Rotura lca

3.974 visualizações

Publicada em

0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
3.974
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
41
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Rotura lca

  1. 1. U. F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Trabalho Realizado por: Rafael José Gonçalves Martins da Silva 2006
  2. 2. U.F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA Curso Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto ROTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Trabalho Realizado por: 2006
  3. 3. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto ÌNDICE1. Introdução 62. Anatomia do joelho 72.1 Estruturas ósseas 72.2 Cartilagens 122.3 Elementos da estrutura articular 142.4 Membrana sinovial 182.5 Músculos e Tendões 222.6 Estruturas nervosas e vasculares 263. Ligamento Cruzado Anterior 273.1 Embriologia 273.2 Anatomia 273.3 Histiologia 293.4 Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior 303.5 Resistência do Ligamento Cruzado Anterior 313.6 Exercícios Físicos 324. Traumatologia e mecanismos de lesão 335. Aspectos ortopédicos 385.1 Diagnóstico da lesão Cruzado Anterior 385.2 Métodos e tratamentos 485.3 Protocolo de reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior 566. Sistemas de Treino 586.1 Treino Desportivo 586.2 Objectivos gerais do treino desportivo 586.3 O aquecimento e estiramentos 596.4 Planeamento de treino 596.5 Aspectos biomecânicos na prevenção da lesão 606.6 Treino da força 606.7 Avaliação da força - Membros inferiores 606.8 Fadiga 616.9 Sobretreino 627. Psicologia 627.1 Psicologia do desporto e actividade física 62Universidade Fernando Pessoa
  4. 4. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto7.2 Psicologia na lesão no desporto 637.3 A lesão – Modelo psicológico da causalidade 657.4 Uma Lesão Física sempre uma Lesão Mental 658. Treino Físico e Psicológico da Recuperação da Lesão 668.1 Equipa de trabalho 668.2 Caracterização da lesão 668.3 Intervenção trabalho físico 678.4 Intervenção psicológica 679. Nutrição 689.1 Nutrição e prevenção de lesões atléticas 689.2 Relação lesões desportivas / nutrição 699.3 Relação fadiga / nutrição 699.4 Considerações nutricionais especiais para atletas 699.5 Hidratação após o exercício 699.6 Tipo de refeição nos desportistas 7010. Sequelas da Lesão 7110.1 Enxerto 7110.2 Tendões 7210.3 Contaminação do enxerto 7210.4 Fixação do enxerto 7210.5 Outras implicações 7311. Conclusão 7412. Bibliografia 75Universidade Fernando Pessoa
  5. 5. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 1. INTRODUÇÃO Todas as pessoas estão sujeitas a episódios de traumatismos ósteo-músculo-articulares (contusões, entorses, luxações, entre outros), especialmente as que praticamdesporto, sejam elas profissionais ou pessoas comuns que fazem dessa prática seu meiode recreação. No entanto, os atletas profissionais são mais passíveis de seremacometidos por essas lesões, por se exercitarem mais frequente e intensamente. É notável que cada vez mais os vários tipos de desportos vêm sendo maispraticados pela população em decorrência também de uma maior divulgação e outrosestímulos. Sendo assim, temos não só os benefícios que compreendem o ganho pessoal(como exemplos, uma melhora na capacidade física, aprendizado de novas habilidadesdesportivas), mas também o indesejado: as lesões desportivas. A articulação do joelho é classificada como uma sinovial complexa e éconsiderada uma das articulações mais susceptível a lesões, principalmente no meiodesportivo. O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estandolocalizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante aflexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esseprocesso é invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior ojoelho perde a actuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões nesteligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma soluçãoterapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer consequênciasdesagradáveis para as actividades da vida diária (ARAÚJO, 2003).Universidade Fernando Pessoa 6
  6. 6. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 2. ANATOMIA DO JOELHO O conhecimento da anatomia do seu joelho ajuda a um melhor entendimento doseu eventual problema, e, o papel do repouso, cirurgia e exercícios na sua recuperação. Segundo Dângelo & Fattini (2000), a articulação do joelho, é considerada umadas maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipogínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. Aarticulação do joelho é formada por três ossos, fémur, tíbia, patela (osso sesamóide) aoqual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e asestruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, emembrana sinovial. Para SPENCE (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de serlesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilarsendo que sua superfície no côndilo medial femoral é mais larga na parte anterior emenos encurvada do que a superfície do côndilo femoral lateral, por esta diferençaestrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fémursobre a tíbia, também chamado translação. 2.1 Estruturas ósseas O joelho conecta como fémur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). A rótulaprotege a articulação e está precisamente alinhada para deslizar num canal próprio, dofémur, quando a perna é dobrada.O joelho, na realidade, não constituído por uma só articulação mas sim por três: 2 - fémuro-tibiais, entre fémur e tíbia 1 - fémuro-patelar, entre fémur e a rótula A articulação tíbio-peroneal superior que, esta fora da estrutura capsular dojoelho, pode ser considerada como uma articulação independente e diferenciada. Osossos que constituem o joelho são, portanto, o fémur, a tíbia e a rótula: (Weineck,2004). 2.1.1 Fémur È um osso longo, o mais comprido do corpo humano. Articula-se a nível da baciacom o osso ilíaco, e a nível do joelho com a rótula, a tíbia e o perónio. A sua epífisesuperior apresenta a cabeça femoral, de forma esférica, o colo, que é umestrangulamento que une a cabeça com o resto do osso, e duas eminências, ostrocanteres, para inserções musculares. (Crespo et al, 1994)Universidade Fernando Pessoa 7
  7. 7. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 1 - Fémur face anterior e posterior (Putz e Pabst, 2000). Segundo Curell et al. (1994), a diáfise femoral, longa e resistente, é ligeiramentecurva e retorcida sobre o seu eixo. Constituída por osso compacto, apresenta um canalmedular no seu interior. Na epífise inferior destacamos as superfícies articulares eeminências que formam o joelho: a tróclea femoral, em formar de sela de montar, e porbaixo dela os côndilos, internos e externos. Figura nº 2 - Fémur Extremidade Distal (Putz e Pabst, 2000). Lateral InferiorUniversidade Fernando Pessoa Pessoa 8
  8. 8. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 3 - Fémur - Corte frontal através da parte articular distal do corpo – Anterior (Putz e Pabst, 2000).Figura Nº 4 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em extensão, vista medial (Putz e Pabst, 2000). De acordo com Crespo et al. (1994), A articulação femurotibial é do tipotroclear. Permite movimentos de flexão-extensão e de rotação interna e externa. Assuperfíces articulares são da parte do fémur, a troclea femural, formada pelos doiscôndilos e a chanfradura intercondiliana entre ambos. Da parte da tíbia encontram-se oplanalto da tíbia, com as suas duas cavidades glenoideias separadas pela espinha tíbia. 2.1.2 Rótula Pertence mais ao joelho que à perna propriamente dita. É um osso curto,aplanado de diante para trás. Está inserido no tendão do músculo quadricípete, que uneo dito músculo com a epífise superior da tíbia (Curell et al, 1994).Universidade Fernando Pessoa 9
  9. 9. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Anterior Posterior Figura nº 5 – Rótula (Putz e Pabst, 2000). 2.1.3 Tíbia È um osso longo, situado na parte interna e anterior da perna. Articula-se emcima com o fémur, em baixo com astrálago e lateralmente com o perónio. A sua epífisesuperior apresenta duas cavidades glenoideias, destinadas aos condilos femurais e umaeminência entre elas, a espinha tibial. A sua epífise inferior tem uma forma cúbita. Apresenta uma apófise descendentena sua parte interna, o maléolo interno do tornozelo (Crespo et al, 1994). Figura nº 6 - Representação da tíbia (face anterior, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 10
  10. 10. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 7 - Tíbia e Perónio vista superior (Putz e Pabst, 2000). 2.1.4 Perónio È um osso longo, situado na parte posterior e externa da perna. È mais fino que atíbia. A sua extremidade superior ou a cabeça apresenta uma faceta côncava destinada àtíbia, na sua face interna, e por fora a apófise estiloideia (Curell et al, 1994). Figura nº 8 - Representação do Perónio (face medial, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000). A sua diáfise une-se com diáfise da tíbia através da membrana interóssea. Na suaepífise inferior encontra-se o maléolo externo.Universidade Fernando Pessoa 11
  11. 11. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 9 - Tíbia e Perónio - Corte transversal com a membrana interóssea da perna (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 10 - Ligações dos ossos da perna - face anterior (Putz e Pabst, 2000). 2.2 Cartilagens Do ponto de vista de Garret et al. (1996), todas as superfícies de deslizamentoarticular estão cobertas por cartilagens protectoras do osso nas zonas de contacto. Africção anormal, por sobrecarga provocará alterações patológicas entre as cartilagens. Oosso, perde protecção, também sofre danos estruturais. Toda a articulação sofrerá umprocesso degenerativo, originado com um tempo uma artrose. Existe uma cobertura de cartilagem para ambos os côndilos femurais, pratostibiais e facetas routilianas.Universidade Fernando Pessoa 12
  12. 12. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 11 - Articulação do joelho; após a abertura dos ligamentos cruzados e dos meniscos; vista posterior (Putz e Pabst, 2000). Segundo Robert et al. (1996), o joelho tem duas camadas de cartilagem: - Cartilagem articular, que cobre a extremidade dos ossos e permite ummovimento suave. - Meniscos, dois (interno e externo) que são "almofadas" de cartilagem quecontornam o interior da articulação e auxiliam na absorção de choques e estabilidade dajunta. - Ligamentos, mantêm os ossos conectados e dão suporte a articulação do joelho - Músculos, movem a articulação, auxiliam na sustentação e diminuem o stressarticular. Recuperar sua musculatura após artroscopia é auxiliar na recuperação total.Figura nº 12 - Articulação do joelho; a cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa, vista lateral. O recesso subpoplíteo não foi representado (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 13
  13. 13. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Apenas os feixes do ligamento lateral medial são fundidos com o meniscomedial. No decurso da flexão, as fibras posteriores e proximais do ligamento lateralmedial ( colateral tibial) sofrem uma torção pela qual o menisco medial é estabilizado. Segundo Kirkendall et al. (1994), os meniscos constituem uma outra forma deestrutura de cartilagem no interior do joelho. Resultam essencialmente do jogo femural-tibial. Por um lado devido a sua secção prismática, adaptam a superfície dos côndilos,convexos, à dos discos, praticamente planos. Por outro, devido a sua consistênciaelástica, são perfeitos amortecedores da transmissão do peso através dos ossos da rótula. Ambos os meniscos possuem ancoragens que evitam a deslizamento e osmantêm na sua posição periférica. Os cornos, anterior e posterior, de ambos osmeniscos possuem inserções próprias. Todo o contorno externo do menisco está unido àcápsula articular, o que ajuda a manter a sua posição. (Weineck, 2004)) 2.3 Elementos da estrutura articular Toda articulação, para ser congruente e manter unidos os seus elementos,necessita de estruturas de coesão. No joelho são: 2.3.1 Cápsula articular Para Dângelo & Fattini (2000) a cápsula articular é delgada, membranosa em suaparte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão doquadríceps, rótula e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfíciearticular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e aolongo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência dacápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fémur esta constituída a bolsasupra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho.Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo seorigina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado. Conforme Weinstein et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamentoe cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistemamusculo esquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função,tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas. Os tendões demonstram aforça do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabiliza a articulaçãoentre o osso adjacente e permitem a direcção do movimento. Quaisquer tipos de lesãoque os afecta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função. 2.3.2 Estrutura extracapsular e intracapsulares De acordo com Dângelo & Fattini (2000), os ligamentos extracapsulares são osligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina noepicôndilo medial do fémur e se insere na face ântero medial da tíbia, e sua superfícieprofunda esta contactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colaterallateral se origina no epicôndilo lateral do fémur estendendo-se até a cabeça da fíbula.Universidade Fernando Pessoa 14
  14. 14. Pós-Graduação em Reabilitação no DesportoFigura nº13 - Articulação do joelho, cavidade articular completamente preenchida por injecção de massa; vista posterior (Putz e Pabst, 2000). As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são estruturascartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas,os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais emediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho(Dângelo & Fattini, 2000).Figura nº 14 - Articulação do Joelho; organização das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em flexão; vista medial (Putz e Pabst, 2000). Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos porGaleno em 170 d.C., não sendo descrita sua função. O primeiro registro sobre umaruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade delesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial,contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. Oligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm delargura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral lateral, inserindo-sena interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento sanguíneo é dado pela artériagenicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial (Rockwood et al., 1994).Universidade Fernando Pessoa 15
  15. 15. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto (Putz e Pabst, 2000) Figura nº 15 - Vista anterior.: ligamentos e meniscos. Figura nº 16 - Vista Posterior.: Ligamentos e Meniscos Segundo Dângelo & Fattini (2000), eles se estendem da fossa intercondilar dofémur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência intercondilar. Osligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendoestiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzadoanterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia posteriormente, enquanto oligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fémur sobre a tíbia para frente. Figura nº 17 - Articulação do joelho: Meniscos após a divisão transversal da cápsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000). Para Spence (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominação pelotrajecto onde um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizammuitas funções; quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior éesticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzadoposterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia. Figura nº18 - Articulação do joelho. Suprimento arterial dos meniscos após a divisão transversal da cápsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 16
  16. 16. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Conforme Weinstein et al. (2000), o ligamento cruzado anterior é a principalestrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes ânteromedial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o póstero-lateral encurtadurante a flexão. Figura nº 19 - Vista lateral (Putz e Pabst, 2000). Do acordo com Amatuzzi et al. (1992), referem em seus estudos que durante aflexão o ligamento cruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, ainserção tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se à frente do eixo de flexão dojoelho estando as demais inserções posteriores a este eixo. A porção ântero-medial doligamento cruzado anterior tensiona-se desde os primeiros graus de flexão, enquanto aporção anterior do ligamento cruzado posterior faz a partir de 30 graus de flexão. Oligamento cruzado anterior tem função de estabilizar tíbia anteriormente, principalmentequando o joelho se encontra em extensão, e o ligamento cruzado posterior tem a funçãode estabilizar a tíbia posteriormente, quando o joelho se encontra em flexão. Figura nº 20 - Vista superior (Putz e Pabst, 2000). Conforme Camanho (1996), O ligamento cruzado anterior é a principal estruturaque estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia emrelação ao fémur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por lesões nasfibras deste ligamento. Figura nº21 - Articulação do joelho, deslocamento dos meniscos na flexão, vista lateral (Putz e Pabst, 2000). Posição de extensão Posição de flexãoUniversidade Fernando Pessoa 17
  17. 17. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Os meios de união são a cápsula, dentro da qual está inserida a rótula e váriosligamentos. Existem ligamentos laterais, internos e externos, ventrais e dorsais. Dentroda articulação encontram-se os ligamentos cruzados, que são dois, destinados aaumentar a estabilidade do joelho, uma vez que este tem que suportar todo o peso docorpo. Para ampliar a superfície existem dois meniscos ou fibrocartilagensinterarticulares. O menisco externo apresenta a forma de C e o interno a forma de O. Figura nº 22 - Articulação do joelho; deslocamento dos meniscos na flexão, vista superior Na flexão, ambos os meniscos são empurrados para trás sobre as bordas dos côndilos da tíbia. O diminuto perigo de lesão do menisco lateral é explicado pelo seu grande deslocamento (Putz e Pabst, 2000). 2.4 Membrana Sinovial Segundo Crespo et al. (1994), a membrana sinovial do joelho é a mais extensado corpo, e como todas está cheia de líquido sinovial. Devido à sua grandecomplexidade, é fácil compreender que as lesões do joelho sejam muito variadas. Entreos desportitas são muito frequentes as lesões dos ligamentos cruzados e a ruptura dosmeniscos. È uma membrana que cobre toda a cápsula, rodeando a rótula formando um sacocontornando as superfícies femorais e tibiais. A sua função principal é a secreção e areabsorção do líquido sinovial que existe no interior da articulação e constitui um meiode lubrificação de todo a engrenagem. Em caso de inflamação, segrega a maiorquantidade de líquido que pode absorver, originando um derrame (Garret et al, 1996). Figura nº 23 - Articulação do joelho; corte sagital através da parte lateral da articulação, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 18
  18. 18. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura n º 24 - Articulação do joelho, corte frontal através do meio da articulação , vista anterior (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 25 - Articulação do joelho; artroscopia; vista inferior da articulação femoropatelar (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 26 - Vista medial da margem medial livre do menisco lateral. Com gancho de sondagem *- a parte anterior do menisco é ligeiramente comprimida para baixo (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 19
  19. 19. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 27 - Vista antero-lateral da parte distal do ligamento cruzado anterior. O ligamento está coberto com a membrana sinovial rica em vasos; ela é puxada com o gancho de sondagem * um tanto para o lado medial (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 28 - Articulação do joelho; imagem por ressonância magnética (IRM) frontal através da parte média da eminência intercondilar. Focalização: joelho na posição estendida. Ossos mais espessos, nestas técnicas fotográficas em IRM, apresentam-se mais escuros (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 29 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância magnética (IRM) sagital através da parte lateral da articulação. Focalização: joelho na posição estendida(Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 20
  20. 20. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 30 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização: joelho na posição estendida; Ligamento cruzado anterior(Putz e Pabst, 2000). Figura nº 31 - Articulação do joelho; Imagem por ressonância Magnética (IRM) sagital. Focalização: joelho na posição estendida; Ligamento cruzado posterior (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 32 - Articulação do joelho; radiografia AP. Posição em decúbito com incidência centralizada na parte mediana da articulação (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 21
  21. 21. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 33 - Articulação do joelho. Radiografia lateral. Posição em decúbito, com incidência centralizada na parte mediana da articulação (Putz e Pabst, 2000). 2.5 Músculos e Tendões O joelho é constituído por vários grupos musculares provenientes da coxa e daperna. Segundo a sua função, podemos dividir em flexores e extensores (Weineck,2004). 2.5.1 Músculos extensores Segundo Robert et al. (2005), o quadricipete femoral é constuído pelo rectoanterior, vasto interno, vasto intermédio e vasto externo. Estes músculos inserem-senum potente tendão na parte superior da rótula, prolongando-se por cima da rótula, oqual se domina por tendão routiliano. A sua função é a extensão da rótula, manter oequilíbrio da rótula, para que esta deslize adequadamente sobre a tróclea femoral.Qualquer alteração, causa problemas no aparelho extensor, fundamentalmentealterações na cartilagem, devido a muitas lesões do desportista.Universidade Fernando Pessoa 22
  22. 22. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº34 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista anterior (Putz e Pabst, 2000). O músculo tensor da fascia lata, situa-se na porção superoexterna da coxa,imediatamente por baixo da pele, é plano, fino e carnudo por cima e tendinoso porbaixo. Estende-se desde o osso ilíaco à tíbia e a sua acção de abdução é poucoimportante Crespo et al, 1994). Figura n º 35 - Músculos da coxa; Após a remoção da fáscia lata e dos músculos tensor da fáscia lata e sartório; vias anterior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 23
  23. 23. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Segundo Curell et al. (1994), o músculo quadricípete crural, está imbricado naface anterior da coxa e é constituído por quatro porções com origem superior diferente,que se unem num tendão comum à volta da rótula, formando o tendão routiliano. É omúsculo extensor da perna por excelência. O músculo costureiro, é a faixa muscular, longa e larga, que une o ilíon com aextremidade superior da tíbia. Nota-se perfeitamente nos indivíduos musculados, comouma fita que cruza a coxa de cima para baixo e de fora para dentro. Permite realizar aflexão da coxa sobre a pélvis e a perna sobre a coxa. Os músculos adutores, são um conjunto de músculos em forma de leque que têminício perto da sínfise púbica e se inserem sobre o fémur. Como o seu nome indicarealizam a adução da perna, enquanto lhe imprimem uma ligeira rotação para fora. Figura nº36 - Músculos da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista lateral (Putz e Pabst, 2000). 2.5.2 Músculos Flexores De acordo com Crespo et al. (1994), os músculos extensores, são os da regiãoposterior da coxa: - Semitendinoso; - Semimembranoso. Igual ao semitendinoso, posição interna, realiza umarotação interna da perna, depois da flexão da mesma; - Bíceps femoral. Posição lateral, realiza uma rotação externa após a flexão; - Pata de ganso, é a inserção tendinosa comum dos músculos, semitendinoso,recto interno e sartório. - O músculo gastrocnêmio (gémios), também situa-se na parte posterior dofémur, inserindo-se no calcáneo através do tendão de aquiles; - O poplíteo, desde o côndilo externo da parte posterior da tíbia, depois da flexãodo joelho, imprime uma rotação externa.Universidade Fernando Pessoa 24
  24. 24. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 37 - Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos Mm. glúteos máximo e médio; vista posterior (Putz e Pabst, 2000). O músculo bicípete crural, é um músculo longo, situado porteriormente, entre oísquion e o perónio. É constituído por duas porções, que têm origem na bacia e insere-sepor um único tendão no perónio. É o músculo flexor da perna. O músculo semitendinoso, tem este nome por ser carnudo por cima e tendinosopor baixo. Está situado na parte interna e superficial da região posterior da coxa,estendendo-se desde o isquíon à tíbia. A sua principal acção é a de flectir a perna sobrea coxa (Crespo et al, 1994). Figura nº 38 - Músculos da coxa; camada profunda após ampla remoção dos músculos glúteos superficiais e dos músculos ísquio- crurais; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 25
  25. 25. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto O músculo semimembranoso, o seu terço superior é constituído por uma largamembrana a que se deve o seu nome. Situado por baixo do anterior, estende-se desde oísquion ao lado interno da articulação do joelho. Tema mesma acção que o anterior. Vista medial Vista posterior Figura nº39 - Músculos da região da articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000). 2.6 Estruturas nervosas e vasculares O joelho tem uma inervação própria formada por ramificações articulares donervo femoral. Também existe ramificações articulares dos nervos tibial e perónio. A artéria poplítea origina-se na femoral e cruza por trás do buraco poplíteo,bifurcando-se na parte anterior da tíbia e tronco tíbio-perónio. Os traumatismos dojoelho, fracturas e luxações, também podem danificar esta importante artéria, afectandoa irrigação do joelho, perna e pé. O seu perfil exige uma reparação cirúrgica precocepara evitar a hemorragia e repor a irrigação sanguínea ( weineck, 2004). Vista posterior (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 40 - Vasos e nervos da fossa poplítea. Figura nº 41 - Artérias da fossa poplítea.Universidade Fernando Pessoa 26
  26. 26. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Do ponto de vista de Amatuzzi (1992), irrigação do joelho procede de uma redeque consta de um plexo superficial e profundo. Os vasos que compõem este plexo são: - ramificação descendente da artéria circunflexa; - ramificação descendente do joelho da artéria femoral; - cinco ramificações da artéria poplítea (artéria superior medial,superior lateral,média, inferior medial e inferior lateral); - três ramificações ascendentes da perna ( recorrente tibial anterior, posterior ecircunflexa perónea). Figura nº 42 - Variedades de ramificação da artéria poplítea (Putz e Pabst, 2000). a – Tronco comum das artérias tibiais anterior e posterior com a artéria fibular. b – Ramificação da artéria poplítea proximal á margem superior do músculo poplíteo c- Formação de tronco proximal da artéria tibial posterior e artéria fibular. d – trajecto ventral da artéria tibial anterior coberta pelo músculo poplíteo. As artérias que irrigam o joelho lateralmente é composta pelo ramo descendenteda artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior lateral do joelho, artéria inferiorlateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibialanterior, e medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo articularda artéria genicular descendente, artéria superior medial do joelho, artéria inferior dojoelho. Os nervos do joelho provém do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramointerpatelar, nervo ciático, nervo para os músculos sóleo e gastrocnêmio, nervo tibial,nervo fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o ramo comunicante e a veia quedrena o Joelho é a veia politeante sural (Gray, 1995).Universidade Fernando Pessoa 27
  27. 27. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 3. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas à estabilidade do joelho elocalizados no centro da articulação (Fig. 43). O ligamento cruzado anterior (LCA)assim como o posterior (LCP), são extra sinoviais, apesar de intra-articulares (Fig. 44).Têm esta denominação de acordo com a sua inserção tibial, e por se cruzarem no centrodo joelho. Figura nº 43 - Aspecto anatómico. Figura nº 44- Origem posterior do LCA. 3.1 Embriologia Segundo Hossea et al. (1994), os ligamentos cruzados surgem no embrião porvolta do 45 º dia, juntamente com os ligamentos colaterais, aparecendo como umconjunto de células orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta (Fig.45). Figura nº 45 - Aspecto embrionário do LCA. 3.2 Anatomia A origem femoral do ligamento cruzado anterior, esta localizada na porçãopostero-lateral do intercondilo. A origem femoral tem uma forma convexa, tendo a suaporção ovalada posteriormente e uma porção plana anteriormente. O ligamento dirige-separa a frente até à sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia (Fig. 46).Universidade Fernando Pessoa 27
  28. 28. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 46 - Inserções do LCA. A inserção tibial ocupa uma área de aproximadamente 30 mm, é mais resistenteque a femoral, tem ramificações para o corno anterior do menisco medial, assim comofibras que dirigem-se para o corno anterior do menisco lateral (Fig. 47). Figura nº 47 - Visão intra-articular do joelho. As bandas do LCA são constituídas de fibras de colagénio, multifasciculares eparalelas, estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Como joelho em extensão, as fibras paralelas, com o joelho em flexão as fibras anteriorescruzam sobre as fibras posteriores (Fig. 48). as fibras giram externamente no planocoronal aproximadamente 90º, se todos os ligamentos do joelho forem seccionados edeixado apenas o LCA intacto e a perna solta, esta ficaria em rotação interna de 90º(Burks et al, 1990). O ângulo do LCA em relação ao fémur no plano coronal é de 28º. Figura nº 48 - Bandas do LCA em flexão e extensão do joelho.Universidade Fernando Pessoa 28
  29. 29. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Estas fibras são divididas em duas bandas, a banda antero-medial que se originana porção mais proximal da LCA e insere-se na porção mais antero-medial da suainserção tibial. A banda postero-lateral se origina mais distal em relação à origemfemoral e insere-se mais postero-lateral na inserção tibial, esta banda é o componentemais curto e de maior volume do LCA, e ainda uma terceira banda à descrita, a bandaintermediária (Cross, 1979). O ligamento cruzado anterior tem em média um comprimento de 38 mm e umaespessura de 11 mm, que varia em extensão, sendo maior na porção mais distal. Temcomo principal função evitar a anteriorização da tíbia, mas participa também comoestabilizador das rotações do joelho. Diversos estudos evidenciam estruturas mecano-receptoras no interior doligamento como corpúsculos de Golgi, que estão alinhados com as fibras colagéneas.Outros três tipos de estruturas sensitivas estão localizadas próximas dos vasos eterminações nervosas, ocupando uma área de aproximação 1% do total da estruturaligametar. De acordo com Schuttee et al., citado por Arnoczky (1983), um certo númerode fibras sensitivas é encontrada no interior do ligamento, levando a crer que este ésensível à dor. A irrigação dos ligamentos cruzados é dependente da artéria genicular média e asua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A enervação provem doplexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior (Fig. 49). Figura nº 49 - Irrigação vascular do joelho. 3.3 Histologia Os ligamentos são similares a tendões: são bandas de colagénio denso compouco material celular. Eles são preparados para suportar tensões lineares. Em contrastecom os tendões, os ligamentos possuem fibras menos paralelas e uma quantidade deelastina superior aos tendões, podendo suportar alongamentos maiores, sem causardanos à sua estrutura. Os ligamentos diferenciam-se entre si pela relação de matriz colagénia e materialcelular e na aparência do núcleo dos fibroblastos. Os ligamentos colaterais possuem fibroblastos que são mais similares aostendões patelares, enquanto o LCP e o LCA possuem uma estrutura celular maisparecida com as células da cartilagem articular. Estas diferenças entre os ligamentosdevem-se as suas diferentes funções.Universidade Fernando Pessoa 29
  30. 30. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 3.4 Biomecânica do LCA As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle dacinemática e prevenção dos deslocamentos e rotações anormais que podem causarlesões da superfície articular. O seu conhecimento é fundamental para o planeamentocirúrgico e de reabilitação. O LCA é um restritor primário do joelho e sua principal função é impedir atranslação anterior da tíbia em relação ao fémur. Actua secundariamente na restrição darotação tibial e em menor grau no ângulo varo-valgo quando o joelho está estendido, oque não ocorre em flexão. O LCA não possui acção na restrição da translação posteriorda tíbia (Harner et al, 1993). Anatomicamente, o LCA é dividido em duas bandas: a banda antero-medial queestá tensa em flexão e a banda postero-lateral que está tensa em extensão. São tambémdescritas fibras que se mantêm tensas em todo o ângulo do movimento do joelho. Estasfibras torcem-se de acordo com a posição do joelho. O joelho apresenta seis tipos de movimentos: três tranlações (antero-posterior,médio-lateral, oéfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem três rotações (flexão-extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo aojoelho (Fig. 50). a mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo,por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital esão, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo (Grood, 1989). Figura nº 50 - Translações e rotações articulares nos três eixos de coordenada. Butler et al. (1980) constataram que o LCA recebe 75% da força anterior com ojoelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30º e 90º. A secção doLCA aumenta a frouxidão do joelho em todos os ângulos de flexão. O LCA restringe25% do stress em varo e o LCA e o LCP juntos são responsáveis por 25% da restriçãoem valgo quando o joelho está em extensão. Em 1917 Strausser descreveu o sistema de quatro barras do joelho formadopelos: LCA, LCP, fémur e a tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípiosda cinemática da flexão-extensão do joelho e a interacção dos ligamentos cruzados coma geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas inserçõestibiais e femorais dos ligamentos cruzados: anterior(A – B) e posterior (C – D) e pelassuas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é, fibras que não alteram ou quasenão alteram o seu comprimento durante o movimento de flexão-extensão. No LCAessas fibras são mais anteriores e no LCP mais posteriores (Fig. 51).Universidade Fernando Pessoa 30
  31. 31. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Durante a flexão-extensão, o centro instantâneo de rotação articular (ponto decruzamento dos ligamentos) move-se posteriormente forçando uma combinação derolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. Este é o único mecanismo queevita que o fémur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a flexão dojoelho. Para permitir a flexão-extensão normal, cada barra do sistema deve estar fixadentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos nacirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito deisometria (Daniel et al & Johnson et al, 1994). Figura nº 51 - Modelo de 4 barras. O conceito de isometria é reconhecido como um componente fundamental nareconstrução do LCA. A banda ântero-medial apresenta maior tensão durante a flexão-extensão do joelho, devido à sua origem e inserção serem mais próximas dos pontos deisometria. Provavelmente, nenhuma fibra ou ponto específico são totalmenteisométricos durante todo o arco de movimento, mas existe uma zona mais próxima daisometria que corresponde a banda ântero-medial (Hefzy, 1989). O LCA é submetido a cargas em todo arco de flexão-extensão do joelho,resistindo ás forças que anteriorizam a tíbia em relação ao fémur, e em menor grau, ásforças e momentos que causam rotação tibial e abdução durante a flexão do joelho. Paraisto, diferentes fibras são recrutadas conforme o joelho se move. A resistência de cadafibra no momento da lesão é diferente da resistência máxima do LCA que não deveassumir um valor fixo, pois depende das fibras solicitadas, posição dos ossos e dadirecção da carga aplicada. 3.5 Resistência do LCA O LCA apresenta uma propriedade viscoelástica que permite dissipar a energia,ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alterações na viscoelásticidadepodem facilitar o alongamento do enxerto. A resistência do LCA varia conforme a idade. Uma análise da resistência doLCA em grupos de idades diferentes, verificou-se que o grupo mais jovem (20 a35 anos/ 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% superior que o 2º grupo (40 a 50 anos /1503 ± 83 N) e três vezes superior que o 3ºgrupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N). O LCAsuporta carga de aproximadamente de 2500 N em adultos jovens e em actividadesdiárias recebe somente 20% do seu limite de resistência máxima (Hollis, 1991).Universidade Fernando Pessoa 31
  32. 32. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Alguns traumas podem lesar a ultra-estrutura das fibras de colagénio, enquanto oLCA permanece macroscopicamente intacto, porém as fibras de colagénio passam asuportar cargas inferiores ás forças fisiológicas (Kennedy, 1976). 3.6 Exercício Físicos As propriedades mecânicas dos ligamentos cruzados do joelho, tanto na suasubstância como nas suas inserções, aumentam com a prática de exercícios físicosgerando, um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite deelasticidade. A lesão do LCA pode resultar numa instabilidade articular. O fortalecimentomuscular pode trazer alguma compensação, mas geralmente não se consegue retornar aonível de actividade inicial. A imobilização articular diminui as propriedades mecânicas do LCA. Orestabelecimento destas propriedades geralmente ocorre, porém é lento. Segundo Noves(1977), um estudo realizado em macacos, após oito semanas de imobilização foramnecessários 12 meses para recuperar as características mecânicas iniciais.Universidade Fernando Pessoa 32
  33. 33. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 4. TRAUMATOLOGIA E MECANISMOS DE LESÃO LCA A postura do corpo é resultante de inúmeras forças musculares que actuamequilibrando forças impostas sobre o corpo, e todos os movimentos do corpo sãocausados por forças que agem dentro e sobre o corpo. Nas actividades diárias, no trabalho, no desporto, temos que lidar com forças eos profissionais que trabalham com lesões músculo-esqueléticas precisam compreendercomo as forças afectam as estruturas do corpo e como estas forças controlam omovimento. Segundo Kapandji (2000), a articulação do joelho, classificada como umasinovial em dobradiça, é a maior e mais complexa articulação do corpo. E vulnerávelem atletas e supostamente também em não-atletas. Investigadores relataramrecentemente que em homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comumde lesão desportiva que requer cirurgia, e que a frequência em mulheres ésignificativamente mais alta que em homens. O movimento do joelho é denominado porflexão e extensão, mas normalmente ocorre nos planos sagital, frontal e transversal. A biomecânica do joelho é importante, pois os movimentos conjugados, normaise anormais, do joelho determinam o stress aplicado sobre a cartilagem articular, osmeniscos e os ligamentos. O joelho move-se com seis graus de liberdade apresentandoflexão e extensão, translação (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial),rotação, adução e abdução. Os ligamentos funcionam melhor quando recebem carga nadirecção de suas fibras. A arquitectura óssea e os meniscos actuam em sintonia paracolocar stress ao longo das vias ligamentares. Quando a carga ultrapassa a resistênciamáxima do ligamento, este pode romper-se (Carnavan, 1998). Figura nº 52 - Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000). Figura nº 53- Articulação do joelho (Putz e Pabst, 2000). Movimento no plano sagital. Movimento no plano transversal. Segundo rockwood et al. (1994), inúmeros testes descritos relatam que oligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antesda ruptura, sendo este valor para actividades que exijam esforços, já em actividadesnormais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegaraté 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com oaumento da idade.Universidade Fernando Pessoa 33
  34. 34. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o stress noligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciaisou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser directoou indirecto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleraçãosúbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ouainda abdução com rotação externa e hiperextensão (Rockwood et al, 1994). Conforme Weinstein et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partirde uma torção valgo e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeiacinética fechada). Figura nº 54 – Distribuição da carga nas pernas de forma homogénea ou heterogénea: a) articulação normal com carga homogénea; b) pernas em forma de X (valgo) com sobrecarga das superfícies articulares externas; c) pernas em forma de O (varo) com sobrecarga das superfícies articulares internas (Segundo Schmidt, citado por Weineck, 2004). De acordo com, Amatuzzi et al. (1992), a pequena frouxidão provocada por umainsuficiência do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dosdesportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. Énecessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os gruposde risco e procurar, na escolha correcta de uma conduta terapêutica, aquela maisadequada para o paciente. Segundo Loudon et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorrepor um traumatismo súbito com rotação do pivôt e desaceleração brusca do movimento. Um dos mecanismos da lesão do LCA ocorre durante um impacto directo,provocando um movimento rotacional anormal do joelho. Muitas das lesões do LCAocorrem sem que haja o contacto do joelho contra um adversário ou objecto. As lesõessem contacto, podem ocorrer quando o atleta muda subitamente de direcção ou párabruscamente durante a corrida ou aterragem inadequada de um salto.O mecanismo delesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, ondefrequentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambasenvolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (Camanho, 1996). Figura nº 55 – Traumatismo directo.Universidade Fernando Pessoa 34
  35. 35. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto MECANISMO DE RUPTURA LIGAMENTO (Monteiro, 2006) 1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA 2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA 3. HIPEREXTENSÃO 4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO 5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA 6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA 1. VALGO – FLEXÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA RUPTURA DO L.L.I. +L.C.A.Figura nº 56 – Rotação externa da tíbia. Figura nº 57 – Ruptura do L.L.I. e L.C.A. 2. VARO – FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA RUPTURA DO L.L.E. +L.C.A. Figura nº 58 – Rotação interna da tíbia. Figura nº 59 – Ruptura do L.L.E. e L.C.A.Universidade Fernando Pessoa 35
  36. 36. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 3. HIPEREXTENSÃO COM APOIO SEM APOIO L.C.P. L.C.A. Figura nº 60 – Hiperextenção.Figura nº 61 – Hioerextensão. Figura nº 62 – Hiperextensão sem apoio. 4. TRAUMATISMO DIRECTO – JOELHO EM FLEXÃO ANTERO-POSTERIOR POSTERIOR - ANTERIOR L.C.P. L.C.A.Universidade Fernando Pessoa 36
  37. 37. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto5. HIPERROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA ROTURA do L:C:A: Figura nº 63 – Mecanismo de rotura L.C.A. 6. HIPERROTAÇÃO EXTRENA DA TÍBIA ROTURA DAS ESTRUTURAS POSTERO-EXTERNAS O mecanismo de lesão clássico do LCA é uma torção com o pé fixo no solo,quando este mecanismo da tíbia se move anteriormente em relação ao fémur. Outrostipos de traumatismos também podem levar a lesões do LCA, principalmente durante aprática desportiva, mas sem dúvida, que a projecção anterior da tíbia em relação aofémur é o principal causador da lesão do ligamento. O LCA pode sofrer lesão em toda asua circunferência, sendo apenas uma percentagem da mesma. As lesões parciais sãofrequentes, as quais levam a uma incapacidade temporária podendo ser estáveis e nãohavendo ruptura na sua evolução (Telini, 2003).Universidade Fernando Pessoa 37
  38. 38. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 5. ASPECTOS ORTOPÉDICOS As queixas decorrentes de lesões na articulação do joelho, especialmente ematletas, são muito frequentes, mas de difícil diagnóstico. Para compreender a causa dosintoma sempre foi um desejo do ortopedista , já em 1919 um médico japonês, KenjiTakagi, foi o primeiro homem a realizar este desejo. As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde alesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de algunsligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dosligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, nãodemonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave,havendo rompimento completo das fibras ligamentares (Nabarrete, 2003). 5.1 Diagnóstico da lesão L.C.A As lesões de LCA causam, frequentemente, um desconforto importante comrestrições da prática de desporto, o que leva o atleta a procurar um médico. O diagnóstico faz-se a partir dos dados da história e de um exame físicominucioso. Entretanto, há lesões de diagnóstico clínico difícil, nas quais os exames deimagem, tais como as radiografias, e mais especificamente o exame de ressonâncianuclear magnética ou artroscopia, tornam-se instrumentos úteis para a confirmaçãodiagnostica e identificação de outras lesões não previstas no exame clínico (Macrae,1999). 5.1.1 Exame clínico História ClínicaExame clínico Exame Físico Inspecção Palpação Mobilidade Avaliação peri-articular Estudo da cartilagem Estudo da rotula Estudo dos meniscos Estudo dos ligamentosUniversidade Fernando Pessoa 38
  39. 39. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto a) História clínica- História biomecânica da lesão;- Sensação de “estalido” ou de “falha no joelho”;- A lesão ocorreu a aceleração, desaceleração ou em velocidade constante;- Existe dor; Tipo; Difusa; Continua;- Instabilidade no joelho (Falseia);- Articulação inchada;-Marcha normal. b) Inspecção- Atitude vigorosa (flexo);- Aumento de volume (higroma, derrame, quisto meniscal ou quisto pata de ganso);- Diminuição devolume(atrofia);- Rubor ou equimose;- Edema;- Varizes;- Exame Ortostatismo;Figura nº 64 – Inspecção do Joelho Figura nº 65 – Identificação do joelho Varo e Valgo.- Identificação do joelho em varo ou valgo;- Anormalidade da rotula;- Avaliar os joelhos hiperextendidos;- Visualização das anormalidades em varo e em valgo e observação da área poplítea.- Observação da torção tibial;- Exame da marcha: - alterações no cumprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio linear e angular; - observar presença de movimentos anormais da rotula, pelve, quadril e tornozelo.Universidade Fernando Pessoa 39
  40. 40. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 66 – Exame da Marcha. c) Palpação - Palpação face externa 1 – Inserção Superior do L.L.E. 2 – Interlinha Anterior. 3 – Tubérculo Gerdy. 4 - Inserção Inferior do L.L.E. 5 – Inserção Bicípete. 6 – Interlinha Posterior. 7 – Ângulo postero-externo. 8 – Cruzamento inter/L.L.E. Figura nº 67 - Palpação face interna 1 – Interlinha Anterior. 2 – Inserção Superior L.L.I. 3 – Ângulo postero-interno. 4 - Interlinha Posterior. 5 – Cruzamento inter/L.L.I. 6 – Pata de Ganso. 7 – Inserção Inferior L.L.I. Figura nº 68 - Palpação face anterior 1 – Inserção do Tendão Quadr. 2 – Côndilo externo. 3 – Côndilo interno. 4 – asa externa rotula. 5 – asa interna rotula. 6 – Inserção Superior Tendão Routiliano. 7 - Inserção Inferior Tendão Routiliano. Figura nº 69Universidade Fernando Pessoa 40
  41. 41. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto - Palpação face posterior- Quisto Baker.- Fabela Dolorosa.- Ângulo Postero-Interno.- Ângulo Postero-Externo.- Interlinhas Posteriores. d) Mobilidade - Activa- Movimento articular sem auxílio;- Objectivo: Informação exacta sobre a capacidade, coordenação e força muscular daamplitude de movimento. Figura nº 70 – Mobilização Activa (Espregeuira-Mendes). - Passiva- Movimente realizado pelo examinador sem o auxílio do indivíduo;- Objectivo: Informação exacta sobre a integridade das superfícies articulares e aextensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos.Figura nº 71 Movimento Passivo-flexão. Figura nº72 - Movimento Passivo-extensão.Universidade Fernando Pessoa 41
  42. 42. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto e) Exame Peri-ArticularFigura nº 73 – Estruturas do Joelho (I). Figura nº 74 - Estruturas do Joelho (II). f) Exame da rotula1 – Palpação das Facetas;2 – Choque da Rotula;3 – Ascenção Contrariada;4 – Mobilidade lateral;5 – Apreensão.Figura nº 75 – Palpação das facetas. Figura nº 76 – Choque da rotula.Figura nº 77 – Ascenção contrariada.. Figura nº 78 – Mobilidade lateral. Figura nº 79 – Apreensão.Universidade Fernando Pessoa 42
  43. 43. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto g) Exame dos meniscos SINAIS MENISCAIS (Espregueira-Mendes, 2006) História Dor Na Interlinha Claudicação Derrame (Seroso/Hemático/Hemático com Gordura/Prurulento) Bloqueio (Verdadeiro/Falso/pseudobloquieo) Testes MeniscaisFigura nº 80 – Teste de Mc Murray. Figura nº 81 – Teste de Appley. h) Exame dos ligamentos1 - Varo a 30º2 - Varo Extensão.3 - Valgo a 30º.4 - Valgo extensão.5 - Gaveta anterior / Gaveta posterior.6 - Teste Lachman.7 - Teste rotatório – Jerk.8- Artromiter.Figura nº 82 - Varo a 30º. Figura nº 83 – Lesão ligamento LLE.Figura nº 84 - Varo extensão. Figura nº 85 – Lesão ligamento LLE e LC.Universidade Fernando Pessoa 43
  44. 44. Pós-Graduação em Reabilitação no DesportoFigura nº 86 - Valgo a 30º. Figura nº 87 - Mecanismo de lesão de choque lateral.Figura nº 88 - Valgo extensão. Figura nº 89 – Lesão do LLI e LCA. Figura nº 89 / 90 – Gaveta anterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCA). Figura nº 91 / 92 – Gaveta posterior (Teste de diagnóstico da lesão do LCP).Universidade Fernando Pessoa 44
  45. 45. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 93 / 94– Teste Lachman. Figura nº 95 - Teste rotatório - Jerk Figura nº 95 – Artromiter. Segundo Fatarelli (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão doligamento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles são característicoscomo dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a lesão inicial, estalido nomomento da lesão, dificuldade para realizar outros tipos de actividades. Porém com amelhoria do quadro, o paciente pode voltar as actividades da vida diária, podendoapresentar recidivas, habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crónicas.Normalmente as lesões crónicas são descritas por falseios articulares, tendo comoprincipal problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesãoinicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento doquadro.Universidade Fernando Pessoa 45
  46. 46. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto De acordo com Hoppenfeld (2001), para se testar a instabilidade do joelho eintegridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal,com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pésdo paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo queenvolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), osoutros dedos apoiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbiaanteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significaque há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste degaveta. O teste de gaveta deve ser realizado, com o paciente em decúbito dorsal com aperna flectida e o pé sobre a maca, o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás dojoelho flexionado, e puxar a tíbia exercendo uma tracção no sentido anterior. Conformeo movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e ograu desta lesão (Cipriano, 1999). O teste que dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é oteste de Lachman, que se diferencia do teste de gaveta apenas no ângulo da flexão dojoelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus. Como no teste degaveta, deve-se observar o deslocamento anterior realizado entre o fémur e a tíbia,devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final destedeslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesãoocorrida no ligamento cruzado anterior (Garrick, 2001). De acordo com Snider (2000), o teste de Lachman pode ser realizado de umamaneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna flectida de 15graus a 20 graus. O examinador deve colocar seu joelho debaixo do joelho do pacientepressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fémur. Com a outra mãodeve envolver a parte proximal da tíbia, em que a tracção será no sentido anterior. Estemétodo é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maiorsegurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamentoanterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo. No teste de Lachman, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna emflexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outramão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados sãoamolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fémur. É um teste mais confortável,pois o paciente estará com o joelho semi-flectido o que evitará espasmos na musculaturadurante a realização do teste (Cipriano, 1999). 5.1.2 Exames complementares Segundo Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonância magnéticaauxiliam na comprovação de lesão ou fracturas do joelho e ainda na reconstruçãoligamentar analisando os pontos de fixações correctos para o enxerto. As imagensapresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamentocruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmandoassim a lesão ligamentar.Universidade Fernando Pessoa 46
  47. 47. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto 5.1.2.1 Ressonância Magnética De acordo com Rockwood et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado naavaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anteriorsó é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efectuada. Para considerada-seuma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando oligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escurae homogénea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajecto paraverificação da integridade do mesmo. Segundo Garrick et al.(2001), a ressonância permite a visualização do ligamento,porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para aavaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim, a ressonância magnética não éum exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um teste com altocusto financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia. Segundo Camanho (1996), é um exame importante para avaliar lesõesligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em lesões parciais. Nosfornece diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão, presença de fragmentos epode nos conduzir a avaliação sobre possíveis sequelas. 5.1.2.2 Artrografia A artrografia na década de 80, era um dos exames mais comuns, com osurgimento da ressonância magnética sua utilização teve um défice devido suasdesvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais habilidades do examinador.Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas rectas em toda sua extensão, asrupturas são identificadas por curvas onduladas ou ausência destas linhas (Rockwood etal, 1994). 5.1.2.3 Tomografia computadorizada Segundo Rockwood et al.(1994), a tomografia não é eficaz devido a visualizaçãoeventual dos ligamentos cruzados. Este tipo de exame não conseguiu corresponder ao esperado, que eradiagnosticar as lesões por um método invasivo, pois para um diagnostico preciso asimagens devem ser perpendiculares para uma melhor visualização das estruturas. O usoda tomografia ficou restrito sendo utilizada somente como auxílio em diagnóstico deoutros exames complementares (Amatuzzi et al, 1992). 5.1.2.4 Exame artroscópico Segundo Rockwood et al. (1994), este exame deve ter uma exploração global detodo o ligamento, a visualização é frequentemente normal, porém deve ser avaliado os20% proximais do ligamento para se obter um diagnóstico preciso. Segundo Garrick et al. (2001), a artroscopia é um exame preciso na avaliação doligamento cruzado anterior, ela permite a visualização de rupturas e identificaligamentos intactos.Universidade Fernando Pessoa 47
  48. 48. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avanço. Pode-se detectar comprecisão lesões internas do joelho e adequar condutas necessárias (Amatuzzi, 1992). A artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais sãoinseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qualpossibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplandoesse artroscópio há uma câmara de televisão em miniatura, que transmite as imagenspara uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens eligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e senecessário, a reparação ou correcção da lesão. O tempo de duração e recuperaçãodepende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única paracada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo (Nabarrete, 2003). 5.1.2.4 Exame radiográfico (RX) De acordo com Garrick et al. (2001), no caso de uma lesão do ligamento cruzadoanterior deve-se realizar radiografias em incidências antero-posterior e perfil. Geralmente nas lesões de ligamento cruzado anterior o encontro de fracturas éraro, com excreções do plato tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior sãomais evidentes. As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são negativas,porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado anterior ouainda da margem cápsular lateral da tíbia (Snider, 2000). Segundo Amatuzzi et al. (1992), radiografias deverão ser feitas em todos casosde lesões, ela é fundamental para afastar fracturas articulares, deslocamentos epifisáriosou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de naturezagrave. Conforme Camanho (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará apresença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é realizadaem perfil com o joelho em flexão ou antero-posterior. Ao persistirem dúvidas sobrepresença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua. O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em stress onde o joelhoé submetido a um deslocamento em valgo, varo e também antero-posterior comdiferentes cargas e graus de flexão do mesmo modo que é realizado nos examesclínicos, é utilizado para comparar os graus de deslocamento da tíbia em relação aofémur. 5.2 Métodos de tratamento Segundo et al, 1994, a deficiência do ligamento cruzado anterior permite odesenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para otratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveisencontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologiameniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho ecaracterísticas do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida. O ligamentocruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a umafrouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nasalterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.Universidade Fernando Pessoa 48
  49. 49. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever ainstabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de seravaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas deligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidadefuncional em suas actividades práticas, porém em um número um pouco maior depacientes apresentarão algum tipo de instabilidade (Rockwood et al, 1994). Segundo Snider (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzadoanterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de actividadese presença de lesões associadas. O tratamento na lesão do LCA, efectuado em função:da estrutura lesada, idade, profissão e motivação desportiva. (Monteiro, 2006). 5.2.1 Tratamento conservador O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, osprincípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo deatrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim umadeficiência no joelho lesionado (Rockwood et al., 1994). A função do ligamentocruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura éimportante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força doquadrícipetes. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimentosem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido ospadrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes e retornar às suas actividades de vidadiária. De acordo com Snider (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicação decrioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso demuletas se necessário. Segundo Amatuzzi et al. (1992) na lesão parcial ou total do ligamento cruzadoanterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas actividades diárias e suaspretensões físicas. Para praticantes de desporto o tratamento conservador nas lesões deligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuiçãosensível no nível e no tipo de actividade, sendo na maioria dos casos impossível oretorno à actividade física. O mesmo autor diz que, a conduta terapêutica deverá ser instituída porimobilização, se possível removível para possibilitar o uso de gelo local em aplicaçõesde 1/2 horas 3 vezes ao dia ou mais. A imobilização rígida se necessária deve ser restritaao menor tempo possível. A retirada da carga corporal é fundamental, sendo obrigatórioo uso de muletas continuadamente. Exercícios fisioterapêutico são instituídos,específicos para o tipo de lesão ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes serconservador, mas tratamento conservador não significa não tratar. A marcha deve serproibida para não se agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso deanti-inflamatórios é aconselhado, pois diminui a presença de hematomas, facilitando osexercícios fisioterapêuticos. Finalmente o paciente deve estar ciente dos riscos de umapossível instabilidade futura que poderá necessitar de uma reconstrução (Amatuzzi etal., 1992). Segundo Gabriel et al., (2001), a fase de imobilização tem como objectivo adiminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito deproteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação daextremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos edeambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista. A fasede pós-imobilização tem como objectivo evitar edemas e ganhar fortalecimentomuscular.Universidade Fernando Pessoa 49
  50. 50. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto É iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandaelástica até que a musculatura do paciente apresente um tónus muscular. Nesta fasepode ser utilizado gelo como analgésico e anti-inflamatório. Na fase de pós-imobilização é iniciado exercício de cadeia fechada e posteriormente mais ou menosduas ou três semanas é iniciado o fortalecimento de exercícios de cadeia aberta. Segundo Fatarelli (2003), a atrofia do quadrícipetes se dá em resposta deadaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tíbia.Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a evitarsobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da tíbia. Após trêssemanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se há instabilidadearticular ou entorses recidivos, nesta fase é possível iniciar com exercícios de resistênciaem toda musculatura da perna. No processo final de reabilitação os exercícios devem sersomente voltados para as actividades diárias do indivíduo, devendo ser variadosvelocidades e movimento que estes serão realizados. Conforme Nunes et al., (2003), o tratamento das lesões de ligamento cruzadoanterior é dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e crónica. A faseaguda inicia-se logo após o trauma e aponta principalmente por diminuir a dor e ainflamação, restabelecer amplitude de movimentos e restituir o controle muscular eprotecção contra novas agressões, é feito uso de compressão e gelo associados ou não aanalgésicos, exercícios de flexão-extensão assistidos e alongamentos, uso de muletaspara descarga parcial do peso, até que se restabeleça e interrompa o processoinflamatório. Na fase crónica o início do tratamento é atingido depois das metasanteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a) Treino muscular, tem seu iniciode uma maneira mais intensa após a fase aguda, sua intenção é aumentar a resistência eforça dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aosgrupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os exercícios sãorealizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistência e força dosmúsculos trabalhados, os exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muitodiscernimento, pois podem provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeiafechada provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais recomendados. b)Treino proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o movimentoe posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada por meio deexercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correcto de actuação dosmúsculos flexores e outros. A repetição extenuante deste treino consciente fará com queo mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seusmúsculos flexores antes de colocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em média senecessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final. Segundo Rosa (2001), os objectivos do tratamento devem ter como meta odesenvolver e manter as qualidades articulares como propriocepção, suprimentonutricional e propriedades mecânicas, desenvolver e manter as qualidades físicas comoestabilidade articular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidadesmusculares e qualidades fisiológicas, desenvolver e manter habilidades motoras comocoordenação, sinergia e destreza, desenvolver e manter qualidades funcionais,principalmente as actividades de vida diária. Na conduta fisioterapêutica deve sercomposta por termoterapia para diminuição da dor, electroterapia, cinesioterapia pararestabelecer qualidades fisiológicas, propriocepção, suprimento nutricional epropriedades mecânicas e físicas da articulação além se ser utilizada para desenvolver emanter qualidades fisiológicas, restabelecer habilidades motoras.Universidade Fernando Pessoa 50
  51. 51. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto > 40 anos assintomáticosConservador Jovens sedentários assintomáticos 5.2.2 Tratamento cirúrgico Segundo Nabarrete (2003), o enxerto do tendão routiliano, possui propriedadesque indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retiradodo mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento ósseoda patela, o tendão routiliano e um fragmento ósseo da tíbia. Este tendão é resistente eas presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do enxerto. A cirurgia érealizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão routiliano, em seguida, érealizada a avaliação artroscópica da articulação através das vias infrapatelares medial elateral, tratando as lesões artroscopicamente. Finalizada a artroscopia é realizada alavagem articular com soro fisiológico e iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto seutiliza um fio guia que será passado através da cortical medial do terço superior da tíbia,direccionada para o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao sedireccionar o guia correctamente é feita à perfuração com uma broca formando um túneltibial, este mesmo processo se realiza na perfuração no fémur. Nos fragmentos ósseossão colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto atravésdos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correcta é realizada afixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles o máximode tensão possível como joelho à 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar desuas desvantagens tais como: ruptura do tendão routiliano; disfunção femuro-patelar;alterações radiológicas e outras é actualmente a mais utilizada, podendo conter algumasalterações no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatórios, evantagens como: menor tempo para a recuperação, retorno as actividades físicas maisrápido. Com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisãoser pequena. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterapêuticologo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma sequela. Segundo Rosa (2003), uma reconstrução intra-articular do ligamento cruzadoanterior com enxerto do tendão routiliano, o ligamento cruzado anterior rompido éremovido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fémur. A incisura intra-condilarpode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do tendão routiliano compedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em furos preparados na tíbia efémur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas e reforçada com parafusos semcabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são cobertos com o osso esponjosoretirado dos furos na tíbia e fémur.Universidade Fernando Pessoa 51
  52. 52. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto De acordo com Rockwood et al. (1994), considerando a cirurgia necessária, oortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução intra-articular ereconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes de estabelecer o métodoa ser utilizado é importante estabelecer pré-requisitos que mostrarão o sucesso daoperação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o paciente deverá ter todosmovimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações futuras. O ligamento reparadodeve ser adequadamente protegido. A substituição do ligamento lesionado deve ser poruma estrutura de igual resistência. Conforme Weinstein et al. (2000), o tratamento das lesões do cruzado anteriortêm como opções indicações cirúrgicas e não cirúrgicas sendo aplicadas para cada caso,sendo assim as indicações cirúrgicas são mais comuns em idosos e indivíduos jovensatletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituiçãodos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas peloartroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias. Oprograma de reabilitação começa no dia subsequente a cirurgia podendo se estender até12 meses sendo esta duração dependente do nível de actividades que o paciente desejaadquirir (Weinstein et al., 2000). Segundo Amatuzzi et al. (1992), na reconstrução do ligamento cruzado anteriornão deve ser realizado sutura pois, o mesmo não aceita sutura e sempre deverá serreconstruído, intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma técnica dereconstrução na lesão ligamentar aguda foi muito combatida até os meados da nossadécada. A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove ofortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve sermais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendoassim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidaspela anteriorização da tíbia (Fatarelli, 2003). LIGAMENTOPLASTIA Figura nº96Universidade Fernando Pessoa 52
  53. 53. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 97 Figura nº 98 Figura nº 99Universidade Fernando Pessoa 53
  54. 54. Pós-Graduação em Reabilitação no Desporto Figura nº 100 Figura nº 102Figura nº 101Universidade Fernando Pessoa 54

×