurídica de
direito público interno e, portanto, submetida às normas que regem
o direito administrativo. 2. Mesmo que em algumas situações o
princípio da autonomia da vontade ceda lugar às disposições
cogentes do CDC, não há como obrigar as operadoras de planos
de saúde a manter válidas, para um único segurado, as condições
e cláusulas previstas em contrato coletivo de assistência à saúde já
extinto. 3. Recurso especial parcialmente conhecido e provido
REsp 1119370 / PE -RECURSO ESPECIAL 2009/0111582-6 ,
Ministra NANCY ANDRIGHI .

Plano de Saúde Coletivo

 Obrigação de continuar prestando os serviços médicos e hospitalares à recorrida após
a resilição do contrato coletivo, viola o art. 35-A da Lei 9.656/98 e o art. 3º da Resolução
ONSU n.º 19.
 O art. 35-A da Lei 9.656/98 confere ao CONSU – Conselho de Saúde Suplementar –
competência normativa para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e
prestação de serviços de saúde suplementar. Em virtude dessa atribuição, portanto,
ocorreu a edição da Resolução CONSU n.º n. 19, de 25/3/99.
O art. 1º do ato normativo em questão dispõe que “as operadoras de planos ou
seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos
empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse beneficio
a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de
assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de
beneficiários, no caso de cancelamento desse beneficio, sem necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência”.

TEORIA DA BASE OBJETIVA DO
NEGÓCIO JURÍDICO
 Manutenção de contratos e revisão - a teoria da base
objetiva do negócio (Lehre von der objektiven
Geschäftsgrundlagen ), estruturada pela doutrina
alemã. Segundo essa concepção, as obrigações
recíprocas dos contratantes são fixadas sob determinada
realidade fática, que assegura a equivalência e a
finalidade do contrato.
 Se essas circunstâncias forem substancialmente
modificadas, é permitida a revisão, rescisão ou resilição do
contrato (§ 313 do BGB - código civil alemão).
 A teoria da base objetiva do negócio diferencia-se da teoria
da imprevisão, porque na teoria da base do negócio não há o
advento de vantagem exagerada em prol de uma das
partes do contrato (HARKE, Jan Dirk. Allgemeines
Schuldrecht . Heidelberg: Springer Verlag, 2010, p. 93 e ss).

Doenças Cobertas – Lei
9565/98
Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-
ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o
disposto no § 1o deste artigo;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção
básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de
infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente.

Resolução nº10 –
CONSU(Conselho de Saúde

Suplementar )
Art. 5º O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º
9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação,
ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e
emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas
as seguintes exigências:
 I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
 II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja
relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:
 a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia;
c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) embolizações e radiologia intervencionista;
h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
i) fisioterapia;
j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a
transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.
 Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art.10 da Lei 9656/98, consideram excluídos:
 a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida),
clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
b) transplantes à exceção de córnea e rim;
c) consultas ambulatoriais e domiciliares;
d) atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica.

Planos de saúde não são
obrigados a cobrir...
 Planos de saúde não são obrigados a cobrir:
Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de
emagrecimento com finalidade estética
Transplantes, à exceção de córnea e rim
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda
não tenham comprovação científica)
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo:
cirurgias plásticas)
Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não
ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos
Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado
no site da Anvisa
Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não
são obrigados a pagar remédios tomados em casa)
Inseminação artificial
Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades
(exemplo: aborto)
Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades

Garantias Cobertas
 Procedimentos sem limite de utilização

 Todos os procedimentos são ilimitados,
inclusive consultas, dias de internação em
CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros.

Doenças ou lesões
preexistentes
 Doenças ou lesões preexistentes

 As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam
portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial
temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da
data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da
cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e
procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou
lesão preexistente.
Ex: paciente cardíaco pode consultar cardiologista do convênio, mas não
poderá fazer uma cirurgia ou ficar na UTI por causa do problema cardíaco,
antes de vencer o período do prazo da CPT.

Coberturas Aids, Câncer,
Órteses...
 Aids e Câncer
A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos
limites do plano contratado (quando contrata um
plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só
para consultas e exames, só para internações, ou
para as duas opções).



 Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária
É obrigatória a cobertura assistencial, nos limites do plano contratado.
Órteses e próteses
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de
órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados a uma cirurgia
reconstrutiva e não estética.
Fisioterapia
O tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)
É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas (cirurgias corretivas) para pessoas com
grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo igual ou superior a 7, em um ou nos dois
olhos.
Obesidade mórbida
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando
houver indicação do médico, sendo consideradas doenças no rol da Medicina .

Coberturas Transtornos,
Transplantes,...
 Transtornos psiquiátricos
Cobertura de transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças
(como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação
ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
Coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames
laboratoriais diagnósticos; 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de
hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite),
além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões
decorrentes de tentativas de suicídio.
Transplantes de rim e córnea
Cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo
despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento
clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e
preservação dos órgãos.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Cobertura de consultas e exames quando os tratamentos forem realizados sem
internação.
Nos planos que só cobrem internação, a cobertura é obrigatória quando esses
tratamentos são realizados durante a internação.

Elaine Ribeiro
Direito do Consumidor
 Prazos de carência e situações de urgência e emergência.
 24 horas a contar da assinatura do contrato.
 Urgência a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de
acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.
 Emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A
avaliação da emergência deve ser feita pelo médico assistente.
 Plano ambulatorial- o período de atendimento de situações de
emergência ou de urgência é de até 12 horas. Ultrapassado esse período
e havendo determinação do médico assistente para manutenção ou
internação do paciente em ambiente hospitalar, a operadora deverá
proceder os encaminhamentos de remoção e internação junto ao Sistema
Único de Saúde(SUS).
 Plano hospitalar- o atendimento de urgência decorrente de acidente
pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 horas da
vigência do contrato.

Lei 9565-1998
 Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
 I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
 II - de urgência, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
 III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº
11.935, de 2009)
 Parágrafo único. A ANS fará publicar normas
regulamentares para o disposto neste artigo, observados os
termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

MANUTENÇÃO DO PLANO
 Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do
contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de
um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou
sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
 § 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes
cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto
neste artigo.
 § 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
 § 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do
consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada
contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como
fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)


APOSENTADO E SEGURO
COLETIVO
 Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo
empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de
manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de
assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é
assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano
para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral
do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as
mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
 § 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as
mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30.
 LEI 9565 DE 1998.

Planos antigos e planos
novos
 Modificação 3 de setembro de 2003, autorização prévia para aplicação de reajuste
do planos.
Reajustes para planos individuais com autorização da ANS.
Aplicação para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999, contratos
anteriores vale o que está no contrato.
Planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999.
Planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido
adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos
novos.
ADEQUAÇÃO LEGAL - a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de
adaptação do seu plano individual/familiar, para que passe a ter o reajuste com
autorização prévia da ANS.
Obrigação da operadora do plano de disponibilizar essa opção, mas que poderá
gerar aumento da mensalidade.

Cláusulas limitadoras de risco

.
Cláusula é válida, desde que expressa, nos
moldes do artigo 54,§ 4º do CDC e seguintes.
 Cláusula limitativa do tempo de internação,
constante do contrato de seguro-saúde,
apresenta-se nula de pleno direito, visto
que não se pode delimitar prazo para
a cura da enfermidade apresentada pelo
segurado.
 Súmula 302, do STJ

Argumento da Jurisprudência
 O consumidor não é senhor do prazo
de sua recuperação, que, como é curial,
depende de muitos fatores, que nem mesmo
os médicos são capazes de controlar.
 Se a enfermidade está coberta pelo
seguro, não é possível, sob pena de
grave abuso, impor ao segurado que se retire
da unidade de tratamento intensivo, com o
risco severo.

Cláusula Abusiva
 Estipulação contratual NÃO PODE ofender o
princípio da razoabilidade, e se o faz, comete
abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor.
 Regra protetiva, que expressamente, refere-se a
uma desvantagem exagerada do consumidor e,
ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e
a eqüidade." (REsp. 158.728/RJ, Rel. Min.
Carlos Alberto Menezes Direito,DJ de
17/05/1999).
 Entendimento consolidado na súmula 302
do STJ.

COBERTURA DE CÂNCER-
QUIMIOTERAPIA-CLÁUSULA
ABUSIVA
 Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. . O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
está alcançado para a respectiva cura. Se a
Patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável
vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma
das alternativas possíveis para a cura da doença. A
abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o
paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método
mais moderno disponível no momento em que
instalada a doença coberta. 2. Recurso especial
conhecido e provido. (REsp 668216/SP, 3ª Turma, Rel.
Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 15/03/2007)

CLÁUSULA LIMITADORA DE
DIREITO
 O Superior Tribunal de Justiça, STJ, no REsp nº 814.060 - RJ , Relator : Ministro LUIS FELIPE
SALOMAO, decidiu que as cláusulas contratuais de limitações de cobertura securitária devem
permitir que o consumidor tenha entendimento claro e fácil, de acordo com o que dispõe o artigo
54, 4º, in verbis :
 Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade
competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que
o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
 (...)
 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com
destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
 No caso em tela, a decisão foi no sentido de definir o contrato como contendo informação
precária, tornando a cláusula inoperante, como segue:
 EMENTA: CONSUMIDOR. SEGURO EMPRESARIAL CONTRA ROUBO E FURTO
CONTRATADO POR PESSOA JURÍDICA. MICROEMPRESA QUE SE ENQUADRA NO
CONCEITO DE CONSUMIDOR. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE RESTRINGE A COBERTURA A
FURTO QUALIFICADO. REPRODUÇAO DA LETRA DA LEI. INFORMAÇAO PRECÁRIA .
INCIDÊNCIA DO ART. 54, 4º, DO CDC. (grifo nosso)
 5. Mostra-se inoperante a cláusula contratual que, a pretexto de informar o consumidor sobre as
limitações da cobertura securitária, somente o remete para a letra da Lei acerca da tipicidade do
furto qualificado, cuja interpretação, ademais, é por vezes controvertida até mesmo no âmbito
dos Tribunais e da doutrina criminalista.

CBHPM
 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos (CBHPM) - ordenamento dos métodos e
procedimentos existentes tanto no campo terapêutico quanto
diagnóstico, estabelecendo portes de acordo com a
complexidade, tecnologia e técnicas envolvidas em cada ato.

Elaborada com base em rigorosos estudos desenvolvidos
pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da
Universidade de São Paulo - FIPE e pelas entidades médicas
do País, alcançando seu principal objetivo, qual seja,
disciplinar o rol de procedimentos, incorporando ainda os
recentes avanços tecnológicos, que ampliam a qualidade de
atendimento dispensado ao paciente, ampliam em torno de
800 procedimentos.


CBHPM
 A CBHPM foi apresentada em Brasília, no mês de
maio de 2003, no ENEM (Encontro Nacional das
Entidades Médicas). Resultado de alguns anos de
estudos pormenorizados envolvendo a AMB,
CFM, Sociedades de Especialidades, utilizando a
metodologia proposta pela FIPE, por ter adotado
critérios científicos e éticos, conta com o apoio de
todas as entidades médicas nacionais, inclusive
da Confederação Médica Brasileira e Federação
Nacional dos Médicos.

(http://www.cg.unimed.com.br/ti/pag_cbhpm.html)

ANS
 Agência Nacional de Saúde Suplementar
 LEI No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.
 Autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da
Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro – RJ
 É órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a assistência suplementar à
saúde.
 Natureza de autarquia especial conferida à ANS é
caracterizada por autonomia administrativa, financeira,
patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia
nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus
dirigentes.


Competência da ANP
 Art. 4o Compete à ANS:
 I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a
regulação do setor de saúde suplementar;II - estabelecer as características gerais dos instrumentos
contratuais utilizados na atividade das operadoras;III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em
saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de
1998, e suas excepcionalidades;IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;V - estabelecer parâmetros e
indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de
terceiros oferecidos pelas operadoras;(...)VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização,
pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos
serviços de saúde; (...) IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;X - definir, para
fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de
planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;XI - estabelecer
critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos
assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;XII - estabelecer normas para registro dos
produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; XIII - decidir sobre o
estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da
Lei no 9.656, de 1998;XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;XV - estabelecer critérios de aferição e
controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à
saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;XVI - estabelecer normas,
rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das
operadoras de planos privados de assistência à saúde;XVII - autorizar reajustes e revisões das
contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com

ROL DA ANS
 ROL ANS
É uma lista de procedimentos médicos
(exames, cirurgia, tratamentos etc.) que serve
Como referência básica para cobertura
assistencial conforme cada modalidade de
plano de saúde. Para saber se um
procedimento está ou não coberto pelo plano
de saúde que adquiriu, o cliente poderá
consultar a lista no sítio da ANS
(www.ans.gov.br)

Cheque-caução
 REsp 796739 / MT
RECURSO ESPECIAL
2005/0189012-7 Relator(a) Ministro HUMBERTO GOMES
DE BARROS (1096) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA
Data do Julgamento 27/03/2007 Data da Publicação/Fonte
DJ 07/05/2007 p. 318
RSTJ vol. 208 p. 378 Ementa CHEQUE. CAUÇÃO. CAUSA
DEBENDI. POSSIBILIDADE - Cheque entregue para garantir
futuras despesas hospitalares deixa de ser ordem de
pagamento à vista para se transformar em título de crédito
substancialmente igual a nota promissória. - É possível
assim, a investigação da causa debendi de tal cheque se o
título não circulou. - Não é razoável em cheque dado como
caução para tratamento hospitalar ignorar sua causa, pois
acarretaria desequilíbrio entre as partes. O paciente em
casos de necessidade, quedar-se-ia à mercê do hospital e
compelido a emitir cheque, no valor arbitrado pelo credor.

CHEQUE CAUÇÃO
 A Assembléia Legislativa aprovou a lei que proíbe hospitais e clínicas particulares de
exigirem cheques caução antes de internações. A proposta está em avaliação e
deve ser aprovada ou vetada pelo governador Geraldo Alckmin em até 30 dias. A lei
tem o intuito de evitar constrangimentos e riscos à saúde de quem precisa de
atendimento.
 A prática, na verdade, nunca foi legítima, pois é vetada pela Resolução Normativa
44/2003, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Código de Defesa do
Consumidor.
 Segundo informações da Fundação Procon, De acordo com o artigo 39 do Código
de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva, com
exposição do consumidor a uma desvantagem exagerada, que causa desequilíbrio
na relação contratual.
O Procon reitera que o hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque
possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam
quitadas, inclusive judicialmente. O consumidor pode ingressar com ação específica
e por meio de liminar requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação.
Ou, ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação
na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata
do cheque.
 De acordo com a nova lei, a instituição de saúde que descumprir a lei exigir o
cheque caução pode pagar multa de até R$ 174.500,00.
 (http://consumidormoderno.uol.com.br/cdc-codigo-de-defesa-do-consumidor/cheque-
cauc-o-em-hospitais-e-clinicas-e-proibido)

Reajustamento de preços por
mudança de faixa etária - Estatuto do
Idoso.
 Aumento de preço por mudança de faixa etária
 As mudanças por questões naturais são
relacionadas também as questões de preço dos
planos, mas quando mais idosa a pessoa, mais
necessários e mais frequentes se tornam os
cuidados com a saúde.
 A mudança das faixas etárias variam conforme a
data de contratação do plano e os percentuais de
variação precisam estar expressos no contrato.
 As faixas etárias para correção variam conforme
a data de contratação do plano, sendo que os
percentuais de variação têm que estar expressos
no contrato.

Estatuto do Idoso
 Influência do Estatuto do Idoso
 de Janeiro de 2004
(Estatuto do Idoso)
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais

A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003,
determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode
ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a
décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas.

MANAGED CARE
 Origem – EUA
 Surgimento se deu em razão das falhas de mercado
que se originaram diante dos programas de saúde
pública à população de mais de 65 anos e as pessoas
de baixa, que gerou um aumento de gastos com saúde.
Managed care - é estruturado a partir de contratos entre
as managed care organizations, que compreendem as
organizações que gerenciam a utilização e
financiamento dos planos de saúde e os provedores de
serviços de saúde, no qual tais contratos visam
solucionar o problema de risco moral inerente ao
provimento de serviços de saúde, que acaba por
determinar elevação dos gastos.

MANAGED CARE
 O objetivo principal é a racionalização do uso dos serviços
médicos e hospitalares.
 Médico generalista – determina os os encaminhamentos
necessários, isto é, os pacientes não podem mais se dirigir
diretamente aos médicos especialistas.
 Contratos de incentivos: introduzida a divisão do risco entre
as seguradoras e os médicos, a qual busca minorar a
sobreutilização dos serviços e o médico generalista tem
interesse em manter o paciente em sua carteira e tenta
garantir seu estado de saúde no longo prazo, reduzindo os
gastos esperados futuros.
 Poderá ser utilizado a questão do reembolso.
 Managed care é um sistema sustentado por três agentes na
oferta de serviços: as seguradoras ou organizações
gerenciadoras, as organizações de provedores e os provedores.

Sistema Managed Care
1- seguradoras ou organizações gerenciadoras
2- as organizações de provedores
3- provedores.
 Organizações de provedores (IDS), as quais consistem em associações de
médicos e/ou hospitais, que intermediam as relações entre as seguradoras
e os provedores, com base até em um contrato de reembolso mais usual
entre as IDS e as organizações de gerenciamento é a capitação global,
através da qual as IDS aceitam praticamente todo o risco das despesas
médicas, incluindo os decorrentes de gastos com profissionais e serviços
auxiliares.
 Médicos se distinguem entre os generalistas e os especialistas.
 Médico generalista é o elemento fundamental no gerenciamento e
racionalização do uso dos serviços: efetua o atendimento básico e controla
a utilização de serviços médicos, avaliando o estado de saúde e
encaminhando o paciente para médicos especialistas e exames
necessários.
 Provedores são contratados pelas associações de médicos, não se
verificando contrato direto com as seguradoras. Em geral, as seguradoras
realizam um contrato com as associações, que representam um grupo de
médicos, para prover cuidado a um grupo populacional.

RISCO MORAL
 Na relação paciente-provedor existe um
problema de risco moral. Os indivíduos não
possuem incentivos para racionalizar a
escolha e o uso de provedores, determinando
o excesso de utilização dos serviços médicos.
A seguradora incorpora este comportamento
dos indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos
esperados, o que determina a elevação dos
prêmios de risco.

FER-FOR-SERVICE
 Sistema tradicional de seguro-saúde, também denominado
fee-for-service, se caracteriza como um sistema de
reembolso por procedimento realizado.
 Relações contratuais estabelecidas entre os agentes do
mercado buscam solucionar o problema de risco moral
atinente ao comportamento dos pacientes.
 Risco moral na relação médico-seguradora não é
vislumbrado nestes contratos.
 Seguradora oferta basicamente um plano de seguro pleno,
garantindo reembolso quase total dos gastos efetuados pelos
indivíduos.
 A diferenciação entre os planos se dá pela divisão de custos
e tipos de cobertura ofertada. A escolha de provedores é livre
aos pacientes.

Responsabilidade Civil
 Responsabilidade civil das operadoras por atos de quem
credenciou ( fatos de seus credenciados)
 Conveniados
 RESPONSABILIDADE CIVIL - PLEITO AJUIZADO CONTRA
SOCIEDADE QUE EXPLORA ATIVIDADE EMPRESARIAL
NO RAMO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR.
CONFIGURAÇÃO DE RELAÇÃO DE CONSUMO.
Responsabilidade objetiva da operadora de saúde
quanto aos defeitos do serviço prestado por hospital por
ela mantido, na conformidade do art. 14 do CDC.
Demonstração inequívoca do defeito do serviço.
Configuração manifesta de dano moral. Recurso provido
(TJSP - 6ª Câm. de Direito Privado; AC nº 300.707-4/9-00-
SP; Rel. Des. Sebastião Carlos Garcia; j. 17/6/2004) (sem
grifo no original

OPERADORA
SERVIÇOS DE PLANO DE
SAÚDE
 Tribunal de Justiça do Paraná ao afirmar que:
 “(...) A prestadora de serviços de plano de saúde é
responsável, concorrentemente, pela qualidade do
atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por
médicos por ela credenciados. Ao não possuir médicos em
número suficiente para atender uma especialidade, deixou de
cumprir o que se comprometera no contrato, pois não é crível
admitir que pessoa com quadro de elevada gravidade tenha que
aguardar por meses, com evidente risco de vida, para ser atendido
por médico conveniado (alegação esta que sequer foi impugnada).
Considerando-se que o contrato se submete as regras do Código
de Defesa do Consumidor, eis que se trata de prestação de
serviços, a ele se aplica o principio da inversão do ônus da prova.
Em razão deste fato, cabia ao apelante provar que existiam outros
profissionais ao quais pudesse se socorrer, sob pena de não fruir
da cobertura respectiva. (...) (TJPR - 6ª C.Cível - AC 0151296-7 -
Curitiba - Rel.: Des. Carvilho da Silveira Filho - Unânime - J.
1º.10.2001)

RESPONSABILIDADE
SOLIDÁRIA
 “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. CIRURGIA NAS PERNAS. SAFENECTOMIA BILATERAL.
PROBLEMAS DE VARIZES. DANO NAS PERNAS DA AUTORA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A
AÇÃO CONDENANDO O MÉDICO E A ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE A PAGAR INDENIZAÇÃO.
APELAÇÃO 1 (MÉDICO). CULPA CARACTERIZADA. PSIORÍASE ANTERIOR NÃO DETECTADA PELO
MÉDICO. FALTA DE ANAMNESE. APELAÇÃO DESPROVIDA POR MAIORIA. APELAÇÃO 2
(ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE). 2.1 PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ERRO
DE JULGAMENTO. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA. Eventual erro de
julgamento não leva à nulidade da sentença, mas a eventual reforma da decisão no grau superior. 2.2
PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ILIQUIDEZ E DECISÃO ULTRA PETITA POR SER
GENÉRICA E ABRANGENTE. DECISÃO TECNICAMENTE CORRETA. PRELIMINAR AFASTADA POR
MAIORIA. 2.3 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CONVENIADO. LEGITIMIDADE PASSIVA
DA ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA.
As administradoras de plano de saúde respondem solidariamente pelos atos dos médicos e hospitais
conveniados. 2.4 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ERRO PRATICADO POR MÉDICO
CONVENIADO. CULPA 'IN ELIGENDO' CARACTERIZADA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE ASPECTO,
POR MAIORIA. 2.5 DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. PACIENTE QUE SOFREU DANOS ESTÉTICOS NAS
PERNAS EM RAZÃO DE ERRO MÉDICO EM CIRURGIA DE SAFECTONOMIA. INDENIZAÇÃO CABÍVEL.
APELAÇÃO IMPROVIDA NESTE ASPECTO POR MAIORIA. 2.6 DANOS MATERIAIS. FIXAÇÃO, PELO JUIZ,
DE VALOR CERTO QUANDO O PEDIDO É DE COBERTURA DE FUTURA CIRURGIA REPARADORA.
SENTENÇA REFORMADA. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SE LIMITAR ÀS DESPESAS COM A CIRURGIA
FUTURA A SER REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ESCOLHA DA AUTORA, CUJO VALOR DEVERÁ SER
APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA POR ARTIGOS. APELAÇÃO PROVIDA NESTE ASPECTO, POR
MAIORIA. 2.7 CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA. PLEITO DA ADMINISTRADORA NO SENTIDO DE SER FIXADA
SUA RESPONSABILIDADE DE FORMA SUBSIDIÁRIA. INADMISSIBILIDADE. INDENIZAÇÃO QUE DEVE
SER SUSTENTADA POR AMBOS OS RÉUS, DE FORMA SOLIDÁRIA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE
ASPECTO POR MAIORIA. POR UNANIMIDADE, NÃO CONHECEM O AGRAVO RETIDO. POR MAIORIA,
NEGAM PROVIMENTO À APELAÇÃO 1 (DO MÉDICO)
POR MAIORIA, DÃO PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO 2 (DA ADMINISTRADORA AIS). VENCIDA A
JUÍZA CONVOCADA LÉLIA S.M. GIACOMET, QUE DÁ PROVIMENTO A AMBAS AS APELAÇÕES”. (TJPR - 10ª
C.Cível - AC 0222147-6 - Curitiba - Rel.: Des. Lelia S. M. Negrão Giacomet - Maioria - J. 22.03.2005)

CASO CONCRETO 01
 CRISTINA celebrou contrato de seguro de renda, por
incapacidade temporária com SEGURADORA
S/A.Incapacitada de trabalhar, solicitou à Seguradora
o pagamento do benefício em 20/09/93, não obtendo
qualquer resposta.Indignada propôs ação
Indenizatória em 21/09/95, pleiteando a reparação de
danos em virtude do descumprimento do contrato de
seguro.Em contestação, a Seguradora sustenta a
prescrição do direito de ação, com fundamento no art.
206, parágrafo 1º, inc. II do CC e na súmula 101 do
STJ. No mérito, aduz que a doença de CRISTINA era
preexistente e que estava de má-fé ao contratar o
seguro.Não há prova de que CRISTINA tinha
conhecimento da doença, quando da celebração do
contrato.Decida fundamentadamente a questão.

CASO CONCRETO 02
 ÉRIKA, em decorrência de complicações em sua
saúde, teve prorrogada sua internação em Unidade
de Tratamento Intensivo (UTI), acobertada pelo plano
de saúde que contratara.Todavia, o diretor do hospital
comunicou a seus familiares que a referida
prorrogação deveria ser custeada por recursos
próprios, tendo em vista que a seguradora não
autorizou a permanência no hospital ao argumento de
que o contrato celebrado entre as partes prevê
expressamente o número de dias de internação em
UTI a qual a paciente faz jus e esses dias já haviam
sido expirados.Inconformada, ÉRIKA propõe ação
declaratória de nulidade de cláusula contratual.
Assiste razão ao pleito?

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