Instabilidade do Canto Pósterolateral do joelho

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Aula Instabilidade do Canto Póstero-lateral do Joelho
Rotura do Canto Póstero-lateral.
David Sadigusrky MD MSc

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  • single femoral-fibular graft stabilizes the knee at time zero, this graft may stretch out in the long term when there is loss of the PT, which does not participate in load sharing. A femoral-fibular reconstruction has disadvantages. In cadaver studies, a femoral-fibular graft was found not to unload a concurrent PCL graft reconstruction in the same manner as a combined FCL and PMTL graft reconstruction
  • In an injured knee, anatomic remodelling occurs through a process called mechanotransduction, where cells sense and respond to mechanical loads
  • Instabilidade do Canto Pósterolateral do joelho

    1. 1. David Sadigursky MD MSc
    2. 2. < 2% das lesões ligamentares aguda Rara na forma isolada Associações: LCA – 25 a 40% LCP – 60 a 75% DeLeeJCetal.AmJSportsMed1983 HughstonJC.JBJS(Am)1985 ChenFS.JAAOS.2000 INTRODUÇÃO Dr. David Sadigursky
    3. 3. Aumento nas falhas das reconstruções do LCA Aumento das forças sobre o enxerto do LCP • Falha precoce Piora progressiva da instabilidade • Varo – Duplo / Tiplo INTRODUÇÃO LaPrade, O´Brien Harner, 2000 Fanelli, 1996. Harner, 2000 Dr. David Sadigursky
    4. 4. Variadas técnicas para reconstrução do CPL – Quanto anatômico é a técnica ? Estudos anatômicos, biomecânicos e multicêntricos – “The Big 3s” – Apenas 7% falha INTRODUÇÃO LaPrade, JBJS 2009 Stannard et al, Am J Sports Med 2005 Dr. David Sadigursky
    5. 5. 3 Camadas 1. Banda Iliotibial + T. Bíceps Femoral 2. Retináculo do M. Quadríceps + LPFL 3. L. Colateral Fibular + T. Poplíteo + L Poplíteofibular L Arqueado L Fabelofibular ANATOMIA Sanchez et al, Sports Med Arthrosc Rev 2006 Dr. David Sadigursky
    6. 6. BIOMECÂNICA Sugita T, Amis AA (2001) Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral and popliteofibular ligaments. Am J Sports Med Estabilizadores – Rotação póstero-lateral Estático L. Colateral Fibular L. Poplíteo Fibular ‒ Varo / Rotação 0 a 30° LCT + LPF 60 a 90° LPF Dinâmico - Rotação externa T. Poplíteo Reconstrução estática ou dinâmica ? Dr. David Sadigursky
    7. 7. 40% Lesão no esporte Fatores predisponentes: Geno Varo, Recurvato, Frouxidão Trauma direto – Face antero-medial da Tíbia Trauma indireto – Hiperextensão e Varo MECANISMO DE LESÃO Levy BA, JAAOS 2009 Dr. David Sadigursky
    8. 8. 71 Pacientes Isolada do CPL – 28% Combinada – 72% Lesão do Nervo Fibular Comum – 15% - 40% (Trauma) * Gaveta Posterior e Lachman 3+ = Investigar lesão do CPL MECANISMO DE LESÃO LaPrade RF & Terry GC. Am J Sports Med 1996 Dr. David Sadigursky
    9. 9. DIAGNÓSTICO Exame Clínico Imagem – Rx + RM Artroscopia Dr. David Sadigursky
    10. 10. ORTOSTASE DIAGNÓSTICO (Noyes Fr, 1996) VARO DUPLO VARO TRIPLO VARO - Rotação externa + Recurvato Dr. David Sadigursky
    11. 11. Rotação Tibial Lateral Dial Test DIAGNÓSTICO (Veltri & Warren, 1994) LCP Intacto – 90º LCP Lesado + 90º Comparativo > 3 a 5 ° de RE = LCF > 6 a 9° de RE = LCF + Parcial do T. Poplíteo ou Poplíteo-fibular >- 15° LCF + T. Poplíteo + CPL Dr. David Sadigursky
    12. 12. RECURVATO ROTAÇÃO EXTERNA DIAGNÓSTICO (LaPrade, AJSM 2008) Dr. David Sadigursky
    13. 13. Estresse em Varo a 30° G1 – 0 – 5mm G2 – 5 a 10mm G3 - >10mm 10 a 12 mm – Lesão do T Poplíteo 0° - CPL + LCP DIAGNÓSTICO (Hughston, 1980) Dr. David Sadigursky
    14. 14. Gaveta Posterior G I, II e III DIAGNÓSTICO (Hughston, 1980) Dr. David Sadigursky
    15. 15. Pivot Shift Reverso • 35% de falso-positivo sob anestesia (Cooper DE, JBJS, 1991) • Integridade do LCA DIAGNÓSTICO (Jakob, 1982) Dr. David Sadigursky
    16. 16. DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA Fratura avulsão / Abertura lateral / Alinhamento LaPrad , AJSM, 1997 Dr. David Sadigursky
    17. 17. DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA – ESTRESSE EM VARO Abertura lateral – Comparativa > 4mm rotura completa do CPL Informações adicionais à RM Gwathmey et al. Varus Stress Radiography of PLC Injury Clin Orthop Relat Res 2012 Dr. David Sadigursky
    18. 18. DIAGNÓSTICO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Localização / Extensão / Lesões associadas Cicatrização - alongamento (LaPrade, 2002) Dr. David Sadigursky
    19. 19. DIAGNÓSTICO ARTROSCOPIA Mesmo tempo cirúrgico Abertura lateral – “Drive Thrugh” Tendão do poplíteo Lig. meniscofemorais Lig. Coronários Lig. meniscotibiais (LaPrade, Clinical Ortopaedics, 2002) Dr. David Sadigursky
    20. 20. CONSERVADOR Lesões agudas - G1 e G2 < 5mm de abertura < 10º de rotação externa Atrofia muscular Osteartrose - <2mm espaço residual OTA Bons resultados com imobilização em extensão – 3 a 6 sem Noyes et al, AM J Sports Med 2006 Dr. David Sadigursky
    21. 21. LESÃO AGUDA REPARO Lesões agudas grau III Avulsões Geeslin AG, LaPrade RF. JBJS Am. 2011 Dr. David Sadigursky
    22. 22. FASE AGUDA 7 a 14 dias > 3 Semanas – Formação de tecido de cicatrização ‐ Intrassubstancial – Resultados insatisfatórios ‐ Inserção femoral / Avulsão da fíbula Fanelli et al. Management of Complex Knee Ligament Injuries. J Bone Joint Surg Am. 2010 Dr. David Sadigursky
    23. 23. Stannard et al (2005) Reparo x reconstrução Estudo prospectivo e comparativo Resultados dos reparos são inferiores aos reconstruídos Índice de falhas Reparo: 37% Reconstrução: 9% Dr. David Sadigursky
    24. 24. TEMPO IDEAL Melhores resultados do tratamento < 3 semanas ¼ Pcts = Candidatos ideias Uso indiscriminado de fixadores externos Lesão Vascular Edema / hematoma / lesão extensa de partes moles Harner et al (2004), Liow et al (2003), Tzurbakis et al (2006), Fanelli et al (1996) Noyes et al.Am J Sports Med 2006 Dr. David Sadigursky
    25. 25. TEMPO IDEAL > 3 semanas Ganho de arco de movimento Menor incidência de artrofibrose Harner et al (2004), Liow et al (2003), Tzurbakis et al (2006), Fanelli et al (1996) Noyes et al.Am J Sports Med 2006 Dr. David Sadigursky
    26. 26. LaPrade, Am J Sports Med 1999 EFEITO DA INSTABILIDADE POSTEROLATERAL NA RECONSTRUÇÃO DO LCA E LCP VARO Falência das reconstrução > Instabilidade PL Reconstruir o CPL nas lesões combinadas ‐ Não cicatriza Dr. David Sadigursky
    27. 27. Cooper & LaPrade, Sports Med Arthosc Rev, 2006 Covey DC, JBJS, 2001 1. Correção do alinhamento Osteotomia Valgizante da Tíbia Duplo / Triplo Varo • 6 meses – Rec CPL se instabilidade • 60% vs 40% estáveis Dr. David Sadigursky
    28. 28. Stannard et al, AJSM 2005 LaPrade, JBJS 2009 2. Reconstrução - “Big Three” LCL, LPF, T.P Lesões Associadas Estadiada - 2 tempos 1° LCP + CPL / CPM 2° LCA Dr. David Sadigursky
    29. 29. Anil Ranawat, et al. J Am Acad Orthop Surg 2008 Numerosas técnicas descritas Anatômicas x não anatômicas Base fibular x 3+ (Fanelli & Larson, 2002) Dr. David Sadigursky
    30. 30. LaPrade et al. JBJS 2010 Clancy et al. 1988 Stannard et al. Arthroscopy 2005 Fanelli GC, Larson RV. Arthroscopy 2002 Fanelli GC, Larson RV. Arthroscopy 2002 Veltri DM, Warren RF. Clin Sports Med 1994 LaPrade at al. 2005; 2008; 2010 Stannard et al. 2005 Dr. David Sadigursky
    31. 31. ANATÔMICA ISOMÉTRICA Stannard et al (2005)LaPrade et al (2010) Dr. David Sadigursky
    32. 32. • Rec anatômica - Restaura a estabilidade em Varo e translação pósterolateral Sempre reconstruir o T. Poplíteo (3+) > 15° Hiperextensão e rotação externa Dr. David Sadigursky
    33. 33. Controversias Ângulo de Flexão – 20° a 30° de flexão Rotação do membro – Neutra ‐ Evitar hipertensionamento - RE e articulação Tibio-fibular (Noyes FR et al, 2006) Levy et al. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Dr. David Sadigursky
    34. 34. Estudo: Corte Transversal 22 pacientes 2008 – 2012 20 Masc / 02 Fem KD III L / KD IV (13 / 09) Reconstrução em 2 tempos Dr. David Sadigursky
    35. 35. 06 laPrade + 04 Stannard / 11 Larson 04 Osteotomias valgizante prévia - 01 sem procedimentos adicionais 05 Lesão traumática - N. Fibular Comum Dr. David Sadigursky
    36. 36. Score médio – Teste de Estresse em Varo / Dial Test (0 a +3) = 0.3 / 0.5 ADM Média 0 – 132° 03 Falhas da reconstrução / 1 SDRC Resultados – Escores superiores com a rec dos 3+ Comparáveis com os estudos Dr. David Sadigursky
    37. 37. LaPrade, 2005 Cury, R Dr. David Sadigursky
    38. 38. Stannard el at. Use of a Hinged External Knee Fixator After Surgery for Knee Dislocation. Arthroscopy 2003 Angelini, FJ. HCFMUSP Dr. David Sadigursky
    39. 39. Revisão sistemática – Inconclusivo para o tipo ideal de Brace Recomendação – Força anterior à Tíbia + bloqueio da rotação e varo – 4 a 6 meses – Mobilidade - Mecanotransdução Kyle S. Jansson et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2013). A historical perspective of PCL bracing Kahn KM, Scott A (2009) Dr. David Sadigursky
    40. 40. Protocolo (Fanelli e Edson) Imobilização em extensão completa – 6 semanas • Apoio posterior • Sem carga Arco de movimento passivo – 2 sem Exercícios isométricos – Fort. quadricipital – 4 sem Arco de movimento > 120° após 3 meses Dr. David Sadigursky
    41. 41. David Sadigursky MD MSc

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