Luxações do joelho
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O documento discute lesões do joelho, incluindo luxações e lesões ligamentares. Apresenta classificações para luxações do joelho, exames físicos, abordagens de imagem, tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos e protocolos de reabilitação.
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- 2. Dr. David Sadigursky Evento grave Trauma de alta energia • Queda de moto • Queda de altura • Esporte Aumento da segurança no trânsito Melhora sobre-vida ˗ Aumenta sequelas
- 3. Dr. David Sadigursky DEFINIÇÃO Lesão de mais de 02 ligamentos associada ao pivot central
- 4. Dr. David Sadigursky Incidência Taxas: 0,013% /ano 50% reduzem espontaneamente Suspeita Instabilidade grosseira - 2 ou mais ligamentos
- 5. Dr. David Sadigursky Lesões associadas Incidência 4,6 a 80% Risco A. Poplítea - Fixa no fêmur (Hiato dos adutores) - Tíbia (Arco fbroso do sóleo)
- 6. Dr. David Sadigursky Luxação anterior 50% Hiperextensão Lesão da íntima – Exame vascular repetido diversas vezes Luxação posterior Lesão completa da artéria
- 7. Dr. David Sadigursky LESÃO DA A. POPLÍTEA
- 8. Dr. David Sadigursky 16 a 50% dos casos Nervo Fibular • Maior risco • Fixo na cabeça da fíbula Nervo Tibial • Menor risco • Livre na fossa poplítea 50% - Recuperação espontânea 3 – 6 meses Piper and Howells. 2014
- 9. Dr. David Sadigursky Avaliação inicial Abordagem: Lesões Neurovasculares Síndrome de Compartimento Luxações Expostas Momento do tratamento – Fixador Externo O que reparar? Quando reconstruir?
- 10. Dr. David Sadigursky Pulsos assimétricos – Pedioso dorsal e Tibial posterior Coloração Temperatura do membro Lesão neurológica Exame Físico Minucioso ITB Avaliação Neurovascular
- 11. Dr. David Sadigursky Cálculo do índice tornozelo- braquial – Doppler Dúvida: L. Íntima VS rotura – Em caso de ITB < 0,9 (Ankle-Brachial Index) – Pulso diminuído = Arteriografia Insuficiência ou anormalidade arterial: Considerar como lesão vascular Avaliação Vascular
- 13. Dr. David Sadigursky Não deverá atrasar a revascularização Pulso ausente Redução imediata Pulso retornou = Angiografia Sem retorno do pulso = Exploração imediata Membro isquêmico após a redução = Exploração vascular imediata QUANDO SOLICITAR arteriografia?
- 14. Dr. David Sadigursky Pulso presente ITB > 0,9 = Observação ITB < 0,9 = Angiografia e/ou exploração Revascularização no máximo em 8 horas QUANDO SOLICITAR arteriografia?
- 15. Dr. David Sadigursky Avaliação Vascular PULSOS
- 16. Dr. David Sadigursky Pulso Normal Pedioso e tibial ITB >- 0,9 Arteriografia = Pulso presente anormal + ITB < 0,9
- 17. Dr. David Sadigursky Piper and Howells. Acute knee dislocation. Trauma. 2014
- 18. Dr. David Sadigursky Arteriografia Recomendação atual na literatura : Arteriografia em pacientes com achados clínicos anormais » Pulsos assimétricos » Diferenças de temperatura » Alterações de cor » Formatos de onda diferentes no doppler » ITB < 0,9
- 19. Dr. David Sadigursky Cirurgia dentro de 8 horas = 11% Cirurgia após 8 horas = 86%
- 20. Dr. David Sadigursky CLASSIFICAÇÃO Kennedy (1963) 5 Direções Anterior (40%), Posterior (33%), Medial (18%),Lateral (4%) , Rotacional (5%) – Não ajuda no planejamento pré-operatório – A direção da lesão não determina qual ligamento foi rompido – 50% Reduzem espontaneamente
- 21. Dr. David Sadigursky Kennedy (1963) CLASSIFICAÇÃO
- 22. Dr. David Sadigursky Deslocamento Anterior Mais comum : 40% Hiperextensão » Ocorre por alta ou baixa energia LCA – sempre rompido Cápsula Posterior → LCA → LCP Com 50º - Lesão da Poplítea » Tração (Lesão da Íntima) Classificação de Kennedy - Descritivo
- 23. Dr. David Sadigursky Deslocamento Posterior 2º Mais comum : 33% Lesões em “Painel de Carro” » Apenas por alta energia LCP – sempre rompido LCA - frequentemente lacerado LCM , LCL – lesão variável Lesão da Poplítea » Transecção Classificação de Kennedy - Descritivo
- 24. Dr. David Sadigursky Deslocamentos Mediais e Laterais • Mediais 18% / Laterais 4% • Trauma em Varo / Valgo de alta energia • Associação frequente com fraturas » Platô tibial ; Fêmur Distal • Em geral há Lesão do colateral + ao menos 1 Cruzado • Agravante na Luxação lateral » Pode não ser possível reduzir – LCM aprisionado na articulação Classificação de Kennedy - Descritivo
- 25. Dr. David Sadigursky Deslocamento Rotatório 5% das Luxações Mais comum : Posterolateral » Pode ser irredutível: “Botoeira” do côndilo femoral medial na cápsula Aprisionamento do LCM Redução aberta rápida Rotação sobre um dos Colaterais » Ruptura dos Cruzados e do Colateral oposto Classificação de Kennedy - Descritivo
- 26. Dr. David Sadigursky Schenck-Stannard (2004) –Anatomia da lesão –Planejamento pré-operatório –Exame físico preciso – Limitada em politraumatizados –Mais apurada com exame físico sob anestesia CLASSIFICAÇÃO
- 28. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Gaveta anterior Lachman Pivot Shift (McIntosh)
- 29. Dr. David Sadigursky Gaveta posterior Lachman Posterior Posteriorização Passiva (Godfrey) Contração ativa do Quadríceps EXAME FÍSICO
- 30. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Lesão do canto póstero-medial Estresse em Valgo 0° e 30° Grau I, II e II
- 31. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Lesão do canto póstero-lateral 0° e 30 Grau I, II e II
- 32. Dr. David Sadigursky Lesão do canto póstero-lateral Hughston, 1980 EXAME FÍSICO
- 33. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Lesão do canto póstero-lateral Pivot Shift reverso Jakob, 1982
- 34. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Lesão do canto póstero-lateral Teste da rotação-externa recurvato LaPrade, AJSM 2008
- 35. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO Lesão do canto póstero- lateral Dial Test Aumento da rotação externa 30° - CPL 30° e 90° - CPL + LCP
- 36. Dr. David Sadigursky EXAME FÍSICO ORTOSTOSE VARO DUPLO VARO TRIPLO VARO - Rotação externa + Recurvato Noyes Fr, 1996
- 38. Dr. David Sadigursky Radiografias Estresse – Lesões associadas IMAGEM
- 39. Dr. David Sadigursky Ressonância Magnética Planejamento Lesões ligamentares Lesões meniscais e de cartilagem IMAGEM
- 40. Dr. David Sadigursky Diagnosticar e tratar: Lesões vasculares Lesões de pele – Retarda o tratamento definitivo Fraturas Exposta - Rec ligamentar tardia (3 – 12 Semanas) Urgência Estabilização do joelho Fixador externo trans-articular TRATAMENTO
- 41. Dr. David Sadigursky Conservador Lesões agudas - G1 e G2 < 5mm de abertura < 10˚ de rotação externa Bons resultados com imobilização em extensão – 3 a 6 sem Noyes et al, AM J Sports Med 2006 TRATAMENTO
- 42. Dr. David Sadigursky Cirúrgico Lesões Ligamentares Tempo: 10 a 14 dias Reparo – Lesões periféricas 21 dias – Lesão vascular associada Reconstrução 21 dias / 6 sem. TRATAMENTO
- 43. Dr. David Sadigursky Reparos Avulsões do LCP L Colateral Medial Avulsão da Cabeça da Fíbula LCA ??? Cirúrgico TRATAMENTO
- 44. Dr. David Sadigursky Reparos Avulsões do LCP L Colateral Medial Avulsão da Cabeça da Fíbula LCA ??? Cirúrgico TRATAMENTO
- 45. Dr. David Sadigursky Reparos Avulsões do LCP L Colateral Medial Avulsão da Cabeça da Fíbula LCA ??? Cirúrgico TRATAMENTO
- 46. Dr. David Sadigursky Reparos Avulsões do LCP L Colateral Medial Avulsão da Cabeça da Fíbula L Cruzado Anterior ??? Cirúrgico TRATAMENTO
- 47. Dr. David Sadigursky Reconstrução de lesões não reparáveis LCA – Reconstrução artroscópica LCP – Rec. Artroscópica transtibial – Fixação In-lay Cirúrgico TRATAMENTO
- 48. Dr. David Sadigursky Enxertos LCA: Tendão patelar LCP: T Quadríceps – Aloenxerto – T Calcâneo LPM: ST-G CPL: ST-G ST-G contralateral Aloenxerto TRATAMENTO
- 50. Dr. David Sadigursky Classificação (Fanelli e Harris) A – Instabilidade Rotatória + Instabilidade em Valgo – B- Instabilidade Rotatória + Valgo + em 30° C – Instabilidade Rotatória + Valgo + em 30° Sem End Point
- 51. Dr. David Sadigursky Reparo até 3 semanas – Avulsão - âncoras – Intra- substância • Sutura primária • Reforço sintético Reconstrução – Melhores resultados – Enxertos Pontos anatômicos nativos Elliot M & Johnson D. Orthopedics. 2015
- 54. Dr. David Sadigursky Classificação (Fanelli e Feldmann) A . Aumento da rotação externa Lig. Popliteofibular e Tendão Poplíteo B. Aumento da rotação externa + Varo > 5mm (30˚ flexão) Lig. Poplíteofibular, Tendão Poplíteo e Lig. Col Lateral C. Aumento da rotação externa + Varo > 10mm (30˚ flexão) Lig. Poplíteofibular, Tendão Poplíteo, Lig. Col Lateral e cápsula
- 55. Dr. David Sadigursky Tratamento cirúrgico Reparo Avulsões – Cabeça da Fíbula – Peel Off Reconstrução Lesão intra-substância “Big Three” LCL, LPF, T.P Lesões Associadas Estadiada - 2 tempos 1° LCP + CPL / CPM 2° LCA
- 56. Dr. David Sadigursky Tratamento cirúrgico Anil Ranawat, et al. J Am Acad Orthop Surg 2008 Numerosas técnicas descritas Anatômicas x não anatômicas Base fibular x 3+
- 57. Dr. David Sadigursky Bowen-Warren Tratamento cirúrgico
- 58. Dr. David Sadigursky Stannard et al. 2005
- 59. Dr. David Sadigursky LaPrade et al 2010 Reconstrução anatômica Restaura a estabilidade em Varo e translação pósterolateral Tratamento cirúrgico
- 60. Dr. David Sadigursky Tratamento cirúrgico Angelini, FJ. HCFMUSP Stannard el at. Use of a Hinged External Knee Fixator After Surgery for Knee Dislocation. Arthroscopy 2003
- 61. Dr. David Sadigursky Protocolo (Fanelli e Edson) Imobilização em extensão completa - 6 semanas • Brace - Apoio posterior • Sem carga Arco de movimento passivo – 2 sem Exercícios isométricos Fortalecimento Quadricipital – 4 sem Arco de movimento > 120° – Após 3 meses