O documento discute avaliação e manejo de lesões abdominais após trauma, incluindo mecanismos de lesão, exame físico, exames complementares como FAST e tomografia, e indicações para laparotomia exploradora. É enfatizada a importância de considerar sempre lesões abdominais em pacientes politraumatizados.
2. INTRODUÇÃO
▰ Lesões abdominais e pélvicas não reconhecidas são uma causa de morte evitável pós
trauma
▰ A ruptura de um órgão e o sangramento de um órgão sólido ou da pelve podem não ser
facilmente reconhecidos
Uma quantidade significativa de sangue pode estar ‘oculta’ na cavidade abdominal,
sem sinais iniciais óbvios de irritação peritoneal
▰ A avaliação do paciente geralmente é prejudicada por intoxicações alcoólicas ou por
drogas, lesão ao sistema nervoso e por outras lesões graves em órgãos adjacentes
▰ Por isso: Sempre considerar lesões viserais, vasculares e pélvicas em pacientes
politraumatizados!! 2
4. ANATOMIA
▰ Abdome anterior: entre as margens costais superiormente, os ligamentos inguinais e a
sínfise púbica inferiormente e as linhas axilares laterais. Contém grande parte das
visceras ocas
▰ Toracoabdome: área inferior à linha mamilar anteriormente e à linha infraescapular
posteriormente e superior às margens costais. Abrange o diafragma, fígado, baço e
estômago, e é um pouco protegida pelo tórax ósseo
▰ Dorso: área localizada posterior às linhas axilares posteriores, da ponta da escápula às
cristas ilíacas. Isso inclui o toracoabdome posterior. A musculatura da região do flanco,
costas e paraespinhal atua como uma proteção parcial contra lesões viscerais.
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5. ANATOMIA
▰ Flanco: área entre as linhas axilares anterior e posterior, do sexto espaço intercostal à
crista ilíaca
▰ Espaço retroperitoneal: contido em flanco e dorso
▰ O retroperitoneo contém a aorta abdominal; veia cava inferior; a maioria do duodeno,
pâncreas, rins e ureteres; os aspectos posteriores do cólon ascendente e descendente; e
os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
▰ Cavidade pélvica: área circundada pelos ossos pélvicos, contendo a parte inferior dos
espaços retroperitoneal e intraperitoneal. Contém reto, bexiga, vasos ilíacos e órgãos
reprodutores internos femininos.
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8. LESÕES CONTUSAS
▰ Lesão por ‘’golpe direto’’ compressão e esmagamento nas vísceras e ossos pélvicos
▻ Trauma com volante, guidão de motocicleta, dispositivos de contenção
▻ Hemorragia secundária a ruptura de órgãos ocos / deformação de órgãos sólidos
▻ Contaminação da cavidade por conteúdo visceral
▰ Lesão por desaceleração movimento diferencial entre órgãos fixos e móveis
▻ Colisões; quedas...
▻ Laceração de fígado e baço, lesão em ‘’alça de balde’’
▰ Órgãos mais frequentemente lesados
▻ Baço (44% - 55%) – Fígado (35 – 45%) – Intestino delgado (5% - 10%)
▻ Hematoma retroperitoneal (15%) 8
10. LESÕES PENETRANTES
▰ Ferimentos por arma branca –
lesão por laceração
▻ Fígado (40%)
▻ Intestino delgado (30%)
▻ Diafragma (20%)
▻ Cólon (15%)
▰ Ferimentos por arma de fogo – lesão
por laceração + lesão adicional com
base na trajetória, efeito de cavitação
e possível fragmentação da bala
▻ Intestino delgado (50%)
▻ Cólon (40%)
▻ Fígado (30%)
▻ Estruturas vasculares
abdominais (25%)
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11. LESÃO POR EXPLOSÃO
▰ Mecanismos combinados de lesão
▰ Lesão contusa quando o paciente é arremessado ou atingido por um objeto grande
▰ Lesão por fragmentos penetrantes
▰ Lesões relacionadas a pressão da explossão
▻ Lesões timpânicas, lesões pulmonares e lesões intestinais
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13. HISTÓRIA
▰ Acidente automobilístico
▻ Velocidade do veículo
▻ Tipo de colisão – impacto frontal, lateral ou traseiro, capotamento
▻ Tipo de dispositivos de restrição – cinto de segurança; airbags
▻ Posição do paciente no veículo e condição dos outros ocupantes
▰ Quedas
▻ Altura da queda – importante para estimar a lesão por desaceleração
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14. HISTÓRIA
▰ Trauma penetrante
▻ Tempo da lesão e tipo de arma
▻ Distância do agressor
▻ Número de facadas/tiros
▻ Quantidade de sangramento externo observado no local
▻ Magnitude e localização da dor abdominal
▰ Explosões
▻ Distância do paciente ao local da explosão
▻ Explosão em local aberto / fechado
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15. EXAME FÍSICO
▰ Sequência sistemática: inspeção, ausculta, percussão e palpação
▰ Ao concluir o exame físico , cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar
a prevenir a hipotermia
▰ Avaliação pélvica – hemorragia grave pode ocorrer rapidamente evitar
manipulação procurar sinais de instabilidade mecânica do anel pélvico:
▻ Evidência de ruptura de uretra (sangramento uretral; hematoma escrotal)
▻ Discrepância de comprimento dos membros ou deformidade rotacional
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16. EXAME FÍSICO
▰ Avaliação uretral, perineal, retal, vaginal e glútea
▻ Sangue no meato uretral , equimose de escroto e períneo
▻ Exame retal – avaliação de tônus e integridade da mucosa, identificação de
fraturas palpáveis de pelve
▻ Exame vaginal – quando houver suspeita de lesão, como na presença de
laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferimento por arma de fogo
transpélvica
▻ Região glútea – lesões penetrantes estão associadas a uma incidência de até
50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões retais abaixo da
reflexão peritoneal. 16
17. AUXILIARES NO EXAME FÍSICO
▰ Sondagem gástrica
▻ Descompressão do estômago; diagnóstico de sangramentos
▻ Podem causar reflexo de vômito
▻ Passar sonda orogástrica se o paciente tiver fratura facial ou possibilidade de
fratura de base de crânio
▰ Sondagem vesical
▻ Alivia a retenção urinária e descomprime a bexiga
▻ Permite a monitorização do débito urinário
▻ Dificulta as imagens do FAST (adiar a passagem da SVD)
▻ Não passar se suspeita/possibildade de lesão uretral 17
18. EXAMES COMPLEMENTARES
▰ Radiografia
▰ Tórax – pacientes politraumatizados; pacientes com suspeita de lesão
toracoabdominal
▰ Abdome – para demonstrar o trajeto de projeteis (usando clipes nas feridas de
entrada e saída); para procurar pneumoperitônio
▰ Pelve AP – pacientes com dor ou sensibilidade pélvica
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19. EXAMES COMPLEMENTARES
▰ FAST
▰ FAST é um estudo aceito, rápido e confiável para identificar o líquido intraperitoneal
▰ Quatro regiões
▻ Espaço pericárdico
▻ Fossa hepatorrenal
▻ Fossa esplenorrenal
▻ Pelve
▰ O exame pode ser repetido diversas vezes, na procura de hemoperitônio progressivo
▰ Exame realizado a beira-leito, no momento da ressuscitação inicial e juntamente
com outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos 19
21. FAST
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VANTAGENS Determinação cirúrgica precoce; não invasivo; exame
rápido; possível ser repetido; não há necessidade de
transportar o paciente
DESVANTAGENS Operador dependente; ar no estômago e subcutâneo
distorce as imagens; pode não ver lesões em
estômago, diafragma e pâncreas; não acessa
completamente as estruturas retroperitoneais; não
identifica bem vísceras ocas
INDICAÇÕES Paciente com trauma abdominal contuso
Trauma abdominal penetrante sem indicação de
laparotomia
22. EXAMES COMPLEMENTARES
▰ LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
▰ Exame rápido para detectar hemorragia ou contaminação da cavidade
▰ É recomendado que o exame seja realizado pela equipe cirúrgica
▰ Mais útil em pacientes hemodinamicamente instáveis, com trauma abdominal contuso
ou com trauma penetrante com múltiplas trajetórias tangenciais aparentes
▰ Pode ser usado em pacientes estáveis em locais onde o FAST e a TC não estão
disponíveis
▰ Em locais onde a TC e / ou o FAST estão disponíveis, o LPD raramente é usado
porque é invasivo e requer conhecimento cirúrgico
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23. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
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VANTAGENS Determinação cirúrgica precoce; rápido de ser
realizado; pode detectar lesões no intestino; não
necessita transportar o paciente
DESVANTAGENS Invasivo; risco de lesão em decorrência do
procedimento; requer descompressão urinária e
gástrica prévias; não deve ser repetido; interfere na
interpretação subsequente da tomografia ou FAST;
baixa especificidade; ruim para lesões diafragmaticas
INDICAÇÕES Paciente hemodinamicamente instável com trauma
abdominal contuso
Trauma abdominal penetrante sem indicações de
laparotomia
24. EXAMES COMPLEMENTARES
▰ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
▰ Fornece informações relativas à lesão de órgãos específicos e pode diagnosticar
lesões nos órgãos pélvicos e retroperitoneais que são difíceis de avaliar com um
exame físico, FAST e LPD
▰ Requer o transporte do paciente e exposição a radiação
▰ Necessita contraste na maior parte dos casos
▰ Não é indicada em pacientes instáveis e agitados
▰ Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na
cavidade abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e / ou no mesentério
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25. ESTUDOS CONTRASTADOS
▰ Uretrografia: deve ser realizada antes da inserção de um cateter urinário quando
houver suspeita de lesão uretral
▰ Cistografia: método para diagnosticar uma ruptura da bexiga. É injetado contraste
diluído pela sonda vesical (350ml) e em seguida são realizadas radiografias em
sequência. Também pode ser realizada a tomografia adicionalmente
▰ Pielografia intravenosa: injeção de alta dose de contraste renal EV. Após 2 minutos
inicia-se a visualização dos cálices renais na radiografia
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27. LESÕES PENETRANTES
▰ Em todos os casos de trauma penetrante, pode ser necessária cirurgia imediata para
diagnóstico e tratamento
▻ Hipotensão; peritonite; evisceração do omento ou intestino delgado
▰ O manejo não cirúrgico pode ser considerado em pacientes hemodinamicamente
estáveis, sem sinais peritoneais ou evisceração
▻ Exame físico seriado por 24 horas (taxa de precisão de 94%)
▻ TC com contraste duplo ou triplo (via oral, retal e EV) – diagnóstico precoce de
lesões
▻ FAST – ajuda se for positivo, mas não exclui lesão quando negativo
▻ Laparoscopia | LPD
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28. LESÕES PENETRANTES
▰ FAFs
▻ Maioria tratados com laparotomia exploradora – a incidência de lesão
intraperitoneal chega a 98%
▰ FABs
▻ Aproximadamente 30% causam lesão intraperitoneal
▻ Podem ser tratadas de maneira mais seletiva
▰ As lesões em flanco e dorso são mais protegidas pela musculatura local
▻ Nos casos sem lesões aparentes é obrigatório uma observação por 24horas, com
exame físico seriado e exame de imagem
▻ Certas lesões de cólon tem apresentação inicial sutil 28
29. INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA
▰ Trauma abdominal contuso com hipotensão, com FAST positivo ou evidência
clínica de sangramento intraperitoneal ou sem outra fonte de sangramento
▰ Hipotensão com ferida abdominal que penetra na fáscia anterior
▰ Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal
▰ Evisceração
▰ Sangramento do estômago, reto ou trato geniturinário após trauma penetrante
▰ Peritonite
▰ Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
▰ TC com contraste que demonstra ruptura do trato gastrointestinal, lesão da bexiga
intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou lesão do parênquima visceral grave
▰ Trauma abdominal contuso ou penetrante com aspiração de conteúdo
gastrointestinal, fibras vegetais, sangue ou bile no LPD 29
30. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS
▰ Diafragma: mais comum a lesão de hemidiafragma esquerdo
▻ Ocorre elevação ou ‘’desfoque’’ do diafragma no raio X
▰ Duodeno:
▻ Aspirado gástrico com sangue ou ar retroperitoneal em um RX abdominal ou
TC deve levantar suspeitas sobre essa lesão
▻ Comum em motoristas/motociclistas envolvidos em colisão frontal – impacto
direto com guidão; volante...
▰ Pâncreas:
▻ Golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral
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31. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS
▰ Lesões genitourinárias
▻ Contusão, hematoma e equimose em dorso e flanco potencial lesão renal
justificam uma tomografia ou pielografia
▻ A hematúria também indica exame de imagem
▻ Trombose da artéria renal e ruptura do pedículo renal secundária à
desaceleração são lesões raras, mas causam dor intensa
▻ Lesões uretrais geralmente estão associadas ao trauma pélvico
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32. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS
▰ Lesão em órgãos ocos
▻ Geralmente causadas por desaceleração súbita
▻ Lesão por dispositivos de contenção (sinto de segurança)
▻ O diagnóstico pode ser difícil e retardado pela ausência de hemorragia local
▰ Lesão em órgãos sólidos
▻ Fígado, baço e rim se anormalidade hemodinâmica ou evidência de
hemorragia laparotomia de urgências
▻ Se hemodinâmica estiver estável pode-se gerenciar essas lesões sem
necessidade de cirurgia, com reavaliação constante
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34. LESÕES PELVICAS
▰ Fraturas pélvicas são lesões de alta importância
▰ A mortalidade de todos os tipos de fratura pélvica varia entre 5 a 30%
▰ Essa mortalidade aumenta para 10 a 42% em pacientes com hipotensão
associada
▰ Já em fraturas pélvicas abertas a mortalidade chega a 50%
A hemorragia é o principal fator Potencialmente reversível
A boa tomada de decisão é crucial para uma boa evolução
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35. MECANISMOS DE LESÃO
▰ Lesão por compressão AP
▻ Geralmente associada a acidentes automobilísticos
▻ Rotação externa da hemipélvis, com separação da
sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar
posterior
▻ Alargamento do anel pélvio ruptura do sistema
venoso posterior e os ramos do sistema arterial
ilíaco interno
▻ Hemorragia grave com risco a vida
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36. MECANISMOS DE LESÃO
▰ Lesão por compressão lateral
▻ Comum em colisões
▻ A hemipélve gira internamente, reduzindo o volume
pélvico e a tensão nas estruturas vasculares
▻ Maior risco de lesões vesicais e uretrais
▻ Raramente causa hemorragia que leva a morte
▰ Deslocamento vertical da articulação sacroilíaca
▻ Ocorre geralmente em quedas de nível
▻ Força de cisalhamento de alta energia ruptura dos
ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso
▻ Também pode causar hemorragia grave 36
37. MANEJO
▰ Ressuscitação volêmica
▰ Controle da hemorragia
▻ Estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa
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Rotação interna dos membros inferiores
Imobilização da pelve com um lençol ou atadura a nível dos trocanteres
maiores do fêmur
Tração longitudinal nos casos de lesões por cisalhamento vertical
39. MANEJO
▰ Correção cirúrgica
▰ Embolização angiográfica
▰ Mais de uma técnica pode ser necessária para o controle bem sucedido da
hemorragia
▰ É necessário que se tenha uma equipe cirúrgica experiente (cirurgião do trauma;
ortopedista; cirurgião vascular; radiologista intervencionista...)
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