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Pneumoperitonio

Aula de criação de pneumoperitônio curso de iniciação em videocirurgia

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Métodos para criação de um
Pneumoperitônio
I CURSO DE INICIAÇÃO EM
VIDEOCIRURGIA
Gustavo Andreis
8º período do curso de Medicina
Membro Diretor Clínico Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica
Evidências em favor da laparoscopia
• Risco total para qualquer complicação é menor com a laparoscopia se
comparada a laparotomia (8,9% vs 15,2%: RR0,6 95%CI 0,5-0,7)
• Sem diferença no risco de complicações maiores (1,4% vs 0,4% RR1 95%IC
0,7-1,7)
• Redução significativa das complicações menores (7,5% vs 13,8% RR0,6
95%IC 0,5-0,7)
• Mortalidade estimada em 1/100 000 laparoscopias
WeBSurg.com, Sept 2012;12(09). URL: http://www.websurg.com/doi-
lt03enalbornoz001.htm
Desafio
• Acesso a cavidade abdominal por uma
pequena incisão esta associado ao
risco de lesão durante o processo de
entrada
• A criação do pneumoperitônio e a inserção do
primeiro trocarte são consideradas as fases
mais importantes na cirurgia laparoscópica;
– 50% das maiores complicações ocorrem durante a
entrada inicial no abdome.
Pneumoperitônio
Pneumoperitônio
Inserçãodoprimeirotrocarte
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Pneumoperitonio

  • 1. Métodos para criação de um Pneumoperitônio I CURSO DE INICIAÇÃO EM VIDEOCIRURGIA Gustavo Andreis 8º período do curso de Medicina Membro Diretor Clínico Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica
  • 2. Evidências em favor da laparoscopia • Risco total para qualquer complicação é menor com a laparoscopia se comparada a laparotomia (8,9% vs 15,2%: RR0,6 95%CI 0,5-0,7) • Sem diferença no risco de complicações maiores (1,4% vs 0,4% RR1 95%IC 0,7-1,7) • Redução significativa das complicações menores (7,5% vs 13,8% RR0,6 95%IC 0,5-0,7) • Mortalidade estimada em 1/100 000 laparoscopias WeBSurg.com, Sept 2012;12(09). URL: http://www.websurg.com/doi- lt03enalbornoz001.htm
  • 3. Desafio • Acesso a cavidade abdominal por uma pequena incisão esta associado ao risco de lesão durante o processo de entrada
  • 4. • A criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocarte são consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscópica; – 50% das maiores complicações ocorrem durante a entrada inicial no abdome. Pneumoperitônio
  • 6. Pneumoperitônio • Shilded disposable trocars • Optical Veress needle • Optical trocars • Radially expanding trocars • O risco de complicações na entrada é o mesmo há 25 anos
  • 7. Agulha de Veress - Técnica Desenvolvida por János Veress em 1936 Tornou-se popular por Raoul Palmer 1947
  • 8. • Região umbilical • Locais alternativos: – Ponto de Palmer, Trans-uterino, Fundo de saco • Técnica mais utilizada para acesso abdominal Agulha de Veress - Técnica
  • 9. Agulha de Veress - Técnica Clique Perda da resistência Aspiração Injetar solução salina Gotícula Pressão de abertura • Incisão - Tração
  • 10. Agulha de Veress - Técnica
  • 11. IMPORTANTE • Manter pressão entre 15 e 25mmHg • 25mmHg propicia 10cm entre parede abdominal e alças intestinais • Pressão excessiva deve ser removida logo após instalação do primeiro trocarte • Complicações: Parâmetros cardiopulmonares insatisfatórios
  • 12. Problema • Presença de adesões periumbilicais • 10% de todas as laparoscopias • Atenção em pacientes com laparotomias prévias • 50% Numero de Tentativas Risco de complicação 1 0,8 - 16,3 2 16,3 - 37,5 3 44,4 - 64 4 84,6 - 100
  • 13. Técnica fechada – Agulha de Veress
  • 14. • Descrita por Hasson em 1971 • Objetivo era diminuir as lesões vasculares e viscerais Técnica Aberta - Hasson
  • 15. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complication of primary port entry David Molloy, Philip D Kaloo, Michael Cooper, Tuan V Nguyen
  • 16. • Incisão infraumbilical de 1-3cm • Dissecção até fáscia e fixação com duas kocher • Incisão da fáscia e peritônio • Realizar uma sutura em cada lado da abertura • Inserir cânula de Hasson e fixar com as suturas Técnica Aberta - Hasson
  • 19. Dispositivo para vedação Cânula Hasson vs Convencional
  • 20. • Publicada por Dingfelder em 1978 • Evitar complicações Veress – Falha pneumoperitônio – Insuflação preperitoneal – Insuflação intestinal – Embolismo CO2 • Rápido Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
  • 21. • Necessário: – Trocarte afiado – Incisão na pele adequada para evitar necessidade de força desnecessária • Avançar em ângulo reto à fáscia – Menor trajeto – Evita dissecar fáscia (perpendicular) – Menor força necessária para penetração Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
  • 22. • Conjunto avança da mesma forma da agulha de Veress. • Retirar trocarte e inserir laparoscópio – Tecido adiposo omental: movimenta-se com respiração – Tecido adiposo pré-peritoneal Sucesso Incorporação do insuflador Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
  • 24. • 80% dos danos vasculares que requerem atenção operatória ocorrem no acesso inicial; • Vasos mais acometidos: – Aorta distal, A e V Ilíacas comuns e Cava inferior. Técnica Frequência dano Gravidade Agulha Veress Mais frequente Baixa Trocarte inicial Menos frequente Alta Hasson Incomum Incomum Complicações Vasculares
  • 26. • 0,05-0,4% e mortalidade de 5% • Geralmente intestino, podendo afetar bexiga • Realizar novo acesso mantendo a Agulha de Veress . Complicações Viscerais
  • 27. • Geralmente ferida umbilical, porém raras – Hematomas: Não difere entre técnicas; – Hérnias: Fechamento rotineiro de defeito maior 5cm; – Infecções de ferida cirúrgica: Independem da técnica. Complicações Parede Abdominal
  • 28. • Técnica aberta esta relacionada com redução significativa nas falhas de entrada • Entrada direta com trocarte é uma técnica rápida e segura • Não existem evidências que um instrumento especializado para ajudar a entrada no abdome reduza a ocorrência de dano vascular ou a órgãos Conclusão
  • 29. O melhor modo de reduzir complicações é entender e sempre realizar a técnica que mais nos sentimos confortáveis.