Pathological Grief; luto complicado

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trabalho de grupo realizado para a Unidade Curricular de Processo de Luto - Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
2011-2012

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    1. 1. Pathological Grief: Diagnosis and Explanation Docente: Professor António Barbosa Discentes: Isabel Almeida, nº 8841 Lúcia Pereira, nº 8590 Maria Dias, nº 8583 Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa Ano Lectivo 2011-2012 – U.C. Processo de Luto
    2. 2. PLANO DO TRABALHO : <ul><li>I ntrodução </li></ul><ul><li>Objectivo do estudo </li></ul><ul><li>Hipótese Apresentada </li></ul><ul><li>Luto </li></ul><ul><li>Transtorno de Stress Pós-traumático (TSPT) </li></ul><ul><li>Fases do TSPT </li></ul><ul><li>Luto normal Vs. Luto patológico </li></ul><ul><li>Factores de Personalidade – reflexos no sucesso ou insucesso do processo de luto </li></ul><ul><li>Esquemas pessoais e luto </li></ul><ul><li>Diagnóstico de luto patológico </li></ul><ul><li>Diagnóstico Diferencial </li></ul>
    3. 3. INTRODUÇÃO: <ul><li>Análise de artigo científico </li></ul><ul><li>Conceitos: Transtorno de Stress Pós-traumático, Luto normal, Luto Patológico, Traços de Personalidade, Modelo de Previsão de respostas não adaptativas ao Luto. </li></ul>
    4. 4. OBJECTIVO DO ESTUDO
    5. 5. HIPÓTESE APRESENTADA: <ul><li>Pessoa que apresente : </li></ul><ul><li>a) Contradições nos esquemas relacionais com o falecido; </li></ul><ul><li>b) Tendência para controle excessivo (sufocar efeito indesejado). </li></ul><ul><li>apresentará tendência para processo de luto mal sucedido. </li></ul>
    6. 6. Luto
    7. 7. Como considerar o diagnóstico de luto patológico?
    8. 8. TRANSTORNO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO <ul><li>TSPT – inserido nas categorias descritivas do DSM – III em 1980; </li></ul><ul><li>Podem co-existir sintomas aparentemente opostos como intrusão , por um lado, e negação, evitamento, embotamento, dessensibilização sintomas que podem verificar-se em simultâneo ou faseadamente, de forma sequencial. </li></ul>
    9. 9. Fases de resposta após acontecimentos causadores de Stress: Acontecimento Clamor Negação Intrusão Elaboração Conclusão
    10. 10. Tabela 1 – Luto normal Vs. Luto patológico Fases de reacção Resposta Normal Intensificação Patológica Clamor Clamor das emoções com noticias da morte e viragem para os outros em busca de ajuda ou isolamento do self em auto-socorro. Pânico, reacções dissociativas, psicoses reactivas. Negação Evitamento de recordações, retiro social, foco noutros aspectos. Embotamento emocional sem pensar nas implicações para o self de certos temas. Evitamentos não adaptativos confrontando as implicações da morte. Abuso de álcool ou drogas, promiscuidade, estados de fuga, evitação fóbica, sentir-se morto ou irreal. Intrusão Experiências intrusivas incluindo recordação de experiências relacionais negativas com o falecido, pesadelos, concentração reduzida. Inundação com imagens e emoções negativas, terrores nocturnos, pesadelos recorrentes, ansiedade, desespero, vergonha ou culpa, exaustão fisiológica devido a excessiva activação. Elaboração Recordação do falecido e contemplações do self com reduzida intrusão de memórias e fantasias. Aceitação racional acrescida, embotamento e evitação reduzidos. Doses mais elevadas de recordações e um sentido de elaboração. Sentido de que impossibilidade de integrar a morte com a continuidade da própria vida. Ansiedade, raiva, vergonha ou culpa, sindromas psicofisiológicos. Conclusão Redução nas mudanças emocionais com um sentido de auto-coerência e aptidão para novas relações. Aptidão para experienciar estados mentais positivos. Falha do completar o luto pode estar associada com incapacidade para trabalhar, criar, sentir emoções ou estados de espírito positivo. Em casos extremos podem ocorrer ideias bizarras.
    11. 11. Como avaliar cada situação de resposta ao Stress? Análise sistemática e casuística de cada situação : Ausência de períodos de dormência e de intrusões na resposta ao stress Dormência e intrusão em simultâneo, sem que ocorram em sequência. Ou
    12. 12. Em que circunstâncias pode ocorrer pedido de ajuda profissional? Pedido de ajuda profissional pode advir de:
    13. 13. Tabela 2 - Respostas normais Vs. Respostas patológicas ao stress Tempo Resposta Resiliente Resposta normal ao Stress Resposta patológica ao Stress Antes do acontecimento Equilíbrio Equilíbrio Equilíbrio ou turbulência pré-acontecimento. Durante o acontecimento Perturbação emocional Clamor Clamor intenso ou prolongado Depois do acontecimento Equilíbrio Fase de Negação Negação excessiva e prolongada, repressão, dissociação. Fase da Intrusão Intrusão excessiva e prolongada. Combinação de negação e intrusão. Uma fase de elaboração com negação reduzida e equilíbrio da intrusão. Combinação da negação e intrusão sem redução ao longo do tempo. Re-esquematização num equilíbrio patológico (e.g. distorção de carácter).
    14. 14. Explicação da tabela 2
    15. 15. Respostas patológicas ao Stress: Formas possíveis para respostas ao Stress: Perturbações Psicológicas Estados prolongados com inibições que reduzem expressões mentais impedindo processamento de acontecimentos geradores de Stress Ideias intrusivas e sentimentos ou omissões de ideias “ Pontadas de emoção” – têm componentes sensoriais físicos resultantes do aumento de activação autonómica do sistema nervoso.
    16. 16. Luto não resolvido Vs. Hormonas do Stress <ul><li>Luto não resolvido pode causar perturbações corporais com sintomatologia diversa (psicofisiológica e Psicossomática. </li></ul><ul><li>Causa: </li></ul><ul><li>níveis crónicos de hormonas de Stress podem produzir mudanças nos sistemas fisiológico e imunitário (podem surgir mudanças estruturais duradouras em sistemas orgânicos). </li></ul>
    17. 17. O que influencia a resposta ao Stress?
    18. 18. Resposta ao Stress Vs. Características Personalitárias Personalidade <ul><li>Resposta com emoções turbulentas. </li></ul><ul><li>Resposta mediante repressão de expressão emocional. </li></ul>
    19. 19. Factores de Personalidade – repercussões no processo de luto: <ul><li>Inexistência de consenso quanto à classificação da personalidade em psicologia e psiquiatria. </li></ul>LUTO <ul><li>Activa significados generalizados respeitantes à relação entre o self e o outro perdido ou função na vida. </li></ul><ul><li>Faz realçar aspectos personalitários, tornando-os mais evidentes. </li></ul><ul><li>Utilidade de um único diagnóstico de luto patológico , embora considerando várias tipologias de dor. </li></ul><ul><li>Aspectos da personalidade podem ajudar a entender diferença entre processos de luto bem ou mal sucedidos e se o mesmo é normal ou patológico. </li></ul>
    20. 20. Esquemas do individuo Generalizam, organizam e retêm uma grande quantidade de informação sobre os papéis relativos e os atributos do self e dos outros Estes esquemas são necessários ao processo de luto ( esquemas de relacionamento com o falecido) , sendo necessário modificá-los ou re-esquematizá-los para que se possa continuar a viver com entusiasmo e sentido, apesar da perda e do período de transição dolorosa. «Os laços de vinculação não são “esquecidos”; a relação mantêm-se viva na mente, mas os procedimentos habituais da vivência são modificados de acordo com as novas realidades e mesmo novas oportunidades através do processo de re-esquematização»
    21. 21. <ul><li>processo de re-esquematização pode desencadear emoções extremas nos indivíduos, especialmente quando estes estão a passar por um processo de luto, particularmente quando estão ainda numa fase de clamor e não aceitação. </li></ul><ul><li>Negação </li></ul><ul><li>Entorpecimento </li></ul><ul><li>Evitação </li></ul><ul><li>Respostas emocionais inerentes a perda social em situações reais, e a avaliações internas ou mentais dos significados da perda. </li></ul><ul><li>Diferenças entre a estrutura do conhecimento interno e realidades externas </li></ul><ul><li>Incongruência entre esquemas existentes (mas não actualizados) e percepções reais encontradas em contextos reais </li></ul>Esforços adoptados pelo individuo no sentido de tentar afastar essas emoções fortes
    22. 22. Modelação de uma mudança de estado de calma para alarme Self Outro Reciprocidade Self Outro Necessidade Ajuda Self Outro Self Outro Reciprocidade Reciprocidade Eventos Relações Comuns com o Outro Notícias da Morte do Outro Modelo Actual de Trabalho Relacional     Esquema Duradouro de Relação     Acordo de Esquemas de Trabalho e Esquemas Duradouros Correspondência Não Correspondência Sistemas Emocionais Equilíbrio Taxa de Alarme de Excitação Estados de Espírito Calma Clamor Receoso
    23. 23. Esquemas Pessoais e Emoções inerentes ao luto <ul><li>Estado cognitivo-emocional da pessoa enlutada </li></ul><ul><li>altera-se acentuadamente com a notícia da morte ; </li></ul><ul><li>Acontece muitas vezes o outro ser visto como se tivesse sido </li></ul><ul><li>prejudicado/magoado, em vez de morto; </li></ul><ul><li>Resposta emocional intensa , com possibilidade de agitação considerável (sentimento de impotência); </li></ul><ul><li>Emoções de alarme , devido à incompatibilidade dos esquemas duradouros com os modelos cognitivos do que está a acontecer &quot;agora“; </li></ul><ul><li>Aumento da excitação (fases de clamor/raiva); Activação de áreas cerebrais </li></ul><ul><li>Diferentes respostas ao nível do sistema nervoso periférico autónomo, endócrino e sistema imunológico; </li></ul><ul><li>Sensações e alterações corporais; </li></ul><ul><li>Alterações sociais, bem como reacções e avaliações psicológicas do próprio relativamente às mudanças corporais. </li></ul>
    24. 24. Processo de re-esquematização Psicológica <ul><li>Pode reduzir pontadas emocionais, mas é relativamente lento; </li></ul><ul><li>Esquemas desenvolvidos e mantidos por longos períodos de tempo facilitam processamento da informação, e tornam-se relativamente “automáticos” operando fora da consciência. </li></ul><ul><li>Activação repetida leva à assimilação e não à acomodação de novas informações. </li></ul><ul><li>Estas representações esquemáticas são menos facilmente revistas e actualizadas e podem ser, por vezes, seguidas rigidamente. </li></ul>
    25. 25. Revisão de representações esquemáticas no luto: <ul><li>Capacidade de revisão de representações esquemáticas durante o luto, depende, em certa medida, do grau de ambivalência ou contradição esquemática na relação dessa pessoa com o falecido (antes da perda). </li></ul><ul><li>Processo de luto </li></ul>Consistentes com esta hipótese são sentimentos ambivalentes em relação ao falecido (e.g. dependência psicológica, culpa, raiva) são citados como factores importantes na reacção de luto patológico. <ul><li>Revisão dum relacionamento que pode activar esquemas contraditórios. </li></ul><ul><li>Activação de esquemas contraditórios poderia gerar fortes pontadas de emoção . </li></ul>Autores do artigo propõem que reconciliação de representações não resolvidas ou conflituosas com o falecido serão mais difíceis para indivíduos que habitualmente evitam tópicos dolorosos e pensamentos contrários a emoções que sentem alarmantes e dificilmente controláveis.
    26. 26. Redução dos Estados de Alarme com o desenvolvimento de esquemas dos outros como “perdidos” Self Outro Ausente Necessidade Self Outro Ausente Necessidade Self Outro Self Outro Ausente Reciprocidade Necessidade Eventos Situações Vazias Situações Vazias Modelo Actual de Trabalho Relacional     Esquema Duradouro de Relação     Acordo de Esquemas de Trabalho e Esquemas Duradouros Não Correspondência Correspondência Sistemas Emocionais Taxa de Alarme de excitação Equilíbrio Estados de Espírito Tristeza Agitada Tristeza Pungente ou Resignação
    27. 27. Ansiedade e Evitação Cognitiva <ul><li>Indivíduos propensos a experiências de ansiedade crónica têm tendência a apresentar ansiedade excessiva durante o luto; </li></ul><ul><li>Indivíduos cronicamente ansiosos numa variedade de populações têm sido associados com &quot;evitação cognitiva” - evitação de processamento estendido ou prolongado de informação ameaçadora; </li></ul><ul><li>Evitam a contemplação das implicações emocionais da perda para o self; </li></ul><ul><li>Mostram-se menos capazes de processar o significado da perda; </li></ul><ul><li>Tendem a exibir reacções de luto mais severas; </li></ul><ul><li>Concordância entre ansiedade excessiva e reacções graves ou prolongadas de luto; </li></ul><ul><li>Relação entre ansiedade excessiva, luto severo, e incapacidade de conciliar e analisar as representações do falecido. </li></ul>
    28. 28. Estilos de Personalidade Evitante <ul><li>Evitamento aferido como estratégia habitual de “ coping” ; </li></ul><ul><li>Indivíduos identificados com propensão a ter dificuldades ao lidar com a perda: </li></ul><ul><ul><li>“ Information Blunters” (estudo relacionado TSPT) : </li></ul></ul><ul><li>Responderam de forma semelhante aos indivíduos cronicamente ansiosos; </li></ul><ul><li>Auto-revelaram problemas ou sintomas no funcionamento social; </li></ul><ul><li>Obtiveram níveis mais elevados de intrusões e prevenção ( Escala de Impacto de Eventos ) </li></ul><ul><ul><li>“ Repressores”: </li></ul></ul><ul><li>20-25% da população normal; </li></ul><ul><li>Sinais constantes de comportamento evitante; </li></ul><ul><li>Má memória para acontecimentos emocionais </li></ul><ul><li>Tentam evitar a “experiência” de ansiedade; </li></ul>
    29. 29. Processos de atenção e controlo <ul><li>Cada tipo de pessoa tem um estilo habitual de regular a atenção e também a natureza alerta da sua consciência presente; </li></ul><ul><li>O papel desempenhado pela atenção na auto-regulação é por vezes visto como um continuum a partir de um foco interno, relativamente ao self, para um foco externo, dirigido ao ambiente; </li></ul><ul><li>Experiência de ansiedade associada com excessiva atenção auto-focalizada, parecendo esta manifestar-se em indivíduos ansiosos como um “priming” para a percepção da ansiedade relacionada com a informação. </li></ul><ul><li>Proposta dos autores </li></ul><ul><li>O resultado dessa ansiedade excessiva deve minimizar qualquer auto-reflexão prolongada e exagerar os sintomas. </li></ul><ul><li>tais processos estão operantes em indivíduos em luto patológico quando estes experienciam ansiedade excessiva ou outras emoções negativas. </li></ul>
    30. 30. <ul><li>Diferentes tipos de emoções e diferentes preocupações </li></ul><ul><li>Dependem dos diferentes aspectos das contradições e ambivalências. </li></ul><ul><li>Pessoas variam na forma como habitualmente usam os processos de controlo para reduzir a emotividade. </li></ul><ul><li>Nenhum factor, por si só, levaria ao luto patológico, no entanto, as contradições em combinação com o controlo, levariam a um processo de luto sem sucesso, em que os resultados patológicos iriam ser notáveis. </li></ul>
    31. 31. Luto bem sucedido Regulação: modelar a emoção Situação Externa Estruturas e Processos Experiências Conscientes Modelo de funcionamento interno da situação externa, correspondente aos esquemas de si e do (s) outro (s). Modelo de trabalho interno de uma nova situação externa, não corresponde ao esquema do “self” e do outro (s). Reavaliação da situação para revisão de esquemas. Reportório de esquemas do “self” e do (s) outro (s) modificado, correspondendo a uma nova situação externa e novas oportunidades. . Bem-estar Alarmes emocionais Esforços emotivos e relacionais para a restauração; tentativa e prática de novos comportamentos e reconhecimentos; possível turbulência que requer resistência e esperança. Bem-estar (conclusão do luto normal) Perda Suportes Pressões
    32. 32. Luto mal sucedido Controlo Excessivo: Evitar estados emocionais desorientados Situação Externa Estruturas e Processos Experiências Conscientes Modelos de funcionamento interno de situações externas são instáveis devido a esquemas contraditórios. Modelo de funcionamento interno da nova situação externa, não corresponde ao esquema de si e dos outros; activação de esquemas latentes contraditórios. Processamento de informação inibido ou distorcido impede reavaliações de situações e modificação de esquemas. Reportório de esquemas permanece contraditório e não corresponde à situação externa e novas oportunidades. Abordagem de evitar dilemas, problemas no relacionamento e contusões ou contradições nos sentimentos. Alarmes emocionais, humor grave, estados congelados. Repetições compulsivas e reconhecimento emocional negativo de que os comportamentos são inapropriados, excesso de indiferença ou inundação de emoções. Dilemas mais graves, sintomas, problemas ou evitações extremas (luto patológico). Perda Suportes Pressões
    33. 33. Di agnóstico de Luto Patológico <ul><li>Tal como no TSPT, o primeiro critério para o diagnóstico de luto patológico é o acontecimento evocativo . </li></ul><ul><li>Perda de um objecto ou função vistos como fazendo parte do “self” </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Filho ou outra pessoa significante; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parte do corpo; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posição/cargo </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Um outro critério para o diagnóstico de luto patológico engloba três categorias de sintomas: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intrusões </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Negação </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adaptação disfuncional </li></ul></ul></ul></ul>Perdas susceptíveis de acontecer a todos
    34. 34. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>Elemento causador de stress: perda de alguém importante </li></ul><ul><ul><li>Ocorrência de imagens angustiantes e intrusivas, ideias, memórias, sonhos recorrentes ou pesadelos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ilusões ou pseudoalucinações. </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução ou evitação em pensamento, de comunicação ou acções de tópicos importantes relacionados com a perda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manter uma relação de mais de seis meses com o falecido, como se este ainda tivesse vivo. Manter os pertences do falecido exactamente como antes. </li></ul></ul>Intrusão Negação
    35. 35. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>Elemento causador de stress: perda de alguém importante </li></ul><ul><ul><li>Incapacidade de retomar o trabalho ou responsabilidades em casa, para além de 1 mês após a perda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Barreiras para a criação de novas relações para além de 13 meses após a perda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fadiga, exaustão excessiva ou sintomas somáticos tendo uma relação directa temporal para o evento de perda e persistindo além de um mês após a perda. </li></ul></ul>Adaptação Disfuncional
    36. 36. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>A diferença entre reacções traumáticas a acidentes, desastres ou violência, e luto patológico, pode ser encontrada na forma como as intrusões são experienciadas. </li></ul><ul><li>Englobam: </li></ul><ul><ul><ul><li>Recorrência; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espontaneidade; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Experiências conscientes incontroláveis: pensamentos repetitivos e difíceis de afastar, e imagens como memórias, sonhos ou pesadelos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indivíduos que sofrem de TSPT podem sentir-se fora de controlo porque não conseguem evitar imagens que repetem as percepções traumáticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espécie de hipermnésia ou uma actividade excessiva da memória. </li></ul></ul></ul>
    37. 37. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>Pessoas em luto patológico preferem “escolher” as boas memórias do passado durante um período de tempo muito elevado, o que as torna um obstáculo à reorientação da vida. </li></ul><ul><li>Estas manifestações podem reflectir a combinação de representações esquemáticas contraditórias e do controlo excessivo das experiências emocionais. </li></ul>A componente mal adaptativa deste fenómeno é a incapacidade de tomar decisões de acordo com a realidade, no aqui e agora, dando origem, muitas vezes, a sentimentos de culpa, vergonha ou tristeza.
    38. 38. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>Existem diversas formas de “fuga” das imagens de morte: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ideias de reencarnação; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comunicação com o mundo espiritual; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Promessa de vida após a morte. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Nenhum sistema de crenças pode ser considerado como um critério de transtorno; </li></ul><ul><li>A fim de distinguir o que é luto patológico, o “prejuízo funcional” deve ser avaliado em relação às crenças partilhadas por um grupo em torno do indivíduo; </li></ul><ul><li>Para um diagnóstico ser feito deve existir comprometimento funcional, além das crenças do indivíduo. </li></ul>
    39. 39. Diagnóstico de Luto Patológico <ul><li>Comportamento disfuncional não adaptativo prolongado </li></ul><ul><li>Dá origem a problemas a vários níveis: </li></ul><ul><ul><ul><li>Esfera do trabalho; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esfera social; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incapacidade de abordagem a um novo relacionamento </li></ul></ul></ul>
    40. 40. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Luto Patológico: pode ser diagnosticado de acordo com um conjunto de critérios diferenciados dos utilizados no diagnóstico de depressão major . </li></ul><ul><li>Diagnóstico preliminar da amostra detectou três tipos de sujeitos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Após luto matrimonial revelam sinais e sintomas que garantem diagnóstico de depressão major (sem outros diagnósticos); </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Garantem diagnósticos de depressão major e luto patológico; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Não apresentam sintomas que garantam o diagnóstico de depressão major não garantindo diagnóstico de luto patológico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Será necessário diagnóstico adicional dada a proporção de sujeitos encontrada nas 3 categorias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Existem algumas ideias nebulosas ao nível de diagnóstico, pelo que seria necessária investigação adicional </li></ul></ul></ul></ul>Estudo em curso:
    41. 41. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Sugestão de diagnóstico de luto patológico apresentada </li></ul><ul><li>Modificação do critério gerador do stress no TSPT para continuar a dar-se ênfase aos sintomas de intrusão e negação tal como consta do DSM-III-R. </li></ul><ul><li>Acrescentar alguns critérios de diagnóstico proposto para o luto patológico. </li></ul>

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