O documento discute os fundamentos e princípios dos cuidados paliativos, incluindo a definição da OMS, indicações e avaliação de pacientes, sinais e sintomas comuns, e abordagem da dor. Ele fornece detalhes sobre a hidratação subcutânea, escalas de avaliação da dor, e condutas recomendadas para diferentes níveis de dor.
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Cuidados Paliativos
Introdução
Fundamentos do Cuidado Paliativo
Com o aumento da expectativa de vida e a conquista da sociedade perante a
modificação do perfil sócio-demográfico populacional, ocorre um salto expressivo na
quantidade de anos vividos. No entanto, esta conquista carrega consigo uma grande
responsabilidade: assim como prover uma “boa vida” todos temos direito a uma “boa
morte”.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), Cuidado Paliativo é: “uma
abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e
do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor
além de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”.
De forma errônea o Cuidado Paliativo é concebido como um conjunto de cuidados
que deve ser ofertado ao indivíduo ao final de sua vida onde os tratamentos habitualmente
utilizados para prolongar sua vida não mais são efetivos e a morte é iminente. Hoje, na
acepção correta de seu conceito, indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo
significativamente seu campo de atuação.
Assim, o Cuidado Paliativo é uma abordagem terapêutica interdisciplinar focada no
alívio do sofrimento e busca pela qualidade de vida em pacientes com doenças limitantes.
É oferecida concomitantemente a outros tratamentos e abordando, sempre, seu nicho
familiar. Aqui, também, não é pontuada a impossibilidade de cura, mas a possibilidade ou
não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a idéia de “não ter mais
Luto +Cuidados Paliativos
Cuidados ao Fim da Vida
Diagnóstico Morte
Intervenção na Doença
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nada a fazer”.
Princípios do Cuidado Paliativo
Algumas assertivas devem ser consideradas e os itens abaixo são pontuados como
os principais dentro do Cuidado Paliativo.
O Brasil, segundo a Revista de Economia Inglesa: The Economist, é o terceiro pior
país para se morrer no mundo. Perdendo somente para Uganda e Índia. Tal fato
deve-se pelo não conhecimento da equipe assistente das intervenções necessárias
para os Cuidados Paliativos, acesso dos pacientes a medicações como morfina e
analgésicos mais potentes, entre outros fatores. Consiste, hoje, um grande desafio
modificar este paradigma.
• Promover alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis;
• Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida;
• Não acelerar nem adiantar a morte;
• Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
• Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão
ativamente quanto possível até o momento de sua morte;
• Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do
paciente e o luto;
• Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto;
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença;
• Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com
outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia,
e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e
controlar situações clínicas estressantes;
Indicações e avaliação: Indicação do Cuidado Paliativo
Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Cuidados Paliativos, to-
dos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem
a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o
seu diagnóstico. Entretanto, sabemos que, se essa referência tivesse de ser cumprida, a
maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma assistência paliativa, pois não temos
ainda disponibilidade de profissionais e serviços que possam dar conta do atendimento
dessa população.
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Indicações e avaliação: prognóstico do paciente
Apesar da grande dificuldade em avaliar o prognóstico de um paciente, uma mescla
de ciência e “percepção da Arte Médica”, a metodologia científica nos aponta que a
medida da capacidade funcional é uma forma interessante de pontuar objetivamente o
comportamento de um paciente diante de uma doença e, daí, avaliar sua expectativa de
vida.
Entre os instrumentos mais utilizados encontra-se a Escala de Performance Status
de Karnofsky. Foi desenvolvida para pacientes com câncer com o objetivo de documentar
o declínio do paciente avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades
básicas (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_04/tema_03/material_
complementar/tabela-cuidados-paliativos-1.pdf).
A classificação de Zubrod, publicada em 1982, distribui os pacientes em uma escala
de 0 a 5, onde 0 corresponde a uma saúde perfeita e 5 à morte (Acesse em: https://ufc.unasus.
gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_04/tema_03/material_complementar/tabela-cuidados-paliativos-2.
pdf).
Sinais e Sintomas em Cuidados Paliativos
Hidratação – o papel da Hipodermóclise
A administração de fluidos pela via subcutânea é uma alternativa cada vez mais
reconhecida. Consiste em uma prática que, em algumas situações clínicas específicas,
demonstra ser uma via segura, eficaz e, sobretudo, confortável para o paciente. É também
uma boa opção para a reposição de eletrólitos e medicações analgésicas quando a
aceitação oral está comprometida e a medicação necessita ser administrada.
Trata-se de uma técnica simples, de rápido manuseio e que dispensa um menor tempo
em sua execução; por estes fatores, também, tem um custo reduzido. Pacientes com veias
colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facilmente, são o público de elegibilidade para
se beneficiarem desta prática.
Vantagens
• Baixo custo
• Mais confortável
• Menos relacionada a sobrecarga de volume e edema pulmonar
• Inserção mais simples do cateter
• Mais fácil de se obter novos sítios de inserção
• Mais indicada para cuidado domiciliar
• Menor necessidade de observação
• Menor necessidade de hospitalização
• Não causa tromboflebite
• Pode ser instalada pela equipe de enfermagem em vários locais de atenção à
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saúde
• Não tem sido relacionada à septicemia e sepsis
• Pode ser interrompida e reiniciada apenas pela abertura e fechamento do
sistema de infusão
• Sem risco de formação de coágulos
Desvantagens
• Velocidade de infusão usual de 1ml por minuto
• Administração máxima em 24 horas de 300 ml em dois sítios de infusão
• Limitações na administração de eletrólitos
• Não recomendada para administração de suplementos nutricionais e soluções
hipertrônicas
• Permite infusão de número limitado de fluidos
• Edema no sítio de infusão comum
• Possibilidade de reações locais
Fonte: Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclyysis: Na Alternative Infusion Techinque. Am Fam
Physician 2001; 64: 1575-8.
Você sabia?
Onde se localiza os sítios de Punção? Identifique-os.
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Drogas Administráveis por via subcutânea
Veja abaixo os principais fármacos administráveis por via subcutânea:
Dor
Dor é um sintoma encontrado em um grande número de doenças sendo como
manifestação direta ou parte do processo mórbido. A experiência dolorosa traz uma série
de consequências físicas, psicológicas e emocionais. Seu reconhecimento, avaliação e
intervenção deve ser rápido e eficaz.
Existem várias escalas que podem auxiliar na detecção da dor, entretanto:
• A melhor forma de avaliação é aquela em que o paciente consegue descrever a
intensidade e o tipo de dor;
• Escalas de avaliação indireta devem ser reservadas para casos de exceção,
quando o paciente não tem condições de expressar sua dor;
• É preciso acreditar no paciente – usar placebo no tratamento da dor é um erro
ético;
• A melhor escala é aquela bem aplicada. A equipe deve escolher a ferramenta
que melhor se adapte às necessidades de seus pacientes.
Classe
Analgésicos opiáceos
Antieméticos
Morfina; Metadona; Hidromorfina;
Fármacos
Análogos da somatostatina
Sedativos
Octreotídeo
Anti-histamínicos Prometazina; Hidroxizina
Midazolam
Haloperidol; Metoclopramida
Anticolinérgicos
Corticosteróides
Bloqueadoras H²
Dexametasona
AINH
Ampicilina; Cefepime; Ceftazidima;
Cefotaxima; Ceftriaxone; Tobramicina;
Ranitidina; Famotidina
Atropina; Escopolamina
Dor Total
“Consiste em admitir que o sofrimento do ser humano não advêm apenas de seus
danos físicos que possui, mas também pelas consequências emocionais, sociais e
espirituais que a proximidade da morte pode proporcionar”.
Cicely Saunders.
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Escalas de Avaliação da Dor
A primeira abordagem terapêutica a ser aplicada pelo profissional ao paciente, é o
esquema proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), conhecido como “escada
analgésica”, ou seja, dor leve, moderada ou intensa.
As doses dos medicamentos devem ser ajustadas para os pacientes acima de 70
anos e nos casos de insuficiência hepática ou renal. O esquema terapêutico deve seguir
o horário e a dose estipulados, não devendo esperar o quadro de dor para iniciar a
analgesia. Observar que a dose eficaz varia individualmente. Não há limite superior para
dose de morfina. O limite é o controle do sintoma ou o aparecimento de efeitos colaterais.
Nestes casos devemos controlar sintomaticamente os efeitos colaterais, evoluindo até a
substituição alternativa da via de administração ou troca da substância opióide.
Conduta
Escada analgésica da OMS
Tipos de Dor
Dor Neuropática: decorrente de lesão ou disfunçãoo do sistema nervoso periférico
ou central.
Dor Visceral: difusa e mal localizada e geralmente acompanhada de fenômenos
neurovegetativos. Promove hiperalgesia em estruturas somáticas superficiais, na
proximidadedossegmentosespinhaisacometidos,manifestandodoresensibilização
a distância.
Dor Somática: bem delimitada, representada pela área somatosensorial afetada.
Transmitida de acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode
ser superficial cutânea e profunda de acordo com a estrutura envolvida na lesão.
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Quando não puder utilizar opióide pela via oral, preferir usar a via subcutânea.
A meperidina não deve ser prescrita para a dor causada pelo câncer, pois tem meia-
vida muito curta, podendo induzir rapidamente à psicose.
Conduta
• Dor leve: dipirona ou paracetamol associado ou não a antiinflamatório não
esteróide.
• Dor persistente ou leve a moderada: iniciar tramadol ou codeína.
• Dor moderada persistente ou intensa: iniciar morfina de liberação regular que,
após titulação da dose terapêutica, pode ser transformada em morfina de
liberação lenta. Observar uso de adjuvantes.
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Parada Obrigatória!
Extraído do Manual de Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados
paliativos, é apresentado abaixo os principais sinais e sintomas dentro dos Cuidados
paliativos e sua proposta de manejo. Veja a tabela a seguir:
O fluxo de acompanhamento dos pacientes com destino aos Cuidados Paliativos
pode ser aprofundado no caderno de Atenção domiciliar. (Acesse em: https://ufc.
unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_04/tema_03/material_complementar/cap_6_vol_2_
cuidados_paliativos_final.pdf).
• O uso da morfina no paciente com
câncer tem finalidade analgésica,
dificilmente provocando
dependência psicológica ou
depressão respiratória.
• Em caso de vômitos como efeito
colateral, usar neuroléptico como
haloperidol.
• Os laxativos emolientes devem ser
prescritos de forma profilática.
• O resgate para a dor de caráter
súbito e intermitente pode ser de
50% a 100% da dose que se aplica
regularmente. Se doses de resgate
são freqüentemente necessárias,
devem ser, após avaliação, durante
ao menos cinco dias, somadas à
dose/dia prescrita regularmente.
Equivalências
• 30 mg CODEÍNA VO = 3, 6 mg
MORFINA VO = 1, 2 mg MORFINA
IM / IV / SC.
• 100 mg de TRAMADOL VO / IM =
60 mg de CODEÍNA VO = 7, 2 mg
MORFINA VO .
• 30 mg MORFINA VO = 10 mg
MORFINA IV / IM / SC = 10 mg
METADONA VO.
• 10 mg METADONA IV = 10 mg
MORFINA IV / IM / SC.
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Referências
ACADEMIA Nacional de Cuidados Paliativos - ANCP. Manual de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2009.
BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Política Nacional do Idoso: Lei nº 8.842,
de janeiro de 1994, Brasília.
BRASIL. Portaria do Gabinete do Ministro de Estado da Saúde de n° 1395, de 9 de dezembro de 1999, que
aprova a Política Nacional de Saúde do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa
do Brasil. Brasília, n° 237-E, p. 20-24, seção 1, 13 dez 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica,
n. 19. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.192p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados Paliativos Oncológicos: controle de
sintomas. Rio de Janeiro: INCA. 2001
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação
Geral de Atenção Domiciliar. Caderno de atenção domiciliar 2. Volume 2. Brasília: Ministério da saúde, 2002.
BURLÁ C. Paliação: Cuidados ao Fim da Vida. In: FREITAS, EV; et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio
de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan;2002.p.732-39.
CHIBA T. Dor e Tramento. In: FREITAS, EV; et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia.Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara Koogan; 2002.p.718-731.
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - CREMESP. Cuidado Paliativo. São Paulo. 2008.
PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biográficos e éticos. Prática hospitalar,n. 41,
p. 107-12, 2005.
SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Bioética do CREMESP, v. 1, 2005.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer control. Knowledge into action. Palliative Care. Geneve. 2007.
UNIC. Unidade de Cuidados. Manual de Cuidados Paliativos em Pacientes com Câncer. Rio de Janeiro: UnATI.
2009
