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PRORN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretores acadêmicos
Renato S. Procianoy
Cléa R. Leone
Artmed/Panamericana Editora
SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
PRORN | Porto Alegre | Ciclo 5 | Módulo 2 | 2008
prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 23/9/2008, 16:433
Estimado leitor
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Os autores têm realizado todos os esforços para
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autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omissão ocorreu, terão a maior
satisfação de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina é uma ciência em permanente
atualização científica. À medida que as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas
modalidades terapêuticas e nos tratamentos
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo
com os padrões aceitos no momento da publicação.
No entanto, em vista da possibilidade de um erro
humano ou de mudanças nas ciências médicas,
nem os autores, nem a editora ou qualquer outra
pessoa envolvida na preparação da publicação
deste trabalho garantem que a totalidade da
informação aqui contida seja exata ou completa e
não se responsabilizam por erros ou omissões ou
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Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras
fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se
aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco
que planejam administrar para certificar-se de que a
informação contida neste livro seja correta e não
tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
nas contra-indicações da sua administração. Esta
recomendação tem especial importância em relação
a fármacos novos ou de pouco uso.
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79
PRORNSEMCAD
ALOJAMENTO CONJUNTO -
INDICAÇÕES E VANTAGENS
Zeni Carvalho Lamy – Diretora Adjunta de Assistência do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão (HUUFMA). Professora do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno Infantil. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/
FIOCRUZ
Fernando Lamy Filho – Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal do Maranhão
(UFMA). Professor do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFMA. Doutor em
Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ
ZENI CARVALHO LAMY
FERNANDO LAMY FILHO
INTRODUÇÃO
Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, criados no início dos anos 1950, se
estabeleceram como uma forma eficaz de reforçar o vínculo inicial entre a mãe e seu recém-
nascido (RN), incentivar o aleitamento materno exclusivo e permitir interação entre mães e
equipe de saúde, abrindo espaço para orientações profissionais sobre a saúde do bebê.
Apesar das vantagens, a experiência com o alojamento conjunto só se expandiu na década
de 1970, com o apoio da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF), e ainda hoje não constitui uma prática garantida para todas
as puérperas e seus bebês.
É importante lembrar que “o progresso, no que diz respeito à saúde dos recém-nascidos, não
implica adquirir tecnologia cara. Implica, sim, que os sistemas de saúde possam dar
continuidade aos cuidados, que devem começar no início da gravidez (e mesmo antes) e
prolongar-se, por meio da assistência profissional qualificada, até ao nascimento e, depois,
pelo período pós-natal”.1
Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, com certeza, se
incluem no grupo de ações em saúde que se inserem nessa afirmação.
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80
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
■■■■■ reconhecer os cuidados neonatais em alojamento conjunto como a forma mais adequada
de cuidar de RN sadios, nascidos em serviços de saúde públicos ou privados;
■■■■■ indicar adequadamente a utilização do alojamento conjunto;
■■■■■ conhecer as vantagens para o bebê, para sua mãe, para seu pai e para sua família;
■■■■■ conhecer possibilidades de utilização do alojamento conjunto no incentivo e na orientação
de boas práticas maternas que concorram para a saúde da mãe e de seu bebê;
■■■■■ identificar possíveis intercorrências médicas e as principais condutas indicadas ao RN em
alojamento conjunto.
ESQUEMA CONCEITUAL
Teste da orelhinha
Teste do pezinho
Teste do reflexo vermelho
Alojamento
conjunto –
indicações e
vantagens
Um pouco de história
Sistema de alojamento conjunto
Facilitação de vínculos
Promoção ao aleitamento materno
Estado geral do bebê
Indicações
Vantagens
Educação em saúde
Exame detalhado do recém-nascido
no alojamento conjunto
Avaliação do bebê
Pele
Crânio
Face
Olhos
Ouvidos
Nariz
Boca
Pescoço
Tórax
Clavículas
Exame cardiovascular
Exame pulmonar
Abdome
Genitália
Coluna
Membros
Exame neurológico
Avaliação da maturidade do recém-nascido
(idade gestacional)
Curvas de crescimento fetal e avaliação
do peso de nascimento em relação à idade
gestacional
Triagens neonatais e exames laboratoriais
Venereal disease research laboratory
Tipagem sangüínea
Posição ao dormir
Vacinações
Caderneta de saúde da criança
Cuidados com o bebê em alojamento conjunto
e recomendações para o período pós-alta
Tempo de permanência no alojamento conjunto
Caso clínico
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81
PRORNSEMCAD
UM POUCO DE HISTÓRIA
As primeiras tentativas, no âmbito da saúde pública, para melhorar a saúde da mulher e da criança
tiveram início na Europa no fim do século XIX. Curiosamente, os motivos que levaram a essas
preocupações não eram de natureza humanitária: crianças e mães saudáveis eram consideradas
por governantes da época uma garantia de exércitos robustos e de populações de consumo intenso,
o que interessava para as nações política, econômica e militarmente emergentes.2
Com o passar do tempo, o cuidado com a saúde da mulher e da criança logo ganhou legitimidade
por si próprio, elevando-se acima de interesses militares ou de cálculos econômicos, e foi inserido
nas agendas governamentais e de movimentos sociais europeus e americanos como prioridade.
Várias iniciativas foram postas em prática no sentido de melhorar a saúde das mães e de seus
bebês.
Em 1919, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais para a proteção da
maternidade no trabalho. O New York Times publicou artigos sobre mortalidade materna e, em
1938, a “Carta das Mães” foi proclamada por 60 associações locais no Reino Unido.3,4
Até o fim do século XIX, o parto, o puerpério e os cuidados com o RN eram práticas domiciliares.
Isso permitia que a mãe ficasse continuamente com seu bebê e iniciasse precocemente o
aleitamento materno. Nessa época, o ambiente hospitalar era o último lugar a ser procurado por
uma mulher para dar à luz. As poucas maternidades existentes então não possuíam leitos
específicos para os RN, que eram colocados aos pés das mães, em seus leitos hospitalares.5
Estava-se às portas de novas descobertas que viriam a conferir legitimidade à ciência da época
em ditar normas sobre cuidados de saúde. Os cuidados imediatos à díade mãe-bebê após o
nascimento não foram exceção. Com o intuito de reduzir índices de mortalidade e infecção
neonatais, propagaram-se medidas de isolamento entre mães e bebês, mesmo entre aqueles
considerados saudáveis.
Surgiram, então, os berçários, embalados pela melhoria constante dos índices de mortalidade
que, na verdade, refletiam não o isolamento do bebê, mas a melhora dos cuidados em geral e
especialmente da higiene. Da mesma forma que legitimou a criação de berçários, a comunidade
científica começou a produzir evidências acerca das conseqüências do afastamento precoce entre
a mãe e seu filho.5
Teve início, assim, um novo movimento que visava manter a mãe e seu bebê sadio juntos durante
a permanência no ambiente hospitalar. Em 1943, Arnold Gesell6
usou pela primeira vez o termo
rooming-in para designar esse tipo de assistência. Em 1946, o New Haven Hospital, da Universidade
de Yale, foi o primeiro hospital americano a permitir a permanência de mães e bebês em alojamento
conjunto.
No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto aconteceu
no Hospital Distrital de Brasília, em 1971. Em 1977, o Ministério da Saúde, na 5ª
Reunião de Perinatologia, recomendou que bebês sadios não deveriam mais ficar
em berçários afastados de suas mães, mas em sistema de alojamento conjunto.
LEMBRAR
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82
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Apesar da recomendação do Ministério da Saúde, somente em 26 de agosto de 1993 foi publicada
a Portaria Ministerial nº1.016, que aprovou as normas básicas para a implantação desse sistema
de internação em todas as unidades médico-assistenciais integrantes do Sistema Único de Saúde
(SUS).7
Hoje, 14 anos depois de sua publicação, essa portaria encontra-se em fase de revisão
pelo Ministério da Saúde, considerando que, com os avanços no conhecimento, algumas de suas
recomendações já não se aplicam.
Em 17 de março de 2004, em reunião do Conselho Científico, a Sociedade Brasileira de Pediatria
aprovou um Documento Científico, elaborado pelo Departamento de Neonatologia, voltado à
atenção integral ao RN, apresentando parâmetros para o atendimento em alojamento conjunto
em acordo com os recomendados pelo Ministério da Saúde.8
Um importante avanço em relação às necessidades da díade mãe-bebê em alojamento conjunto,
especificamente em relação ao aleitamento materno, foi a publicação da Portaria Ministerial de
nº 756 de 6 de dezembro de 2004, que implanta no Brasil o Hospital Amigo da Criança.
Por meio da carta dos direitos dos usuários do SUS foi reconhecido o direito da gestante
ao acompanhamento por pessoa de sua livre escolha em consultas, exames e
internações, no momento do pré-parto, no parto e no pós-parto, além de todas as
situações já previstas em lei (criança, adolescente, pessoa com deficiência ou idoso).
Outro importante passo em relação aos direitos da mulher foi a publicação da Lei 11.108,
especialmente no que diz respeito ao seu artigo 1º, que determina a presença de acompanhantes
para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados com
o SUS. Essa lei foi regulamentada em 2 de dezembro de 2005 pela Portaria nº 2.418, que, em
conformidade com a lei anteriormente citada, regulamenta essa presença.
SISTEMA DE ALOJAMENTO CONJUNTO
Alojamento conjunto é o sistema hospitalar em que o RN sadio, logo após o
nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, em um mesmo ambiente,
até a alta.7,8
Hoje, muitos serviços já admitem em suas enfermarias de alojamento conjunto, além de
exclusivamente bebês sadios, também bebês com diferentes problemas, como sífilis congênita,
icterícia, dentre outros, desde que possam, com segurança, ser ali acompanhados e tratados.
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83
PRORNSEMCAD
O sistema de alojamento conjunto mostrou-se tão favorável para os cuidados maternos e neonatais
que esses resultados, associados ao reconhecimento cada vez maior das necessidades do RN,
especialmente das vantagens de mantê-lo ao lado de sua mãe, têm feito com que essa prática
venha sendo ampliada para o cuidado de todos os RN, inclusive os de risco. Como exemplo, tem-
se o método canguru, que é uma prática de alojamento conjunto voltada para o RN de baixo
peso internado em unidade neonatal.9
A unidade mãe-bebê é um modelo que também vem sendo praticado, com segurança, em
substituição à unidade intermediária, em que a mãe permanece de forma contínua ao lado do
bebê, participando dos seus cuidados.10
Os parâmetros que norteiam as condições mínimas de funcionamento do alojamento conjunto no
Brasil, além de regulamentados pela Portaria Ministerial 1.016, podem ser encontrados no site da
Sociedade Brasileira de Pediatria.7,8
Destaca-se a recomendação de uma área mínima de 5m2
para cada conjunto de leito
materno e berço, sendo permitidos, no máximo, seis díades mãe-filho por ambiente.
Os berços devem, de preferência, ser de acrílico para o banho e posicionados com uma
separação mínima de dois metros entre si. Ressalta-se a importância de uma cadeira
que possa ser utilizada para a amamentação para cada díade mãe-filho.
No alojamento conjunto são exigidos todos os materiais e equipamentos necessários para os
cuidados e para a segurança da mãe e de seu bebê. As instalações sanitárias do alojamento
conjunto devem estar de acordo com as normas de construção hospitalar do Ministério da Saúde.
Devem ser atendidas, também, as recomendações quanto às necessidades de recursos humanos
para o atendimento à díade mãe-bebê. A equipe mínima deve ser composta por um pediatra
diarista exclusivo para vinte RN, um obstetra para vinte mães, um enfermeiro para trinta díades e
um auxiliar de enfermagem para oito díades.
A equipe multiprofissional deve ser treinada em aleitamento materno e atuar de maneira integrada
e interdisciplinar, voltada às necessidades integrais da díade.
1. Como se define o alojamento conjunto?
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2. Quais profissionais devem compor a equipe do alojamento conjunto?
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84
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
3. Sobre a história do alojamento conjunto, analise as afirmativas a seguir.
I. No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto
aconteceu no Hospital Distrital de Brasília, em 1943.
II. Em 1971, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais
para a proteção da maternidade no trabalho, Em 1919, Arnold Gesell usou
pela primeira vez o termo rooming-in para designar esse tipo de assistência.
A) As datas em que os fatos ocorreram estão trocadas.
B) Os fatos não correspondem ao histórico do alojamento conjunto.
C) Todas as afirmativas estão corretas.
D) As afirmativas II e III estão incorretas.
Resposta no final do capítulo
INDICAÇÕES
O melhor local para o RN é ao lado de sua mãe. Dessa forma, o alojamento conjunto
deve ser indicado sempre que possível, considerando as condições maternas e neonatais.
Algumas condições maternas impedem o cuidado em alojamento conjunto, principalmente em
caso de transferência para UTI ou óbito.
A única contra-indicação absoluta ao alojamento conjunto é a presença de doença
infecciosa aguda com risco de contaminação do bebê. As demais situações devem ser
analisadas caso a caso.
Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de deambulação, dentre outras,
não são contra-indicações para alojamento conjunto, mas trazem a necessidade de maiores
cuidados por parte da equipe multiprofissional. Nesses casos, é indispensável que seja garantido
à mãe o direito ao acompanhante e, em algumas situações, uma supervisão direta de um membro
da equipe.
Com relação às condições neonatais, o sistema de alojamento conjunto deve ser indicado em
todas as situações em que o bebê com peso de nascimento superior a 2.000 gramas, idade
gestacional (IG) maior do que 35 semanas e Apgar maior do que 6 no quinto minuto encontre-se
clinicamente estável.
Ressalta-se que situações como o uso de antibióticos, fototerapia, controle de glicemia e
hematócrito, necessidade de hemograma seriado não são, por si só, motivo para afastar o bebê
de um contato contínuo com sua mãe no alojamento conjunto. Também devem ser referenciados
para o sistema de alojamento conjunto bebês portadores de sífilis congênita, toxoplasmose,
anomalias congênitas menores, dentre outros.
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85
PRORNSEMCAD
O sistema de alojamento conjunto não isenta a equipe de sua responsabilidade com
os cuidados com o bebê. Muitas vezes, esses cuidados ficam inteiramente sob a
responsabilidade da mãe, que, em algumas situações, não conta nem com o
acompanhante. A mãe deve sentir-se livre, confortável e segura para que possa exercer
a função materna. O papel da equipe no apoio ao aleitamento materno e aos cuidados
gerais do bebê é muito importante.
No Brasil, embora o Ministério da Saúde, como já foi citado, tenha normalizado a utilização do
alojamento conjunto, muitos serviços ainda seguem rotinas diferentes das preconizadas. Essas
diferenças se dão de acordo com as condições de cada serviço e estão, portanto, na dependência
de normas e rotinas e da capacidade instalada quanto a insumos, recursos materiais e, sobretudo,
recursos humanos.
Destaca-se, mais uma vez, a importância do sistema de alojamento conjunto para a construção
de laços familiares. O novo bebê necessita pertencer ao seu núcleo familiar e as práticas
hospitalares não podem dificultar esse encontro.
VANTAGENS
As vantagens do alojamento conjunto são inúmeras e podem ser classificadas em três grandes
grupos que sofrem influência entre si: facilitação de vínculos, promoção ao aleitamento materno e
educação em saúde.
FACILITAÇÃO DE VÍNCULOS
A necessidade de alojamento conjunto para o fortalecimento de vínculos encontra forte amparo
na literatura e não é novidade. Em uma tese de doutorado apresentada na Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro, hoje UFRJ, em 26 de março de 1833, o obstetra Francisco Xavier escreve: “na
nossa opinião, o melhor leito após o nascimento é ao lado de sua mãe, de quem o menino ainda
precisa receber o calor e todos os desvelos”.11
Pierre Budin, obstetra francês considerado o primeiro perinatologista, escreveu em 1891, referindo-
se a bebês prematuros, que “em todos os sentidos, é melhor colocar o pequenino em uma
incubadora ao lado de sua mãe; a supervisão que esta exerce não deve ser jamais subestimada”.10
Como pode ser visto, as práticas hospitalares que, durante anos, deixaram os bebês sadios em
berçários afastados de suas mães após o nascimento representaram um esquecimento; o
alojamento conjunto, em vez de uma novidade, representa um retorno.
Todo nascimento corresponde a um encontro. O RN é, em si, expressão concreta dessa
experiência de encontro.12
É fundamental, portanto, que as normas e rotinas institucionais
não dificultem essa experiência de encontro que vai possibilitar a construção do vínculo
entre mãe e bebê.
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86
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Os primeiros momentos da mãe com o seu bebê são essenciais para o reforço dos vínculos
afetivos iniciados ainda no período de gravidez. É fundamental que o encontro na sala de parto
seja duradouro e que mãe e filho possam estar juntos precocemente no alojamento conjunto. Nos
primeiros 40 minutos de vida o bebê sadio, em geral, permanece acordado e alerta, pronto para a
interação, o que possibilita ao bebê olhar diretamente para o rosto e os olhos da mãe e do pai.
Segundo Klaus e colaboradores, é como se o RN tivesse ensaiado a abordagem perfeita do
primeiro encontro com seus pais. Nesse estado comportamental de inatividade alerta a atividade
motora é suprimida, e toda a energia do bebê parece ser canalizada para ver, escutar e responder.13
Separar um RN de sua mãe logo no início da vida impede essa experiência única.
Um encontro inicial tumultuado ou não-facilitado pode trazer conseqüências. Segundo Morsch e
Carvalho,14
“quando algo vai mal nos momentos iniciais de ligação afetiva, encontramos riscos de
aparecimento das morbidades precoces nos campos da psicossomática, nas relações familiares
e sociais, bem como falhas no desenvolvimento global das crianças”.
Avanços no reconhecimento dos direitos da mulher têm sido alcançados gradualmente desde o
direito da escolha da posição do parto até da pessoa que deve acompanhá-la. O pai já foi
reintroduzido no cenário do nascimento e oficialmente reconhecido por meio de portaria ministerial.
Esses avanços agora urgem acontecer na aplicação prática das normas e rotinas institucionais
que muitas vezes oferecem, por exemplo, horários restritos para a visita do pai. Todo o esforço
deve ser empreendido no sentido de formação de laços.
Além de sua dimensão afetiva e social, o vínculo entre mãe e filho tem também uma dimensão
biológica, concreta, representada na gravidez pelo cordão umbilical e após o nascimento pelo
seio materno.12
A equipe de saúde que trabalha em maternidade tem a oportunidade de participar
de momentos fundamentais para a formação de uma nova família, e o seu papel deve ser o de
facilitador.
Segundo Brazelton e Greespan,15
durante a permanência no hospital, atividades da equipe
realizadas com o RN – como, por exemplo, o exame físico – devem ocorrer na presença dos pais.
É fundamental que as práticas hospitalares sejam facilitadoras da aproximação, não
apenas da mãe e do pai com o seu bebê, mas também dos irmãos, avós e demais
familiares que após a alta darão suporte social para que a mãe possa cuidar do filho.
Essa aproximação pode também ser importante para a detecção de risco social,
possibilitando uma intervenção precoce.
O trabalho da equipe multiprofissional no apoio às famílias oferece suporte emocional, ajuda na
identificação de redes sociais e orienta quanto aos direitos em caso de crianças com problemas.
Esse trabalho pode ser definitivo para a redução de maus-tratos como negligência, abuso (físico,
sexual e/ou psicológico) e o abandono em todas as suas dimensões.
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PRORNSEMCAD
Segundo Deslandes,16
entende-se por negligência privar a criança de algo de que
ela necessita. Pode significar omissão em termo de cuidados básicos como
imunizações, nutrição, atenção. O abandono pode ser classificado como abandono
selvagem, quando o bebê é deixado em situação de risco, e abandono protegido,
quando a mãe deixa o filho ou o entrega para pessoas ou instituições que ela acredita
que possam cuidar melhor.
Ressalta-se que o papel da instituição na identificação de fatores de risco para o abandono é
oferecer suporte, e não condenar. Segundo Klaus e colaboradores, um ambiente calmo, nutridor,
responsivo e continente durante o parto, o nascimento e os primeiros dias pós-parto pode oferecer
aos pais uma nova vivência de paternidade e ajudá-los na formação de vínculos e na criação dos
filhos.13
Quando os laços se estabelecem, mesmo diante de uma situação social muito desfavorável,
os pais oferecem proteção.
PROMOÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO
A segunda vantagem do alojamento conjunto é o incentivo e a promoção ao aleitamento materno
exclusivo. Amplamente discutido na literatura nacional e internacional, o sucesso inicial do
aleitamento, principalmente nas primíparas, tem como importante aliado o período de permanência
no alojamento conjunto.
Ao contrário do que se ouve algumas vezes, o aleitamento materno não deve ser encarado como
um ato simples e natural que pode ser praticado sem problemas por todas as mães “normais”.
Embora fundamental e necessário, algumas vezes o ato de amamentar torna-se complexo.
É necessário lembrar que o aleitamento não depende exclusivamente do desejo e das
condições clínicas maternas. Há sempre, em primeiro lugar, uma dupla diretamente
envolvida – mãe e bebê; em segundo lugar, o pai; e, em um contexto mais amplo, os
demais filhos e a família ampliada.Aajuda de uma equipe que ofereça atenção e suporte
pode ser determinante no resultado final.
Muitas mães inexperientes necessitam de orientação quanto a vários aspectos da amamentação.
Alguns bebês têm dificuldades importantes com a pega. Outras vezes, os problemas são físicos,
como mamilos planos ou invertidos, fissuras, ingurgitamento, dentre outros.
Paciência, habilidade e dedicação são muito importantes. Esses problemas exigem tempo e várias
tentativas, durante as quais as mães têm que ser incentivadas a não desistir. Além disso, é notório
que os índices de amamentação exclusiva na alta e nos primeiros meses de vida são maiores
quando o cuidado no período puerperal imediato se dá em sistema de alojamento conjunto.17-19
LEMBRAR
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88
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Além da equipe do próprio alojamento conjunto, é necessário que toda maternidade
conte com um serviço de banco de leite, que desempenha um importante papel junto
ao aleitamento materno. Os serviços de banco de leite podem estar localizados dentro
da própria instituição ou ter fácil acesso e são regulamentados pela Portaria Ministerial
nº 2.193 de 14 de setembro de 2006.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
A terceira vantagem do alojamento conjunto refere-se ao aprendizado obtido pela experiência
supervisionada que o sistema de alojamento conjunto permite, quando bem estruturado. Essa
experiência em cuidar do bebê precocemente e com supervisão tende a deixar a mãe mais tranqüila
a respeito da saúde do filho e permite que ela conheça melhor a criança. Por outro lado, cria
condições para que a enfermagem promova o treinamento materno durante a hospitalização,
evitando o conhecido choque do primeiro dia em casa.
Todos que já passaram pela experiência de chegar em casa com um bebê recém-nascido, mesmo
que saudável, conhecem bem a sensação de insegurança que esse momento proporciona.
São inúmeras as experiências educativas bem-sucedidas que têm sido executadas no Brasil e no
exterior por profissionais de alojamento conjunto. Frederico e colaboradores, em 2000, e Fonseca
e Scochi, em 2002, na cidade paulista de Ribeirão Preto, relatam algumas dessas experiências
relacionadas aos cuidados com o RN e com a mãe, durante o período de internação.20,21
Froozani e colaboradores, no Irã, relata experiência bem-sucedida com mães de alojamento
conjunto quanto à amamentação.22
Grochans e colaboradores, na Polônia, identificou maiores
necessidades de orientação por parte de primíparas, em comparação com multíparas, quanto aos
cuidados com coto umbilical, banho, pele e mucosas, manejo de regurgitações, cólica e sinais de
preocupação com o bebêdurante programa educacional.23
Todas as experiências têm em comum
o aproveitamento do espaço e do tempo no alojamento conjunto para que a equipe de saúde
possa orientar e tranqüilizar a mãe em relação ao seu bebê.
4. Qual a única contra-indicação absoluta para a permanência da díade mãe-bebê em
alojamento conjunto?
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5. Com relação às condições neonatais, quando o sistema de alojamento conjunto deve
ser indicado?
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LEMBRAR
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89
PRORNSEMCAD
6. Defina abandono selvagem e abandono protegido de bebês.
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7. Indique a alternativa correta.
A) Situações como uso de antibióticos, fototerapia e controle de glicemia são
motivos para afastar o bebê de um contato contínuo com sua mãe no
alojamento conjunto.
B) Não devem ser referenciados para o sistema de alojamento conjunto bebês
portadores de sífilis congênita, toxoplasmose, anomalias congênitas menores,
dentre outros.
C) Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de
deambulação, dentre outras, não são contra-indicações para alojamento
conjunto.
D) O sistema de alojamento conjunto isenta a equipe multiprofissional de sua
responsabilidade com os cuidados com o bebê.
Resposta no final do capítulo
AVALIAÇÃO DO BEBÊ
Segundo as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, apenas RN “com boa vitalidade,
capacidade de sucção e controle térmico” devem ficar com suas mães, em regime de alojamento
conjunto, logo após o nascimento. Isso aponta para o conceito de “bebê sadio”, o que não exime
essas crianças de apresentar, ao longo da internação, intercorrências, condições ou morbidades
que possam levar à necessidade de intervenção por parte da equipe de saúde. Essa intervenção
pode consistir em observação cuidadosa, tratamento ou apenas tranqüilização e informação da
mãe quanto ao problema de seu filho.
É necessário avaliar todo RN que chega ao alojamento conjunto em busca de
certificação de que todos os seus processos fisiológicos se desenvolverão
normalmente durante o período de internação.
Na verdade, a primeira avaliação do RN deve ser feita ainda na sala de parto, quando o pediatra
assistente deve realizar um exame inicial em busca de anormalidades como malformações
aparentes, desconforto respiratório, alterações da cor da pele, dentre outras. Deve, também, realizar
ausculta cardíaca e pulmonar e afastar presença de massas à palpação do abdome. Outro
procedimento de extrema importância para a posterior avaliação no alojamento conjunto é o relato
de eventuais eliminações de urina ou fezes na sala de parto ou intra-útero, como é o caso de
líquido amniótico tinto de mecônio.
LEMBRAR
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90
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Apesar de um cuidadoso exame na sala de parto, alguns detalhes podem fugir à avaliação inicial,
sendo de grande importância a realização de um exame físico em todos os bebês recém-chegados
ao alojamento conjunto.
Além dessa verificação mais sumária, é importante que, por volta da sexta hora de vida do RN,
seja realizado o exame físico completo, mais rigoroso, dessa vez verificando sua higidez não só
na parte somática como na neurológica. Pode-se perguntar por que esperar seis horas para fazer
o exame detalhado do RN, já que se preconiza a ida imediata de bebês normais para o alojamento
conjunto após o nascimento.
Embora haja poucas referências sobre isso na literatura, sabe-se que o processo de nascimento
sempre constitui um momento de estresse para o bebê, afetando seu estado de alerta, seus
reflexos e seu tônus muscular. Qualquer avaliação neurológica feita muito próxima ao momento
do parto pode incorrer em erros de interpretação. Além disso, algumas características de pele e
fâneros, cuja avaliação é de extrema importância no primeiro exame, podem estar ainda alteradas
pela presença recente do vernix caseoso e do líquido amniótico.
Outra razão para a espera entre o momento do parto e o exame do bebê seria a redução
dos níveis de resistência vascular pulmonar após o nascimento, permitindo que se
auscultem eventuais sopros cardíacos.
EXAME DETALHADO DO RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O RN deve ser examinado na presença da mãe e/ou do pai. Esse momento em que
o pediatra desenvolve uma estreita relação com o bebê pode ser utilizado para motivar
os pais no reconhecimento das capacidades do bebê desenvolvidas desde a vida
intra-uterina.
Um diálogo interessado durante esse encontro oferecendo à mãe, ao pai se estiver presente ou a
um acompanhante a possibilidade de expressar dúvidas e anseios pode ser muito significativo e
representar importante ajuda para despertar o interesse da família por um bebê não desejado.13
São inúmeros os possíveis achados de exame físico detectados nessa primeira avaliação detalhada.
É importante lembrar que o RN deve ser mantido em ambiente com temperatura adequada.
Em algumas localidades no Brasil o clima é frio em determinadas épocas do ano e, como o bebê
deve estar sem roupas, é preciso que seja examinado em alguma sala com aquecimento ou em
um berço de calor radiante. Na maior parte do território nacional, porém, esse problema não
existe, pois o clima permite o exame no próprio leito.24
LEMBRAR
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91
PRORNSEMCAD
São listados, a seguir, os principais sistemas ou segmentos que devem ser obrigatoriamente
examinados.
Estado geral do bebê
Lembre-se de que o bebê não se expressa verbalmente. É necessário que o pediatra tenha
sensibilidade para compreender a linguagem dos bebês na expressão de bem-estar ou de
desconforto. Portanto, seu estado geral pode revelar se estamos ou não diante de um bebê doente.
Avaliam-se fácies, atitude espontânea e reativa, postura e choro. Além disso, deve-se
avaliar a presença de palidez, icterícia, cianose e pletora. A normalidade da respiração
e os demais sinais vitais devem ser checados.
Pele
Na avaliação da pele do RN, verifica-se a presença de:
■■■■■ cianose;
■■■■■ icterícia;
■■■■■ palidez;
■■■■■ manchas;
■■■■■ falhas;
■■■■■ nevos;
■■■■■ cistos;
■■■■■ escleredemas;
■■■■■ escamas;
■■■■■ petéquias;
■■■■■ hemangiomas.
Eventualmente podem estar presentes lesões por tocotraumatismo, como cortes ou marca de
fórceps ou toques, principalmente em situações de apresentações anômalas como face.
Crânio
Com a medida de perímetro cefálico realizada na sala de parto, pode-se determinar a presença
de micro ou macrocefalia. Também se verifica a presença de craniossinostose (fechamento precoce
das suturas), cefaloematoma e bossa serossangüínea. Devem ser examinadas as fontanelas
anterior e posterior.Abaulamentos, craniotabes, além da presença de encefalocele, também devem
ser descartados.
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4491
92
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Face
Devem-se observar na face do RN os seguintes aspectos:
■■■■■ simetria;
■■■■■ fácies atípica;
■■■■■ aparência sindrômica;
■■■■■ implantação das orelhas;
■■■■■ distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo);
■■■■■ tamanho do queixo, nariz e língua.
Olhos
Ao examinar os olhos do RN, deve-se abrir as pálpebras, palpar o globo ocular e as pregas
epicânticas. Além disso, devem-se verificar os seguintes aspectos:
■■■■■ reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio;
■■■■■ hemorragia subconjuntival;
■■■■■ estrabismo (freqüente no RN);
■■■■■ pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental);
■■■■■ opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura de membrana de
Descement);
■■■■■ presença de secreção ocular.
A secreção ocular algumas vezes pode ocorrer por conjuntivite química causada
pela utilização do Crede, em geral até 48 horas, e após pode ser infecção.
Ouvidos
Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do ouvido do RN:
■■■■■ forma;
■■■■■ tamanho;
■■■■■ implantação da orelha;
■■■■■ audição;
■■■■■ apêndices pré-auriculares.
Alterações na forma e na implantação da orelha relacionam-se à agenesia renal.
LEMBRAR
LEMBRAR
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93
PRORNSEMCAD
Nariz
Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do nariz do RN:
■■■■■ forma;
■■■■■ tamanho;
■■■■■ permeabilidade;
■■■■■ canal nasolacrimal;
■■■■■ secreção nasal (se serossanguinolenta, deve-se pensar em sífilis congênita).
Boca
No exame da boca do RN, é importante verificar:
■■■■■ coloração e integridade dos lábios, do palato e da língua;
■■■■■ presença de dentes congênitos;
■■■■■ posição da mandíbula (retrognatia);
■■■■■ arqueamento do palato (ogival).
Pescoço
Na avaliação do pescoço do RN, pesquisam-se massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. O
torcicolo congênito talvez seja a alteração mais freqüente.
Tórax
No exame do tórax do RN, deve-se verificar simetria, diâmetro ântero-posterior e presença de
deformações.
Clavículas
As fraturas (a maioria é do tipo galho-verde, que pode causar pseudoparalisia do plexo braquial)
são as alterações mais comuns no exame das clavículas do RN.
Exame cardiovascular
O exame cardiovascular do RN deve ser iniciado pela inspeção, palpação de pulso (observar
sincronia, ritmo e intensidade) e precórdio. Podem ser encontrados cianose, alterações respiratórias,
abaulamento precordial, turgência jugular, íctus propulsivo e alterações de pulsos. Vale notar que
a pressão arteral (PA) média normal em RN a termo é de 25 a 30mmHg, e em RN prematuro deve
ficar em torno da IG do bebê (salvo quando menos de 30 semanas).
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94
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
À ausculta, verifica-se ritmo, freqüência cardíaca e ruídos característicos. Os achados
mais comuns são os sopros cardíacos. Sessenta por cento dos RN normais terão
sopro nas primeiras 48 horas de vida (o chamado sopro inocente).
Outros ruídos como desdobramentos, estalidos e bulhas anômalas podem ser encontrados na
auscultação. Após a descoberta de qualquer anormalidade, o cardiologista pediátrico deve ser
contatado para emitir parecer.
EXAME PULMONAR
No exame pulmonar do RN deve-se avaliar o padrão respiratório quanto a:
■■■■■ freqüência;
■■■■■ amplitude dos movimentos;
■■■■■ tiragem;
■■■■■ retração xifoidiana;
■■■■■ batimentos de asas de nariz;
■■■■■ estridor expiratório;
■■■■■ gemido.
A ausculta deve ser bilateral e comparativa. Devem-se auscultar as regiões axilares e avaliar a
presença de crepitações, roncos e diminuição do murmúrio vesicular.
ABDOME
No exame do abdome do RN, devem-se observar a forma do abdome (escavação ou abaulamento),
a circulação colateral, as ondas peristálticas. Na palpação, verificam-se diastáse de retos
abdominais, ascite, massas; examina-se fígado, baço, rins e bexiga. Na ausculta, procuram-se os
ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico.
GENITÁLIA
Na genitália masculina do RN verificam-se:
■■■■■ comprimento do pênis;
■■■■■ orifício uretral;
■■■■■ prepúcio;
■■■■■ testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal);
■■■■■ presença de hérnias e hidroceles;
■■■■■ hipospadia ou epispadia.
LEMBRAR
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PRORNSEMCAD
A fimose é comum no RN normal.
Na genitália feminina, verficam-se:
■■■■■ tamanho do clitóris;
■■■■■ fusão dos grandes lábios;
■■■■■ orifício da vagina e uretra;
■■■■■ distância anovulvar;
■■■■■ fístulas.
Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento, que desaparece em
semanas. Imperfuração himenal pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar
abaulamento himenal e, às vezes, retenção urinária por compressão extrínseca.
A genitália ambígua, que consiste na indefinição do sexo do bebê ao exame físico, deve
ser cuidadosamente avaliada, pois pode apontar para problemas metabólicos graves,
além das questões social e psicológica envolvidas.
Coluna
No exame da coluna, deve-se colocar o RN em decúbito ventral. Procura-se por tumores,
hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Meningomielocele e mielocele são mais raras.
Membros
No exame dos membros do RN, deve-se verificar simetria e proporções e examinar articulações à
procura de luxações congênitas do quadril (manobra de Ortolani e manobra de Barlow). Além
disso, devem-se verificar também fraturas, paralisias e imobilidade articular (artrogripose).
O pé torto congênito é a anomalia congênita de membros mais comum. Também podem estar
presentes os encurtamentos de membros por osteocondrodisplasia (nanismo diastrófico).
Exame neurológico
No exame neurológico verificam-se inicialmente estados de consciência, reflexos, tônus ativo e
passivo, postura, tremores e convulsões. Além disso, verificam-se a presença e a qualidade dos
reflexos primários, bons indicadores de higidez do sistema nervoso.
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ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Os principais reflexos examinados são os seguintes:
■■■■■ reflexo da sucção e deglutição;
■■■■■ reflexo de Piper (pontos cardinais);
■■■■■ preensão palmar e plantar;
■■■■■ reflexo de Moro;
■■■■■ reflexo de extensão cruzada;
■■■■■ reflexo da marcha.
8. Por que é necessário avaliar todo recém-nascido que chega ao alojamento conjunto?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
9. Por que deve haver um tempo de espera entre o momento do parto e o momento da
avaliação do recém-nascido?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
10. O que deve ser verificado nos exames cardiovascular e neurológico do recém-nas-
cido?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DO RECÉM-NASCIDO (IDADE GESTACIONAL)
Considerada um dos principais indicadores de risco em neonatologia, a IG guarda uma relação
inversamente proporcional com morbidade e mortalidade neonatais. Sua determinação é de grande
importância. Situando um RN em uma determinada faixa de IG, é possível avaliar o risco de
determinadas morbidades e até de mortalidade.
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PRORNSEMCAD
No Brasil, preconiza-se que apenas RN acima de 35 semanas de IG sejam cuidados em
regime de alojamento conjunto, faixa em que o risco para óbito em bebês sadios é
extremamente baixo. Essa indicação, no entanto, baseia-se na premissa de que se
conhece a IG de nascimento, o que nem sempre é verdadeiro.
Muitas mulheres não sabem informar a data da última menstruação (DUM), e uma parcela menor
ainda submeteu-se ao exame ultra-sonográfico no primeiro trimestre de gravidez, padrão-ouro
para a determinação da IG. Nesses casos, restam as avaliações de IG, estimadas por meio do
exame e da ponderação de características dos bebês realizadas no primeiro exame no alojamento
conjunto.
A avaliação da IG pelas características dos RN deve ser rotina em todas as maternidades.
Existem vários métodos de cálculo da IG. Todos se baseiam em avaliar e ponderar características
físicas e neurológicas consideradas bons indicadores da maturidade do bebê.
Em 1978, Capurro e colaboradores25
publicaram um método de avaliação da IG que veio a ser
amplamente utilizado no Brasil. Nele, são avaliados sete itens, sendo cinco somáticos e dois
neurológicos. A acurácia do método não é boa para bebês menores de 28 semanas ou maiores de
35 semanas de IG, com crescimento intra-uterino restrito. Nesse caso, há uma tendência a
subestimar a IG.
Os cinco itens somáticos utilizados no método de Capurro são os seguintes:
■■■■■ formação do mamilo;
■■■■■ textura da pele;
■■■■■ forma da orelha;
■■■■■ tamanho da glândula mamária;
■■■■■ sulcos plantares.
Além dos itens somáticos, são utilizados dois critérios neurológicos:
■■■■■ posição do cotovelo (manobra do xale);
■■■■■ ângulo cervicotorácico (posição da cabeça ao levantar o RN).
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98
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Os itens recebem notas como exposto no Quadro 1, a seguir.
Quadro 1
MÉTODO DE CAPURRO PARA AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL
1. Formação
do mamilo
2. Textura
da pele
3. Forma
da orelha
4. Tamanho
da glândula
mamária
5. Sulcos
plantares
6. Manobra
do xale
7. Posição
da cabeça ao
levantar o RN
(ângulo
cervicotorácico)
Mamilo
pouco visível
sem aréola
0
Fina,
gelatinosa
0
Chata,
disforme
pavilhão não-
encurvado
0
Ausência
de tecido
mamário
0
Ausentes
0
Na linha
axilar do lado
oposto
0
Totalmente
deflexionada
 = 270º
0
Mamilo nítido,
aréola lisa,
diâmetro
< 0,75cm
5
Fina e lisa
5
Pavilhão
parcialmente
encurvado
na borda
8
Diâmetro <
5mm
5
Marcas mal
definidas na
metade
anterior da
planta
5
Entre a linha
axilar anterior
do lado oposto
e a linha média
6
 entre 180°
e 270°
4
Mamilo
puntiforme,
aréola de borda
não elevada,
> 0,75cm
10
Algo mais
grossa, com
discreta
descamação
superficial
10
Pavilhão
parcialmente
encurvado em
toda a borda
superior
16
Diâmetro
5mm a 10mm
10
Marcas bem
definidas na
metade anterior
e no terço
anterior
10
No nível
da linha média
12
 = 180°
8
Mamilo
puntiforme,
aréola de borda
elevada,
> 0,75cm
15
Grossa,
com sulcos
superficiais,
descamação
de mãos e pés
15
Pavilhão
totalmente
encurvado
24
Diâmetro >
10mm
15
Sulcos na
metade anterior
da planta
15
Entre a linha
média e a linha
axilar anterior
do mesmo lado
18
 < 180°
12
Grossa,
apergaminhada
com sulcos
profundos
20
Sulcos em mais
da metade
anterior da
planta
20
Fonte: Capurro e colaboradores (1978).25
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99
PRORNSEMCAD
Somático: somatório dos pontos em 1, 2, 3, 4, 5 + 204/7 = idade gestacional (em semanas).
Somático-neurológico: somatório dos pontos em 2, 3, 4, 5, 6 e 7 + 200/7 = idade gestacional (em
semanas).
Com a sobrevivência cada vez maior de bebês prematuros, surgiu a necessidade de novos métodos
de avaliação da IG. Em 1979, Ballard e colaboradores26
já haviam proposto critérios de avaliação
da IG, porém sem grande acurácia para prematuros.
Em 1991, o mesmo autor expandiu seu método para incluir idades gestacionais mais baixas,
criando o New Ballard Score (NBS).27
O NBS avalia a IG de RN utilizando seis parâmetros
neurológicos e seis parâmetros físicos.
Os seis parâmetros neurológicos do NBS são os seguintes:
■■■■■ postura;
■■■■■ ângulo de flexão do punho;
■■■■■ retração do braço;
■■■■■ ângulo poplíteo;
■■■■■ sinal do xale;
■■■■■ calcanhar/orelha.
Os seis parâmetros físicos do NBS são os seguintes:
■■■■■ pele;
■■■■■ lanugo;
■■■■■ superfície plantar;
■■■■■ glândula mamária;
■■■■■ olhos/orelhas;
■■■■■ genital masculino/feminino.
Para calcular o NBS, atribui-se uma pontuação para cada item e calcula-se a IG pela
somatória simples desses itens. O método permite a avaliação de bebês com IG de até
20 semanas.
O método de Capurro tem sido o mais utilizado pelos serviços no Brasil. Essa preferência
possivelmente se deve mais à longa experiência na aplicação do método do que a vantagens do
método do mesmo sobre o NBS. O NBS possui uma maior acurácia e parece ser o método
mais adequado de cálculo da IG de RN, mesmo em ambiente de alojamento conjunto.
A correlação entre o NBS e a IG calculada pela DUM é de 0,97 tanto para a população geral
quanto para prematuros extremos (< 26 semanas de IG), porém Ballard recomenda que, nesse
caso, a avaliação seja realizada dentro das primeiras 12 horas de vida. A diferença de médias de
IG entre o NBS e a DUM foi de 0,15 + 1,46 semanas na população geral.
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100
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Recentemente, Marín Gabriel e colaboradores,28
na Espanha, confirmaram a acurácia do método,
ressaltando que pode haver aumento da diferença entre as médias da DUM e do NBS em bebês
cujas mães receberam corticóide antenatal.
No Quadro 2 e na Figura 1 são expostos os parâmetros analisados no método NBS, com as
respectivas manobras.
Quadro 2
NEW BALLARD SCORE
Nos itens superfície plantar e olhos/orelhas, deve-se estar atento, pois a pontuação
se inicia em menos 2 (-2 → medida inferior a 40mm, sem marcas e pálpebras forte-
mente fundidas, respectivamente), embora a marcação da tabela inicie em menos 1
(-1).
Parâmetros
Postura
Ângulo de flexão
do punho
Retração do braço
Ângulo poplíteo
Sinal do xale
Calcanhar/orelha
Manobras
Com o RN em repouso, observa-se a atitude dos membros, que varia de deflexão
dos quatro membros (zero) a flexão igual e forte nos quatro membros (quatro).
Flexiona-se a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o
máximo de flexão possível. Mede-se o ângulo entre a iminência hipotenar e a
face anterior do antebraço.
Flexiona-se ao máximo o antebraço durante cinco segundos; em seguida,
estende-se ao máximo por meio de tração das mãos, soltando em seguida,
observando-se o ângulo formado espontaneamente entre o braço e antebraço.
Com o RN em decúbito dorsal, flexiona-se a perna por completo sobre a coxa e a
coxa sobre o abdome. Com uma das mãos, mantém-se a coxa sobre o abdome e
com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido.
Com o RN em decúbito dorsal, deve-se segurar umas das mãos e levá-la o
máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral, podendo ultrapassá-
lo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo em relação à
linha média do corpo.
Leva-se um dos pés o máximo possível em direção à cabeça, mantendo o quadril
sobre a mesa. Atribuem-se os pontos conforme a Figura 1.
LEMBRAR
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101
PRORNSEMCAD
Figura 1 – New Ballard Score
Pele
Pegajosa
Friável
Transparente
Gelatinosa
Vermelha
Translúcida
Homogenea-
mente rósea
Veias visíveis
Rash ou
descamação
superficial
Poucas veias
Postura
Ângulo
de flexão
punho
Retração
do braço
Ângulo
poplíteo
Sinal
xale
Calcanhar /
orelha
Descamação
grosseira
Áreas de palidez
Raras veias
Apergaminhada
Fissuras
profundas
Sem vasos
Coriácea
Fissuras
profundas
enrugadas
Lanugo Nenhum Esparso Abundante
Lanugo
fino
Áreas
sem pêlos
Praticamente
ausente
Superfície
plantar
40-50mm: -1
< 40mm: -2
> 50mm
sem marcas
Marcas
tênues
Marcas na
superfície
anterior
Marcas
nos 2/3
anteriores
Marcas
cobrem toda
superfície
plantar
Glândula
mamária
Imperceptível
Pouco
perceptível
Aréola
plana sem
glândula
Aréola
parcialmente
elevada
1-2mm de
glândula
Aréola borda
elevada
3-4mm de
glândula
Borda
elevada
5-10mm de
glândula
Olhos /
orelhas
Pálpebras
fundidas
frouxamente -1
fortemente -2
Pálpebras
abertas
pavilhão plano
permanece
dobrado
Pavilhão parcial/
recurvado, mole
com recolhimento
lento
Pavilhão
completamente
encurvado,
mole com
recolhimento
rápido
Pavilhão
completamente
encurvado,
firme
recolhimento
instantâneo
Cartilagem
grossa orelha
firme
Genital
masculino
Escroto
plano e liso
Testículo
fora da bolsa
escrotal sem
rugas
Testículo no
canal superior
raras rugas
Testículos
descendo
poucas rugas
Testículos
na bolsa
rugas bem
visíveis
Bolsa escrotal
em pêndulo
rugas
profundas
Genital
feminino
Clitóris
proeminente
Lábios planos
Clitóris
proeminente
Lábios
menores
pequenos
Clitóris
proeminente
Lábios
menores
evidente
Lábios menores
e maiores
igualmente
proeminentes
Lábios maiores
grandes e
menores
pequenos
Lábios maiores
recobrem o
clitóris e lábios
menores
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102
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Outros métodos para avaliação da IG por meio de características físicas e neurológicas dos RN
são usados. O método de Dubowitz,29
por exemplo, é amplamente conhecido e utilizado por
profissionais que atuam com o desenvolvimento infantil. Porém, ele se mostra complexo e demorado
para o dia-a-dia de uma UTI neonatal e inadequado para alojamento conjunto. Dessa forma, o
NBS parece ser vantajoso para ambas as situações, pois é mais rápido que o método de Dubowitz,
pode ser realizado em RN doentes, inclui RN com IG até 20 semanas e pode ser realizado com
até 96 horas de vida.
CURVAS DE CRESCIMENTO FETAL E AVALIAÇÃO DO PESO DE NASCIMENTO EM RELAÇÃO
À IDADE GESTACIONAL
Além da idade gestacional, outra avaliação importante é a do peso de nascimento em relação à
IG. Essa avaliação classifica os RN em três categorias:
■■■■■ adequado para a idade gestacional (AIG);
■■■■■ grande para a idade gestacional (GIG);
■■■■■ pequeno para a idade gestacional (PIG).
Essa classificação é considerada um indicador acurado da qualidade do crescimento fetal, pois
para cada IG existe uma faixa adequada em que o peso do feto deve se localizar. Assim, os bebês
cujos pesos de nascimento encontram-se acima do percentil 90 são considerados GIG; entre os
percentis 90 e 10, AIG; e abaixo do percentil 10, PIG.
Ao classificar o RN em três categorias, esse sistema permite a avaliação do risco de
desenvolvimento de determinadas morbidades características das categorias PIG e GIG,
possibilitando que se realizem triagens para os problemas mais comuns dessas faixas.
A seguir, são listadas as principais triagens preconizadas no alojamento conjunto:
■■■■■ PIG – hematócrito (possibilidade de policitemia) e glicemia (pela pouca reserva de glicogênio
hepático e consumo exagerado gerado pelo excesso de hemácias);
■■■■■ GIG – glicemia (possibilidade de hiperinsulinismo).
Desde meados da década de 1960, vem-se tentando produzir curvas de crescimento fetal para a
avaliação de peso de nascimento em relação à IG. Nenhuma delas, porém, é considerada
inteiramente satisfatória por especialistas.
Problemas metodológicos na confecção dessas curvas são apontados em praticamente todas
elas. Algumas, como a de Lubchenco e colaboradores,30
muito usada no Brasil até recentemente,
são baseadas em dados hospitalares, podendo favorecer o aparecimento de viés de seleção e
problemas de generalização; outras, como as de Lawrence31
e de Niklasson,32
seriam prescritivas
e não descritivas, isto é, elas seriam baseadas em crianças sem fatores de risco conhecidos para
crescimento fetal alterado.
Algumas outras curvas de crescimento fetal (Gruenwald,33
Usher,34
Brenner,35
e David36
) são curvas
para ambos os sexos, que não levariam em conta o maior peso de nascimento para IG no sexo
masculino. Outras curvas, como as de Gardosi37
e Zhang,38
seriam específicas para diferentes
raças, paridade ou tamanho materno, não sendo generalizáveis.
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45102
103
PRORNSEMCAD
A maior crítica em relação à maioria das curvas existentes, contudo, relaciona-se à medição da
IG. As curvas mais antigas seriam pouco acuradas por serem baseadas na DUM, o que
superestimaria a proporção de crianças pós-termo e subestimaria aquelas pré-termo em
comparação com as medições de ultra-som das primeiras semanas (Lubchenco30
; Gruenwald33
;
Usher34
; Babson39
; Brenner35
; David36
; Gardosi37
; Zhang38
; Gibson39
; Battaglia41
; Thomson42
e
Williams42
).
Criticam-se os pequenos tamanhos de amostra utilizados na confecção de algumas curvas, em
particular em IG baixas, levando à irregularidade na forma da curva de crescimento fetal (Arbuckle44
e Roberts45
).
Mais recentemente, a OMS passou a preconizar a curva de Williams43
como referência
para a avaliação do peso de nascimento em relação à IG. Nos EUA, o trabalho de
Alexander e colaboradores46
foi tomado como parâmetro.
Uma recente proposta foi feita por Kramer e colaboradores,47
no Canadá, em que as estimativas
são feitas por sexo, usando técnicas estatísticas que descartam relações de peso e IG pouco
plausíveis. Diante dessa discussão são recomendadas as curvas de Williams e de Alexander
seguindo recomendações da OMS ou do National Institute of Health (NIH), respectivamente.
11. Por que é tão importante verificar-se a idade gestacional do bebê?
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..................................................................................................................................................................
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12. O que significam as siglas PIG, GIG e AIG na avaliação da curva de crescimento
fetal e o que essas siglas podem indicar?
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..................................................................................................................................................................
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13. São avaliações do método de Capurro, EXCETO:
A) textura da pele.
B) ângulo cervicotorácico.
C) retração do braço.
D) manobra do xale.
Resposta no final do capítulo
LEMBRAR
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45103
104
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
14. Por que o método de Capurro é preferido no Brasil em comparação ao New Ballard
Score?
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15. Com o recém-nascido em decúbito dorsal, flexiona-se a perna por completo
sobre a coxa e a coxa sobre o abdome. Com uma das mãos, mantém-se a coxa
sobre o abdome e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo
obtido. Essa é a descrição de qual exame do método do NBS?
A) Ângulo poplíteo.
B) Sinal do xale.
C) Ângulo de flexão do punho.
D) Postura.
Resposta no final do capítulo
TRIAGENS NEONATAIS E EXAMES LABORATORIAIS
A seguir são descritos alguns exames de triagem neonatal, como os testes da orelhinha, do pezinho
e do reflexo vermelho, o VDRL e a tipagem sangüínea.
TESTE DA ORELHINHA
O chamado teste da orelhinha (exame de emissões otoacústicas evocadas – EOAE) é um teste
auditivo de triagem para perda auditiva de simples realização. É baseado em diversos estudos
nacionais e internacionais, e em recomendações da Academia Americana de Pediatria.
O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, em parecer emitido por
Bohrer,48
recomenda que uma triagem universal deva ser feita por EOAE imediatamente antes da
alta, sempre com repetição dos exames alterados, antes de 3 meses. Caso não seja realizada
ainda no alojamento conjunto, a detecção da perda auditiva deve ser feita impreterivelmente até
os 3 meses de vida, para atendimento apropriado antes dos 6 meses.
Embora possam ser definidos grupos de risco para perda auditiva, sabe-se que a
investigação apenas nesses grupos implica uma perda de 50% dos casos alterados.
Por isso, recomenda-se a chamada triagem universal, ou seja, a triagem auditiva de
todas as crianças, usando uma mensuração fisiológica.
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45104
105
PRORNSEMCAD
Os RN que recebem atendimento de rotina devem fazer a triagem durante sua internação hospitalar;
os demais, incluindo os de parto domiciliar, devem fazê-la antes de um mês. Além disso, todos os
que forem internados em UTI devem ser triados antes da alta. Sabemos, porém, que a maioria
das maternidades brasileiras ainda não tem acesso ao EOAE. Segundo Bohrer,48
isso só seria
possível mediante a implementação de um programa de triagem auditiva, considerado como meta
prioritária de saúde pública, sob responsabilidade e financiamento do Ministério da Saúde, com
as seguintes características:
■■■■■ triagem universal, obrigatória até os três meses pelo método de EOAE;
■■■■■ repetição de todos os testes alterados, com atendimento clínico e audiológico, para confirma-
ção, antes dos três meses;
■■■■■ organização de um programa nacional para atendimento interdisciplinar aos seis meses de
todos os deficientes auditivos;
■■■■■ respeito aos direitos individuais e familiares (sigilo), sem prejuízo do atendimento;
■■■■■ avaliação contínua da eficácia e do custo;
■■■■■ iniciação simultânea de todas as etapas ao mesmo tempo, sob pena de fracasso.
TESTE DO PEZINHO
O Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria GM/MS nº 822/GM de 6 de junho de 2001, o
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). O Programa deve ser executado de forma
articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal
e dos municípios em três fases:
■■■■■ fase I – triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito;
■■■■■ fase II – triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito + doenças falciformes e outras
hemoglobinopatias;
■■■■■ fase III – fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doenças falciformes e outras
hemoglobinopatias + fibrose cística.
Para que cada uma das fases seja instituída, os Estados devem organizar uma rede de coleta de
material para exame (envolvendo os municípios) e organizar/cadastrar serviços que garantam a
realização da triagem, a confirmação diagnóstica, e ainda, o adequado acompanhamento e
tratamento dos pacientes triados.
Como a coleta do teste do pezinho só pode ser feita a partir de 48 horas de vida, ou seja,
do terceiro dia de vida em diante, nem sempre é possível realizá-lo no alojamento
conjunto. É de extrema importância, portanto, que as mães sejam informadas e
incentivadas a procurar serviços onde o teste é realizado, o mais precocemente possível.
Naqueles bebês que permanecem após o segundo dia ainda internados, deve-se realizar
a triagem.
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106
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
TESTE DO REFLEXO VERMELHO
Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, a Sociedade Brasileira de Pediatria –
Departamento de Neonatologia e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, todo RN deve, ainda na
maternidade, ser submetido ao teste do reflexo vermelho.
O teste do reflexo vermelho (ou teste do olhinho) é um exame simples e rápido que deve
ser realizado pelo pediatra durante o primeiro exame neonatal.
A grande importância do exame é a detecção precoce de doenças que comprometem o eixo
visual. O exame deve ser feito em penumbra e com o oftalmoscópio colocado a aproximadamente
um metro de distância dos olhos do RN. Observa-se o reflexo vermelho dos dois olhos
simultaneamente. Se for notado um reflexo diferente entre os dois olhos ou a presença de um
reflexo branco-amarelado, o RN deverá ser avaliado com urgência pelo oftalmologista.
Um reflexo diferente entre os olhos pode significar grandes diferenças no poder refrativo dos
olhos. Ao reflexo branco-amarelado visto através da pupila damos o nome de leucocoria. As mais
importantes causas de leucocoria são as seguintes:
■■■■■ catarata congênita;
■■■■■ retinoblastoma;
■■■■■ retinopatia da prematuridade;
■■■■■ infecções intra-oculares.
O Ministério da Saúde não dispõe de portaria que estabeleça como rotina a realização do teste do
reflexo vermelho. O exame do reflexo vermelho não consta na tabela de procedimentos do SUS.
A discussão é se deve fazer parte do exame físico do RN ou se é um procedimento
diagnóstico. Vários municípios já instituíram o teste como obrigatório em suas maternidades, e
há, atualmente, um movimento para que o governo federal assuma o teste como triagem obrigatória.
Caso não seja possível a realização do teste do olhinho no alojamento conjunto,
deve-se orientar a mãe para que procure um serviço público que faça o teste (é
importante para o pediatra saber onde o teste é realizado, em cada cidade) ou que
solicite oficialmente o exame de fundo de olho.
VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY
No Brasil, as taxas de soropositividade para sífilis em mulheres na idade fértil variam entre 1,5 e
5,0%, com níveis mais elevados em grupos de maior risco, de baixo nível socioeconômico e
acesso mais complexo à educação e aos serviços de saúde.49
Os coeficientes de mortalidade por
sífilis congênita ainda são altos, justificando medidas preventivas adotadas principalmente no
pré-natal.
LEMBRAR
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107
PRORNSEMCAD
Segundo o Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, mediante
o documento – Medidas para a Erradicação da Sífilis Congênita – o diagnóstico deve ser feito
baseado na identificação de cinco grupos de pacientes:
■■■■■ mães infectadas e RN infectados e com sinais clínicos da infecção;
■■■■■ mães infectadas e RN infectados, mas sem sinais clínicos da infecção;
■■■■■ mães infectadas e RN não-infectados e sem sinais clínicos da infecção;
■■■■■ mães soronegativas infectadas e RN infectados, mas sem sinais clínicos da infecção;
■■■■■ mães não-infectadas.
A política adotada no Brasil consiste em tratar o maior número possível de bebês baseando-se em
critérios laboratoriais e epidemiológicos. Com alta sensibilidade e baixa especificidade, essas
medidas superestimam o número de casos, mas não permitem que se deixe passar muitos casos
positivos. Em 1990, o Ministério da Saúde adotou os seguintes critérios diagnósticos:
Sífilis congênita confirmada: isolamento do Treponema pallidum
Sífilis congênita provável:
RN, independentemente das manifestações clínicas e laboratoriais, cuja mãe é soropositiva para
sífilis (VDRL positivo em qualquer titulação) e que:
■■■■■ não recebeu tratamento para sífilis durante a gestação;
■■■■■ recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestação ou tratamento para sífilis
com penicilina nos últimos 30 dias antes do parto;
■■■■■ foi tratada com outros fármacos que não a penicilina durante a gestação;
■■■■■ foi adequadamente tratada para sífilis, mas o parceiro não foi tratado ou foi tratado de forma
inadequada ou a informação não está disponível;
■■■■■ foi adequadamente tratada para sífilis durante a gestação, mas não apresentou uma resposta
sorológica documentada (queda no título do VDRL/RPR);
■■■■■ foi adequadamente tratada antes da gestação, mas não teve um acompanhamento sorológico
suficiente para descartar a presença de infecção ativa durante a gestação (queda de quatro
vezes nos títulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sífilis primária e secundária e
títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sífilis).
RN com teste não-treponêmico sérico positivo e uma ou mais alterações:
■■■■■ qualquer evidência clínica de sífilis congênita;
■■■■■ qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita;
■■■■■ VDRL positivo no liquor;
■■■■■ liquor com aumento de celularidade ou de proteínas, sem outra causa aparente;
■■■■■ título do VDRL/RPR no RN quatro vezes superior ao materno;
■■■■■ sorologia para sifílis ainda positiva após o sexto mês de vida pós-natal ou VDRL que se man-
tém ou aumenta nos três primeiros meses de vida;
■■■■■ FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM positivo no soro do RN;
■■■■■ Imunoblot IgM ou PCR para o antígeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou líquido
cefalorraquidiano (LCR) do neonato.
Neurolues: considera-se a realização do exame liquórico imprescindível diante de qualquer caso
suspeito de sífilis congênita.
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108
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
Tratamento neonatal: as indicações para o tratamento do RN compreendem todos aqueles casos
diagnosticados como sífilis confirmada ou provável. Uma vez indicada a terapêutica neonatal,
devem-se realizar exames complementares nos pacientes sintomáticos: VDRL, hemograma
completo, raio X de ossos longos e o exame de liquor. A penicilina cristalina ou procaína têm sido
os fármacos de escolha. Não há também experiência nem indicação de qualquer outro antibiótico
para a terapêutica da sifílis no período neonatal. Na impossibilidade do uso de penicilina, o emprego
de outros antibióticos para o tratamento neonatal requer vigilância estrita do sucesso terapêutico
após a alta hospitalar.
A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil (2005)50
é a seguinte para a sífilis
congênita confirmada ou provável:
■■■■■ No RN de mãe com sífilis inadequadamente tratada, deve-se realizar VDRL de sangue pe-
riférico, raio X de ossos longos, hemograma e punção lombar.
■■■■■ Se o RN apresentar VDRL positivo e/ou existirem alterações clínicas, radiológicas e/ou
hematológicas, mas não houver acometimento neurológico, deve-se tratar com penicilina cris-
talina endovenosa (EV) por 10 dias, 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira
semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana ou com penicilina procaína 50.000
unidade/kg/dose a cada 24 horas, intramuscular (IM) por 10 dias.
■■■■■ Se houver alteração liquórica ou se não for possível colher o LCR, deve-se empregar a
penicilina cristalina por via EV por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12
horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana.
■■■■■ Se o recém nascido for VDRL negativo, sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e
liquóricas, deve-se empregar penicilina benzatina, 50.000 unidades/kg, dose única, IM. O acom-
panhamento é obrigatório, incluindo o VDRL sérico seriado. Sendo impossível garantir o acom-
panhamento, trata-se com penicilina cristalina ou procaína nas doses recomendadas anterior-
mente, por 10 dias.
■■■■■ No RN de mãe com sífilis adequadamente tratada, deve-se realizar VDRL de sangue perifé-
rico.
■■■■■ Se o RN apresentar VDRL positivo com título superior ao materno, devem-se procurar altera-
ções clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas. Se não houver alterações no LCR,
trata-se com penicilina cristalina, EV, por 10 dias, 50.000UI/kg/dose a cada 12 horas na primei-
ra semana de vida e a cada 8 horas depois disso, ou com penicilina procaína 50.000UI/kg/dose
a cada 24 horas, IM por 10 dias. Se o liquor estiver alterado, deve-se usar apenas a penicilina
cristalina nas doses acima, EV por 10 dias.
■■■■■ Se o RN for assintomático (exame clínico, hemograma, raio X de ossos longos e LCR normais)
e apresentar VDRL com titulação igual ou inferior à materna ou VDRL negativo, pode-se proce-
der apenas ao seguimento ambulatorial. Diante da impossibilidade de garantir o seguimento
ambulatorial, aplica-se a penicilina benzatina na dose única de 50.000 unidades/kg IM.
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45108
109
PRORNSEMCAD
TIPAGEM SANGÜÍNEA
A realização da tipagem sangüínea está indicada como exame de rotina para todos os RN. Esse
teste é importante por proporcionar à equipe de saúde e à família uma informação que pode se
fazer necessária em casos de posteriores acidentes que necessitem de transfusão e, durante o
período de internação no alojamento conjunto, na avaliação das incompatibilidades sangüíneas
mais comuns. A informação deverá constar na caderneta de saúde da criança.
16. Explique o teste da orelhinha.
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17. Por que o exame de tipagem sangüínea é importante?
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18. Em casos diagnosticados como sífilis confirmada ou provável em neonatais em que
a terapêutica neonatal é indicada, quais exames complementares devem ser realizados
nos pacientes sintomáticos?
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19. Sobre as triagens neonatais e exames laboratoriais, assinale a alternativa
correta.
A) Sabe-se que a investigação para perda auditiva apenas em grupos de risco
diminui a incidência dos casos em 80%.
B) O teste do reflexo vermelho deve ser realizado durante o primeiro exame
neonatal. A grande importância do exame é a detecção precoce de doenças
que comprometem o eixo visual.
C) O teste do pezinho só pode ser feito dentro das primeiras 48 horas de vida, ou
seja, antes do terceiro dia de vida do RN.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45109
110
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
CUIDADOS COM O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO E
RECOMENDAÇÕES PARA O PERÍODO PÓS-ALTA
Embora os cuidados descritos a seguir se refiram basicamente à vida do bebê em casa,
esclarecimentos no alojamento conjunto são fundamentais para que as mães se conscientizem e
possam tomar condutas adequadas no seu retorno ao lar.
POSIÇÃO AO DORMIR
Esclarecer as mães sobre a posição e as características da superfície em que seus filhos devem
dormir. Essa recomendação foi conseqüência da alta prevalência da síndrome da morte súbita
do lactente (SMSL) verificada em países cujos dados a respeito são regularmente coletados e da
verificação de uma forte associação entre esses episódios e a posição prona (decúbito ventral) do
lactente ao dormir.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pediatria, em acordo com as recomendações
internacionais, recomenda a posição supina como a ideal para o sono dos RN e
lactentes.
Embora não haja estatísticas oficiais a respeito, alguns pesquisadores brasileiros realizaram
trabalhos em que é estimada a prevalência de SMSL em algumas regiões específicas. Nunes e
colaboradores,51,52
em 2001, analisando dados de declarações de óbito dos anos de 1997 e 1998
em Porto Alegre (RS), encontrou coeficiente específico de mortalidade por essa causa de 4,5
óbitos em cada 10.000 nascidos vivos. O pesquisador ressalta, porém, que nenhum dos RN
estudados teve essa causa registrada em sua declaração de óbito, ficando o diagnóstico a critério
do revisor.
Nunes e colaboradores, em 2002, em pesquisa multicêntrica em 55 maternidades, constatou que
a recomendação da posição supina ao dormir e orientações para prevenção da SMSL não eram
realizadas na rotina dos hospitais pesquisados.52
Nos EUA, a American Academy of Pediatrics tem recomendações bastante específicas sobre o
tema desde 1992. Além disso, em conjunto com o National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD), lançou campanha em 1994 com amplo esclarecimento sobre as condutas
a serem tomadas para reduzir o risco de SMSL. A campanha parece ter dado resultado. Como
mostra o gráfico a seguir (Figura 2), desde que foi instituída, até o ano de 2003, a adesão aumentou
e o coeficiente de óbitos por SMSL baixou em mais de 50%.
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111
PRORNSEMCAD
Parece importante que o Brasil assuma políticas públicas que possam monitorizar e controlar a
SMSL, uma vez que sabemos que essa síndrome é, com certeza, subnotificada no país.
É necessário o treinamento do pessoal de saúde no sentido de esclarecer as mães,
ainda no espaço do pré-natal e no alojamento conjunto, quanto às condutas para
reduzir os riscos de SMSL, principalmente a colocação do bebê em posição supina
ao dormir.
VACINAÇÕES
Duas vacinas são indicadas ainda na maternidade: a BCG, contra formas graves de tuberculose,
e a vacina contra hepatite B. Recomenda-se que a primeira dose da hepatite B deve ser administrada
nas primeiras 12 horas de vida do RN, período em que é mais eficaz para prevenir a transmissão
vertical (mãe-bebê) da hepatite B. No entanto, caso não tenha sido possível, deve-se vacinar o
RN o mais precocemente possível até o final da primeira semana de vida.
Ao final dos primeiros sete dias, a eficácia da vacinação da hepatite B ainda atinge
cerca de 70% dos casos, caindo drasticamente a partir daí.
É importante, ainda, que se orientem as mães no sentido de seguir sem falhas o calendário básico
de vacinação da criança, preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Figura 2 – Óbitos por síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) nos EUA.
LEMBRAR
1,3 1,3
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1988
2000
2001
2002
2003
1,2
13,0
1,17
17,0
1,03
26,9
0,87
38,6
0,74
35,3
0,77
53,1
0,72 0,67 0,62
0,56 0,57 0,53
55,7
64,4
66,6
71,6 71,1 72,3
1
0,5
0
SIDISrate
Pre-AAP recommendation Post-AAP BTS campaign
year
Percentbacksleeping
0
50
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45111
112
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA
Em 2005, a Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno revisou o cartão da criança,
transformando-o na caderneta de saúde da criança, para ser distribuída por todas as maternidades
brasileiras para crianças usuárias do SUS ou de planos privados de saúde.
A caderneta de saúde da criança, diferentemente do antigo cartão da criança, é um instrumento
de informação e acompanhamento não só para o pediatra como para todos aqueles que cuidam
da população infantil, sejam unidades de educação infantil (anteriormente chamadas de creche e
pré-escolas) ou outras instituições e as próprias famílias.
A caderneta de saúde contém um grande número de informações e orientações, que
vão desde campos a serem preenchidos pelo pediatra (informações pessoais sobre o
RN, gravidez, parto e puerpério, saúde ocular, auditiva e bucal, nascimento,
acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, suplementação profilática de
ferro e vitamina A), até orientações para as mães sobre peso, postura normal, padrão
respiratório, estado do RN, sinais de desidratação e/ou hipoglicemia.
Além desses dados, há também informações sobre promoção e apoio ao aleitamento materno e
orientações gerais para a mãe ou para os cuidadores do RN quanto a banho, coto umbilical, troca
de fraldas, assaduras, higiene bucal e realização do teste do pezinho.
O pediatra do alojamento conjunto deve envidar esforços no sentido de orientar e facilitar a consulta
da caderneta pela mãe e por familiares.
TEMPO DE PERMANÊNCIA NO ALOJAMENTO CONJUNTO
Muito já se discutiu sobre vantagens e desvantagens do tempo de permanência do bebê em
alojamento conjunto. Por um lado, entende-se que o nascimento não constitui qualquer tipo de
morbidade, sendo interessante que se deixe o ambiente hospitalar o mais precocemente possível.
Os defensores de um período de permanência maior argumentam que o tempo no alojamento
conjunto é precioso no sentido de orientar as mães nos cuidados com seu filho, favorecer o apego
e incentivar o aleitamento materno. Além disso, é também nesse período que se detectam
morbidades de grande potencial patogênico que, na maioria das vezes, podem ser contornadas
ou curadas em uma abordagem precoce.
Em documento da Sociedade Brasileira de Pediatria, Costa53
lembra que “a Academia Americana
de Pediatria (AAP), em conjunto com o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG),
em 1992, definiram como alta precoce aquela que ocorre dentro das primeiras 48 horas pós-
parto e alta muito precoce aquela que ocorre dentro das primeiras 24 horas. Foi também
recomendado que o tempo médio de internação para parto normal não complicado deveria ser de
48 horas e de 96 horas para cesariana.”
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45112
113
PRORNSEMCAD
O Comitê sobre Feto e Recém-Nascido da AAP, em 1995, listou 14 critérios mínimos que deveriam
ser preenchidos para uma alta hospitalar segura.53
Porém, dado o rigor desses critérios, é possível
que, na realidade brasileira, fosse muito difícil preenchê-los até 48 horas de vida.
O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria tem as seguintes
recomendações:
A alta hospitalar de RN a termo, estável, sem intercorrências, deve se dar após 48 horas de vida.
O RN deve retornar para nível ambulatorial entre 48 e 72 horas após a alta, para avaliação das
condições de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências.
O tempo da estadia deverá ser baseado em características únicas de cada binômio mãe-filho,
incluindo saúde da mãe, saúde e estabilidade do RN, habilidade e confiança da mãe para cuidar
de si e de seu RN, suporte adequado em casa e acesso a seguimento qualificado. Todos os
esforços devem ser feitos para que mãe e RN tenham a alta hospitalar juntos. Os profissionais
que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento adequado
da alta.
20. Quais as indicações que devem ser dadas às mães para diminuir o risco de síndrome
da morte súbita do lactente?
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21. Quais são e como devem ser administradas as vacinas indicadas para aplicação
nos bebês ainda na maternidade?
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22. Que informações são registradas na caderneta de saúde da criança?
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23. Quais os principais argumentos dos profissionais que defendem um tempo de per-
manência maior dos recém-nascidos nos alojamentos conjuntos?
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114
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
24. São recomendações do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasi-
leira de Pediatria, EXCETO:
A) A alta hospitalar de recém-nascido a termo, estável, sem intercorrências, deve
se dar após 48 horas de vida.
B) A extensão da estadia deverá ser baseada em características únicas de cada
binômio mãe-filho, incluindo saúde da mãe, saúde e estabilidade do recém-
nascid, habilidade e confiança da mãe para cuidar de si e de seu filho, supor-
te adequado em casa e acesso a seguimento qualificado.
C) O recém-nascido não tem necessidade de retornar após a alta, pois as condi-
ções de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis
intercorrências já foram avaliadas.
D) Os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância
com a família, sobre o momento adequado da alta.
Resposta no final do capítulo
CASO CLÍNICO
Uma gestante, com idade gestacional de 36 semanas e 2 dias (calculada pela DUM),
nulípara, sem relato de problemas obstétricos, deu entrada na maternidade em trabalho
de parto. O parto ocorreu por via vaginal, sem complicações, com apresentação cefálica.
Apgar 7 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto.
O bebê é do sexo masculino, com peso de 2.450g e 47cm de comprimento. O pediatra
verificou um pequeno aumento da freqüência respiratória e acrocianose discreta, que
se normalizaram em alguns minutos, sem necessidade do uso de oxigênio.
25. Qual a conduta mais indicada a seguir, considerando as necessidades do
bebê e da mãe e a situação clínica?
A) Encaminhar o bebê para o alojamento conjunto, logo que os procedimentos
obstétricos terminem.
B) Colocar o bebê junto à mãe em contato pele a pele e iniciar as primeiras
tentativas de sucção ao seio.
C) Observar o bebê pelo período de uma hora, para se certificar de que está em
boas condições.
D) Encaminhar o bebê ao berçário de bebês de risco, pois ele é prematuro.
Resposta no final do capítulo
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45114
115
PRORNSEMCAD
26. Já no alojamento conjunto, com sua mãe, o recém-nascido apresentou algu-
mas dificuldades na amamentação. A apojadura já havia ocorrido e o seio estava
túrgido. A mãe se sentia insegura. Como se deve lidar com a situação?
A) Dizer para a mãe que no início é assim mesmo e que é importante que ela
continue oferecendo o seio ao bebê.
B) Prescrever complemento imediatamente, uma vez que o bebê, sendo prema-
turo, é considerado de risco para hipoglicemia.
C) Conversar com a mãe para tranqüilizá-la orientando e oferecendo suporte.
Realizar o esvaziamento parcial dos seios para facilitar a pega e fazer o con-
trole da glicemia do bebê.
D) Dar alta precoce, pois em casa a mãe vai certamente se sentir melhor e con-
seguir amamentar.
27. Que atitude você considera mais adequada quando o pediatra vai realizar o
primeiro exame físico do recém-nascido – o exame neonatal detalhado?
A) Retirar o bebê do quarto porque a mãe e/ou o pai podem atrapalhar fazendo
muitas perguntas e tornando o exame mais demorado para o bebê.
B) Retirar o bebê do quarto porque ele pode chorar e a mãe e/ou o pai podem
ficar nervosos e inseguros.
C) Permitir que a mãe e/ou o pai assistam ao exame, desde que não interfiram.
D) Realizar o exame na presença da mãe e/ou do pai, estimulando perguntas e
solicitando sua ajuda para manter o bebê calmo em algumas etapas do exa-
me.
28. Ainda quanto ao exame físico, notou-se que o recém-nascido apresentava
um sopro cardíaco sistólico, de 2+/6+, em mesocárdio, e um pequeno desdobra-
mento de segunda bulha. O restante do exame físico não mostrou anormalida-
des. O bebê já estava sugando bem o seio materno. Qual a conduta mais ade-
quada?
A) Suspender o aleitamento materno e encaminhar imediatamente para a UTI
enquanto aguarda o parecer do cardiologista.
B) Suspender o aleitamento materno enquanto aguarda o parecer do cardiologista
e manter o bebê ao lado da mãe.
C) Manter o aleitamento materno no alojamento conjunto e, enquanto aguarda o
parecer do cardiologista, esclarecer a mãe quanto a todas as possibilidades
de doenças cardíacas, alertando para a possibilidade de um agravamento do
quadro clínico.
D) Manter o aleitamento materno no alojamento conjunto e, enquanto aguarda o
parecer do cardiologista, tranqüilizar a mãe, relatando que o diagnóstico mais
provável é de sopro inocente.
Respostas no final do capítulo
prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45115
116
ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS
29. A alta do recém-nascido está prestes a ser dada. Ele está com 72 horas de
vida em aleitamento exclusivo. O VDRL da mãe é negativo e a tipagem sangüínea
da mãe e do bebê é O positivo. Fez-se a vacina para hepatite B nas primeiras 12
horas. Qual a conduta com relação à vacina BCG?
A) Dar alta, pois a mãe pode levar o filho para vacinar em um posto de saúde.
B) Não fazer a fazer a BCG, porque o bebê é prematuro.
C) Não fazer a fazer a BCG, porque também deveria ser realizada nas primeiras
12 horas de vida.
D) Dar alta após a administração da vacina.
30. Antes da alta, verificou-se que a mãe colocava seu bebê para dormir na posi-
ção prona (de bruços), dizendo que sua mãe (a avó do bebê) sempre a orientou
para que assim procedesse, pois o bebê fica mais calmo e dorme melhor. Quais
as suas orientações?
A) Ela deve permanecer colocando o bebê em posição prona, já que é uma
tradição familiar e nunca aconteceu nada a nenhum bebê da família.
B) Ela deve colocar o bebê em posição supina de agora em diante, pois ela deve
obedecer às orientações do pediatra.
C) Não há necessidade de orientações, já que a síndrome da morte súbita do
lactente só ocorre em bebê prematuro extremo, egresso de UTI neonatal e/
ou residente em climas frios.
D) Você diz que a posição supina é a melhor posição para que o bebê não corra
riscos desnecessários, orientando ainda sobre o tipo de superfície em que o
bebê deve se deitar, evitando estruturas muito fofas e travesseiros, reforçan-
do a recomendação da posição adequada.
31. O teste do reflexo vermelho ainda não foi instituído como obrigatório pelo
Ministério da Saúde, mas muitos municípios já o fizeram. No caso clínico apre-
sentado, quais recomendações devem ser dadas à mãe e aos familiares quanto
à necessidade da realização desse teste?
A) Indicaria uma lista de locais que fazem o teste, recomendando sua realização
o mais precocemente possível.
B) Pediria que procurasse o pediatra para que esse realizasse o exame.
C) Você mesmo faria o teste, caso já tivesse sido treinado, ou pediria para que
alguém treinado fizesse o teste antes da alta.
D) Todas as respostas estão corretas.
Respostas no final do capítulo
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Alojamento Conjunto

  • 1. PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Diretores acadêmicos Renato S. Procianoy Cléa R. Leone Artmed/Panamericana Editora SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PRORN | Porto Alegre | Ciclo 5 | Módulo 2 | 2008 prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 23/9/2008, 16:433
  • 2. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana 22041-010 - Rio de Janeiro, RJ Fone (21) 2548-1999 – Fax (21) 2547-3567 E-mail: sbp@sbp.com.br http://www.sbp.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD® ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 23/9/2008, 16:422
  • 3. 79 PRORNSEMCAD ALOJAMENTO CONJUNTO - INDICAÇÕES E VANTAGENS Zeni Carvalho Lamy – Diretora Adjunta de Assistência do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA). Professora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ Fernando Lamy Filho – Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Professor do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFMA. Doutor em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ ZENI CARVALHO LAMY FERNANDO LAMY FILHO INTRODUÇÃO Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, criados no início dos anos 1950, se estabeleceram como uma forma eficaz de reforçar o vínculo inicial entre a mãe e seu recém- nascido (RN), incentivar o aleitamento materno exclusivo e permitir interação entre mães e equipe de saúde, abrindo espaço para orientações profissionais sobre a saúde do bebê. Apesar das vantagens, a experiência com o alojamento conjunto só se expandiu na década de 1970, com o apoio da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), e ainda hoje não constitui uma prática garantida para todas as puérperas e seus bebês. É importante lembrar que “o progresso, no que diz respeito à saúde dos recém-nascidos, não implica adquirir tecnologia cara. Implica, sim, que os sistemas de saúde possam dar continuidade aos cuidados, que devem começar no início da gravidez (e mesmo antes) e prolongar-se, por meio da assistência profissional qualificada, até ao nascimento e, depois, pelo período pós-natal”.1 Os cuidados neonatais em alojamento conjunto, com certeza, se incluem no grupo de ações em saúde que se inserem nessa afirmação. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4479
  • 4. 80 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de: ■■■■■ reconhecer os cuidados neonatais em alojamento conjunto como a forma mais adequada de cuidar de RN sadios, nascidos em serviços de saúde públicos ou privados; ■■■■■ indicar adequadamente a utilização do alojamento conjunto; ■■■■■ conhecer as vantagens para o bebê, para sua mãe, para seu pai e para sua família; ■■■■■ conhecer possibilidades de utilização do alojamento conjunto no incentivo e na orientação de boas práticas maternas que concorram para a saúde da mãe e de seu bebê; ■■■■■ identificar possíveis intercorrências médicas e as principais condutas indicadas ao RN em alojamento conjunto. ESQUEMA CONCEITUAL Teste da orelhinha Teste do pezinho Teste do reflexo vermelho Alojamento conjunto – indicações e vantagens Um pouco de história Sistema de alojamento conjunto Facilitação de vínculos Promoção ao aleitamento materno Estado geral do bebê Indicações Vantagens Educação em saúde Exame detalhado do recém-nascido no alojamento conjunto Avaliação do bebê Pele Crânio Face Olhos Ouvidos Nariz Boca Pescoço Tórax Clavículas Exame cardiovascular Exame pulmonar Abdome Genitália Coluna Membros Exame neurológico Avaliação da maturidade do recém-nascido (idade gestacional) Curvas de crescimento fetal e avaliação do peso de nascimento em relação à idade gestacional Triagens neonatais e exames laboratoriais Venereal disease research laboratory Tipagem sangüínea Posição ao dormir Vacinações Caderneta de saúde da criança Cuidados com o bebê em alojamento conjunto e recomendações para o período pós-alta Tempo de permanência no alojamento conjunto Caso clínico prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4480
  • 5. 81 PRORNSEMCAD UM POUCO DE HISTÓRIA As primeiras tentativas, no âmbito da saúde pública, para melhorar a saúde da mulher e da criança tiveram início na Europa no fim do século XIX. Curiosamente, os motivos que levaram a essas preocupações não eram de natureza humanitária: crianças e mães saudáveis eram consideradas por governantes da época uma garantia de exércitos robustos e de populações de consumo intenso, o que interessava para as nações política, econômica e militarmente emergentes.2 Com o passar do tempo, o cuidado com a saúde da mulher e da criança logo ganhou legitimidade por si próprio, elevando-se acima de interesses militares ou de cálculos econômicos, e foi inserido nas agendas governamentais e de movimentos sociais europeus e americanos como prioridade. Várias iniciativas foram postas em prática no sentido de melhorar a saúde das mães e de seus bebês. Em 1919, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais para a proteção da maternidade no trabalho. O New York Times publicou artigos sobre mortalidade materna e, em 1938, a “Carta das Mães” foi proclamada por 60 associações locais no Reino Unido.3,4 Até o fim do século XIX, o parto, o puerpério e os cuidados com o RN eram práticas domiciliares. Isso permitia que a mãe ficasse continuamente com seu bebê e iniciasse precocemente o aleitamento materno. Nessa época, o ambiente hospitalar era o último lugar a ser procurado por uma mulher para dar à luz. As poucas maternidades existentes então não possuíam leitos específicos para os RN, que eram colocados aos pés das mães, em seus leitos hospitalares.5 Estava-se às portas de novas descobertas que viriam a conferir legitimidade à ciência da época em ditar normas sobre cuidados de saúde. Os cuidados imediatos à díade mãe-bebê após o nascimento não foram exceção. Com o intuito de reduzir índices de mortalidade e infecção neonatais, propagaram-se medidas de isolamento entre mães e bebês, mesmo entre aqueles considerados saudáveis. Surgiram, então, os berçários, embalados pela melhoria constante dos índices de mortalidade que, na verdade, refletiam não o isolamento do bebê, mas a melhora dos cuidados em geral e especialmente da higiene. Da mesma forma que legitimou a criação de berçários, a comunidade científica começou a produzir evidências acerca das conseqüências do afastamento precoce entre a mãe e seu filho.5 Teve início, assim, um novo movimento que visava manter a mãe e seu bebê sadio juntos durante a permanência no ambiente hospitalar. Em 1943, Arnold Gesell6 usou pela primeira vez o termo rooming-in para designar esse tipo de assistência. Em 1946, o New Haven Hospital, da Universidade de Yale, foi o primeiro hospital americano a permitir a permanência de mães e bebês em alojamento conjunto. No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto aconteceu no Hospital Distrital de Brasília, em 1971. Em 1977, o Ministério da Saúde, na 5ª Reunião de Perinatologia, recomendou que bebês sadios não deveriam mais ficar em berçários afastados de suas mães, mas em sistema de alojamento conjunto. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4481
  • 6. 82 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Apesar da recomendação do Ministério da Saúde, somente em 26 de agosto de 1993 foi publicada a Portaria Ministerial nº1.016, que aprovou as normas básicas para a implantação desse sistema de internação em todas as unidades médico-assistenciais integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).7 Hoje, 14 anos depois de sua publicação, essa portaria encontra-se em fase de revisão pelo Ministério da Saúde, considerando que, com os avanços no conhecimento, algumas de suas recomendações já não se aplicam. Em 17 de março de 2004, em reunião do Conselho Científico, a Sociedade Brasileira de Pediatria aprovou um Documento Científico, elaborado pelo Departamento de Neonatologia, voltado à atenção integral ao RN, apresentando parâmetros para o atendimento em alojamento conjunto em acordo com os recomendados pelo Ministério da Saúde.8 Um importante avanço em relação às necessidades da díade mãe-bebê em alojamento conjunto, especificamente em relação ao aleitamento materno, foi a publicação da Portaria Ministerial de nº 756 de 6 de dezembro de 2004, que implanta no Brasil o Hospital Amigo da Criança. Por meio da carta dos direitos dos usuários do SUS foi reconhecido o direito da gestante ao acompanhamento por pessoa de sua livre escolha em consultas, exames e internações, no momento do pré-parto, no parto e no pós-parto, além de todas as situações já previstas em lei (criança, adolescente, pessoa com deficiência ou idoso). Outro importante passo em relação aos direitos da mulher foi a publicação da Lei 11.108, especialmente no que diz respeito ao seu artigo 1º, que determina a presença de acompanhantes para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados com o SUS. Essa lei foi regulamentada em 2 de dezembro de 2005 pela Portaria nº 2.418, que, em conformidade com a lei anteriormente citada, regulamenta essa presença. SISTEMA DE ALOJAMENTO CONJUNTO Alojamento conjunto é o sistema hospitalar em que o RN sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, em um mesmo ambiente, até a alta.7,8 Hoje, muitos serviços já admitem em suas enfermarias de alojamento conjunto, além de exclusivamente bebês sadios, também bebês com diferentes problemas, como sífilis congênita, icterícia, dentre outros, desde que possam, com segurança, ser ali acompanhados e tratados. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4482
  • 7. 83 PRORNSEMCAD O sistema de alojamento conjunto mostrou-se tão favorável para os cuidados maternos e neonatais que esses resultados, associados ao reconhecimento cada vez maior das necessidades do RN, especialmente das vantagens de mantê-lo ao lado de sua mãe, têm feito com que essa prática venha sendo ampliada para o cuidado de todos os RN, inclusive os de risco. Como exemplo, tem- se o método canguru, que é uma prática de alojamento conjunto voltada para o RN de baixo peso internado em unidade neonatal.9 A unidade mãe-bebê é um modelo que também vem sendo praticado, com segurança, em substituição à unidade intermediária, em que a mãe permanece de forma contínua ao lado do bebê, participando dos seus cuidados.10 Os parâmetros que norteiam as condições mínimas de funcionamento do alojamento conjunto no Brasil, além de regulamentados pela Portaria Ministerial 1.016, podem ser encontrados no site da Sociedade Brasileira de Pediatria.7,8 Destaca-se a recomendação de uma área mínima de 5m2 para cada conjunto de leito materno e berço, sendo permitidos, no máximo, seis díades mãe-filho por ambiente. Os berços devem, de preferência, ser de acrílico para o banho e posicionados com uma separação mínima de dois metros entre si. Ressalta-se a importância de uma cadeira que possa ser utilizada para a amamentação para cada díade mãe-filho. No alojamento conjunto são exigidos todos os materiais e equipamentos necessários para os cuidados e para a segurança da mãe e de seu bebê. As instalações sanitárias do alojamento conjunto devem estar de acordo com as normas de construção hospitalar do Ministério da Saúde. Devem ser atendidas, também, as recomendações quanto às necessidades de recursos humanos para o atendimento à díade mãe-bebê. A equipe mínima deve ser composta por um pediatra diarista exclusivo para vinte RN, um obstetra para vinte mães, um enfermeiro para trinta díades e um auxiliar de enfermagem para oito díades. A equipe multiprofissional deve ser treinada em aleitamento materno e atuar de maneira integrada e interdisciplinar, voltada às necessidades integrais da díade. 1. Como se define o alojamento conjunto? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 2. Quais profissionais devem compor a equipe do alojamento conjunto? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4483
  • 8. 84 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS 3. Sobre a história do alojamento conjunto, analise as afirmativas a seguir. I. No Brasil, a primeira experiência sistematizada de alojamento conjunto aconteceu no Hospital Distrital de Brasília, em 1943. II. Em 1971, a Organização Internacional do Trabalho propôs medidas legais para a proteção da maternidade no trabalho, Em 1919, Arnold Gesell usou pela primeira vez o termo rooming-in para designar esse tipo de assistência. A) As datas em que os fatos ocorreram estão trocadas. B) Os fatos não correspondem ao histórico do alojamento conjunto. C) Todas as afirmativas estão corretas. D) As afirmativas II e III estão incorretas. Resposta no final do capítulo INDICAÇÕES O melhor local para o RN é ao lado de sua mãe. Dessa forma, o alojamento conjunto deve ser indicado sempre que possível, considerando as condições maternas e neonatais. Algumas condições maternas impedem o cuidado em alojamento conjunto, principalmente em caso de transferência para UTI ou óbito. A única contra-indicação absoluta ao alojamento conjunto é a presença de doença infecciosa aguda com risco de contaminação do bebê. As demais situações devem ser analisadas caso a caso. Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de deambulação, dentre outras, não são contra-indicações para alojamento conjunto, mas trazem a necessidade de maiores cuidados por parte da equipe multiprofissional. Nesses casos, é indispensável que seja garantido à mãe o direito ao acompanhante e, em algumas situações, uma supervisão direta de um membro da equipe. Com relação às condições neonatais, o sistema de alojamento conjunto deve ser indicado em todas as situações em que o bebê com peso de nascimento superior a 2.000 gramas, idade gestacional (IG) maior do que 35 semanas e Apgar maior do que 6 no quinto minuto encontre-se clinicamente estável. Ressalta-se que situações como o uso de antibióticos, fototerapia, controle de glicemia e hematócrito, necessidade de hemograma seriado não são, por si só, motivo para afastar o bebê de um contato contínuo com sua mãe no alojamento conjunto. Também devem ser referenciados para o sistema de alojamento conjunto bebês portadores de sífilis congênita, toxoplasmose, anomalias congênitas menores, dentre outros. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4484
  • 9. 85 PRORNSEMCAD O sistema de alojamento conjunto não isenta a equipe de sua responsabilidade com os cuidados com o bebê. Muitas vezes, esses cuidados ficam inteiramente sob a responsabilidade da mãe, que, em algumas situações, não conta nem com o acompanhante. A mãe deve sentir-se livre, confortável e segura para que possa exercer a função materna. O papel da equipe no apoio ao aleitamento materno e aos cuidados gerais do bebê é muito importante. No Brasil, embora o Ministério da Saúde, como já foi citado, tenha normalizado a utilização do alojamento conjunto, muitos serviços ainda seguem rotinas diferentes das preconizadas. Essas diferenças se dão de acordo com as condições de cada serviço e estão, portanto, na dependência de normas e rotinas e da capacidade instalada quanto a insumos, recursos materiais e, sobretudo, recursos humanos. Destaca-se, mais uma vez, a importância do sistema de alojamento conjunto para a construção de laços familiares. O novo bebê necessita pertencer ao seu núcleo familiar e as práticas hospitalares não podem dificultar esse encontro. VANTAGENS As vantagens do alojamento conjunto são inúmeras e podem ser classificadas em três grandes grupos que sofrem influência entre si: facilitação de vínculos, promoção ao aleitamento materno e educação em saúde. FACILITAÇÃO DE VÍNCULOS A necessidade de alojamento conjunto para o fortalecimento de vínculos encontra forte amparo na literatura e não é novidade. Em uma tese de doutorado apresentada na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, hoje UFRJ, em 26 de março de 1833, o obstetra Francisco Xavier escreve: “na nossa opinião, o melhor leito após o nascimento é ao lado de sua mãe, de quem o menino ainda precisa receber o calor e todos os desvelos”.11 Pierre Budin, obstetra francês considerado o primeiro perinatologista, escreveu em 1891, referindo- se a bebês prematuros, que “em todos os sentidos, é melhor colocar o pequenino em uma incubadora ao lado de sua mãe; a supervisão que esta exerce não deve ser jamais subestimada”.10 Como pode ser visto, as práticas hospitalares que, durante anos, deixaram os bebês sadios em berçários afastados de suas mães após o nascimento representaram um esquecimento; o alojamento conjunto, em vez de uma novidade, representa um retorno. Todo nascimento corresponde a um encontro. O RN é, em si, expressão concreta dessa experiência de encontro.12 É fundamental, portanto, que as normas e rotinas institucionais não dificultem essa experiência de encontro que vai possibilitar a construção do vínculo entre mãe e bebê. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4485
  • 10. 86 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Os primeiros momentos da mãe com o seu bebê são essenciais para o reforço dos vínculos afetivos iniciados ainda no período de gravidez. É fundamental que o encontro na sala de parto seja duradouro e que mãe e filho possam estar juntos precocemente no alojamento conjunto. Nos primeiros 40 minutos de vida o bebê sadio, em geral, permanece acordado e alerta, pronto para a interação, o que possibilita ao bebê olhar diretamente para o rosto e os olhos da mãe e do pai. Segundo Klaus e colaboradores, é como se o RN tivesse ensaiado a abordagem perfeita do primeiro encontro com seus pais. Nesse estado comportamental de inatividade alerta a atividade motora é suprimida, e toda a energia do bebê parece ser canalizada para ver, escutar e responder.13 Separar um RN de sua mãe logo no início da vida impede essa experiência única. Um encontro inicial tumultuado ou não-facilitado pode trazer conseqüências. Segundo Morsch e Carvalho,14 “quando algo vai mal nos momentos iniciais de ligação afetiva, encontramos riscos de aparecimento das morbidades precoces nos campos da psicossomática, nas relações familiares e sociais, bem como falhas no desenvolvimento global das crianças”. Avanços no reconhecimento dos direitos da mulher têm sido alcançados gradualmente desde o direito da escolha da posição do parto até da pessoa que deve acompanhá-la. O pai já foi reintroduzido no cenário do nascimento e oficialmente reconhecido por meio de portaria ministerial. Esses avanços agora urgem acontecer na aplicação prática das normas e rotinas institucionais que muitas vezes oferecem, por exemplo, horários restritos para a visita do pai. Todo o esforço deve ser empreendido no sentido de formação de laços. Além de sua dimensão afetiva e social, o vínculo entre mãe e filho tem também uma dimensão biológica, concreta, representada na gravidez pelo cordão umbilical e após o nascimento pelo seio materno.12 A equipe de saúde que trabalha em maternidade tem a oportunidade de participar de momentos fundamentais para a formação de uma nova família, e o seu papel deve ser o de facilitador. Segundo Brazelton e Greespan,15 durante a permanência no hospital, atividades da equipe realizadas com o RN – como, por exemplo, o exame físico – devem ocorrer na presença dos pais. É fundamental que as práticas hospitalares sejam facilitadoras da aproximação, não apenas da mãe e do pai com o seu bebê, mas também dos irmãos, avós e demais familiares que após a alta darão suporte social para que a mãe possa cuidar do filho. Essa aproximação pode também ser importante para a detecção de risco social, possibilitando uma intervenção precoce. O trabalho da equipe multiprofissional no apoio às famílias oferece suporte emocional, ajuda na identificação de redes sociais e orienta quanto aos direitos em caso de crianças com problemas. Esse trabalho pode ser definitivo para a redução de maus-tratos como negligência, abuso (físico, sexual e/ou psicológico) e o abandono em todas as suas dimensões. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4486
  • 11. 87 PRORNSEMCAD Segundo Deslandes,16 entende-se por negligência privar a criança de algo de que ela necessita. Pode significar omissão em termo de cuidados básicos como imunizações, nutrição, atenção. O abandono pode ser classificado como abandono selvagem, quando o bebê é deixado em situação de risco, e abandono protegido, quando a mãe deixa o filho ou o entrega para pessoas ou instituições que ela acredita que possam cuidar melhor. Ressalta-se que o papel da instituição na identificação de fatores de risco para o abandono é oferecer suporte, e não condenar. Segundo Klaus e colaboradores, um ambiente calmo, nutridor, responsivo e continente durante o parto, o nascimento e os primeiros dias pós-parto pode oferecer aos pais uma nova vivência de paternidade e ajudá-los na formação de vínculos e na criação dos filhos.13 Quando os laços se estabelecem, mesmo diante de uma situação social muito desfavorável, os pais oferecem proteção. PROMOÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO A segunda vantagem do alojamento conjunto é o incentivo e a promoção ao aleitamento materno exclusivo. Amplamente discutido na literatura nacional e internacional, o sucesso inicial do aleitamento, principalmente nas primíparas, tem como importante aliado o período de permanência no alojamento conjunto. Ao contrário do que se ouve algumas vezes, o aleitamento materno não deve ser encarado como um ato simples e natural que pode ser praticado sem problemas por todas as mães “normais”. Embora fundamental e necessário, algumas vezes o ato de amamentar torna-se complexo. É necessário lembrar que o aleitamento não depende exclusivamente do desejo e das condições clínicas maternas. Há sempre, em primeiro lugar, uma dupla diretamente envolvida – mãe e bebê; em segundo lugar, o pai; e, em um contexto mais amplo, os demais filhos e a família ampliada.Aajuda de uma equipe que ofereça atenção e suporte pode ser determinante no resultado final. Muitas mães inexperientes necessitam de orientação quanto a vários aspectos da amamentação. Alguns bebês têm dificuldades importantes com a pega. Outras vezes, os problemas são físicos, como mamilos planos ou invertidos, fissuras, ingurgitamento, dentre outros. Paciência, habilidade e dedicação são muito importantes. Esses problemas exigem tempo e várias tentativas, durante as quais as mães têm que ser incentivadas a não desistir. Além disso, é notório que os índices de amamentação exclusiva na alta e nos primeiros meses de vida são maiores quando o cuidado no período puerperal imediato se dá em sistema de alojamento conjunto.17-19 LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4487
  • 12. 88 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Além da equipe do próprio alojamento conjunto, é necessário que toda maternidade conte com um serviço de banco de leite, que desempenha um importante papel junto ao aleitamento materno. Os serviços de banco de leite podem estar localizados dentro da própria instituição ou ter fácil acesso e são regulamentados pela Portaria Ministerial nº 2.193 de 14 de setembro de 2006. EDUCAÇÃO EM SAÚDE A terceira vantagem do alojamento conjunto refere-se ao aprendizado obtido pela experiência supervisionada que o sistema de alojamento conjunto permite, quando bem estruturado. Essa experiência em cuidar do bebê precocemente e com supervisão tende a deixar a mãe mais tranqüila a respeito da saúde do filho e permite que ela conheça melhor a criança. Por outro lado, cria condições para que a enfermagem promova o treinamento materno durante a hospitalização, evitando o conhecido choque do primeiro dia em casa. Todos que já passaram pela experiência de chegar em casa com um bebê recém-nascido, mesmo que saudável, conhecem bem a sensação de insegurança que esse momento proporciona. São inúmeras as experiências educativas bem-sucedidas que têm sido executadas no Brasil e no exterior por profissionais de alojamento conjunto. Frederico e colaboradores, em 2000, e Fonseca e Scochi, em 2002, na cidade paulista de Ribeirão Preto, relatam algumas dessas experiências relacionadas aos cuidados com o RN e com a mãe, durante o período de internação.20,21 Froozani e colaboradores, no Irã, relata experiência bem-sucedida com mães de alojamento conjunto quanto à amamentação.22 Grochans e colaboradores, na Polônia, identificou maiores necessidades de orientação por parte de primíparas, em comparação com multíparas, quanto aos cuidados com coto umbilical, banho, pele e mucosas, manejo de regurgitações, cólica e sinais de preocupação com o bebêdurante programa educacional.23 Todas as experiências têm em comum o aproveitamento do espaço e do tempo no alojamento conjunto para que a equipe de saúde possa orientar e tranqüilizar a mãe em relação ao seu bebê. 4. Qual a única contra-indicação absoluta para a permanência da díade mãe-bebê em alojamento conjunto? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 5. Com relação às condições neonatais, quando o sistema de alojamento conjunto deve ser indicado? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4488
  • 13. 89 PRORNSEMCAD 6. Defina abandono selvagem e abandono protegido de bebês. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 7. Indique a alternativa correta. A) Situações como uso de antibióticos, fototerapia e controle de glicemia são motivos para afastar o bebê de um contato contínuo com sua mãe no alojamento conjunto. B) Não devem ser referenciados para o sistema de alojamento conjunto bebês portadores de sífilis congênita, toxoplasmose, anomalias congênitas menores, dentre outros. C) Parto cesáreo, doença mental, depressão puerperal, dificuldades de deambulação, dentre outras, não são contra-indicações para alojamento conjunto. D) O sistema de alojamento conjunto isenta a equipe multiprofissional de sua responsabilidade com os cuidados com o bebê. Resposta no final do capítulo AVALIAÇÃO DO BEBÊ Segundo as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, apenas RN “com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico” devem ficar com suas mães, em regime de alojamento conjunto, logo após o nascimento. Isso aponta para o conceito de “bebê sadio”, o que não exime essas crianças de apresentar, ao longo da internação, intercorrências, condições ou morbidades que possam levar à necessidade de intervenção por parte da equipe de saúde. Essa intervenção pode consistir em observação cuidadosa, tratamento ou apenas tranqüilização e informação da mãe quanto ao problema de seu filho. É necessário avaliar todo RN que chega ao alojamento conjunto em busca de certificação de que todos os seus processos fisiológicos se desenvolverão normalmente durante o período de internação. Na verdade, a primeira avaliação do RN deve ser feita ainda na sala de parto, quando o pediatra assistente deve realizar um exame inicial em busca de anormalidades como malformações aparentes, desconforto respiratório, alterações da cor da pele, dentre outras. Deve, também, realizar ausculta cardíaca e pulmonar e afastar presença de massas à palpação do abdome. Outro procedimento de extrema importância para a posterior avaliação no alojamento conjunto é o relato de eventuais eliminações de urina ou fezes na sala de parto ou intra-útero, como é o caso de líquido amniótico tinto de mecônio. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4489
  • 14. 90 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Apesar de um cuidadoso exame na sala de parto, alguns detalhes podem fugir à avaliação inicial, sendo de grande importância a realização de um exame físico em todos os bebês recém-chegados ao alojamento conjunto. Além dessa verificação mais sumária, é importante que, por volta da sexta hora de vida do RN, seja realizado o exame físico completo, mais rigoroso, dessa vez verificando sua higidez não só na parte somática como na neurológica. Pode-se perguntar por que esperar seis horas para fazer o exame detalhado do RN, já que se preconiza a ida imediata de bebês normais para o alojamento conjunto após o nascimento. Embora haja poucas referências sobre isso na literatura, sabe-se que o processo de nascimento sempre constitui um momento de estresse para o bebê, afetando seu estado de alerta, seus reflexos e seu tônus muscular. Qualquer avaliação neurológica feita muito próxima ao momento do parto pode incorrer em erros de interpretação. Além disso, algumas características de pele e fâneros, cuja avaliação é de extrema importância no primeiro exame, podem estar ainda alteradas pela presença recente do vernix caseoso e do líquido amniótico. Outra razão para a espera entre o momento do parto e o exame do bebê seria a redução dos níveis de resistência vascular pulmonar após o nascimento, permitindo que se auscultem eventuais sopros cardíacos. EXAME DETALHADO DO RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO O RN deve ser examinado na presença da mãe e/ou do pai. Esse momento em que o pediatra desenvolve uma estreita relação com o bebê pode ser utilizado para motivar os pais no reconhecimento das capacidades do bebê desenvolvidas desde a vida intra-uterina. Um diálogo interessado durante esse encontro oferecendo à mãe, ao pai se estiver presente ou a um acompanhante a possibilidade de expressar dúvidas e anseios pode ser muito significativo e representar importante ajuda para despertar o interesse da família por um bebê não desejado.13 São inúmeros os possíveis achados de exame físico detectados nessa primeira avaliação detalhada. É importante lembrar que o RN deve ser mantido em ambiente com temperatura adequada. Em algumas localidades no Brasil o clima é frio em determinadas épocas do ano e, como o bebê deve estar sem roupas, é preciso que seja examinado em alguma sala com aquecimento ou em um berço de calor radiante. Na maior parte do território nacional, porém, esse problema não existe, pois o clima permite o exame no próprio leito.24 LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4490
  • 15. 91 PRORNSEMCAD São listados, a seguir, os principais sistemas ou segmentos que devem ser obrigatoriamente examinados. Estado geral do bebê Lembre-se de que o bebê não se expressa verbalmente. É necessário que o pediatra tenha sensibilidade para compreender a linguagem dos bebês na expressão de bem-estar ou de desconforto. Portanto, seu estado geral pode revelar se estamos ou não diante de um bebê doente. Avaliam-se fácies, atitude espontânea e reativa, postura e choro. Além disso, deve-se avaliar a presença de palidez, icterícia, cianose e pletora. A normalidade da respiração e os demais sinais vitais devem ser checados. Pele Na avaliação da pele do RN, verifica-se a presença de: ■■■■■ cianose; ■■■■■ icterícia; ■■■■■ palidez; ■■■■■ manchas; ■■■■■ falhas; ■■■■■ nevos; ■■■■■ cistos; ■■■■■ escleredemas; ■■■■■ escamas; ■■■■■ petéquias; ■■■■■ hemangiomas. Eventualmente podem estar presentes lesões por tocotraumatismo, como cortes ou marca de fórceps ou toques, principalmente em situações de apresentações anômalas como face. Crânio Com a medida de perímetro cefálico realizada na sala de parto, pode-se determinar a presença de micro ou macrocefalia. Também se verifica a presença de craniossinostose (fechamento precoce das suturas), cefaloematoma e bossa serossangüínea. Devem ser examinadas as fontanelas anterior e posterior.Abaulamentos, craniotabes, além da presença de encefalocele, também devem ser descartados. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4491
  • 16. 92 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Face Devem-se observar na face do RN os seguintes aspectos: ■■■■■ simetria; ■■■■■ fácies atípica; ■■■■■ aparência sindrômica; ■■■■■ implantação das orelhas; ■■■■■ distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo); ■■■■■ tamanho do queixo, nariz e língua. Olhos Ao examinar os olhos do RN, deve-se abrir as pálpebras, palpar o globo ocular e as pregas epicânticas. Além disso, devem-se verificar os seguintes aspectos: ■■■■■ reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio; ■■■■■ hemorragia subconjuntival; ■■■■■ estrabismo (freqüente no RN); ■■■■■ pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental); ■■■■■ opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura de membrana de Descement); ■■■■■ presença de secreção ocular. A secreção ocular algumas vezes pode ocorrer por conjuntivite química causada pela utilização do Crede, em geral até 48 horas, e após pode ser infecção. Ouvidos Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do ouvido do RN: ■■■■■ forma; ■■■■■ tamanho; ■■■■■ implantação da orelha; ■■■■■ audição; ■■■■■ apêndices pré-auriculares. Alterações na forma e na implantação da orelha relacionam-se à agenesia renal. LEMBRAR LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4492
  • 17. 93 PRORNSEMCAD Nariz Os seguintes aspectos devem ser verificados na avaliação do nariz do RN: ■■■■■ forma; ■■■■■ tamanho; ■■■■■ permeabilidade; ■■■■■ canal nasolacrimal; ■■■■■ secreção nasal (se serossanguinolenta, deve-se pensar em sífilis congênita). Boca No exame da boca do RN, é importante verificar: ■■■■■ coloração e integridade dos lábios, do palato e da língua; ■■■■■ presença de dentes congênitos; ■■■■■ posição da mandíbula (retrognatia); ■■■■■ arqueamento do palato (ogival). Pescoço Na avaliação do pescoço do RN, pesquisam-se massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. O torcicolo congênito talvez seja a alteração mais freqüente. Tórax No exame do tórax do RN, deve-se verificar simetria, diâmetro ântero-posterior e presença de deformações. Clavículas As fraturas (a maioria é do tipo galho-verde, que pode causar pseudoparalisia do plexo braquial) são as alterações mais comuns no exame das clavículas do RN. Exame cardiovascular O exame cardiovascular do RN deve ser iniciado pela inspeção, palpação de pulso (observar sincronia, ritmo e intensidade) e precórdio. Podem ser encontrados cianose, alterações respiratórias, abaulamento precordial, turgência jugular, íctus propulsivo e alterações de pulsos. Vale notar que a pressão arteral (PA) média normal em RN a termo é de 25 a 30mmHg, e em RN prematuro deve ficar em torno da IG do bebê (salvo quando menos de 30 semanas). prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4493
  • 18. 94 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS À ausculta, verifica-se ritmo, freqüência cardíaca e ruídos característicos. Os achados mais comuns são os sopros cardíacos. Sessenta por cento dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 horas de vida (o chamado sopro inocente). Outros ruídos como desdobramentos, estalidos e bulhas anômalas podem ser encontrados na auscultação. Após a descoberta de qualquer anormalidade, o cardiologista pediátrico deve ser contatado para emitir parecer. EXAME PULMONAR No exame pulmonar do RN deve-se avaliar o padrão respiratório quanto a: ■■■■■ freqüência; ■■■■■ amplitude dos movimentos; ■■■■■ tiragem; ■■■■■ retração xifoidiana; ■■■■■ batimentos de asas de nariz; ■■■■■ estridor expiratório; ■■■■■ gemido. A ausculta deve ser bilateral e comparativa. Devem-se auscultar as regiões axilares e avaliar a presença de crepitações, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. ABDOME No exame do abdome do RN, devem-se observar a forma do abdome (escavação ou abaulamento), a circulação colateral, as ondas peristálticas. Na palpação, verificam-se diastáse de retos abdominais, ascite, massas; examina-se fígado, baço, rins e bexiga. Na ausculta, procuram-se os ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico. GENITÁLIA Na genitália masculina do RN verificam-se: ■■■■■ comprimento do pênis; ■■■■■ orifício uretral; ■■■■■ prepúcio; ■■■■■ testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal); ■■■■■ presença de hérnias e hidroceles; ■■■■■ hipospadia ou epispadia. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4494
  • 19. 95 PRORNSEMCAD A fimose é comum no RN normal. Na genitália feminina, verficam-se: ■■■■■ tamanho do clitóris; ■■■■■ fusão dos grandes lábios; ■■■■■ orifício da vagina e uretra; ■■■■■ distância anovulvar; ■■■■■ fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento, que desaparece em semanas. Imperfuração himenal pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e, às vezes, retenção urinária por compressão extrínseca. A genitália ambígua, que consiste na indefinição do sexo do bebê ao exame físico, deve ser cuidadosamente avaliada, pois pode apontar para problemas metabólicos graves, além das questões social e psicológica envolvidas. Coluna No exame da coluna, deve-se colocar o RN em decúbito ventral. Procura-se por tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Meningomielocele e mielocele são mais raras. Membros No exame dos membros do RN, deve-se verificar simetria e proporções e examinar articulações à procura de luxações congênitas do quadril (manobra de Ortolani e manobra de Barlow). Além disso, devem-se verificar também fraturas, paralisias e imobilidade articular (artrogripose). O pé torto congênito é a anomalia congênita de membros mais comum. Também podem estar presentes os encurtamentos de membros por osteocondrodisplasia (nanismo diastrófico). Exame neurológico No exame neurológico verificam-se inicialmente estados de consciência, reflexos, tônus ativo e passivo, postura, tremores e convulsões. Além disso, verificam-se a presença e a qualidade dos reflexos primários, bons indicadores de higidez do sistema nervoso. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4495
  • 20. 96 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Os principais reflexos examinados são os seguintes: ■■■■■ reflexo da sucção e deglutição; ■■■■■ reflexo de Piper (pontos cardinais); ■■■■■ preensão palmar e plantar; ■■■■■ reflexo de Moro; ■■■■■ reflexo de extensão cruzada; ■■■■■ reflexo da marcha. 8. Por que é necessário avaliar todo recém-nascido que chega ao alojamento conjunto? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 9. Por que deve haver um tempo de espera entre o momento do parto e o momento da avaliação do recém-nascido? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 10. O que deve ser verificado nos exames cardiovascular e neurológico do recém-nas- cido? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DO RECÉM-NASCIDO (IDADE GESTACIONAL) Considerada um dos principais indicadores de risco em neonatologia, a IG guarda uma relação inversamente proporcional com morbidade e mortalidade neonatais. Sua determinação é de grande importância. Situando um RN em uma determinada faixa de IG, é possível avaliar o risco de determinadas morbidades e até de mortalidade. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4496
  • 21. 97 PRORNSEMCAD No Brasil, preconiza-se que apenas RN acima de 35 semanas de IG sejam cuidados em regime de alojamento conjunto, faixa em que o risco para óbito em bebês sadios é extremamente baixo. Essa indicação, no entanto, baseia-se na premissa de que se conhece a IG de nascimento, o que nem sempre é verdadeiro. Muitas mulheres não sabem informar a data da última menstruação (DUM), e uma parcela menor ainda submeteu-se ao exame ultra-sonográfico no primeiro trimestre de gravidez, padrão-ouro para a determinação da IG. Nesses casos, restam as avaliações de IG, estimadas por meio do exame e da ponderação de características dos bebês realizadas no primeiro exame no alojamento conjunto. A avaliação da IG pelas características dos RN deve ser rotina em todas as maternidades. Existem vários métodos de cálculo da IG. Todos se baseiam em avaliar e ponderar características físicas e neurológicas consideradas bons indicadores da maturidade do bebê. Em 1978, Capurro e colaboradores25 publicaram um método de avaliação da IG que veio a ser amplamente utilizado no Brasil. Nele, são avaliados sete itens, sendo cinco somáticos e dois neurológicos. A acurácia do método não é boa para bebês menores de 28 semanas ou maiores de 35 semanas de IG, com crescimento intra-uterino restrito. Nesse caso, há uma tendência a subestimar a IG. Os cinco itens somáticos utilizados no método de Capurro são os seguintes: ■■■■■ formação do mamilo; ■■■■■ textura da pele; ■■■■■ forma da orelha; ■■■■■ tamanho da glândula mamária; ■■■■■ sulcos plantares. Além dos itens somáticos, são utilizados dois critérios neurológicos: ■■■■■ posição do cotovelo (manobra do xale); ■■■■■ ângulo cervicotorácico (posição da cabeça ao levantar o RN). prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4497
  • 22. 98 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Os itens recebem notas como exposto no Quadro 1, a seguir. Quadro 1 MÉTODO DE CAPURRO PARA AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL 1. Formação do mamilo 2. Textura da pele 3. Forma da orelha 4. Tamanho da glândula mamária 5. Sulcos plantares 6. Manobra do xale 7. Posição da cabeça ao levantar o RN (ângulo cervicotorácico) Mamilo pouco visível sem aréola 0 Fina, gelatinosa 0 Chata, disforme pavilhão não- encurvado 0 Ausência de tecido mamário 0 Ausentes 0 Na linha axilar do lado oposto 0 Totalmente deflexionada  = 270º 0 Mamilo nítido, aréola lisa, diâmetro < 0,75cm 5 Fina e lisa 5 Pavilhão parcialmente encurvado na borda 8 Diâmetro < 5mm 5 Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5 Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média 6  entre 180° e 270° 4 Mamilo puntiforme, aréola de borda não elevada, > 0,75cm 10 Algo mais grossa, com discreta descamação superficial 10 Pavilhão parcialmente encurvado em toda a borda superior 16 Diâmetro 5mm a 10mm 10 Marcas bem definidas na metade anterior e no terço anterior 10 No nível da linha média 12  = 180° 8 Mamilo puntiforme, aréola de borda elevada, > 0,75cm 15 Grossa, com sulcos superficiais, descamação de mãos e pés 15 Pavilhão totalmente encurvado 24 Diâmetro > 10mm 15 Sulcos na metade anterior da planta 15 Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado 18  < 180° 12 Grossa, apergaminhada com sulcos profundos 20 Sulcos em mais da metade anterior da planta 20 Fonte: Capurro e colaboradores (1978).25 prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4498
  • 23. 99 PRORNSEMCAD Somático: somatório dos pontos em 1, 2, 3, 4, 5 + 204/7 = idade gestacional (em semanas). Somático-neurológico: somatório dos pontos em 2, 3, 4, 5, 6 e 7 + 200/7 = idade gestacional (em semanas). Com a sobrevivência cada vez maior de bebês prematuros, surgiu a necessidade de novos métodos de avaliação da IG. Em 1979, Ballard e colaboradores26 já haviam proposto critérios de avaliação da IG, porém sem grande acurácia para prematuros. Em 1991, o mesmo autor expandiu seu método para incluir idades gestacionais mais baixas, criando o New Ballard Score (NBS).27 O NBS avalia a IG de RN utilizando seis parâmetros neurológicos e seis parâmetros físicos. Os seis parâmetros neurológicos do NBS são os seguintes: ■■■■■ postura; ■■■■■ ângulo de flexão do punho; ■■■■■ retração do braço; ■■■■■ ângulo poplíteo; ■■■■■ sinal do xale; ■■■■■ calcanhar/orelha. Os seis parâmetros físicos do NBS são os seguintes: ■■■■■ pele; ■■■■■ lanugo; ■■■■■ superfície plantar; ■■■■■ glândula mamária; ■■■■■ olhos/orelhas; ■■■■■ genital masculino/feminino. Para calcular o NBS, atribui-se uma pontuação para cada item e calcula-se a IG pela somatória simples desses itens. O método permite a avaliação de bebês com IG de até 20 semanas. O método de Capurro tem sido o mais utilizado pelos serviços no Brasil. Essa preferência possivelmente se deve mais à longa experiência na aplicação do método do que a vantagens do método do mesmo sobre o NBS. O NBS possui uma maior acurácia e parece ser o método mais adequado de cálculo da IG de RN, mesmo em ambiente de alojamento conjunto. A correlação entre o NBS e a IG calculada pela DUM é de 0,97 tanto para a população geral quanto para prematuros extremos (< 26 semanas de IG), porém Ballard recomenda que, nesse caso, a avaliação seja realizada dentro das primeiras 12 horas de vida. A diferença de médias de IG entre o NBS e a DUM foi de 0,15 + 1,46 semanas na população geral. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:4499
  • 24. 100 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Recentemente, Marín Gabriel e colaboradores,28 na Espanha, confirmaram a acurácia do método, ressaltando que pode haver aumento da diferença entre as médias da DUM e do NBS em bebês cujas mães receberam corticóide antenatal. No Quadro 2 e na Figura 1 são expostos os parâmetros analisados no método NBS, com as respectivas manobras. Quadro 2 NEW BALLARD SCORE Nos itens superfície plantar e olhos/orelhas, deve-se estar atento, pois a pontuação se inicia em menos 2 (-2 → medida inferior a 40mm, sem marcas e pálpebras forte- mente fundidas, respectivamente), embora a marcação da tabela inicie em menos 1 (-1). Parâmetros Postura Ângulo de flexão do punho Retração do braço Ângulo poplíteo Sinal do xale Calcanhar/orelha Manobras Com o RN em repouso, observa-se a atitude dos membros, que varia de deflexão dos quatro membros (zero) a flexão igual e forte nos quatro membros (quatro). Flexiona-se a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Mede-se o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço. Flexiona-se ao máximo o antebraço durante cinco segundos; em seguida, estende-se ao máximo por meio de tração das mãos, soltando em seguida, observando-se o ângulo formado espontaneamente entre o braço e antebraço. Com o RN em decúbito dorsal, flexiona-se a perna por completo sobre a coxa e a coxa sobre o abdome. Com uma das mãos, mantém-se a coxa sobre o abdome e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido. Com o RN em decúbito dorsal, deve-se segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral, podendo ultrapassá- lo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo em relação à linha média do corpo. Leva-se um dos pés o máximo possível em direção à cabeça, mantendo o quadril sobre a mesa. Atribuem-se os pontos conforme a Figura 1. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45100
  • 25. 101 PRORNSEMCAD Figura 1 – New Ballard Score Pele Pegajosa Friável Transparente Gelatinosa Vermelha Translúcida Homogenea- mente rósea Veias visíveis Rash ou descamação superficial Poucas veias Postura Ângulo de flexão punho Retração do braço Ângulo poplíteo Sinal xale Calcanhar / orelha Descamação grosseira Áreas de palidez Raras veias Apergaminhada Fissuras profundas Sem vasos Coriácea Fissuras profundas enrugadas Lanugo Nenhum Esparso Abundante Lanugo fino Áreas sem pêlos Praticamente ausente Superfície plantar 40-50mm: -1 < 40mm: -2 > 50mm sem marcas Marcas tênues Marcas na superfície anterior Marcas nos 2/3 anteriores Marcas cobrem toda superfície plantar Glândula mamária Imperceptível Pouco perceptível Aréola plana sem glândula Aréola parcialmente elevada 1-2mm de glândula Aréola borda elevada 3-4mm de glândula Borda elevada 5-10mm de glândula Olhos / orelhas Pálpebras fundidas frouxamente -1 fortemente -2 Pálpebras abertas pavilhão plano permanece dobrado Pavilhão parcial/ recurvado, mole com recolhimento lento Pavilhão completamente encurvado, mole com recolhimento rápido Pavilhão completamente encurvado, firme recolhimento instantâneo Cartilagem grossa orelha firme Genital masculino Escroto plano e liso Testículo fora da bolsa escrotal sem rugas Testículo no canal superior raras rugas Testículos descendo poucas rugas Testículos na bolsa rugas bem visíveis Bolsa escrotal em pêndulo rugas profundas Genital feminino Clitóris proeminente Lábios planos Clitóris proeminente Lábios menores pequenos Clitóris proeminente Lábios menores evidente Lábios menores e maiores igualmente proeminentes Lábios maiores grandes e menores pequenos Lábios maiores recobrem o clitóris e lábios menores prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45101
  • 26. 102 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Outros métodos para avaliação da IG por meio de características físicas e neurológicas dos RN são usados. O método de Dubowitz,29 por exemplo, é amplamente conhecido e utilizado por profissionais que atuam com o desenvolvimento infantil. Porém, ele se mostra complexo e demorado para o dia-a-dia de uma UTI neonatal e inadequado para alojamento conjunto. Dessa forma, o NBS parece ser vantajoso para ambas as situações, pois é mais rápido que o método de Dubowitz, pode ser realizado em RN doentes, inclui RN com IG até 20 semanas e pode ser realizado com até 96 horas de vida. CURVAS DE CRESCIMENTO FETAL E AVALIAÇÃO DO PESO DE NASCIMENTO EM RELAÇÃO À IDADE GESTACIONAL Além da idade gestacional, outra avaliação importante é a do peso de nascimento em relação à IG. Essa avaliação classifica os RN em três categorias: ■■■■■ adequado para a idade gestacional (AIG); ■■■■■ grande para a idade gestacional (GIG); ■■■■■ pequeno para a idade gestacional (PIG). Essa classificação é considerada um indicador acurado da qualidade do crescimento fetal, pois para cada IG existe uma faixa adequada em que o peso do feto deve se localizar. Assim, os bebês cujos pesos de nascimento encontram-se acima do percentil 90 são considerados GIG; entre os percentis 90 e 10, AIG; e abaixo do percentil 10, PIG. Ao classificar o RN em três categorias, esse sistema permite a avaliação do risco de desenvolvimento de determinadas morbidades características das categorias PIG e GIG, possibilitando que se realizem triagens para os problemas mais comuns dessas faixas. A seguir, são listadas as principais triagens preconizadas no alojamento conjunto: ■■■■■ PIG – hematócrito (possibilidade de policitemia) e glicemia (pela pouca reserva de glicogênio hepático e consumo exagerado gerado pelo excesso de hemácias); ■■■■■ GIG – glicemia (possibilidade de hiperinsulinismo). Desde meados da década de 1960, vem-se tentando produzir curvas de crescimento fetal para a avaliação de peso de nascimento em relação à IG. Nenhuma delas, porém, é considerada inteiramente satisfatória por especialistas. Problemas metodológicos na confecção dessas curvas são apontados em praticamente todas elas. Algumas, como a de Lubchenco e colaboradores,30 muito usada no Brasil até recentemente, são baseadas em dados hospitalares, podendo favorecer o aparecimento de viés de seleção e problemas de generalização; outras, como as de Lawrence31 e de Niklasson,32 seriam prescritivas e não descritivas, isto é, elas seriam baseadas em crianças sem fatores de risco conhecidos para crescimento fetal alterado. Algumas outras curvas de crescimento fetal (Gruenwald,33 Usher,34 Brenner,35 e David36 ) são curvas para ambos os sexos, que não levariam em conta o maior peso de nascimento para IG no sexo masculino. Outras curvas, como as de Gardosi37 e Zhang,38 seriam específicas para diferentes raças, paridade ou tamanho materno, não sendo generalizáveis. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45102
  • 27. 103 PRORNSEMCAD A maior crítica em relação à maioria das curvas existentes, contudo, relaciona-se à medição da IG. As curvas mais antigas seriam pouco acuradas por serem baseadas na DUM, o que superestimaria a proporção de crianças pós-termo e subestimaria aquelas pré-termo em comparação com as medições de ultra-som das primeiras semanas (Lubchenco30 ; Gruenwald33 ; Usher34 ; Babson39 ; Brenner35 ; David36 ; Gardosi37 ; Zhang38 ; Gibson39 ; Battaglia41 ; Thomson42 e Williams42 ). Criticam-se os pequenos tamanhos de amostra utilizados na confecção de algumas curvas, em particular em IG baixas, levando à irregularidade na forma da curva de crescimento fetal (Arbuckle44 e Roberts45 ). Mais recentemente, a OMS passou a preconizar a curva de Williams43 como referência para a avaliação do peso de nascimento em relação à IG. Nos EUA, o trabalho de Alexander e colaboradores46 foi tomado como parâmetro. Uma recente proposta foi feita por Kramer e colaboradores,47 no Canadá, em que as estimativas são feitas por sexo, usando técnicas estatísticas que descartam relações de peso e IG pouco plausíveis. Diante dessa discussão são recomendadas as curvas de Williams e de Alexander seguindo recomendações da OMS ou do National Institute of Health (NIH), respectivamente. 11. Por que é tão importante verificar-se a idade gestacional do bebê? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 12. O que significam as siglas PIG, GIG e AIG na avaliação da curva de crescimento fetal e o que essas siglas podem indicar? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 13. São avaliações do método de Capurro, EXCETO: A) textura da pele. B) ângulo cervicotorácico. C) retração do braço. D) manobra do xale. Resposta no final do capítulo LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45103
  • 28. 104 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS 14. Por que o método de Capurro é preferido no Brasil em comparação ao New Ballard Score? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 15. Com o recém-nascido em decúbito dorsal, flexiona-se a perna por completo sobre a coxa e a coxa sobre o abdome. Com uma das mãos, mantém-se a coxa sobre o abdome e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido. Essa é a descrição de qual exame do método do NBS? A) Ângulo poplíteo. B) Sinal do xale. C) Ângulo de flexão do punho. D) Postura. Resposta no final do capítulo TRIAGENS NEONATAIS E EXAMES LABORATORIAIS A seguir são descritos alguns exames de triagem neonatal, como os testes da orelhinha, do pezinho e do reflexo vermelho, o VDRL e a tipagem sangüínea. TESTE DA ORELHINHA O chamado teste da orelhinha (exame de emissões otoacústicas evocadas – EOAE) é um teste auditivo de triagem para perda auditiva de simples realização. É baseado em diversos estudos nacionais e internacionais, e em recomendações da Academia Americana de Pediatria. O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, em parecer emitido por Bohrer,48 recomenda que uma triagem universal deva ser feita por EOAE imediatamente antes da alta, sempre com repetição dos exames alterados, antes de 3 meses. Caso não seja realizada ainda no alojamento conjunto, a detecção da perda auditiva deve ser feita impreterivelmente até os 3 meses de vida, para atendimento apropriado antes dos 6 meses. Embora possam ser definidos grupos de risco para perda auditiva, sabe-se que a investigação apenas nesses grupos implica uma perda de 50% dos casos alterados. Por isso, recomenda-se a chamada triagem universal, ou seja, a triagem auditiva de todas as crianças, usando uma mensuração fisiológica. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45104
  • 29. 105 PRORNSEMCAD Os RN que recebem atendimento de rotina devem fazer a triagem durante sua internação hospitalar; os demais, incluindo os de parto domiciliar, devem fazê-la antes de um mês. Além disso, todos os que forem internados em UTI devem ser triados antes da alta. Sabemos, porém, que a maioria das maternidades brasileiras ainda não tem acesso ao EOAE. Segundo Bohrer,48 isso só seria possível mediante a implementação de um programa de triagem auditiva, considerado como meta prioritária de saúde pública, sob responsabilidade e financiamento do Ministério da Saúde, com as seguintes características: ■■■■■ triagem universal, obrigatória até os três meses pelo método de EOAE; ■■■■■ repetição de todos os testes alterados, com atendimento clínico e audiológico, para confirma- ção, antes dos três meses; ■■■■■ organização de um programa nacional para atendimento interdisciplinar aos seis meses de todos os deficientes auditivos; ■■■■■ respeito aos direitos individuais e familiares (sigilo), sem prejuízo do atendimento; ■■■■■ avaliação contínua da eficácia e do custo; ■■■■■ iniciação simultânea de todas as etapas ao mesmo tempo, sob pena de fracasso. TESTE DO PEZINHO O Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria GM/MS nº 822/GM de 6 de junho de 2001, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). O Programa deve ser executado de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios em três fases: ■■■■■ fase I – triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito; ■■■■■ fase II – triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito + doenças falciformes e outras hemoglobinopatias; ■■■■■ fase III – fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doenças falciformes e outras hemoglobinopatias + fibrose cística. Para que cada uma das fases seja instituída, os Estados devem organizar uma rede de coleta de material para exame (envolvendo os municípios) e organizar/cadastrar serviços que garantam a realização da triagem, a confirmação diagnóstica, e ainda, o adequado acompanhamento e tratamento dos pacientes triados. Como a coleta do teste do pezinho só pode ser feita a partir de 48 horas de vida, ou seja, do terceiro dia de vida em diante, nem sempre é possível realizá-lo no alojamento conjunto. É de extrema importância, portanto, que as mães sejam informadas e incentivadas a procurar serviços onde o teste é realizado, o mais precocemente possível. Naqueles bebês que permanecem após o segundo dia ainda internados, deve-se realizar a triagem. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45105
  • 30. 106 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS TESTE DO REFLEXO VERMELHO Segundo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, a Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Neonatologia e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, todo RN deve, ainda na maternidade, ser submetido ao teste do reflexo vermelho. O teste do reflexo vermelho (ou teste do olhinho) é um exame simples e rápido que deve ser realizado pelo pediatra durante o primeiro exame neonatal. A grande importância do exame é a detecção precoce de doenças que comprometem o eixo visual. O exame deve ser feito em penumbra e com o oftalmoscópio colocado a aproximadamente um metro de distância dos olhos do RN. Observa-se o reflexo vermelho dos dois olhos simultaneamente. Se for notado um reflexo diferente entre os dois olhos ou a presença de um reflexo branco-amarelado, o RN deverá ser avaliado com urgência pelo oftalmologista. Um reflexo diferente entre os olhos pode significar grandes diferenças no poder refrativo dos olhos. Ao reflexo branco-amarelado visto através da pupila damos o nome de leucocoria. As mais importantes causas de leucocoria são as seguintes: ■■■■■ catarata congênita; ■■■■■ retinoblastoma; ■■■■■ retinopatia da prematuridade; ■■■■■ infecções intra-oculares. O Ministério da Saúde não dispõe de portaria que estabeleça como rotina a realização do teste do reflexo vermelho. O exame do reflexo vermelho não consta na tabela de procedimentos do SUS. A discussão é se deve fazer parte do exame físico do RN ou se é um procedimento diagnóstico. Vários municípios já instituíram o teste como obrigatório em suas maternidades, e há, atualmente, um movimento para que o governo federal assuma o teste como triagem obrigatória. Caso não seja possível a realização do teste do olhinho no alojamento conjunto, deve-se orientar a mãe para que procure um serviço público que faça o teste (é importante para o pediatra saber onde o teste é realizado, em cada cidade) ou que solicite oficialmente o exame de fundo de olho. VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY No Brasil, as taxas de soropositividade para sífilis em mulheres na idade fértil variam entre 1,5 e 5,0%, com níveis mais elevados em grupos de maior risco, de baixo nível socioeconômico e acesso mais complexo à educação e aos serviços de saúde.49 Os coeficientes de mortalidade por sífilis congênita ainda são altos, justificando medidas preventivas adotadas principalmente no pré-natal. LEMBRAR prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45106
  • 31. 107 PRORNSEMCAD Segundo o Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, mediante o documento – Medidas para a Erradicação da Sífilis Congênita – o diagnóstico deve ser feito baseado na identificação de cinco grupos de pacientes: ■■■■■ mães infectadas e RN infectados e com sinais clínicos da infecção; ■■■■■ mães infectadas e RN infectados, mas sem sinais clínicos da infecção; ■■■■■ mães infectadas e RN não-infectados e sem sinais clínicos da infecção; ■■■■■ mães soronegativas infectadas e RN infectados, mas sem sinais clínicos da infecção; ■■■■■ mães não-infectadas. A política adotada no Brasil consiste em tratar o maior número possível de bebês baseando-se em critérios laboratoriais e epidemiológicos. Com alta sensibilidade e baixa especificidade, essas medidas superestimam o número de casos, mas não permitem que se deixe passar muitos casos positivos. Em 1990, o Ministério da Saúde adotou os seguintes critérios diagnósticos: Sífilis congênita confirmada: isolamento do Treponema pallidum Sífilis congênita provável: RN, independentemente das manifestações clínicas e laboratoriais, cuja mãe é soropositiva para sífilis (VDRL positivo em qualquer titulação) e que: ■■■■■ não recebeu tratamento para sífilis durante a gestação; ■■■■■ recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestação ou tratamento para sífilis com penicilina nos últimos 30 dias antes do parto; ■■■■■ foi tratada com outros fármacos que não a penicilina durante a gestação; ■■■■■ foi adequadamente tratada para sífilis, mas o parceiro não foi tratado ou foi tratado de forma inadequada ou a informação não está disponível; ■■■■■ foi adequadamente tratada para sífilis durante a gestação, mas não apresentou uma resposta sorológica documentada (queda no título do VDRL/RPR); ■■■■■ foi adequadamente tratada antes da gestação, mas não teve um acompanhamento sorológico suficiente para descartar a presença de infecção ativa durante a gestação (queda de quatro vezes nos títulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sífilis primária e secundária e títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sífilis). RN com teste não-treponêmico sérico positivo e uma ou mais alterações: ■■■■■ qualquer evidência clínica de sífilis congênita; ■■■■■ qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita; ■■■■■ VDRL positivo no liquor; ■■■■■ liquor com aumento de celularidade ou de proteínas, sem outra causa aparente; ■■■■■ título do VDRL/RPR no RN quatro vezes superior ao materno; ■■■■■ sorologia para sifílis ainda positiva após o sexto mês de vida pós-natal ou VDRL que se man- tém ou aumenta nos três primeiros meses de vida; ■■■■■ FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM positivo no soro do RN; ■■■■■ Imunoblot IgM ou PCR para o antígeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou líquido cefalorraquidiano (LCR) do neonato. Neurolues: considera-se a realização do exame liquórico imprescindível diante de qualquer caso suspeito de sífilis congênita. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45107
  • 32. 108 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS Tratamento neonatal: as indicações para o tratamento do RN compreendem todos aqueles casos diagnosticados como sífilis confirmada ou provável. Uma vez indicada a terapêutica neonatal, devem-se realizar exames complementares nos pacientes sintomáticos: VDRL, hemograma completo, raio X de ossos longos e o exame de liquor. A penicilina cristalina ou procaína têm sido os fármacos de escolha. Não há também experiência nem indicação de qualquer outro antibiótico para a terapêutica da sifílis no período neonatal. Na impossibilidade do uso de penicilina, o emprego de outros antibióticos para o tratamento neonatal requer vigilância estrita do sucesso terapêutico após a alta hospitalar. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil (2005)50 é a seguinte para a sífilis congênita confirmada ou provável: ■■■■■ No RN de mãe com sífilis inadequadamente tratada, deve-se realizar VDRL de sangue pe- riférico, raio X de ossos longos, hemograma e punção lombar. ■■■■■ Se o RN apresentar VDRL positivo e/ou existirem alterações clínicas, radiológicas e/ou hematológicas, mas não houver acometimento neurológico, deve-se tratar com penicilina cris- talina endovenosa (EV) por 10 dias, 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana ou com penicilina procaína 50.000 unidade/kg/dose a cada 24 horas, intramuscular (IM) por 10 dias. ■■■■■ Se houver alteração liquórica ou se não for possível colher o LCR, deve-se empregar a penicilina cristalina por via EV por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana. ■■■■■ Se o recém nascido for VDRL negativo, sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e liquóricas, deve-se empregar penicilina benzatina, 50.000 unidades/kg, dose única, IM. O acom- panhamento é obrigatório, incluindo o VDRL sérico seriado. Sendo impossível garantir o acom- panhamento, trata-se com penicilina cristalina ou procaína nas doses recomendadas anterior- mente, por 10 dias. ■■■■■ No RN de mãe com sífilis adequadamente tratada, deve-se realizar VDRL de sangue perifé- rico. ■■■■■ Se o RN apresentar VDRL positivo com título superior ao materno, devem-se procurar altera- ções clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas. Se não houver alterações no LCR, trata-se com penicilina cristalina, EV, por 10 dias, 50.000UI/kg/dose a cada 12 horas na primei- ra semana de vida e a cada 8 horas depois disso, ou com penicilina procaína 50.000UI/kg/dose a cada 24 horas, IM por 10 dias. Se o liquor estiver alterado, deve-se usar apenas a penicilina cristalina nas doses acima, EV por 10 dias. ■■■■■ Se o RN for assintomático (exame clínico, hemograma, raio X de ossos longos e LCR normais) e apresentar VDRL com titulação igual ou inferior à materna ou VDRL negativo, pode-se proce- der apenas ao seguimento ambulatorial. Diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulatorial, aplica-se a penicilina benzatina na dose única de 50.000 unidades/kg IM. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45108
  • 33. 109 PRORNSEMCAD TIPAGEM SANGÜÍNEA A realização da tipagem sangüínea está indicada como exame de rotina para todos os RN. Esse teste é importante por proporcionar à equipe de saúde e à família uma informação que pode se fazer necessária em casos de posteriores acidentes que necessitem de transfusão e, durante o período de internação no alojamento conjunto, na avaliação das incompatibilidades sangüíneas mais comuns. A informação deverá constar na caderneta de saúde da criança. 16. Explique o teste da orelhinha. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 17. Por que o exame de tipagem sangüínea é importante? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 18. Em casos diagnosticados como sífilis confirmada ou provável em neonatais em que a terapêutica neonatal é indicada, quais exames complementares devem ser realizados nos pacientes sintomáticos? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 19. Sobre as triagens neonatais e exames laboratoriais, assinale a alternativa correta. A) Sabe-se que a investigação para perda auditiva apenas em grupos de risco diminui a incidência dos casos em 80%. B) O teste do reflexo vermelho deve ser realizado durante o primeiro exame neonatal. A grande importância do exame é a detecção precoce de doenças que comprometem o eixo visual. C) O teste do pezinho só pode ser feito dentro das primeiras 48 horas de vida, ou seja, antes do terceiro dia de vida do RN. D) Todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45109
  • 34. 110 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS CUIDADOS COM O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO E RECOMENDAÇÕES PARA O PERÍODO PÓS-ALTA Embora os cuidados descritos a seguir se refiram basicamente à vida do bebê em casa, esclarecimentos no alojamento conjunto são fundamentais para que as mães se conscientizem e possam tomar condutas adequadas no seu retorno ao lar. POSIÇÃO AO DORMIR Esclarecer as mães sobre a posição e as características da superfície em que seus filhos devem dormir. Essa recomendação foi conseqüência da alta prevalência da síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) verificada em países cujos dados a respeito são regularmente coletados e da verificação de uma forte associação entre esses episódios e a posição prona (decúbito ventral) do lactente ao dormir. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pediatria, em acordo com as recomendações internacionais, recomenda a posição supina como a ideal para o sono dos RN e lactentes. Embora não haja estatísticas oficiais a respeito, alguns pesquisadores brasileiros realizaram trabalhos em que é estimada a prevalência de SMSL em algumas regiões específicas. Nunes e colaboradores,51,52 em 2001, analisando dados de declarações de óbito dos anos de 1997 e 1998 em Porto Alegre (RS), encontrou coeficiente específico de mortalidade por essa causa de 4,5 óbitos em cada 10.000 nascidos vivos. O pesquisador ressalta, porém, que nenhum dos RN estudados teve essa causa registrada em sua declaração de óbito, ficando o diagnóstico a critério do revisor. Nunes e colaboradores, em 2002, em pesquisa multicêntrica em 55 maternidades, constatou que a recomendação da posição supina ao dormir e orientações para prevenção da SMSL não eram realizadas na rotina dos hospitais pesquisados.52 Nos EUA, a American Academy of Pediatrics tem recomendações bastante específicas sobre o tema desde 1992. Além disso, em conjunto com o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), lançou campanha em 1994 com amplo esclarecimento sobre as condutas a serem tomadas para reduzir o risco de SMSL. A campanha parece ter dado resultado. Como mostra o gráfico a seguir (Figura 2), desde que foi instituída, até o ano de 2003, a adesão aumentou e o coeficiente de óbitos por SMSL baixou em mais de 50%. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45110
  • 35. 111 PRORNSEMCAD Parece importante que o Brasil assuma políticas públicas que possam monitorizar e controlar a SMSL, uma vez que sabemos que essa síndrome é, com certeza, subnotificada no país. É necessário o treinamento do pessoal de saúde no sentido de esclarecer as mães, ainda no espaço do pré-natal e no alojamento conjunto, quanto às condutas para reduzir os riscos de SMSL, principalmente a colocação do bebê em posição supina ao dormir. VACINAÇÕES Duas vacinas são indicadas ainda na maternidade: a BCG, contra formas graves de tuberculose, e a vacina contra hepatite B. Recomenda-se que a primeira dose da hepatite B deve ser administrada nas primeiras 12 horas de vida do RN, período em que é mais eficaz para prevenir a transmissão vertical (mãe-bebê) da hepatite B. No entanto, caso não tenha sido possível, deve-se vacinar o RN o mais precocemente possível até o final da primeira semana de vida. Ao final dos primeiros sete dias, a eficácia da vacinação da hepatite B ainda atinge cerca de 70% dos casos, caindo drasticamente a partir daí. É importante, ainda, que se orientem as mães no sentido de seguir sem falhas o calendário básico de vacinação da criança, preconizadas pelo Ministério da Saúde. Figura 2 – Óbitos por síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) nos EUA. LEMBRAR 1,3 1,3 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1988 2000 2001 2002 2003 1,2 13,0 1,17 17,0 1,03 26,9 0,87 38,6 0,74 35,3 0,77 53,1 0,72 0,67 0,62 0,56 0,57 0,53 55,7 64,4 66,6 71,6 71,1 72,3 1 0,5 0 SIDISrate Pre-AAP recommendation Post-AAP BTS campaign year Percentbacksleeping 0 50 prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45111
  • 36. 112 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA Em 2005, a Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno revisou o cartão da criança, transformando-o na caderneta de saúde da criança, para ser distribuída por todas as maternidades brasileiras para crianças usuárias do SUS ou de planos privados de saúde. A caderneta de saúde da criança, diferentemente do antigo cartão da criança, é um instrumento de informação e acompanhamento não só para o pediatra como para todos aqueles que cuidam da população infantil, sejam unidades de educação infantil (anteriormente chamadas de creche e pré-escolas) ou outras instituições e as próprias famílias. A caderneta de saúde contém um grande número de informações e orientações, que vão desde campos a serem preenchidos pelo pediatra (informações pessoais sobre o RN, gravidez, parto e puerpério, saúde ocular, auditiva e bucal, nascimento, acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, suplementação profilática de ferro e vitamina A), até orientações para as mães sobre peso, postura normal, padrão respiratório, estado do RN, sinais de desidratação e/ou hipoglicemia. Além desses dados, há também informações sobre promoção e apoio ao aleitamento materno e orientações gerais para a mãe ou para os cuidadores do RN quanto a banho, coto umbilical, troca de fraldas, assaduras, higiene bucal e realização do teste do pezinho. O pediatra do alojamento conjunto deve envidar esforços no sentido de orientar e facilitar a consulta da caderneta pela mãe e por familiares. TEMPO DE PERMANÊNCIA NO ALOJAMENTO CONJUNTO Muito já se discutiu sobre vantagens e desvantagens do tempo de permanência do bebê em alojamento conjunto. Por um lado, entende-se que o nascimento não constitui qualquer tipo de morbidade, sendo interessante que se deixe o ambiente hospitalar o mais precocemente possível. Os defensores de um período de permanência maior argumentam que o tempo no alojamento conjunto é precioso no sentido de orientar as mães nos cuidados com seu filho, favorecer o apego e incentivar o aleitamento materno. Além disso, é também nesse período que se detectam morbidades de grande potencial patogênico que, na maioria das vezes, podem ser contornadas ou curadas em uma abordagem precoce. Em documento da Sociedade Brasileira de Pediatria, Costa53 lembra que “a Academia Americana de Pediatria (AAP), em conjunto com o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), em 1992, definiram como alta precoce aquela que ocorre dentro das primeiras 48 horas pós- parto e alta muito precoce aquela que ocorre dentro das primeiras 24 horas. Foi também recomendado que o tempo médio de internação para parto normal não complicado deveria ser de 48 horas e de 96 horas para cesariana.” prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45112
  • 37. 113 PRORNSEMCAD O Comitê sobre Feto e Recém-Nascido da AAP, em 1995, listou 14 critérios mínimos que deveriam ser preenchidos para uma alta hospitalar segura.53 Porém, dado o rigor desses critérios, é possível que, na realidade brasileira, fosse muito difícil preenchê-los até 48 horas de vida. O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria tem as seguintes recomendações: A alta hospitalar de RN a termo, estável, sem intercorrências, deve se dar após 48 horas de vida. O RN deve retornar para nível ambulatorial entre 48 e 72 horas após a alta, para avaliação das condições de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências. O tempo da estadia deverá ser baseado em características únicas de cada binômio mãe-filho, incluindo saúde da mãe, saúde e estabilidade do RN, habilidade e confiança da mãe para cuidar de si e de seu RN, suporte adequado em casa e acesso a seguimento qualificado. Todos os esforços devem ser feitos para que mãe e RN tenham a alta hospitalar juntos. Os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento adequado da alta. 20. Quais as indicações que devem ser dadas às mães para diminuir o risco de síndrome da morte súbita do lactente? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 21. Quais são e como devem ser administradas as vacinas indicadas para aplicação nos bebês ainda na maternidade? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 22. Que informações são registradas na caderneta de saúde da criança? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 23. Quais os principais argumentos dos profissionais que defendem um tempo de per- manência maior dos recém-nascidos nos alojamentos conjuntos? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45113
  • 38. 114 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS 24. São recomendações do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasi- leira de Pediatria, EXCETO: A) A alta hospitalar de recém-nascido a termo, estável, sem intercorrências, deve se dar após 48 horas de vida. B) A extensão da estadia deverá ser baseada em características únicas de cada binômio mãe-filho, incluindo saúde da mãe, saúde e estabilidade do recém- nascid, habilidade e confiança da mãe para cuidar de si e de seu filho, supor- te adequado em casa e acesso a seguimento qualificado. C) O recém-nascido não tem necessidade de retornar após a alta, pois as condi- ções de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências já foram avaliadas. D) Os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento adequado da alta. Resposta no final do capítulo CASO CLÍNICO Uma gestante, com idade gestacional de 36 semanas e 2 dias (calculada pela DUM), nulípara, sem relato de problemas obstétricos, deu entrada na maternidade em trabalho de parto. O parto ocorreu por via vaginal, sem complicações, com apresentação cefálica. Apgar 7 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto. O bebê é do sexo masculino, com peso de 2.450g e 47cm de comprimento. O pediatra verificou um pequeno aumento da freqüência respiratória e acrocianose discreta, que se normalizaram em alguns minutos, sem necessidade do uso de oxigênio. 25. Qual a conduta mais indicada a seguir, considerando as necessidades do bebê e da mãe e a situação clínica? A) Encaminhar o bebê para o alojamento conjunto, logo que os procedimentos obstétricos terminem. B) Colocar o bebê junto à mãe em contato pele a pele e iniciar as primeiras tentativas de sucção ao seio. C) Observar o bebê pelo período de uma hora, para se certificar de que está em boas condições. D) Encaminhar o bebê ao berçário de bebês de risco, pois ele é prematuro. Resposta no final do capítulo prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45114
  • 39. 115 PRORNSEMCAD 26. Já no alojamento conjunto, com sua mãe, o recém-nascido apresentou algu- mas dificuldades na amamentação. A apojadura já havia ocorrido e o seio estava túrgido. A mãe se sentia insegura. Como se deve lidar com a situação? A) Dizer para a mãe que no início é assim mesmo e que é importante que ela continue oferecendo o seio ao bebê. B) Prescrever complemento imediatamente, uma vez que o bebê, sendo prema- turo, é considerado de risco para hipoglicemia. C) Conversar com a mãe para tranqüilizá-la orientando e oferecendo suporte. Realizar o esvaziamento parcial dos seios para facilitar a pega e fazer o con- trole da glicemia do bebê. D) Dar alta precoce, pois em casa a mãe vai certamente se sentir melhor e con- seguir amamentar. 27. Que atitude você considera mais adequada quando o pediatra vai realizar o primeiro exame físico do recém-nascido – o exame neonatal detalhado? A) Retirar o bebê do quarto porque a mãe e/ou o pai podem atrapalhar fazendo muitas perguntas e tornando o exame mais demorado para o bebê. B) Retirar o bebê do quarto porque ele pode chorar e a mãe e/ou o pai podem ficar nervosos e inseguros. C) Permitir que a mãe e/ou o pai assistam ao exame, desde que não interfiram. D) Realizar o exame na presença da mãe e/ou do pai, estimulando perguntas e solicitando sua ajuda para manter o bebê calmo em algumas etapas do exa- me. 28. Ainda quanto ao exame físico, notou-se que o recém-nascido apresentava um sopro cardíaco sistólico, de 2+/6+, em mesocárdio, e um pequeno desdobra- mento de segunda bulha. O restante do exame físico não mostrou anormalida- des. O bebê já estava sugando bem o seio materno. Qual a conduta mais ade- quada? A) Suspender o aleitamento materno e encaminhar imediatamente para a UTI enquanto aguarda o parecer do cardiologista. B) Suspender o aleitamento materno enquanto aguarda o parecer do cardiologista e manter o bebê ao lado da mãe. C) Manter o aleitamento materno no alojamento conjunto e, enquanto aguarda o parecer do cardiologista, esclarecer a mãe quanto a todas as possibilidades de doenças cardíacas, alertando para a possibilidade de um agravamento do quadro clínico. D) Manter o aleitamento materno no alojamento conjunto e, enquanto aguarda o parecer do cardiologista, tranqüilizar a mãe, relatando que o diagnóstico mais provável é de sopro inocente. Respostas no final do capítulo prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45115
  • 40. 116 ALOJAMENTOCONJUNTO-INDICAÇÕESEVANTAGENS 29. A alta do recém-nascido está prestes a ser dada. Ele está com 72 horas de vida em aleitamento exclusivo. O VDRL da mãe é negativo e a tipagem sangüínea da mãe e do bebê é O positivo. Fez-se a vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas. Qual a conduta com relação à vacina BCG? A) Dar alta, pois a mãe pode levar o filho para vacinar em um posto de saúde. B) Não fazer a fazer a BCG, porque o bebê é prematuro. C) Não fazer a fazer a BCG, porque também deveria ser realizada nas primeiras 12 horas de vida. D) Dar alta após a administração da vacina. 30. Antes da alta, verificou-se que a mãe colocava seu bebê para dormir na posi- ção prona (de bruços), dizendo que sua mãe (a avó do bebê) sempre a orientou para que assim procedesse, pois o bebê fica mais calmo e dorme melhor. Quais as suas orientações? A) Ela deve permanecer colocando o bebê em posição prona, já que é uma tradição familiar e nunca aconteceu nada a nenhum bebê da família. B) Ela deve colocar o bebê em posição supina de agora em diante, pois ela deve obedecer às orientações do pediatra. C) Não há necessidade de orientações, já que a síndrome da morte súbita do lactente só ocorre em bebê prematuro extremo, egresso de UTI neonatal e/ ou residente em climas frios. D) Você diz que a posição supina é a melhor posição para que o bebê não corra riscos desnecessários, orientando ainda sobre o tipo de superfície em que o bebê deve se deitar, evitando estruturas muito fofas e travesseiros, reforçan- do a recomendação da posição adequada. 31. O teste do reflexo vermelho ainda não foi instituído como obrigatório pelo Ministério da Saúde, mas muitos municípios já o fizeram. No caso clínico apre- sentado, quais recomendações devem ser dadas à mãe e aos familiares quanto à necessidade da realização desse teste? A) Indicaria uma lista de locais que fazem o teste, recomendando sua realização o mais precocemente possível. B) Pediria que procurasse o pediatra para que esse realizasse o exame. C) Você mesmo faria o teste, caso já tivesse sido treinado, ou pediria para que alguém treinado fizesse o teste antes da alta. D) Todas as respostas estão corretas. Respostas no final do capítulo prorn_3_Alojamento conjunto.pmd 23/9/2008, 16:45116