Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente 
 
1‐  Caracterize  globalmente  o  proc...
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3) Planeamento e realização de sessõe...
Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente 
 
formas. Devem ser transmitidas à pess...
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4) O psicólogo é responsável pelo cli...
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Ao nível da Psicopatologia do Desenvo...
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- Consistência de soluções factoriais...
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3  –  Caracterize  e  fundamente  a...
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‐ Metodologias: clinicas e psicométri...
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Aplicado a avaliação psicológica:
1ª ...
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- SCIC – Semiestructured clinical int...
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6‐ A avaliação psicológica em caso ...
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7–  Relativamente  à  Avaliação  Psic...
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Perguntas de avaliação para responder parte teórica

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Psicologia, Mestrado, Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 2014

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Perguntas de avaliação para responder parte teórica

  1. 1. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    1‐  Caracterize  globalmente  o  processo  de  avaliação  psicológica  (objectivos,  etapas  e  princípios  metodológicos)  em  crianças  e  adolescentes.  Considere  a  aplicação  específica  do  processo  de  avaliação  a  casos  de  suspeita  de  uma  patologia  de  internalização  ou  de  externalização, à sua escolha. [Isabel]   A avaliação psicológica enquanto processo corresponde a um conjunto de etapas sequenciais e inter-relacionadas, que devem ser seguidas de modo a clarificar o problema, planear e implementar a avaliação, determinar e integrar resultados e disseminar criteriosamente as conclusões relevantes. Trata-se de um processo baseado na formulação e teste de hipóteses e orientado para a tomada de decisão, com o objectivo último de esclarecer a natureza do problema e contribuir para a respectiva resolução. Concebendo a avaliação psicológica enquanto domínio científico e profissional com funções de detectar, descrever, caracterizar, predizer, explicar, compreender e/ou modificar comportamentos específicos de pessoas em concreto, é seguida uma orientação mista de bases nomotéticas mas com orientações ideográficas (Novo, R. 2013). Os objectivos podem ser bastante diversificados, nomeadamente, podem ser de tipo: clínico, educativo, judicial e/ou social). Assim, podemos encontrar, enquanto possíveis objectivos: rastreio (observação muito sumária de franjas da população); caracterização ou descrição, diagnóstico ou diagnóstico diferencial, perícia (e.g. para resposta a questões em processo judicial), planeamento de intervenção, monitorização da intervenção ou avaliação da eficácia de uma dada intervenção. Em termos de etapas do processo de avaliação psicológica, podemos sub-dividir as mesmas em duas modalidades, considerando-se a pré-intervenção, encontramos cinco etapas: (López, F. R. & Santacana, M. F., 2003) 1) análise do pedido e recolha de informação significativa, junto de uma variedade de fontes – o pedido pode ser directo ou indirecto, consoante nos chegue de forma clara ou camuflada, e nos pedidos indirectos podem surgir também os pedidos a título de curiosidade, por exemplo, pode ser pedida uma análise de personalidade, considerando-se quem apresenta o pedido, este poderá ser: pessoal, familiar, escolar, empresarial através de centro hospitalar ou de saúde, através de órgão judicial. Decidindo-se pela continuidade do processo de avaliação, importa definir os seguintes aspectos: as concepções/linhas teóricas que orientarão o psicólogo; a forma de actuação a seguir pelo psicólogo, a planificação temporal provável do processo de avaliação (número e duração das sessões), o lugar material onde decorrerão as sessões, os honorários devidos pelo processo de avaliação a desenvolver. 2) Reformulação do pedido em termos psicológicos e formulação de hipóteses: em primeiro lugar, esta fase comporta estruturar e integrar a informação obtida na fase anterior, dar-lhe sentido a partir de uma perspectiva psicológica de acordo com a perspectiva teórica do psicólogo e, em segundo lugar, formular hipóteses de diagnóstico, ou seja hipotetizar qual é a natureza do problema que se consulta e como se organizam as variáveis que têm intervenção no conflito. Os dados colhidos na entrevista cristalizaram-se na formulação de hipóteses de diagnóstico em relação ao problema. Esta hipótese guia a planificação do exame ou exploração psicológica que está orientada para comprovar as hipóteses de presunção. 1   
  2. 2. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    3) Planeamento e realização de sessões de avaliação para verificar hipóteses: Para planear correctamente o processo de avaliação psicológica, devemos tomar em consideração os seguintes aspectos: selecção das técnicas e testes mais adequados á análise do comportamento problema, devendo a selecção estar em consonância com a concepção psicológica de base da hipótese e tem de conseguir responder ao núcleo do problema. Os instrumentos a usar devem ter boa validade e precisão (isto em termos de qualidades psicométricas), respeitando a validade a aferir se o instrumento mede o construto que se destina e medir, e a precisão diz respeito à consistência da medida. As provas devem ser adequadas ao caso concreto (e.g. idade do sujeito, língua materna, nível cultural). Haverá ainda que ter em conta a motivação do sujeito e o seu grau de colaboração no processo de avaliação psicológica; devem respeitar-se rigorosamente as regras e condições de aplicação dos instrumentos seleccionados (e.g. procedimentos e limites temporais). Em casos extremos, pode fazer sentido efectuar um teste de limites, para clarificar alguma informação antes apurada. Quanto à dinâmica do exame psicológico, importa criar um rapport positivo que permita a exploração e a auto-análise por parte do cliente/paciente. Como qualidades básicas de um entrevistador para favorecer a criação de um rapport positivo encontramos as seguintes: capacidade de escuta, empatia, acolhimento, controlo ou contenção eficazes, autenticidade, respeito pelo tempo do outro, habilidade para impulsionar o cliente para a auto-análise, e em conjunto, a capacidade de acção mediadora. 4) Descrição e caracterização do funcionamento e formulação de caso (com ou sem diagnóstico): A partir do conjunto dos dados anteriormente obtidos, da sua análise e interpretação e integração, o psicólogo tem de decidir em que medida pode transformar as hipóteses em teses explicativas dos motivos e funcionamento da conduta do sujeito. O psicólogo tem de fazer uma síntese que permita formular um diagnóstico. Se os dados não forem confluentes, terá de seleccionar os pontos discrepantes e proceder a uma nova análise conceptual e técnica, se necessário. Se as hipóteses forem confirmadas, estabelece-se o diagnóstico. - Importa considerar a distinção de alguns conceitos relevantes: diagnóstico diferencial corresponde ao acto de atribuir uma categoria taxonómica à conduta problema de um sujeito. Ao definir o diagnóstico diferencial, procede-se por identificação de critérios ou sintomas-chave, e por exclusão de outros diagnósticos que podiam ficar próximos, pela sua natureza ou sintomatologia. O resultado é uma etiqueta diagnóstica com o nome de transtorno (e.g. ansiedade); avaliação funcional corresponde a uma formulação diagnóstica realizada com recurso às bases da psicologia comportamental ou cognitivo-comportamental, e pretende-se estabelecer relações de causa-efeito entre variáveis antecedentes e consequentes do comportamento ou conduta problema. O diagnóstico é complementado pelo prognóstico (predição ou juízo de probabilidade em relação à evolução futura de um indivíduo, de um processo, de um conflito ou de uma doença). O prognóstico estabelece-se tomando em consideração alguns elementos como os seguintes: a capacidade de insight do sujeito em relação à sua própria alteração e aos seus recursos pessoais, a gravidade do quadro e a possibilidade da sua alteração, o stress psicossocial que rodeia o sujeito e a rede de relações sociais de que se dispõe para fazer frente ao conflito. De acordo com o diagnóstico, o psicólogo terá de focar-se nas orientações ou possibilidades de tratamento que julgue pertinentes. 5) transmissão da informação aos destinatários, de forma clara, sumária e devidamente conceptualizada e organizada (oral e/ou escrita), bem como propostas de intervenção e encaminhamento: - A transmissão da informação pode ser feita em entrevista de feedback, ou sob a forma escrita, através do relatório, podendo também ser combinadas ambas as 2   
  3. 3. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    formas. Devem ser transmitidas à pessoa as conclusões sobre a sua forma de ser ou agir ou em relação à sua problemática. O paciente deve ser informado do prognóstico e das possibilidades de receber ajuda (e.g. através de tratamento) para que possa decidir se deseja continuar com o processo. Nas etapas relacionadas com a intervenção, encontramos três: 1) Seleccionar o tratamento, aplicar o tratamento ou intra-intervenção: O ponto-chave de toda a planificação do tratamento é a escolha dos comportamentos que têm de ser modificados, podendo escolher.se comportamentos que sejam mais prejudiciais ao paciente ou a terceiros, que alteram em maior grau a relação de forças entre comportamentos, que sejam de mais fácil modificação, que se afastem mais das normas sociais e que geram mais confusão ou mal-estar. O tratamento supõe a construção das condições óptimas para potenciar uma mudança de comportamento. A intervenção representa a acção explicita sobre um conjunto de variáveis (comportamentos objectivos, comportamentos chave, etc) escolhidas com precisão de entre as muitas possíveis, por pressupor que estão directamente vinculadas à manifestação do comportamento problema. 2) Avaliar a mudança – a avaliação da mudança comporta várias medidas de reteste que permitem comparar a situação pré-tratamento e pós-tratamento. Para tomar decisões relativamente à eficácia do tratamento, tem de se partir do comportamento global do sujeito como marco de referência final e não apenas do comportamento específico que se vai tratar. O terapeuta terá de conservar um marco de referência amplo do comportamento global do sujeito e terá que discernir os resultados da sua acção como as modificações (vantagens ou desvantagens) secundárias que a mudança de comportamento vai produzindo nas restantes variáveis. 3) Controlo da estabilidade das mudanças – o objectivo desta fase consiste em comprovar a manutenção da mudança. Por isso, o psicólogo, de acordo com o risco de recaída que apresenta a alteração do sujeito, marcará um plano de seguimento, e após algum tempo haverá novo contacto com o sujeito e faz uma nova avaliação do comportamento- problema. Se após esta nova avaliação se comprovar que a mudança se mantém, o plano de intervenção continua. Se a mudança não se mantém seria necessário reequacionar o tipo de tratamento seguido. Quanto aos princípios metodológicos que orientam o processo de avaliação psicológica, temos a considerar os seguintes: (Cates, J. A., 1999) 1) A arte da avaliação assenta na ciência – mesmo ao recolher informação nãoestandardizada, em especial, observações comportamentais, o psicólogo aplica os princípios da ciência . Isto inclui uma consideração cuidadosa da validade de observações, testagem de hipóteses e clarificação de informação ambígua. 2) A avaliação é uma fotografia, não um filme – a avaliação descreve um momento congelado no tempo, descrito sob o ponto de vista do psicólogo. Embora os resultados possam ser indicativos de um funcionamento a longoprazo, tais resultados devem ser tratados com cautela. 3) A avaliação é apropriada quando é moldada às necessidades do cliente, do pedido e/ou ambos – mantendo a familiaridade com uma variedade de técnicas de avaliação permite uma maior liberdade na moldagem da avaliação aos objectivos pretendidos. 3   
  4. 4. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    4) O psicólogo é responsável pelo cliente, não o computador – deve ultrapassar-se a tentação de considerar apenas o valor facial, o psicólogo deve considerar a validade da informação comportamental a somar à validade das escalas de teste e deve também considerar a validade das frases narrativas geradas pelo programa de cotação. 5) Informação é poder. A informação da avaliação tem poder com impacto na vida. O psicólogo tem a responsabilidade de educar os consumidores acerca dos usos apropriados e das limitações das técnicas de avaliação psicológica. 6) A avaliação vai além da descrição, é interpretação – Ao completar a avaliação psicológica o psicólogo inclui inferências e julgamentos clínicos em combinação com resultados objectivos. Por fim, podemos equacionar a aplicação específica do processo de avaliação, a título de exemplo, em caso de suspeita de patologia de internalização, tomemos como exemplo, a suspeita de uma patologia depressiva, e consideremos a avaliação de um sujeito recorrendo, por exemplo, ao Modelo Multiaxial de Achenbach (ASEBA). Frisando-se que por internalização se entendem os comportamentos inadequados que afectam directamente o próprio, criam conflito inter-pessoal e conduzem ao recolhimento sobre si mesmo. São comportamentos que revelam importante controle interno, condutas cognitivas orientadas para o controlo emocional. O ASEBA, contrariamente ao DSM, sugere que a patologia pode ser mais bem entendida como dimensional do que categorial (como oDSM). É elaborado a partir de um modelo empírico. O que determina o que constitui ou não um síndroma é a agregação de problemas comportamentais e subescalas (i.e. síndromas), através da análise factorial. Assim, o que distingue uma criança de uma amostra normativa de uma de uma amostra clínica é a frequência dos problemas comportamentais que fazem parte de um ou mais síndromas. O ASEBA é sensível a aspectos contextuais, uma vez que inclui a percepção de diferentes informadores e a consideração de competências, uma vez que se utiliza informações de diferentes fontes que permitem “triangular” os constructos que estão a ser avaliados; e uma vez que atribui grande relevância às competências, opondo-se ao DSM, que utiliza uma linguagem que acentua os défices. No modelo de Achenbach as competências da criança são avaliadas e há 3 subescalas que estão normalizadas do mesmo modo que as clínicas: subescalas de actividades, escolar e social. Claro que tornar mais evidente o contexto não impede que se continuem a tratar perturbações psicopatológicas como internas às pessoas. Também, ASEBA e DSM podem utilizar-se conjuntamente – o ASEBA poderá funcionar como um processo estruturado de recolha de informação sem inviabilizar a elaboração de um diagnóstico formal categorial. 2  ‐  Tendo  em  conta  as  necessidades  de  diagnóstico  psicológico  em  crianças  e  adolescentes,  aponte as vantagens e limitações dos sistemas taxionómicos de tipo categorial e dimensional  e a sua potencial articulação. [Isabel]    Os sistemas de classificação específicos da psicopatologia infanto-juvenil dêem valorizar as especificidades do processo de desenvolvimento de crianças e adolescentes. Podemos distinguir entre sistemas taxionómicos de tipo categorial (ou teórico) e sistemas taxionómicos de tipo dimensional (ou empírico). São exemplo de sistemas categoriais o DSM e o ICD, que consistem em manuais de classificação da patologia teóricos, pois resultam de um consenso alargado dos profissionais de saúde mental de modo a que se use um sistema de referencia internacional. São de natureza categorial na medida em que englobam categorias que são clusters de sinais ou sintomas. Nos sistemas dimensionais ou empíricos considera-se a avaliação de 4   
  5. 5. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    diferentes dimensões do funcionamento que são tidas em conta na avaliação de todos os casos, sendo o diagnóstico o resultado do processo de avaliação prévia. O diagnóstico é sustentado tendo por base o resultado dessa avaliação à luz do conjunto do funcionamento psicológico – é exemplo deste sistema dimensional o ASEBA ou modelo multiaxial de Achenbach. Podemos apontar como vantagens dos sistemas categoriais as seguintes:  são muito práticos. A tradição médica é esta, o uso de manuais com grandes categorias de diagnóstico. Facilitam muito o diagnóstico. Mas quem entra na psiquiatria de um hospital, revela instabilidade de diagnóstico, passadas duas semanas, já há sintomas com pontos de interrogação. Os sinais são, considerando um icebergue a sua face visível. Muitas vezes, alterações comportamentais são comuns a várias patologias. - São uma linguagem universal comum a diferentes profissionais e técnicos. Ampliam muito o conhecimento, facilitam o trabalho de investigação. - A sua utilização deve ser correcta, por parte dos psicólogos – por exemplo, no início da actividade facilitam o trabalho. Incidência – número de casos novos que ocorre por exemplo de um ano, a incidência está sempre a ser monitorizada. Temos de ter a consciência de que estes sistemas não apoiam a avaliação, e temos de fazer uma avaliação dimensional, e numa fase final usamos novamente a linguagem dos sistemas categoriais. Podemos apontar as seguintes Vantagens dos sistemas dimensionais – usados pelos psicólogos, avaliação transversal de um conjunto de domínios, sem perder de vista a globalidade do funcionamento. São bottom-up, vamos construindo árvores de classificação diagnóstica. Aos psicólogos pedem-se avaliações, e as avaliações bem feitas fundamentam o diagnóstico.  PDM – manual que tem uma parte só para crianças e outra só para adultos e estabelece uma correspondência com o DSM.  Avaliação e Diagnóstico:     Elementos Categoriais Vs Dimensionais Elementos Qualitativos Vs Quantitativos Elmentos Molares Vs. Moleculares Elementos Longitudinais Vs. Transversais - Possibilidade de comparações inter-individuais resulta dos elementos quantitativos. - Estamos perante um sistema pulverizado, muitas moléculas, isto no DSM, ora se isto é útil nos adultos já não o será nas crianças. Usar um sistema molar é mais adequado, é extremamente útil como organizador de pensamento. 5   
  6. 6. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    Ao nível da Psicopatologia do Desenvolvimento podem ser apontadas algumas críticas ou limitações aos sistemas categoriais: - Natureza estática das categorias – clusters de sintomas, mas ignoram as mudanças que esses sintomas podem ter ao longo do tempo e os valores que essas mudanças podem ter em termos de desenvolvimento e em termos diferenciais [diferenças de género não são considerados] - Sintomas insuficientes para diagnóstico – não considera a história do indivíduo, factores biológicos, correlatos psicossociais, e também não considera as respostas às intervenções. Nota: sinais são observáveis pelos clínicos e sintomas é algo reconhecido até pelo próprio. - Foco na perturbação – ignora contexto e influências familiares, comunitárias e culturais, ignora a psicopatologia como tentativa de adaptação transitória a contextos adversos – sofrimento, angustia ansiedade quando uma criança está exposta a ambientes demasiado patogénicos. Quando as pessoas estão a viver situações verdadeiramente traumáticas e não manifestam sintomas daquilo que vivenciam, a ausência de sintomas pode ser ela mesma uma perturbação. - Elevada co-morbilidade (diagnósticos múltiplos) e pouca homogeneidade dentro da mesma perturbação, patologia – menino João tem quatro sintomas dentro da patologia do comportamento, mas não tem só estes comportamentos alterados, e vários diagnósticos podem ser feitos. Num sistema dimensional a possibilidade de diagnósticos múltiplos é muito menor, como em todos os casos avaliamos todos os domínios e todas as dimensões conseguimos distinguir mais. Há tendência para isolar e identificar a patologia básica. A co-morbilidade em princípio, não se coloca nos elementos dimensionais. - Guia de avaliação: ausente, informação hétero-informantes e o valor clínico das divergências não é valorizado; variabilidade do comportamento em função dos contextos não é contemplada; diferentes tipos de comunicação na obtenção de informação relevante também não são considerados.  Pirâmides dos Níveis de Avaliação Baseados Empiricamente – (ASEBA, 2001) Idade 6-18 anos Sindromes clínicos         Ansiedade/depressão Isolamento/depressão Queixas somáticas Problemas Sociais Problemas de pensamento Problemas de atenção Problemas de comportamento Disruptivo Problemas de comportamento agressivo 6   
  7. 7. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    - Consistência de soluções factoriais de 1ª ordem (contextos, idades e múltiplos instrumentos) - Consistência de soluções factoriais de 2ª ordem (dimensão bipolar de internalização-externalização) Thomas Achenbach considerou os recursos das crianças e tinha prática hospitalar e clínica. Elaborou Check lists ou inventários para vários avaliadores: crianças, pais,professores. Exemplo: CBCL – Child Behavior Check List Os vários inventários são o mesmo inventário que está apresentado de modo diferente para cada tipo de avaliador. Constrói instrumentos muito simples, que facilmente são aplicados e com eles facilmente se recolhe muitos dados e com eles colhe dados sobre várias idades, e também recolhas em contexto hospitalar e em contexto clinico, e a recolha destes dados dá origem a bases de dados enormes, a amostra é enorme. Estuda as bases de dados e o que vai ele encontrar? Ele queria propor um sistema de classificação da psicopatologia infantil e juvenil que fosse mais molar do que o DSM, e como consegue isto? Submete a análise factorial estes cento e tal itens, e encontrou oito síndromes itens, identifica os itens que estão relacionados com esta síndrome. Aqui está o que é mais comum, mais frequente em termos de psicopatologia, considerando o tamanho e variabilidade da amostra colhida. Realiza uma análise factorial de 2ª ordem usando a matriz dos cinco factores e encontra a internalização e externalização. Vantagens: permite não nos precipitarmos muito num diagnóstico inicial. Proposta de Achenbach apresenta algumas limitações: o o o o o o Não considera o tipo de resposta Não prevê a Desejabilidade social e a tendência para a mentira Sensibilidade dos itens à idade - (há itens que não são sensíveis a todas as idades consideradas pois as questões são iguais para todas as idades) Sensibilidade às perturbações de internalização? Aplicável a todas as patologias? (não, apenas as mais frequentes) Aplicável em todos os contextos? (essencialmente contexto escolar, onde é possível encontrar uma amostra alargada; nas avaliações compreensivas usamos mas não em todas, tem um valor estratégico por vezes importante, a percepção de maior sintonia e maior ou menor semelhança com os pais sentida pela criança ou jovem. Ora, equacionando-se uma possível articulação entre os dois tipos de sistemas, refirase que estes podem ser usados conjugadamente num mesmo processo de avaliação psicológica, pois o uso de apenas cada um dos tipos de modelo ou sistema é algo redutor e poderá induzir em erros na avaliação. .   7   
  8. 8. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente      3  –  Caracterize  e  fundamente  as  especificidades  do  processo  de  avaliação  psicológica  em  crianças e adolescentes, nas vertentes teórica, técnico‐metodológica e ética.[Isabel]       O processo de avaliação psicológica em crianças e adolescentes é semelhante ao processo de avaliação psicológica em geral, colocando-se o mesmo tipo de problemas, que se referem, basicamente, à pertinência das variáveis de análise, à precisão em que a medida ou o grau de pontuação são boas medidas dependentes dos construtos que se deseja analisar, a possibilidade de interpretar as mudanças como causa do tratamento e os problemas de generalização dos achados (Messick, 183, Citado por Santacana, 1993). Todavia, este processo de avaliação apresenta algumas especificidades que veremos adiante. Em relação à vertente teórica, o processo de Avaliação Psicológica engloba a psicopatologia do desenvolvimento, que se caracteriza pela intersecção e convergência (desenvolvimento, clínica, psicopatologia, social, familiar) que aborda temas relevantes para a avaliação e intervenção com crianças e adolescentes (e.g. Achenbach, T. ).A matriz aqui subjacente é o desenvolvimento (que importa identificar), sendo a diversidade o conceito nuclear, e cabendo considerar três planos: temporal, situacional e contextual. Há um foco nas origens, curso e consequências dos padrões não adaptativos de comportamento, bem como na dinâmica e na diversidade de trajectórias inadaptativas. Há a assinalar três conceitos importantes que radicam neste modelo teórico: Factores de risco psicopatológico – factores de natureza pessoal ou ambiental que ajudam ou incrementam a probabilidade de ocorrência de uma perturbação, e que podem ter incidência directa ou indirecta, proximal ou distal (e.g. reduzido sentido crítico, deficiência mental, baixa tolerância à frustração). Factores de protecção face à psicopatologia – fazem decrescer o impacto do stress, contribuem para diminuir probabilidades de perturbações de comportamento pelo aumento do controlo pessoal e do meio, reduzem impacto das situações de risco, promovem a auto-estima e a auto-eficácia (e.g. crenças religiosas, prática desportiva, adequada interiorização de normas, atitudes positivas face à família, consciência da história pessoal e dos acontecimentos significativos). Resiliência – capacidade de adaptação e superação face a circunstâncias negativas. Trata-se de uma característica individual variável que se evidencia na forma como se enfrentam esses obstáculos, se encontram soluções, se resolvem problemas em situações adversas, sendo uma característica associada a uma sólida auto-estima e auto-confiança. Quanto à vertente técnico-metodológica, esta implica preocupações decorrentes da especificidade do processo de avaliação com crianças ou adolescentes, apontanto-se variáveis diferenciais de três tipos: Criança ou adolescente está sujeita a processos normais de desenvolvimento ou de mudança contínua com um ritmo mais acelerado daquele que se verifica na idade adulta ( à excepção dos processos de deterioração humana). A criança ou adolescente mostram-se inseridos em diferentes contextos com influencias e exigências específicas (e.g. social, cultural, étnico, religioso), e podem haver contextos em conflito, pelo que importa atender à diversidade de exigências e às 8   
  9. 9. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    regras vigentes nos contextos mais influentes, e ao modo de adaptação a cada contexto. Há dificuldades inerentes aos próprios sujeitos de avaliação, que podem resultar, por exemplo, de características específicas da sua idade e/ou características evolutivas, podendo existir dificuldades de cooperação (maior ou menos predisposição), dificuldades cognitivas, de linguagem, etc. Assim, será necessário recorrer ao uso de instrumentos de avaliação adequados e diversificados, sendo também necessário alargar as técnicas a usar (hétero-avaliação) e os âmbitos de observação (diferentes ambientes), sendo também relevante recorrer a vários informantes, e a uma análise multicontextual. As crianças estão ainda no processo de aquisição de competências metacognitivas, e revelam naturais dificuldades em aspectos como o auto-conhecimento e auto-avaliação. Donde, esta especificidade remete para a necessidade de uma avaliação e um diagnóstico “abertos” que analisem a evolução ou mudança da criança, não só perante o tratamento determinado, mas de acordo com as suas características específicas, considerando a idade e evolução, devendo o avaliador considerar um segmento temporal de comportamento ao invés de considerar apenas um momento pontual. Deve ainda proceder-se a uma avaliação dinâmica (Feuerstein, 1979, 1980 , 1988 cit. por Santacana, 1993), na medida em que se procede a uma análise da modificabilidade cognitiva estudando-se aspectos como o potencial de aprendizagem ou de mudança devido ao fenómeno da mediação operada pela instrução. Santacana (1993) propõe que a avaliação tenha em conta as características comportamentais através da descrição e análise de um perfil de comportamentos ou o estudo dimensional do comportamento, considerando a especificação de dimensões especialmente importante para efectuar com precisão a tarefa de controle evolutivo e para proceder a explorações tanto inter como intra-individuais diferenciais. A analise das variáveis comportamentais sob uma perspectiva dimensional permite determinar as pequenas ou grandes mudanças ocorridas na evolução do comportamento, detectando com maior ou menor precisão qualquer modificação. Em suma, o processo de avaliação apresenta as seguintes características: Multiaxial – contempla vários possíveis eixos interpretativos (de ordem evolutiva, diferencial, neurológica, educativa, clinica ou social, etc.) que aportam informação e permitem interpretar e explicar os factos analisados. Multi-informantes – aberto a pais, pares, professores, médicos, vizinhos etc. Dinâmico – valorizam-se as mudanças e o seu curso, o potencial de desenvolvimento e de aprendizagem. Integrativo e sistémico – considera a acção conjugada das instâncias temporal, contextual e situacional. Por fim, no que diz respeito à vertente ética, teremos de considerar, também no processo de avaliação psicológica de crianças e adolescentes, os princípios éticos universais como: Protecção da personalidade e da integridade da pessoa Consentimento informado Confidencialidade - deve ser devidamente contratualizada no início do processo de avaliação psicológica. Ora, a avaliação psicológica facilmente belisca estes princípios universais, as nossas entrevistas podem ser extremamente intrusivas e apenas temos o direito de invadir a esfera privada das pessoas se a obtenção desta informação for relevante para 9   
  10. 10. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    esclarecer determinada questão. Chama-se a atenção para casos especiais que podem exigir uma ponderação mais aturada destes aspectos éticos: será que faz sentido pedir o consentimento informado a pais que estejam sob suspeita de abuso a menor? Assim, em termos de princípios fundamentais técnico-éticos devemos seguir as seguintes orientações: 1. Firmar contrato inicial quanto ao processo de avaliação psicológica 2. Cumprir objectivos previamente definidos e justificar a impossibilidade do seu cumprimento, se tal se verificar 3. Proceder ao registo cuidado de todos os passos do processo, pois durante cinco anos podem ser-nos pedidos dados (uma sugestão é nas capas dos processos anotarmos as datas das sessões, quem esteve presente em cada sessão e o que foi feito em cada sessão) 4. Usar de rigor técnico e seriedade na elaboração de documentos (e.g. evitar relatórios “à medida das necessidades de quem os solicita”, evitar emitir diagnósticos por questões de ajuda financeira, pois o rótulo fica com a criança ou adolescente para toda a vida). Como evitar atropelos à ética no exercício clinico e na avaliação psicológica? Algumas sugestões: 1. Compreender o que constituem relações múltiplas (e.g. relação amorosa, aproveitamento das circunstâncias) 2. Proteger a confidencialidade 3. Respeitar a autonomia das pessoas 4. Identificar o papel do psicólogo no contexto de múltiplos clientes – perigo de conflito de interesses, deve haver relação de exclusividade. 5. Documentar o processo de avaliação 6. Exercer apenas na área de competência 7. Cingir-se às provas 8. Ser exacto na facturação 9. Conhecer as responsabilidades de um supervisor – um supervisor tem tanta responsabilidade sobre um caso como um psicólogo estagiário ou iniciante na medida em que haja informação da parte do supervisando.     4 ‐ Os Conceitos de testing, assessment e evaluation diferenciam‐se entre si e relacionam‐se  diferentemente com avaliação e diagnóstico. Considere diferenças entre conceitos em causa e  relações  de  cada  um  deles  com  os  objectivos  e  metodologias  do  processo  de  avaliação  psicológica. [Isabel]    Importa distinguir três conceitos base que por vezes são confundidos, embora sejam bem distintos entre si: psychological testing, Psychological assessement e evaluation. Por psychological testing entende-se a avaliação estritamente psicométrica e a determinação de resultados, não tendo objectivos idiográficos, mas sim nomotéticos e sendo organizado de modo a caracterizar grupos e diferenças inter- individuais em dimensões psicológicas comuns, com objectivos pré-definidos externamente e independentemente das necessidades específicas da pessoa avaliada, sendo 10   
  11. 11. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    orientado para a obtenção e utilização de medidas quantitativas apuradas através de instrumentos e procedimentos normativos rigorosos e estandardizados. Psychological assessement (avaliação psicológica) – utiliza uma grande variedade de testes/métodos de avaliação e organiza a informação obtida no contexto da informação histórica, observações comportamentais de maneira a gerar uma compreensão coesiva do sujeito avaliado. Contém perguntas direccionadas a questões relevantes para o sujeito em questão (e.g. questões provindas de pais e professores). Seguidamente, o clinico agrega e integra os dados, elabora um relatório e providencia um feedback para a fonte de encaminhamento do sujeito, para o sujeito e para os pais. É orientado para o pedido, engloba uma análise e descrição de um individuo em particular, de uma situação ou problema. Evaluation – corresponde à avaliação de programas, do valor ou eficácia de um dado processo ou intervenção e não de pessoas. Corresponde à recolha e interpretação de evidencias de funcionamento e consequências de uma dada intervenção. Refere-se à avaliação, estimação e julgamento de serviços, programas ou intervenções terapêuticas, sociais ou educacionais. Corresponde à avaliação do assessement. A avaliação psicológica compreende dois domínios: Domínio científico (teórico) – que engloba a construção de teorias, métodos e instrumentos para descrever, registar, objectivar e interpretar comportamentos. Domínio profissional (aplicado) – área profissional com funções de detectar, descrever, caracterizar, predizer, explicar, compreender ou modificar comportamentos específicos de pessoas em concreto. Podemos ainda referir dois tipos de avaliação distintos: avaliação compreensiva e avaliação específica, de referir que estes dois tipos são complementares. Avaliação compreensiva:                                          ‐ de banda larga, com objectivos mais amplos,  com âmbitos de análise mais diversos (é usada  quando o problema não está bem  determinado).  ‐ É mais usada em contexto clínico (e.g. autismo)  ‐ Tem níveis e domínios, sendo que dentro dos  vários níveis (cognitivo, afectivo,  comportamental, adaptativo,  interpessoal/comunicação,  estrutural/desenvolvolvimento) podem ter‐se  em conta vários níveis (Individual, díade, família  nuclear, família alargada, cultura, comunidade).  ‐ Os níveis e domínios podem cruzar‐se (e.g.  domínio cognitivo pode ser analisado em  relação a diferentes níveis).  Objectivo: análise do comportamento humano  11  num contexto específico.  Funções: detectar, descrever, predizer,  compreender e explicar com vista à intervenção.  Avaliação específica:  ‐ especifica ou especializada (e.g.  educacional, neuropsicológica)  ‐ muito centrada nas dificuldades. 
  12. 12. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    ‐ Metodologias: clinicas e psicométricas  ‐ ‐     combinadas      ‐ Fundamentos teóricos – diferentes teorias para    diferentes níveis de análise integrados numa    perspectiva interaccionista/sistémica.      O diagnóstico corresponde a uma etapa do processo de avaliação psicológica inserida na fase da pré-intervenção. O diagnóstico diferencial corresponde ao acto de atribuir uma categoria taxonómica à conduta problema de um sujeito. Ao definir o diagnóstico diferencial, procede-se por identificação de critérios ou sintomas-chave, e por exclusão de outros diagnósticos que podiam ficar próximos, pela sua natureza ou sintomatologia. O conceito de assessement corresponde à avaliação compreensiva, que procura clarificar a natureza do problema com base na integração de dados teóricos e explicar aspectos do funcionamento, identificando os recursos existentes e o encaminhamento mais favorável, recorrendo à metodologia clínica ou diferencial/correlacional. O testing facilita o diagnóstico, pois é um processo de avaliação com base em objectivos nomotéticos: organizado para caracterizar grupos e diferenças interindividuais em dimensões psicológicas comuns, e orientado para a obtenção de medidas quantitativas com recurso a instrumentos e procedimentos rigorosos e estandardizados. Recorre à metodologia diferencial/correlacional, e é centrado na medida e caracterização pela sua robustez psicométrica. A evaluation consiste na recolha e interpretação de evidências do funcionamento e consequências de uma intervenção, avalia processos e não pessoas, por isso é a avaliação do assessement.   5  ‐  Para  falarmos  das  vantagens  da  proposta  de  Achenbach  (considerando  os  três  instrumentos:  CBCL;  TRF;  YSR),  no  âmbito  da  Avaliação  psicológica  de  adolescentes  com  problemas de comportamento. O modelo de avaliação proposto por Achenbach designa-se por ASEBA ( Achenbach System Os Empirically Based assessement. Concebe o Processo de avaliação com as seguintes características: 1. multiaxialidade da exploração psicológica 2. Múltiplas etapas da avaliação 3. pluri-técnicas de observacao e recolha de dados. 1. Multiaxialidade Eixo I: informação relativa a contexto familiar (pais) Eixo II: a contextos educativo-escolar (educadores e resultados academicos) Eixo III: informação objectiva: cognitiva e psico-motora (psicologo) Eixo IV: informação sobre saúde e caracteristicas psiconeurologicas (medicos) Eixo V: informação relativa à personalidade, auto-conceito e comportamento (psicologo e com técnicas de auto e hetero avaliacao) 2. Multiplas etapas Necessidade de, na avaliacao e no tratamento, actuar por passos sucessivos: 1º nos ambientes mais proximos da criança; depois em ambientes terapêuticos especializados. 12   
  13. 13. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    Aplicado a avaliação psicológica: 1ª etapa: determinar a ausência ou presença de risco psicopatológico e eventual Delineamento de intervenção junto da familia e /ou escola 2ª etapa: com base na analise da eficacia das intervencoes, tomada de decisão sobre prossecução ou finalização do tratamento ou avaliação mais detalhada ou ampla 3ª etapa: avaliação compreensiva e decisão de classificação diagnostica e a planificação de um tratamento especifico. 3. Pluritécnicas Reconhecimento de que distintos aspectos do comportamento e funcionamento devem ser compreendidos através de perspectivas de análise distintas e específicas ・ Entrevista ・ Registos de observação objectiva ・ Questionários ・ Testes objectivos: inteligencia, linguagem, psico-motores Modalidades: auto-avaliação e hetero-avaliação Proposta multi-método – 5 eixos: 1. Relato dos pais – CBCL 2. Relato dos professores – entrevista aos mesmos e TRF 3. Avaliação cognitiva, através da utilização de testes perceptivo-motores, teste de Avaliação de linguagem e testes de inteligência 4. Avaliação física, incluindo um exame médico e registo de altura, peso, etc. a ser efectuado pelo médico. 5. Avaliação da criança: DOF, SCICA, YSR O modelo proposto engloba os seguintes instrumentos de avaliação: - DOF Direct Observation Form - Registo de professores/educadores do que é observado directamento na relação com criança, em contexto escolar. - CBCL Child Behavior Check list - Checklist - respondida por pais/cuidadores relativo a alterações de comportamento observadas, nos últimos 6 meses, a partir da sua exploração na relação com os filhos. Avaliação de competências e recursos, identificação de problemas (e. g., escolares) e Comportamento adaptativo. Crianças de 4/6 a 18 anos. Ha versoes para idades a partir dos 2 anos Cotacao manual e computadorizada Normas por sexo e dois níveis de idade (6-11; 12-18 anos) Resultados: notas T e organizados em 3 classes: normal, borderline (zona atípica, menos frequentes) e com valor clinico Os resultados baixos nas escalas de competência é que sao significativos competência abaixo da amostra normativa. Dados por áreas de conduta-problema, por síndromes e por tipo de perturbação. - YSR – Youth self report – auto-avaliação dirigida a adolescentes entre os 11 e 18 anos ( actividades realizadas, amizades, comportamento social, comportamento escolar) - TRF – Teacher Report Form – escala de registo para professores que cobre as mesmas dimensões que o CBCL. 13   
  14. 14. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    - SCIC – Semiestructured clinical interview for children – entrevista para crianças e jovens entre os 6 e os 18 anos de idade. O modelo dimensional de Achenbach é relevante para fazer diagnósticos com base nas qualidades do funcionamento do indivíduo. Este diagnóstico é feito indirectamente permitindo estabelecer uma correspondência com as concepções do DSM-IV, a classificação mais usada para diagnósticos. Ao contrário da maioria das classificações categoriais, como o DSM, permite diferenciar melhor os sintomas, não existindo tantas comorbilidades. Este modelo apresenta os resultados distribuído por três dimensões: internalização, externalização e síndromes mistos. A dimensão de internalização refere-se a comportamentos inadequados que afectam directamente o próprio, criam um conflito intrapessoal, e conduzem ao recolhimento sobre si mesmo; estes comportamentos revelam um controlo interno e condutas cognitivas orientadas para o controlo emocional; aqui conseguem identificar-se as escalas de ansiedade/depressão, isolamento, e queixas somáticas. A dimensão de externalização refere-se a comportamentos inadequados na relação interpessoal e social, e geradores de conflito; estes comportamentos revelam falta de controlo e agressividade. Nos síndromes mistos identificam-se as escalas de problemas sociais, problemas de atenção e problemas de pensamento. A proposta de Achenbach apresenta algumas vantagens no âmbito da avaliação psicológica de adolescentes com problemas de comportamento visto que considera o desenvolvimento do indivíduo e sua evolução, idade e contexto, apresenta múltiplos testes e modalidades de resposta e diversos informantes que conferem relevo ao contexto e à frequência do comportamento no contributo para a perturbação, e considera a intensidade dos problemas de comportamento um dado central de diagnóstico.                                                 14   
  15. 15. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente      6‐ A avaliação psicológica em caso de deficiência mental comporta metodologias e exigências  específicas.  Para  além  dos  instrumentos  previstos  para  a  avaliação  do  funcionamento  intelectual, considere as potencialidades do ASEBA no âmbito do diagnóstico diferencial e do  delineamento da intervenção.                                                                                                15   
  16. 16. Perguntas de Exames Teóricos de Avaliação Psicológica da Criança e do Adolescente    7–  Relativamente  à  Avaliação  Psicológica  Compreensiva  refira  os  principais  aspectos  dos  objectivos,  etapas,  princípios  metodológicos  e  instrumentos  fundamentais,  no  âmbito  dos  casos de crianças com atraso escolar associado a suspeitas de deficiência mental.    16   

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