O documento fornece um resumo sobre anestésicos locais. Ele discute sua estrutura, mecanismos de ação, classificação, propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, usos clínicos e toxicidade. O documento também aborda fatores que influenciam a atividade dos anestésicos locais.

1. ANESTÉSICOS LOCAIS Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UNI-RIO HERF/SES [email_address]

2. ANESTÉSICOS LOCAIS INTRODUÇÃO São moléculas capazes de bloquear a geração, propagação e oscilações dos impulsos elétricos em tecidos elétricamente excitáveis. Atuam principalmente sobre o canal de sódio. Além de atuarem pelo bloqueio dos canais de Na também exercem seus efeitos através do bloqueio decremental, bloqueio parcial das informaçoes carreadas por oscilações elétricas e através da interação com outros neurotransmissores como o GABA. Possuem efeitos anti-inflamatórios, antibióticos, antifúngicos e antivirais.

3. ANESTÉSICOS LOCAIS CLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS Autonômico Dor temperatura Simpático pós-ganglionar Nervo aferente sensorial 0,7-1,3 - 0,3-1,3 C Autonômico Simpática pré-ganglionar 3-15 + <3 B Dor Toque Temperatura Nervo sensorial aferente 5-25 + 1-4 A-delta Tônus muscular Eferente ao fuso muscular 15-35 + 3-6 A-gama Motora e propriocepção Aferente e eferente para músculos e articulações 30-120 + 6-22 A-alfa A-beta FUNÇÃO LOCALIZAÇÃO CONDUÇÃO MIELINA DIAMETRO CLASSIFICAÇÃO

4. ANESTÉSICOS LOCAIS ELETROFISIOLOGIA: A PROPAGAÇÃO DO ESTÍMULO NERVOSO

5. ANESTÉSICOS LOCAIS NÓDULO DE RANVIER

6. ANESTÉSICOS LOCAIS ELETROFISIOLOGIA: A PROPAGAÇÃO DO ESTÍMULO NERVOSO REDUÇÃO DO GRADIENTE DE Na INATIVAÇÃO DOS CANAIS DE Na EFLUXO DE K AUMENTO DA PERMEABILIDADE AO Na CORRENTE DE ENTRADA DE Na DESPOLARIZAÇÃO

7. ANESTÉSICOS LOCAIS ELETROFISIOLOGIA: O EFEITO DO ANESTÉSICO LOCAL

8. ANESTÉSICOS LOCAIS MECANISMOS DE AÇÃO

9. ANESTÉSICOS LOCAIS ESTRUTURA

10. ANESTÉSICOS LOCAIS ESTRUTURA E CLASSIFICAÇÃO

11. ANESTÉSICOS LOCAIS HISTÓRICO

12. ANESTÉSICOS LOCAIS ESTRUTURA E FUNÇÃO

13. ANESTÉSICOS LOCAIS ESTRUTURA E FUNÇÃO

14. ANESTÉSICOS LOCAIS ESTEREOISOMERISMO

15. ANESTÉSICOS LOCAIS FARMACOCINÉTICA Absorção Distribuição Biotransformação e excreção Alterações farmacocinéticas devido ao estado do paciente Idade Insuficiência hepática ICC

16. ANESTÉSICOS LOCAIS FARMACOCINÉTICA

17. ANESTÉSICOS LOCAIS FARMACOCINÉTICA

18. ANESTÉSICOS LOCAIS PROPRIEDADES FISICO-QUÍMICAS 94 5822 93 8,5 TETRACAÍNA 6 100 97 8,9 PROCAÍNA - 810 95 8,7 CLORPROCAÍNA ESTERES 94 775 83 8,1 ROPIVACAÍNA 55 129 76 7,9 PRILOCAÍNA 77 130 61 7,6 MEPIVACAÍNA 64 366 76 7,9 LIDOCAÍNA 94 7317 66 7,7 ETIDOCAINA 95 3420 83 8,1 BUPIVACAÍNA AMIDAS LIGAÇÃO PROTEICA COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE % IONIZADO (EM pH=7.4) pKa ANESTÉSICO

19. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL

20. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL

21. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

22. ANESTÉSICOS LOCAIS ANATOMIA DO NERVO

23. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

24. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

25. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

26. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

27. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

28. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

29. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

30. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

31. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

32. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

33. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

34. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO

35. ANESTÉSICOS LOCAIS ASPECTOS CLÍNICOS Falhas de bloqueio Situações especiais: Bloqueio epidural Anestesia regional intravenosa

36. ANESTÉSICOS LOCAIS FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Dose Adição de vasoconstritores Sitio de injeção Bicarbonato Mistura de anestésicos Gravidez

37. ANESTÉSICOS LOCAIS FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: adição de adrenalina 1:200000 0 -- ROPIVACAÍNA 1:200000 20-30 ++ MEPIVACAÍNA 1:200000 20-30 ++ LIDACAÍNA 1:200000 10-20 +- BUPIVACAÍNA DOSE/CONCENTRAÇÃO DE ADRENALINA REDUÇÃO DOS NÍVEIS SANGÜÍNEOS AUMENTO DA DURAÇÃO DROGA

38. ANESTÉSICOS LOCAIS FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

39. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC Sua capacidade de gerar convulsões é paralela a sua potência. A toxicidade do AL pode ser aumentada por acidose, hipercarbia e hiperóxia A pré-medicação com banzodiazepínicos é protetora A atividade epileptiforme é desencadeada a níveis sub-corticais, principalmente no sistema límbico. A adiçõa de vasoonstritor ao AL é responsável pelo aumento na sensibilidade do SNC aos anestésicos locais

40. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC É uma complicação rara ocorrendo em 1/10000 anestesias epidurais e 7/10000 bloqeuios periféricos. Ainda assim a anestesia epidural (principalmente obstétrica) responde por todos os casos de morte ou dano cerebral por injeção intravascular acidental em análise por acusações de má prática nos EUA no período de 1980 a 1999.

41. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC

42. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC

43. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC – prevenindo convulsões Limitar a dose total de AL e lentificar a absorção da droga Ficar atento aos eventos premonitórios. Hiperventilar e suplementar oxigênio Pré-medicação com benzodiazepínicos

44. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC

45. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: SNC – tratando convulsões As convulsões são em geral de curta duração. Prevenir lesões físicas decorrentes da convulsão. Iniciar oxigenação. Solicitar ao paciente que respire fundo. Se necessário ventilar. Elevar pernas e baixar a cabeça para sobrepujar a depressão cardiovascular decorrente do AL e aumentar a perfusão cerebral Tiopental 50 a 100 mg IV. Resistir a tentação de usar muito e muito rápido. Melhor seria titular um benzodiazepínico mg por mg. Se a convulsão interfere com a manutenção da ventilação, utilizar BNM. Também devem ser utilizados nas convulsões recorrentes que resistem aos benzodiazepínicos e aos barbitúricos.

46. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR Os anestésicos muito lipossolúveis parecem ter maior cardiotoxicidade, e uma relação entre toxicidade do SNC :SCV muito pequena. A estereoseletividade parece ter papel fundamental na diferença de comportamento entre bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína. A toxicidade parece ser mediada pelo SNC e localmente no coração. No SNC: reduz a atividade do núcleo do trato solitário e a injeção direta de bupivacaína no produz arritmia e PCR A inibição do SNS parece ter relevância. A bupivacaína parece ter atividade vasodilatadora. No SCV lentificam a condução do elétrica do coração e pode haver interferência com o canal de cálcio

47. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

48. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

49. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

50. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

51. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

52. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-prevenção Limitar a dose total e lentificar sua absorção. Evitar bupivacaína. Manter ventilação e oxigenação. Bloquedores do canal de cálcio fornecem proteção. Midazolam aumenta o limiar para a cardiotoxicidade e diminui sua letalidade Evitar associação de adrenalina e AL

53. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante

54. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante Um fator endógeno digoxina-like parece estar envolvido. A progesterona também parece aumentar a depressão da condução elétrica da bupivacaína. Há redução nas proteínas plasmáticas. Os tecidos nervosos parecem ser mais facilmente bloqueados. A ropivacaína não parece apresentar maior risco de toxicidade para as gestantes

55. ANESTÉSICOS LOCAIS TOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-tratamento Suporte avançado de vida Emulsão lipídica Circulação extra-corpórea

56. ANESTÉSICOS LOCAIS BIBLIOGRAFIA Clinical Anesthesia, Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K., Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition. Local anesthetics, de Jong, Rudolph H., Mosby, 2004 Pharmacology and physiology in anesthetic pratice, Stoelting, Robert K., LWW, 4th edition Miller’s anesthesia, Miller, Ronald D., Elsevier, 6th edition.