Propedêutica Cirúrgica das Vias Biliares
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O documento discute o manejo da coledocolitíase. A coledocolitíase pode ser assintomática ou causar cólica biliar, colangite aguda ou icterícia obstrutiva. O caso apresentado é de uma paciente com colelitíase e dilatação do colédoco de 12,7 mm que foi submetida a investigações complementares e possíveis opções terapêuticas como endoscopia, radiologia ou cirurgia.
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- 3. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Importância •95% Secundária •10% Colelitíase •90% Assintomáticos Lammert et al Nat Rev, 2016
- 5. SINTOMÁTICOS • Cólica Biliar • Colangite Aguda • Icterícia Obstrutiva • Pancreatite Aguda
- 7. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA • Feminino, 58 anos. • Via PS: Dor Abdominal, náuseas e vômitos há 48h. • AMP: DMT2 / Banda Gástrica > Bypass Gástrico (8 anos) • EF: Subictérica, Afebril e Blumberg (-). IMC: 39 Kg/m2. • US: Colelitíase / Colédoco 12,7 mm / (?) • ASA 2
- 9. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Prescrição Inicial • Dieta • HV • Analgesia • ATBs
- 12. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Investigação Complementar • Fosfatase Alcalina 500 U/l • BT 2 mg/dl US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
- 13. Tumores do Aparelho DigestivoUFMA “No single clinical indicator is completely accurate in predict CBD prior surgery...” Abboud et al Gastroint Endoscop, 1996. Diagnóstico
- 15. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Investigação Complementar • Fosfatase Alcalina 500 U/l • BT 2 mg/dl • Radiologia Ø US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
- 18. SÍNDROME ICTÉRICA • PRÉ: HEMOLÍTICA • INTRA: HEPATOCELULAR • PÓS: COLESTÁTICA
- 19. SÍNDROME ICTÉRICA Acolia Fecal Colúria Dor Abdominal
- 24. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA AMP: DMT2 / Banda Gástrica > Bypass Gástrico (8 anos) EF: Subictérica, Afebril e Blumberg (-). IMC: 39 Kg/m2 Investigação Complementar • Fosfatase Alcalina 500 U/l • BT 2 mg/dl • Radiologia Ø COLEDOCOLITÍASE 2ª. US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
- 25. Risco de Coledocolitíase Clínicos + Bioquímicos + US Baixo < 10% CVL Intermediário Colangiografia Intraoperatória Alto > 50% C.P.R.E Pré-Operatória
- 28. Coledocolitíase Peroperatória “We cannot now escape the conviction that the gallstones did cause symptoms and that we as diagnosticians, and not the gallstones, were "innocent." Gallstones are foreign bodies. Why delay operating until complications occur? Fatalities can be traced in almost every instance to delay, but the cure of the patient can only be brought about by surgical measures.”
- 30. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Opções Terapêuticas • Endoscópica • Radiológica • Cirúrgica US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm e ducto pancreático de 4,2 mm. BT: 2 mg/dl FA: 500 U/l
- 36. MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA Opções Terapêuticas • Endoscópica Ø • Radiológica Ø • Cirúrgica US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm e ducto pancreático de 4,2 mm.
- 39. Risco de Coledocolitíase Clínicos + Bioquímicos + US Baixo < 10% CVL Intermediário Colangiografia Intraoperatória Alto > 50% C.P.R.E Pré-Operatória
- 40. Coledocolitíase Peroperatória Opções Terapêuticas •Wacht and Wait (?) •1 ETAPA •Laparoscópica •Rendezvous •Convencional •2 ETAPAS •CPRE ↔ CVL
- 43. Coledocolitíase Peroperatória Score de Lacaine-Hughier Hughier et al Surg Gynecol Obst, 1991 •Idade* 0.04 • + 1 Cólica Biliar • + 3.1 Colédoco > 12mm • + 1.2 Cálculo < 10mm • + 0.7 Colecistite Aguda ≥ 3.5: Risco de Coledocolitíase > 20% = Indicação de C.I.O. < 3.5: 2% de Risco
- 44. Coledocolitíase Peroperatória Laparoscópica x Endoscópica •= Eficácia •= Morbi-Mortalidade *< D.I.H.
- 46. Coledocolitíase Peroperatória Exploração Laparoscópica Fator TRANSCÍSTICA TRANSDUCTAL Cálculo < 6 mm > 6mm Ducto Cístico > 4mm Junção Lateral < 4mm Junção Posterior ou Distal Colédoco < 6mm > 6mm Colecistite Presente Ausente Sutura Ausente Presente Petelin JB Surg Endosc, 2003
- 47. Coledocolitíase Peroperatória Laparoscópica x Endoscópica Via Laparoscópica •30% dos Casos •1/3 dos Cirurgiões *Taxa de Complicações
- 48. Número de Procedimentos • VídeoColecistectomia: 87 • Exploração das Vias Biliares • Convencional: 1.7 • Laparoscopia: 0.7 “ A generation of surgeons has emerged from training witk little experience in bile duct surgery.”
- 49. Coledocolitíase Peroperatória Exploração Laparoscópica Petelin JB Surg Endosc, 2003 (TC) Transcística X (TD) Transductal
- 50. Transcística > Transductal •18 Trabalhos (2800 pcts) •Eficácia e Mortalidade • < Complicações Biliares • < DIH (Custo)
- 53. Coledocolitíase Peroperatória Via Convencional • Laparotomia Prévia • Cálculos Grandes • Bilíodigestiva • Impossibilidade CPRE Coelho JC, 2005.
- 54. Coledocolitíase Peroperatória Via Convencional • Laparotomia Prévia • Cálculos Grandes • Bilíodigestiva • Impossibilidade CPRE Coelho JC, 2005.
- 55. Coledocolitíase Peroperatória Exploração da Via Biliar Técnica Convencional • Morbidade: 15% • Mortalidade: 1% (2%) • Acima de 60 anos • Drenagem Biliar • Cálculo Residual: 1% Coelho JC, 2005.
- 58. Coledocolitíase Peroperatória 6500 Combinações •Localização •Tamanho do Cálculo •Tamanho do Ducto •Colecistite •Cirurgia Prévia •Estenose •Co-morbidade
- 59. Coledocolitíase Peroperatória Atenção “600.000 cholecystectomies annually, about 8-20% have CBS, no consensus on optimal management , and the recommendations contained within should not replace individual clinical judgement .” William E et al GUT, 2017.
- 60. Coledocolitíase Peroperatória Key Points • Estratificação de Risco • Logística do Serviço • Expertise da Equipe Cirúrgica